Bewusstlosigkeit - ein Fall für den Pädiater? DINK 2011, Wiesbaden

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1 Bewusstlosigkeit - ein Fall für den Pädiater? DINK 2011, Wiesbaden Übersicht 1. Vorbemerkungen 2. Synkope 3. Koma 4. Fazit 1

2 1. Vorbemerkungen Relevante Kindernotfälle Nagele P et al. Kindernotfälle im Notarztdienst: Eine epidemiologische Studie am Notarztwagen Innsbruck. Anästhesist 2000; 49: Fieberkrampf Sek. Bewusstlosigkeit SHT 2

3 Besser? AVPU-Score Spontanes Augenöffnen, interagiert adäquat, spricht verständlich, verfolgt Gegenstände A lert Verbaler Stimulus, laut ansprechen oder berühren Motorische, verbale oder sonstige Reaktion auf verbalen Stimulus V erbal Schmerzreiz setzen, z.b. Zwicken Motorische, verbale oder sonstige Reaktion auf Schmerzreiz P ain Keine Reaktion Keine motorische, verbale oder sonstige Reaktion U nresponsive Faustregeln (Florian Hoffmann, München) schlagartiger Beginn: Krampfanfall, Synkope diverser Ätiologie oder akute intrakranielle Blutung schneller Beginn bei ansonsten unauffälliger Anamnese: Hypoglykämie oder akzidentelle Intoxikation (z.b. durch Medikamente) langsam voranschreitende Bewusstseinseintrübung: (zerebrale) Infektion, metabolische Störung oder progrediente, intrakranielle Raumforderung 3

4 2. Synkopen bei Kindern Diagnose ein Leitfaden Bei Eintreffen: Wieder wach somnolent komatös Synkope Cerebraler Substratmangel Metabolisch (z.b. Hypogykämie) Resp. Affektkrämpfe Neurologische Ursachen Krampfanfall Migräne Psychologische Ursachen Hyperventilation Psychogene Anfälle kardial autonom Modifiziert nach: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6th edition 4

5 Kasuistik 1 Anamnese: 13 Jahre altes Mädchen Bisher gesund Bewusstlos in Becken treibend gefunden Mund-zu-Mund-Beatmung durch Bademeister Verständigung Notarzt 3min Basis-CPR durch RTW-Besatzung Befund: ungezielte Reaktion auf Schmerz hustet, tachydyspnoeisch, RG s SpO 2 72% Hf 120/min, Rr sys ca. 75mmHg Kasuistik 1 Verlauf 1 Assist. Maskenbeatmung mit 100% O 2 Periph. Venenkanüle Narkoseeinleitung mit Etomidate, Fentanyl, Succinylcholin Kinderintensivstation ARDS PEEP 17, hoch katecholaminpflichtig 5

6 Kasuistik 1 Verlauf 2: 2x Defibrillation, 6 min CPR Erweiterte Anamnese: Laut Lehrerin bereits früher Synkopen in der Schule EKG: V.a. angebor. Long- QT-Syndrom, molekulargenetische Bestätigung Therapie: Dauertherapie mit Propranolol Implantation ICD Therapie der Torsades de pointes bei Long-QT-Syndrom: > 0,44 CPR, falls kein Auswurf Magnesiumsulfat 0,5 ml/kg der 10%-Lsg., 0,1ml/kg der 50%-Lsg. Long-QT-Syndrom, erworben 6

7 Diagnose ein Leitfaden Bei Eintreffen: Wieder wach somnolent komatös Synkope Cerebraler Substratmangel Metabolisch (z.b. Hypogykämie) Resp. Affektkrämpfe Neurologische Ursachen Krampfanfall Migräne Psychologische Ursachen Hyperventilation Psychogene Anfälle kardial autonom Aus: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6th edition Kasuistik 2 Anamnese: 1,5 Jahre altes Mädchen Bisher gesund Zuhause plötzlich starkes Schreien, Zyanose und Bewusstlosigkeit Mund-zu-Mund-Beatmung durch Vater Verständigung Notarzt Befund: Kind wach auf Arm der Eltern, weint rosig, kap. Refill 2 sec SpO 2 98% Hf 150/min 7

