SOP Kopfschmerz in der Notaufnahme

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1 SOP Kopfschmerz in der Notaufnahme wichtigste Differentialdiagnose Bekannter Kopfschmerz (ev. auch schwächer)? ja idiopathische Kopfschmerzen nein Diagnostik Zeitliche Entwicklung apoplektiform? nein ja Subarachnoidalblutung cct nativ, ggf. CT-Angio falls unauffällig Liquorpunktion Zeitliche Entwicklung? weitere Beschwerden? Cave: Kopfschmerz mit typischen Migräne - Zeichen bei SAB, Meningitis, Hirndruck (bakterielle) Meningitis Arteriitis temporalis Sinusitis/Mastoiditis Sinus-Venen-Thrombose Flowchart bakt. Meningitis CRP, BSG HNO-Vorstellung relevante Vorerkrankungen? z.b. Immunsuppression weitere klinische Auffälligkeiten? Verstärkung bei Bücken, Pressen, Nießen bei Sinusitis Mastoiditis Claudicatio masticatoria, Sturzsenkung bei Arteriitis temporalis Fieber bei erregerbedinger Erkrankung Psychosyndrom bei Mening(oenzephal)itis

2 Kittelpflege Basistherapie Akut-Therapie Standardvorgehen bei V.a. bakterielle Meningitis Kittel, Mundschutz und Handschuhen Dauer: bis 24 Stunden nach Beginn der antibiotischen Therapie. Bei Gram-positiven Diplokokken im Liquor-Gram-Präparat beenden Ziel-RR: systolisch mmhg Ziel-Glukose: mg/dl, Ziel-Temperatur: < 37,5 C rectal Ziel SaO2: > 92 % Minuten vor Antibiotika: 4x10 mg Dexamethason i.v. für 4 Tage. Ceftriaxon 2x2 g, Ampicillin 3x5 g, erste Gabe über 2 4 Stunden Liquor Kontraindikation für LP: TPZ <50 %, aptt >50 sec., Thrombos < /µl GCS <12 vor cct, erhöhter Hirndruck U-Sticks: Glucose, Eiweiß, Lactat semiquantitativ Labor: 2 ml für Zellzahl, Lactat, Protein Mikrobiologie: 2 ml nativ und 1 ml in Blutkulturflasche Mikrobiologie Bildgebung Mastoiditis / Sinusitis Liquoraufstau Hirnödem Anmelden, ggf. über AvD, Gram-Färbung Liquor- und Blutkultur bei fehlendem Erregernachweis Antigen-Test, PCR CCT: Weichteilfenster nativ: Weichteilfenster: Hirnödem? Hydrocephalus? Knochenfenster: Mastoiditis? Sinusitis? MRT nur bei Fokalneurologie Wahrscheinliche Erreger: Pneumokokken (H. influencae) dringliche Fokussanierung durch die HNO / MKG, in aller Regel operativ Anlage einer externen Ventrikeldrainage durch die Neurochirurgie in Abhängigkeit von der Klinik Hirndrucktherapie

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4 SOP Schwindel in der Notaufnahme gerichteter Schwindel: Scheinbewegungen (Dreh/Schwankschwindel) peripher oder zentral-vestibulär während des Schwindels: Nystagmus bei Blick gerade aus (ggf. unter Frenzelbrille prüfen) ggf. vegetative Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen ) Attackenschwindel: nach Lagewechsel 1-2 Minuten Dauerdrehschwindel Situationsgebunden: z.b. bei Gehen über freie Fläche phobischer Attackenschwindel psychosomatisch ungerichteter Schwindel: Keine Scheinbewegungen (schwummrig, diffuses Gefühl ) nicht peripher oder zentral-vestibulär, Internistisch: orthostatisch, Hypoglykämie Stand- und Gangunsicherheit: (wird gerne als Schwindel berichtet) neurologisch: Kleinhirn: gleich bei Augenschluss Propriozeption = Eigenwahrnehmung: Verschlechterung bei Augenschluss aufsteigende senible Bahnen Polyneuropathie, Rückenmark

5 ab 61 min min 15 min SOP Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle Hintergrund Definition: 1) Patient wach zwischen zwei Grand-mal-Anfällen nicht auf 2) tonisch-klonischer Anfall > 5 Minuten Problem: Behandlung wird mit Dauer des Status schwieriger frühzeitig i.v. Behandlung beginnen Stufenschema konsequent verfolgen ggf. mit Ateminsuffizienz rechnen Allgemeine Maßnahmen: Schutz vor Selbstgefährdung Freihalten der Atemwege Überwachung von Sauerstoffsättigung, Puls, RR und Atmung 1 stabiler, anfallsungefährdeten (d.h. nicht in Ellenbeuge) i.v. Zugang Gabe von 0,9%iger NaCl-Lösung, Thiamin 100 mg i.v. bei Verdacht auf Alkoholkrankheit Glukose 40 % 60 ml i.v. bei V.a. Hypoglykämie O2-Insufflation (via Maske, ggf. Intubation und Beatmung) Körpertemperatur < 37,5 C ggf. buccale, intranasale, rektale Applikation, wenn noch kein i.v. Zugang maximal Geschwindigkeit Maximaldosis ggf. höher 1. Stufe: Benzodiazepine Lorazepam 0,05 mg/kg 2 mg/min 0,1 mg/kg Clonazepam 0,015 mg/kg 0,5 mg/min 3 mg Diazepam 0,15 mg/kg 5 mg/min 30 mg Midazolam 2. Stufe: i.v. Antiepileptica Valproat Dosierung mg/kg, max. 10 mg/kg/min, ggf. nach 10 min wiederholen, dann max. 10 mg/kg Zielspiegel µg/ml Phenytoin* 20 mg/kg i.v. (max. 50 mg/min), maximal 30 mg/kg/24h µg/ml (Levetiracetam) mg/kg i.v., max. 500 mg/min ggf. nach 10 Minuten wiederholen 3. Stufe: Analgosedierung Intensivstation (mit EEG-Monitoring) *Phenytoin: über separaten i.v. Zugang Monitoring von RR + EKG gewebetoxisch