Erster Anfall was tun?

Transkript

1 Erster Anfall was tun? Dr. med. S. Strozzi Epileptischer Anfall beim Legomännchen

2 Epidemiologie Inzidenz: erster afebriler epileptischer Anfall bei Kindern auf Kinder/Jahr (Blom et al, 1978) Inzidenz: Epilepsie bei allen Alterstufen ca. 50 Neuerkrankungen auf Menschen/Jahr Im Kindesalters höher auf < 1J 60 auf Kleinkinder auf Adoleszenten

3 Basismechanismen Epileptischer Anfall = Paroxysmale hochfrequente synchrone neuronale Aktivität Funktionelle Veränderungen in membranständigen Ionenkanälen und Neurotransmitterrezeptoren Störung in Na- und/oder K-Ionenkanälen Ruhemembranpotential -70 mv Depolarisation: spannungsabhängiger Na- Kanal Repolarisation: spannungsabhängige K- Kanal Störung in Neurotransmittern: Glutamat: exzitatorisch GABA: inhibitorisch

4 Pathophysiologie des epileptischen Anfalles Zu starke Erregung: Ionenströme in die Zelle Na+, Ca++ Neurotransmitter wie Glutamat, Aspartat Zu geringe Hemmung: Ionenströme aus der Zelle Cl-, K+ Neurotransmitter wie GABA Medikamente

5 Spezielles im Kindesalter Warum ist die Inzidenz höher im Kindesalter? - Immatures System: Synapsen, Network -Bildung - GABAerge Synapsen gehen Glutamat Synapsen voraus - GABAerge Synapsen wirken initial exzitatorisch

6 Erster epileptischer Anfall Risikofaktoren für prolongierten Anfall 407 Kinder mit erstem nicht provoziertem Anfall Anfall > 5 Min 50%, > 10 Min 29%, > 20 Min 16%, > 30 Min 12% Fokaler Beginn (62% > 5 Min, 20% > 30 Min) > generalisierter Beginn (42% > 5 Min, 6% > 30 Min) Aetiologie und Alter ohne Bedeutung für Dauer des Anfalles 428 Kinder mit erstem febrilem Anfall Anfall > 10 Min 13%, > 15 Min 9%, > 30 Min 5% Fokaler Beginn > generalisierter Beginn Erstmanifestation Epilepsie Anfall > 30 Min 9-12% Risikofaktoren: symptomatisch, junges Alter Dauer ohne prädiktiven Wert für Rezidivrisiko eines Anfalles! (Shinnar S et al, Ann Neurol 2001, Pediatrics 1996)

7 Erster epileptischer Anfall Wichtigkeit der frühen adäquaten Anfallskoupierung! Therapie-Beginn innerhalb 15 Min > 90% Anfallskoupierung Therapie-Beginn nach 15 Min 60% Anfallskoupierung

8 Je länger der Anfall, desto unwirksamer die Therapie: Trafficking - Internalisierung von GABA-Rezeptoren - Mobilisation von NMDA-Rezeptoren Störung von sich entwickelnden Synapsen und Networks andauernde Veränderungen neuronaler Eigenschaften, z.b. Hippocampussklerose Epigenetische Veränderungen: nicht von der Nukleinsäuresequenz abhängige Veränderung der Erbsubstanz Anfallskoupierung