8 Kasuistik 2 Verlauf: Unauff. körperliche Untersuchung Transport in Kinderklinik mit Z.n. Krampfanfall Dort erweiterte Anamnese: Kind sei kurz vor der Synkope geschimpft worden (Wände angemalt) Therapie: Keine spezifische Therapie bei V.a. respiratorischen Affektkrampf (= Wegschreien ) Entlassung nach Aufklärung der Eltern Diagnose ein Leitfaden Bei Eintreffen: Wieder wach somnolent komatös Synkope Cerebraler Substratmangel Metabolisch (z.b. Hypogykämie) Resp. Affektkrämpfe Neurologische Ursachen Krampfanfall Migräne Psychologische Ursachen Hyperventilation Psychogene Anfälle kardial autonom Aus: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6th edition 8

9 Respiratorische Affektkrämpfe Immer auslösendes Ereignis: Schreck, Wut, Trotz, Schmerz Inzidenz: 5% aller Kinder zwischen 6 Monaten und 5 Jahren Zyanotischer Affektkrampf (60%) Blasser Affektkrampf Reflektorischer Stimmritzenverschluss è ven. Rückstromê è HZV ê Pressendes Schreien Zyanose Bewusstlosigkeit Kind schlaff, oder Myoklonie <30sec Dauer! Extreme Bradykardie ohne vorhergehende Zyanose Schreiphase sehr kurz oder fehlend sec Bradykardie oder Asystolie Kind blass, schlaff, dann <1min Tonussteigerung, evtl. Kloni NA-Begleitung nach kindlichen Synkopen Immer wenn: Synkope bei Anstrengung! (V.a. kardiale Genese) Kardiale Vorgeschichte (Sternotomie?) Auffälliges EKG (QT-Zeit, Rhythmusstörungen) Kind bei Synkope zyanotisch Fokalneurologisches Defizit V.a. Intoxikation Modifiziert nach: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6th edition 9

10 3. Koma bei Kindern Diagnose ein Leitfaden Bei Eintreffen: Wieder wach somnolent komatös Bewusstlosigkeit Hypoxie Hämodynamisch SHT? Neurologie Sonstige Rhythmusstörung Kindesmißhandlung! Krampfanfall Intox Schock Tumor Metabolisch Ischämie / ICB Meningitis / Enzephalitis 10

11 Kasuistik 3 Anamnese: 2,5 Jahre alter Junge Eltern wachen auf, da Kind komisch atmet Zuckungen und Schaum vor dem Mund, blaue Lippen Verständigung Notarzt Befund bei Eintreffen NA: Tonisch-klonischer Krampfanfall, Keine Reaktion auf Schmerz Zyanotisch, SpO 2 75% BZ 120mg/dl Kasuistik 3 Verlauf: Sofortige Sauerstoffgabe Diazepam 10mg rectal Kloni sistieren i.v. Zugang nicht möglich Transport in Kinderklinik, Ankündigung: postiktal schläfrig Aufnahmebefund: weiter somnolentes Kind mit stark erhöhtem Muskeltonus, Hf 150/min, SpO 2 = 90%, Blickdeviation nach oben V.a. persist. Krampfanfall Therapie in Kinderklinik: 2x i.v.-fehlversuche Anlage i.o.-kanüle Midazolam 2x 0,1mg/kg i.o. Anfall sistiert nach insges. 45min 11

