Der Patient hört nicht auf zu krampfen Wie weiter?

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1 Der Patient hört nicht auf zu krampfen Wie weiter?

2 Therapie resistent epileptische Anfälle Übersicht: 1.Definitionen 2.Therapie des Status epilepticus (SE) 3.Therapie des refraktären SE (RSE) 4.Therapie des superrefraktären SE (SRSE) 5.Häufigste Ätiologien 6.Fallbeispiele

3 Definitionen Status epilepticus (SE): Anfallsdauer > 30 Minuten oder repetitive Anfälle > 30 Min + interiktal bewusslos Refraktärer Status epilepticus (RSE): Status epilepticus > 60 Min. trotz Einsatz von 2 adaequaten AED in ausreichender Dosierung Superrefraktärer Status epilepticus (SRSE): Status epilepticus > 24 h trotz Gabe von Anaesthetica oder Wiederauftreten des Status epilepticus nach Reduktion der Anaesthetica Dosierung

4 Status epilepticus Sofortmassnahmen Kontrolle der Atemwege (ev. Absaugen) O 2 Gabe (Pulsoxymeter) Magensonde i.v. Leitung und Verabreichung der AED (bei fehlender i.v. Leitung rektal oder buccal Diazepam) ev. Beatmung ev. Fiebersenkung Blutentnahme: Glucose, HN, Elektrolyte, Ca, Mg, BGA, Blutspiegel der AED

5 Status epilepticus: Therapie (convulsiver Status) 1. Sicherung der vitalen Funktionen 2a. Diazepam rectal: Neugeborene 2,5mg < 15kg 5mg > 15kg 10mg oder Chloralhydrat rektal 50mg/kg 2b. Bei Pat > 35kg: Lorazepam (Temesta expidet) 1 2,5mg in Wange 2c. Diazepam i.v. 0,3 0,5mg/kg oder Lorazepam i.v. 0,1mg/kg. 3. Phenobarbital i.v mg/kg oder (100mg/Min) Diphenylhydantoin i.v mg/kg (50mg/Min) (vorallem bei Kindern über 10 Jahre) Na-Valproat i.v. 25mg/kg (Infusion 3-5mg/kg/Min) Cave: bei rein tonischen Anfällen keine Benzodiazepine oder DPH

6 Status epilepticus Seltener eingesetzte Medikamente Medikament Levetirazetam Topiramat Lacosamid Dosierung 20 60mg/kg i.v. 3 10mg/kg/d per NG 200mg iv.

7 Erregende und hemmende postsynaptische Jonenkanäle im Status epilepticus NMDA erregend Übererregung Zellschädigung Na + Ca ++ AMPA erregend GABA hemmend GABA Mit zunehmender Dauer des SE Hemmung Na + Cl - Na + Pentobarbital Ketamin Topiramat Midazolam Pentobarbital Cl - Glutamatrezeptoren Modulatorische Rezeptoren (+ Glycin, Polyamine - Zn 2+, H + ) Barbituratrezeptoren Benzodiazepinrezeptoren GABA Rezeptor

8 Pathophysiology of SE and RSE Foreman B 2012, Grover E 2016

9 Wirkungsmechanismus der für den SE verwendeten Antiepileptika AED Hauptwirkung breites Spektrum Clobazam Verstärkung der GABA Hemmung ( GABA) nein Clonazepam Verstärkung der GABA Hemmung ( GABA) nein Levetirazetam Bindet synaptische Vesikelprotein SV2A ja Phenobarbital Na +, Ca ++, GABA, Glutamat ja Phenytoin blockiert Spannungs abhängige Na + Kanäle nein Topiramat Na +, Ca ++, GABA, Glutamat ja Valproat Na +, Ca ++, GABA, Glutamat ja

10 Status epilepticus Für Therapieerfolg entscheidend: 1. Aetiologie 2. Anfallsdauer: mit zunehmender Anfallsdauer Ansprechbarkeit der GABA Rezeptoren der NMDA Rezeptoren gleichbleibend zunehmendes Übergewicht der erregenden Rezeptoren Übergang in einen refraktären Status epilepticus

11 Stadien und Therapie des Status epilepticus Stadium 1 erste 30 Min Stadium Min Stadium 3 > 120 Min Stadium 4 > 24 Stunden Stadium 1: früher Status epilepticus Th: Benzodiazepine (Lorazepam i.v., Midazolam buccal oder Diazepam rektal oder i.v. Stadium 2: anhaltender Status epilepticus Th: AED immer iv. (z.b. DPH, PB oder Valproat) Stadium 3: refraktärer Status epilepticus Th: Anaesthetica (Thiopental/Pentobarbital oder Midazolam) Stadium 4: superrefraktärer Status epilepticus Status epilepticus, welcher trotz adäquater Therapie mit Anaesthetica nicht sistiert oder wieder auftritt Shorvon S. and Felici M 2011