9 Ursachen

10 Erstmassnahmen epileptischer Anfall ABC Kurze Anamnese und Beobachtung Höchstens 2-5 Min! Diazepam Rektiole 2.5 mg < 5 kg, 5 mg < 15 kg, 10 mg > 15 kg (0.5 mg/kg) oder Midazolam nasal/buccal 0.2 mg/kg (Infusionslösung, ev. von Apotheke auch für zu Hause anfertigen lassen, zur Verfügung durch Inselapotheke: Midazolam Nasenspray 5mg/ml 2.5 ml, 1 Hub=0.1 ml=0.5 mg, sehr teuer!) oder Lorazepam nasal/buccal 0.1 mg/kg (Infusionslösung) oder Lorazepam expidet in Wangenrasche 1 mg oder 2.5 mg Lorazepam 0.1 mg/kg iv, max 4 mg pro Dosis BDZ max 2x geben (ausser Midazolam) 1. Stufe 5-10 Min Kind < 2 J Phenobarbital iv LD mg/kg. Cave Phenytoin in diesem Alter (Dravet Syndrom) Kind > 2 J Phenytoin iv LD mg/kg (1mg/kg/min). EKG-Monitoring, cave Rhythmusstörungen Phenobarbital iv LD mg/kg. Cave Bewusstseinsbeurteilung, BD-Abfall, Atemdepression Levetiracetam iv LD mg/kg (max. 3 g) zu wiederholen alle 8-12 h, oder Infusion 5 mg/kg/h, MD mg/kg alle 12h Valproat iv LD mg/kg in 1-5 Min., ev. Zu wiederholen nach Min. Infusion 5 mg/kg/h (Cave: Stoffwechselstörung, Leberversagen!!!) Midazolam iv LD mg/kg iv, Infusion mg/kg/h 2. Stufe 3. Stufe 5-10 Min Thiopental Propofol Lidocain Ketamin Isofluran Intensivstation

11 1. Stufe: Benzodiazepine Kosten 5 Rektiolen CHF 20 Tbl 8-9 CHF, 10 Amp 43 CHF 4 Fertigspritzen 100 Euro 10 Amp CHF Wirkungsmechanismus: Modulation von GABA Rezeptoren Nebenwirkungen: Sedation Respiratorische Depression (bei repetitiven Dosen > 2x) Ataxie Paradoxe Aufregung Vor allem in Kombination mit Stufe 2 Medikamenten

12 1. Stufe: Benzodiazepine Diazepam rektal Nicht immer einfach zu verabreichen, sozial nicht immer akzeptiert Stark lipophil Verteilung in Fettgewebe Halbwertszeit 30 Min (Hirn) - 24 h (Fettgewebe) Antikonvulsive Wirkungszeit Min Dosis 0.5 mg/kg/dosis KG 5-15 kg 5mg Rektiole KG > 15 kg 10 mg Rektiole Cave KG < 5 mg, genau Aufziehen

13 1. Stufe: Benzodiazepine Midazolam buccal oder nasal Einfacher zu verabreichen. Cave intranasal bei Rhinits, Cave Schlucken Wasserlöslich, in physiologischem ph sehr stark lipophil rascher Durchgang durch Blut-Hirn-Schranke Halbwertzeit 1-3 h Antikonvulsive Wirkungszeit sehr kurz, oft repetitive Gaben erforderlich Dosis mg/kg, max 10 mg/dosis Buccolam-Fertigspritzen 2.5 mg, 5 mg, 10 mg Sehr teuer! Nicht in CH erhältlich Alternative: Midazolam i.v. Lösung aufziehen, Midazolam Nasenspray Insel 0.45 mg pro Hub oder Midazolam Fertigspritzen Insel 2.5 mg, 5 mg (1 Spritze 30 CHF)

14 1. Stufe: Benzodiazepine Lorazepam Einfacher zu verabreichen Weniger lipophil als Diazepam Halbwertzeit h h Antikonvulsive Wirkungszeit h! Dosis mg/kg, max 4 mg/dosis i.v. oder intranasal, buccal, rektal; < 2 J 1 mg Tabl. expidet, > 2 J 2.5 mg Tabl. expidet in Wangentasche Weniger NW (Atemdepression), längere Wirkung Standard first-line BDZ i.v.

