Differentialdiagnose Sekundäre Kopfschmerzen

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1 Differentialdiagnose Sekundäre Kopfschmerzen 90 % Veit Mylius Klinik für Neurologie The International Classification of Headache Disorders 3rd Edition Cephalalgia 2013 S IHS Kriterien Anamnese - COLD Character: pulsierend, drückend, stechend, Stärke! Onset: seit wann? Zeitpunkt Localisation: frontal, occipital, holocephal, einseitig Duration: Häufigkeit, Entwicklung und Tagesverlauf RED FLAGS? 1

2 Weitere Charakteristika Neurologische Untersuchung Allgemeinsymptome und Temperatur Begleiterscheinungen: Foto/Phonophobie, Übelkeit, Erbrechen fokal-neurologisches Defizit (Vigilanz, Visus, Meningismus)? Autonome lokale Symptome Aura: Art, Dauer und Verhältnis zu KS (typisch: <60 (180) Minuten) Auslöser: körperliche Aktivität, Schlaf, Medikation, Höhe, SHT HWS Syndrom, NNH Klopfschmerz, Inklination, A. temporalis Lageabhängigkeit? Veränderung im Verlauf! Alter des Patienten! Therapie? sekundäre KS mit stärksten Schmerzen Paracetamol / Metamizol (Tramdol) nicht sedierend und die Blutgerinnung nicht beeinträchtigend schnelle Einweisung weitere Notfalldiagnostik in der Klinik? 2

3 Subarachnoidalblutung Cave! Warnkopfschmerz nach körperlicher Aktivität und Drucksteigerung Meningismus, neurologische Ausfälle, Lichtscheu, bei 50 % Bewusstseinsminderung (Hunt and Hess I-V) vegetative Dysregulation und Angst, Erbrechen I.4. Andere primäre KS mit stärksten Schmerzen Anstrengungskopfschmerz Primärer Hustenkopfschmerz Primärer KS bei körperlicher Anstrengung Primärer KS bei sex. Aktivität Primärer Donnerschlagkopfschmerz Primär stechender Kopfschmerz -> weitere bildgebende Diagnostik 3

4 Sekundäre KS: diagnostische Kriterien A. Kopfschmerz der Kriterium C erfüllt B. Eine Erkrankung, die KS verursachen kann, wurde nachgewiesen C. Ein kausaler Zusammenhang wurde durch 2 der folgenden Kriterien nachgewiesen 1. Entwicklung im zeitlichen Zusammenhang mit der Erkrankung 2. Verschlechterung mit Verschlechterung der Erkrankung und/oder Verbesserung mit Verbesserung der Erkrankung 3. Typische Charakteristika werden erfüllt 4. Andere Beweise für den Zusammenhang bestehen -> oft wie Spannungskopfschmerz D. Keine andere Diagnose der ICHD-3 trifft besser zu IHS 6. Vaskulär Neurologie? HWS Schleudertrauma oder Nackenschmerzen nach Frisörbesuch? einseitige eher starke KS mit typischer Lokalisation: zervikal und occipital auch spontan, Manualtherapie? 4

5 Dissektion A. vertebralis oder A. carotis interna (präaurikulär) neurologische Symptome folgen meist oft bis 14 h A. vertebralis und durchschnittlich 4 Tage ACI aber auch noch nach Monaten schwangere Patientin mit KS und Sehstörungen? Sinusvenenthrombose holocephal, drückend, durch Druckerhöhung verstärkt Sehstörungen durch Stauungspapillen und fokale Neurologie durch Ischämie oder ICB Schwangerschaft? Thrombophilie? cmrt und Phlebographie Liquordruck erhöht? 5

6 Alter Patient mit KS und Sehstörungen? Arteriitis temporalis temporale KS Sehstörungen Schmerz beim Kauen sehr starke drückende und fluktuierende Schmerzen lokaler Druckschmerz und verdicktes Gefäß ev. Sehstörungen und Schmerz beim Kauen 60 % mit Polymyalgia, Alter über 60 J BSG (10 % nicht auffällig) MRI, Biopsie (ggf. Ultraschall) Cortisontherapie mit guter Prognose IHS 5. Trauma Kopf oder HWS Trauma, Kraniotomie Was sind die häufigsten sekundären Kopfschmerzen? meist wie SK, oft leichtes SHT akut versus chronisch (bis oder länger als 12 Woche) innerhalb von 7 Tagen nach Unfall Posttraumatisches Syndrom Nackenschmerz und vegetative Beschwerden Bildgebung CCT, ggf. MRI, HWS Röntgen, schwierige DD prognostische Faktoren / Rechtslage frühe intensive Therapie: medikamentös und nicht-medikamentös 6