12 Diagnose ein Leitfaden Bei Eintreffen: Wieder wach somnolent komatös Bewusstlosigkeit Hypoxie Hämodynamisch SHT? Kindesmißhandlung! Rhythmusstörung Schock Neurologie Krampfanfall Tumor Sonstige Intox Metabolisch Ischämie Meningitis / Enzephalitis Pädiatrie aktuell Medikamentöse Anfallstherapie Tab. 1 (Heimberg, Monatsschrift Kinderheilkunde 2010) Medikamentöse Anfallstherapie Stufe 1 der Anfallstherapie: Benzodiazepine Medikamente Dosierung rektal/bukkal/nasal Dosierung i.v. (ggf. nach 10 min wiederholen!) 0,2 mg/kgkg Diazepam rektal (z. B. Diazemuls ) a. Neugeborene 2,5 mg b. <15 kgkg 5 mg c. >15 kgkg 10 mg 0,1 mg/kgkg (max. 5 mg) Lorazepam bukkal (Tavor expedit) (z. B. Tavor ) a. <20 kgkg 1 mg b. >20 kgkg 2 mg 0,1 mg/kgkg Midazolam bukkal/ nasal (i.v.-lösung 5 mg/ (z. B. Dormicum ) ml verwenden) 0,2 0,4 mg/kgkg Bei Kindern <2 Jahre Pyridoxin (Vitamin B6) 100 mg i.v. Stufe 2 der intravenösen Anfallstherapie: nach 2 Benzodiazepindosen (verschiedene Alternativen, möglichst interne Leitlinie erstellen) Dosierung i.v. Vorteile Phenytoin mg/kgkg nichtsedierend, hoher antikonvulsiver (z. B. Phenhydan ) (1 mg/kgkg/min) Effekt, keine Tachyphylaxie (heute noch meist als erste Alternative empfohlen) Phenobarbital (z. B. Luminal ) mg/kgkg (2 mg/kgkg/min) hoher antikonvulsiver Effekt, rascher Wirkeintritt, lang anhaltende Wirkung Valproat (z. B. Ergenyl, Orfiril ) 20( 40) mg/kgkg (5 mg/kgkg/min) keine Atemdepression, keine Hypotension hoher antikonvulsiver Effekt, rascher Wirkeintritt Levetiracetam (z. B. Keppra ) mg/kgkg (5 mg/kgkg/min) nichtsedierend, wenig Interaktionen, keine Atemdepression Welche medizinischen Maß- Tübingen Neuere Untersuchungen zeigen, Dr. Oliver Heinzel, nahmen waren adäquat? dass aber auch bereits kürzere Der akute generalisierte tonischklonische Krampfanfall stellt einen der häufigsten Kindernotfälle dar. Rasches Durchbrechen des Anfalls ist mit einer verbesserten Ansprechrate und einem verbesserten klinischen Outcome assoziiert. Der Übergang in einen therapierefraktären Status epilepticus sollte unbedingt verhindert werden. Dabei stellt die Dauer von 30 Minuten eine absolut kritische Grenze dar. Anschließend kann der erhöhte Stoffwechselbedarf nicht mehr gedeckt werden, und es kommt in Krampfanfälle mit Hirnschäden einhergehen können [1]; deshalb muss stets der Grundsatz gelten: Time is brain! Bei der Versorgung eines generalisierten epileptischen Anfalls steht wie bei jeder Notfallsituation die Überprüfung der kardiorespiratorischen Funktionen nach dem ABC-Schema an oberster Stelle ([2];. Infobox 1). Unmittelbar nach Eintreffen des Notarztes erfolgte im vorliegenden Fall sehr zügig die Evaluierung der Vitalparameter. Bei deutlich sichtbarer Zyano- fahr von Verletzungen oder Aspiration nicht benutzt werden. Eine komplette Überwachung der Vitalparameter sollte so zügig wie in der Kasuistik etabliert werden. Oft sind die Atemwege durch Schleim und hohen (bzw. postiktal niedrigen) Muskeltonus verlegt. Ein praktisches Vorgehen in diesen Fällen zeigt. Infobox 1. Nach den allgemeinen Maßnahmen muss nun zügig versucht werden, den Anfall medikamentös zu durchbrechen. Hierfür stehen Benzodiazepine als Medikamente der ersten Wahl zur Verfügung. In unserem Bemerkung schlechtere Konversionsrate als Midazolam und Lorazepam! einfache Applikationsform, ggf. wiederholen! aktuell Mittel der Wahl! kann mit Spritzenaufsatz MAD als Nasenspray verwendet werden Nachteile verzögerter Wirkeintritt nach 20 min! Arrythmiegefahr, Hautnekrosen bei Extravasat, Kleinhirntoxizität, enger therapeutischer Bereich, starke Enzyminduktion sedierend atemdepressiv, v. a. nach Benzodiazepingabe, lebertoxisch, arterielle Hypotension, starke Enzyminduktion, lange Halbwertszeit kontraindiziert bei Stoffwechselerkrankungen und unklaren Lactaterhöhungen, Gefahr der Thrombozytopenie, Enzephalopathie, Hepatopathie off label use! wenig Erfahrung im Status, akute psychiatrische Auffälligkeiten etabliert werden, um ein Benzodiazepin intravenös verabreichen zu können. Nach spätestens 10 bis 15 Minuten und Fortbestehen des Krampfanfalls trotz zweimaliger Gabe von Benzodiazepinen kommen als zweite Stufe Medikamente anderer Wirkstoffklassen zum Einsatz [3]. Hierbei stehen mit Phenobarbital, Phenytoin und Valproat drei potente Antikonvulsiva mit verschiedenen Vor- und Nachteilen (. Tab. 1) zur Verfügung. Für Levetiracetam besteht bislang wenig Erfahrung im Status epilepticus. Dieses Medikament könnte jedoch in 12