15 1. Stufe: Benzodiazepine Wirkung Midazolam intranasal gleich wie Diazepam rektal (Holsti M, Arch Ped Adolesc Med 2010) Wirkung Midazolam intranasal besser als Diazepam rektal (Bhattacharyya M, Pediatr Neurol 2006) Anfallskoupierung nach Sek bei Midazolam bersus Sek bei Diazepam Wirkung Midazolam buccal besser als Diazepam rektal bei Status epilepticus (McIntyre J, Lancet 2005; McMullan J, Acad Emerg Med 2010) Zeit zur Krampflösung 8 Min bei Midazolam versus 15 Min bei Diazepam. Lorazepam i.v. notwendig bei 33% Midazolam versus 57% Diazepam. Wirkung Midazolam non-i.v. = Diazepam i.v.! 1 Dosis Midazolam i.v. 56.6% der Anfälle (Status epilepticus) gestoppt, aber bei 119 von 162 Dauerinfusion notwendig (Hayashi K, Pediatr Neurol 2007)

16 1. Stufe: Benzodiazepine Wirkung Lorazepam i.v. gleich wie Kombination Diazepam i.v. und Phenytoin i.v. (Sreenath TG, Eur J Paediatr Neurol 2010) Wirkung Lorazepam rektal oder intranasal besser als Diazepam rektal (Appleton R, Cochrane Database Syst Rev 2008) Wenige Daten über Lorazepam buccal in Kindern

17 2. Stufe Phenobarbital Wirkungsmechanismus: GABA Rezeptoren + AMPA Rezeptoren Halbwertszeit: 2-6 Tage Dosis: LD mg/kg i.v. Komplikationen: ZNS- und respiratorische Depression, arterielle Hypotonie Cave: hepatischer P450 Enzyminduktor Phenytoin Wirkungsmechanismus: Blockade von Na-Kanälen Halbwertszeit: 1-4 Tage Dosis: LD mg/kg i.v., nicht schneller als 1 mg/kg/min Komplikationen: Bradyarrhythmie, arterielle Hypotonie, Gewebsnekrosen Kardiovaskuläres Monitoring! Cave: starker hepatischer P450 Enzyminduktor Verboten bei Dravet-Syndrom bei Kindern < 2 J mit febrilen Anfällen kein Phenytoin!

18 Erster epileptischer Anfall: Abklärungen Untersuchung Gesuchte Pathologie Indikation Anamnese Klinische Untersuchung Labor EEG Neuroradiologie Beschreibung Zeit (Schlaf, Wach) Begleitende Symptome: Fieber, Trauma, Erbrechen, erhöhter BD Provokationsfaktoren: Medi/Droge, Licht, Schlafmangel FA, PA Neurologische und allgemein-pädiatrische BD Na, Ca, Mg, Glukose (HGT!!!) Metabolisches und Tox. Screening Infektzeichen Material asservieren (Urin, Blut, Liquor) Paroxysmale Veränderungen Epilepsie-Potentiale CT: Läsion, die eine notfallmässige Intervention erfordert MRI Vor 6 Mt immer Keine Indikation nach 6 Mt wenn klinische Untersuchung normal Nach Klinik Kein Notfall Wenn Neurostatus pathologisch oder verlängerter Bewusstseinsveränderung Kein Notfall LP Meningitis, Enzephalitis (cave Hirndruck) Fieber, Meningismus M. Milh et al, Archives de pédiatrie 15 (2008)

19 Differentialdiagnose Genaue Diagnosestellung wichtig Prognose, Verhaltensmassnahmen, Therapie (Beach R et al, Arch Dis Child 2005) Grosszügig EKG!