7 subdurales/epidurales Hämatom, SAB dumpf, drückend diffus = SK auch Bagatelltraumen epidural bei temporalen und occipitalen Schädelverletzungen und subdural oft mit Latenzen Stunden typisch: höheres Lebensalter, C2 posttraumatisches Syndrom IHS 11. Schädel-Hals Erkrankungen und 5. Trauma IHS 7. nicht-vaskulär Können Besuche beim Neurologen Kopfschmerzen verursachen? Zervikogene Kopfschmerzen 8 % der HWS Schleudertrauma Dysfunktion kranio-zervikaler Strukturen mit oder ohne Korrelat einseitig (seitenbetont) mittel-stark fluktuierender Dauerkopfschmerz verstärkt oder ausgelöst durch Kopfdrehung, Druckpunkte selten Begleitsymptome Bildgebung der HWS Therapie Physiotherapie, NSAID, ggf. Relaxantien oder Antidepressiva Blockaden nicht notwendig 7

8 Liquorunterdruck lageabhängig, innerhalb von 15 Min, z.t. stärkste fronto-occipitale KS postpunktionell idiopathisch ohne Trauma oder nach Trauma KS bei erhöhtem intrakraniellen Druck intrakranielle Raumforderung (z.b. Tumor 50 % KS) dumpf-drückend, phasenweiser Verlauf fokale Neurologie, Anfall liegend MRI, Myelographie (Eröffnungsdruck < 6 cm) Vermeidung bei LP, Koffein, Blutpatch, Liegen Gibt es Kopfschmerzen bei kräftigen jungen Patienten? Idiopathische intrakranielle Hypertension (Pseudotumor cerebri) im Liegen Sehstörung Stauungspapille, Gesichtsfelddefekt, ev. VI Parese LD > cm H 2 O, GF metabolische oder medikamentöse sek. Ursache, SVT Therapie nach Fokalneurologie I Gewichtsreduktion, Acetazolamid, Topiramat II jeden 2. Tag LP bis LD<18 cm III Shunt vs. Dekompression N. opticus 8

9 IHS 8. Substanz Können Medikamente Kopfschmerzen auslösen? Substanzen- induzierte KS NO Donatoren und PDE-Hemmer und viele Andere besonders bei Migräne und Cluster KS akute oder verzögerte Kopfschmerzen IHS 9. Infektion IHS 11. Störungen kranialer und zervikaler Strukturen Kopfschmerzen bei Infekt? Rhinosinusitis, NNH Entzündung oft frontaler Kopfschmerz klopfschmerzhafte Sinus, Zunahme bei Inklination Besserung innerhalb von 7 Tagen nach Therapie 9

10 Kopfschmerzen bei Infektionen Meningitis frontale oder occipitale Betonung, Meningismus Temperatur, Krankheitsgefühl und Photophobie Mediatoren, Sensibilisierung, ICP CCT, Liquordiagnostik, ggf. HWS postencephalitische chronische Kopfschmerzen bis 18 Mo Antidepressiva IHS 10. Homöostase Kopfschmerzen bei Hypertonie? KS bei hypertensiver Entgleisung bilaterale pulsierende Kopfschmerzen Gesichtsrötung, Unruhe, Übelkeit akute hypertensive Entgleisung (>160/120) schneller Therapieeffekt (<1 Stunde) neurologische Ausfälle? 10

11 IHS 10. Homöostase Höhenkopfschmerz Taucherkopfschmerz Dialyse OSAS Energiemetabolismus Elektrolyte IHS 10. Homöostase Summary Anamnese: COLD OSAS -> morgentlicher KS Dialyse -> RR Schwankungen und Hypoglykämie (Mg, P, Albumin) Energiemetabolismus (Hypoglykämie) Elektrolyte (Na und Ca) Character Onset Localisation Duration 11

12 Red Flags für eine weitere apparative Diagnostik? Donnerschlagkopfschmerz Neurologische Ausfälle oder Anfall Allgemeinsymptome oder Fieber morgendliches Erbrechen jeder neu aufgetretene KS der sich nicht zuordnen lässt Änderung der KS Charakteristik rezidivierende KS > 40 LJ untypische Migräne Aura Sandrini et al. Eur J Neurology 2004 Links Kopfschmerzen Hrsg. C. Gaul und C. Diener Thieme Verlag S 12