12 Wirkungsmechanismus einiger Anaesthetica auf Rezeptoren und Jonenknäle Alkire Mt et al: Science 2008:322;876

13 Ursachen des RSE und des SRSE 1. Akute Hirnläsionen a. cerebrovaskuläre Krankheiten b. ZNS Infekte - bakterielle Meningitis - virale Encephalitis - Cerebrale Toxoplasmose - Tuberkulose - Neurocysticerkose - Hirnabszess c. Intrakranielle Tumore d. Hypoxisch ischämische Encephalopathien e. Schädel-Hirntrauma

14 Ursachen des RSE und des SRSE 2. Intoxikationen 3. Entzugssymptom (z.b. Absetzen von AED`s) 4. Systemische Infektionen 5. Metabolische Störungen - Elektrolytstörungen - Hypoglykämien - Hyperammoniämie - Mitochondriale Störungen 6. Seltenere Ursachen: - Autoimmunerkrankungen - Chromosomale oder genetische Störungen (z.b. Ring Chromosm20) 7. Kryptogenetisch (NORSE) Hocker S et al 2014

15 Therapie des RSE Voraussetzung: 1. Patient beatmet 2. Herz und Kreislauf (Blutdruck) monitorisiert 3. Kontinuierliches EEG Monitoring 1. Wahl: Midazolam: Bolus 0,2mg/kg, dann 0,1 0,4mg/kg/h (74% responder) Vorteil: meist keine vasoaktiven Medikamente nötig 2. Wahl: Pentobarbital: Bolus 2-5mg/kg, dann 1 5mg/kg/h (64% responder) 3. Wahl Ketamin: Bolus 0,5 4,5mg/kg dann bis 5mg/kg/h

16 Therapie des RSE mit Midazolam Nach 10 Min weiter Anfälle Midazolam Start: Bolus 0,1mg/kg, Infusion 0,2mg/kg/h Anfälle stoppen Fortsetzung der Infusionsmenge während 24 h in gleicher Dosierung dann langsam ausschleichen nein Bolus O,1mg/kg wiederholen Infusionsrate um 0,2mg/kg/h erhöhen bis Anfälle stoppen Nach 10 Min weiter Anfälle Anfälle stoppen Fortsetzung der Infusionsmenge während 24 h in gleicher Dosierung dann langsam ausschleichen Frage. Midazolam Infusionrate 1,6mg/kg/h? ja Umstellung auf Anderes Anaestheticum Tasker R und Vitali S 2014

17 Therapie des RSE mit Pentobarbital Nach 30 Min weiter Anfälle Pentobarbital: Bolus 5-10mg/kg, Infusion 1mg/kg/h Anfälle stoppen Absetzen von Midazolam Pentobarbital weiter 24 h in gleicher Dosierung dann langsam ausschleichen nein Infusionsrate um 1mgmg/kg/h erhöhen bis Anfälle stoppen Nach 10 Min weiter Anfälle Anfälle stoppen Absetzen von Midazolam Pentobarbital weiter 24 h in gleicher Dosierung dann langsam ausschleichen Frage: Pentobarbital Infusionrate 10mg/kg/h + burst suppression EEG ja RSE weiter: andere Strategie Tasker R und Vitali S 2014

18 Refraktärer Status epilepticus Problem Propofol Wirkungsmechanismus: Modulation des GABA Rezeptors Wirkung in > 70% Rasche Clearance Nebenwirkung: Blutdruckabfall Nicht mit ketogener Diät kombinieren Cave Propofol Infusions Syndrome! Auftreten nach mehreren Tagen hochdosierter Infusionstherapie - Schwere metabolische Azidose - Rhabdomyolyse - Hyperkaliämie - Nierenversagen - Kardiovaskulärer Kollaps - Exitus letalis in ca 20%

19 Super-refraktärer Status epilepticus Weitere mögliche Therapien: - Magnesium Infusionen - Pyridoxin: Bei Status epilepticus von kleinen Kindern - Steroide und Immunotherapie: vor allem bei kryptogenem SE - Ketogene Diät - Hypothermie - Neurochirurgische Intervention: Bei fokalem Beginn der Anfälle - Elektrische und magnetische Stimulationstherapie

20 Status epilepticus Aetiolgien mit Reaktion auf immun-modulierende Therapien Wheless JW 2010

21 Behandlung des Superrefraktären Status epilepticus Allgemeine Anaesthesie (ev. Einsatz von Ketamin), AED hochdosiert,intensivtherapie, notfallmässige Ursachen Abklärung Keine Ursache gefunden Ursache nachgewiesen Magnesium i.v. + (Pyridoxin i.v. bei Säuglingen) Behandlung der Ursache Ev. Steroide, +/- IVIg, +/- Plamapherese Ev Neurochirurgie bei läsionalem SRSE Ev. Hypothermie Ev. ketogene Diät Ev. elektrokonvulsive Therapie Shorvon S and Ferlisi M 2011

22 Zusammenfassung Die 4 Säulen der Therapie des SRSE: 1. Intensivtherapie 2. Anaesthetica 3. Antiepileptica 4. Magnesium, Immuntherapie und physikalische Massnahmen (z.b. elektrische Hirnstimulation Shorvon S. 2011