20 Labor Erster nicht provozierter Anfall bei einem Kind > 6 Mt ohne Anamnese, vorausgehende Symptome mit vollständiger Restitutio nach dem Anfall: kein Routine-Labor (Eisner RF et al, Ann Emerg Med 1986, Turnbull TL et al, Ann Emerg Med 1990, Farrar HC et al, Ann Emerg Med 1995) 507 Kinder mit febrilen und afebrilen Anfällen 7 Elektrolyten Abnormalitäten 4 Hyponaträmie: 3 Anamnese für Infekt, Letargie oder Durchfall 47 Kinder < 6 Mt 70% Hyponaträmie Keine spezifischen klinischen Zeichen! 3 Hypocalzämie: 1 (4 Mt) Rachitis, 1 (1 Mt) mit multiplen Anfällen, 1 (5 J) mit prolongiertem fokalem Anfall

21 EEG EEG empfohlen beim ersten nicht provozierten epileptischen Anfall Hilft bei der DD zu nicht epileptischen paroxysmalen Ereignissen Hilft in der Klassifikation der epileptischen Anfällen, der Epilepsie Syndrome Hilft in der Abschätzung des Rezidiv-Risiko von weiteren Anfällen Hilft in Beurteilung, ob weitere Abklärungen (Schädel-MRI?) notwendig sind (Gilliam F et al, Neurol Clin 1996, Gilbert DL et al, Neurology 2000) Einige EEG-Veränderungen wie postiktale Verlangsamung können h nachdem Anfall persistieren und transient sein. Cave: Fehlinterpretation Keine Evidenz dass das EEG notfallmässig durchgeführt werden muss EEG-Veränderungen alleine sind nicht beweisend für einen epileptischen Anfall Ein normales Intervall-EEG schliesst eine Epilepsie nicht aus (Panayiotopoulos CP, Arch Dis Child 1998)

22 EEG Epilepsiepotentiale oder persistierende fokale Verlangsamung Rezidiv- Risiko (Camfield PR, Neurology 1985, Shinnar S, Pediatrics 1996, Shinnar S, Epilepsia 1994, Stroink H, J Neurol neurosurg Psychaitry 1998, King MA, Lancet 1998) 103 Kinder mit pathologischem EEG: 54% 2 Anfall 165 Kinder mit normalem EEG : 25% 2 Anfall (p<0.001) (Shinnar S, Epilepsia 1994) Pathologischer Neurostatus und Aetiologie starker prädiktiver Faktor für 2 Anfall

23 Neuroradiologie Wenn neuroradiologische Abklärung, dann MRI bevorzugen (wenn möglich) (Klug JM et al, Ann Neurol 1996, Greenberg MK et al, Neurology 1996, Ferry PC et al, Pediatr Rev 1992, Radue EW et al, Pediatr Rev 1992) Notfall-Abklärung wenn Persistierende fokale Ausfälle (Todd sche Parese) Keine Erholung einige Stunden nach dem Anfall (Klug JM et al, Ann neurol 1996, Kurzniecky RI et al, Epilepsia 1996, Greenberg MK et al, Neurology 1996, Radue EW et al, Eur Neurol 1994, ferry PC, pediatr Rev 1992) MRI (nicht notfallmässig) abwägen wenn Signifikante kognitive order motorische Behinderung unklarer Aetiologue Pathologischer Neurostatus Fokale Anfälle Pathologisches EEG (nicht benigne fokale Epilepsie des Kindesalters oder primär generalisierte Epiklepsie) Alter < 1J

24 CT Keine unnötigen CT! Lebenslängliches Risiko von tödlichen malignen Tumoren nach einem Schädel-CT im Alter von 1 J: 0.07% (Brenner D et al, Am J Roentgenol 2001)

25 Wichtig für Hausarzt Anamnese und Status epileptischer Anfall versus nicht-epileptisches paroxysmales Ereignis? Provokationsfaktoren? EEG organisieren Vorsichtsmassnahmen Beurteilung des individuellen Risiko von weiteren Anfällen mit den sozialen, psychologischen und physischen Konsequenzen Zuweisung zur Epilepsie-Sprechstunde zur Diagnose Epilepsie, Epilepsie- Syndrome, Therapie

26

27 Danke für Ihre Aufmerksamkeit Die Frau des Inka-Herrschers Capac Yupanqui im epileptischen Anfall. Codex péruvien illustré (Nueva Corónica y Buen Gobierno) von Poma de Ayala Paris, Institut d'ethnologie, 1936