13 Moderne Anfallstherapie bei Kindern Stufe Medikament Bemerkung Kein Zugang Midazolam nasal / buccal 0,2mg/kg Lorazepam buccal 1-2mg Evtl. wirksamer als Diazepam rektal MAD-Zerstäuber? i.v. - Stufe 1 Lorazepam i.v. 0,1mg/kg (max. 5mg) Midazolam i.v. 0,1mg/kg Lorazepam muss gekühlt werden! Nach 5min wiederholen i.v. - Stufe 2 i.v. - Stufe 3 Phenytoin 15-30mg/kg langsam i.v. Phenobarbital 15-20mg/kg langsam i.v. Valproat 20-40mg/kg i.v. Tiefe Sedierung und Intubation (Midazolam, Propofol, Thiopental) Valproat gewinnt an Bedeutung (keine Atemund Kreislaufdepression, besseres Nebenwirkunsgprofil) Ab 30min Anfallsdauer: cerebrale Schädigung möglich! Wichtige Hilfsmittel Mucosal Atomization Device, MAD 13

14 Kasuistik 4 (Florian Hoffmann) Anamnese: 18 Monate altes Mädchen Bisher gesund Zuhause plötzlich Apnoe, Zyanose und Bewusstlosigkeit Mund-zu-Mund-Beatmung durch Mutter Verständigung Notarzt Befund: Keine Reaktion auf Schmerz Zyanotisch, SpO 2 nicht messbar Keine Krampfäquivalente BZ 120mg/dl Kasuistik 5 Verlauf: Sofortige Maskenbeatmung Normalisierung Zyanose SpO 2 100%, HF 90/min weiterhin unklare Hypopnoe Nebenfund: stecknadelkopfgroße Pupillen Erweiterte Anamnese: Mutter + Kind kurz zuvor an Methadon-Ausgabestelle Therapie: Antagonisierung mit Naloxon 0,01mg/kg i.v. Promptes Einsetzen Spontanatmung + Erwachen Keine Intubation notwendig Repetitive Gaben Naloxon Intensivüberwachung 14

15 Diagnose ein Leitfaden Bei Eintreffen: Wieder wach somnolent komatös Bewusstlosigkeit Hypoxie SHT? Hämodynamisch Neurologie Sonstige Kindesmißhandlung! Rhythmusstörung Krampfanfall Intox Schock Tumor Metabolisch Ischämie Meningitis / Enzephalitis Fazit: praktisches Vorgehen Vitalparameter? EKG? Rekap.Zeit? GCS? AVPU? Anamnese Untersuchung Sofort: Trauma? Krampfanfall beobachtet? Krampfleiden bekannt? Fieber? Diabetes bekannt? Viel getrunken? V.a. Intoxikation? CO! Übelkeit / Erbrechen? Kopfschmerzen? Pupillen, AVPU, GCS Andere Verletzungen (Ausziehen!, Mißbrauch?) Noch erhöhter Muskeltonus? Schmatzen? Meningismus? (ab 2.LJ) Petechien? BZ-Stix bei JEDEM kindl. Koma (Hypoglykämien oder Ketoazidose!) Pupillen? Fokalneurol. Defizit? Fontanelle? HWS-Immobil. Antiepileptika i.v. / i.o.-zugang i.v. / i.o.-zugang Suche nach pot. Ursachen, Asservierung von Erbrochenem etc. Intubationsbereitschaft 15

16 Vielen Dank! 16