Epilepsie. Jan Stork Neurologische Abteilung KH Hietzing mit NZ Rosenhügel

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1 Epilepsie Jan Stork Neurologische Abteilung KH Hietzing mit NZ Rosenhügel

2 Epilepsie Was ist Epilepsie Klinische Definition Pathophysiologie Diagnostik / EEG Therapie In Detail: Anfallsbehandlung/Status epileptikus Ist es ein Anfall? Behandlung Behandelt und doch noch Anfälle Anti-epileptika und ihre Nebenwirkungen und Interaktionen

3 Was ist Epilepsie Was ist ein Epileptischer Anfall Anfall Diagnose Epilepsie? Warum wichtig?

4 Epilepsie: Definition (ILEA) Epileptischer Anfall: Vermehrte Entladungen von Nervenzellen im Gehirn Führend zu einer Änderung des Bewusstseins, Denkens, Verhaltens Gedächtnisses, Fühlens oder der Muskelspannung Epilepsie Mindestens 2 nicht-provozierte epileptische Anfälle, mehr als 24 Stunden auseinander. Epilepsiesyndrom 1 nicht-provozierter Anfall und >60% Risiko auf einen 2en Anfall innerhalb von 10 Jahren

5 Pathophysiologie Zuviel an elektrischer Aktivität der Neuronen Synchronisiert Rhythmisch Ausbreitung Positive oder negative Symptome Generalisierung

6 Epilepsie: Definition (ILEA) Epileptischer Anfall: Vermehrte Entladungen von Nervenzellen im Gehirn Führend zu einer Änderung des Bewusstseins, Denkens, Verhaltens Gedächtnisses, Fühlens oder der Muskelspannung Epilepsie Mindestens 2 nicht-provozierte epileptische Anfälle, mehr als 24 Stunden auseinander Epilepsiesyndrom 1 nicht-provozierter Anfall und >60% Risiko auf einen 2en Anfall innerhalb von 10 Jahren

7 Wer bekommt Epilepsie? Olafsson Lancet neurology 2005

8 Wer bekommt Epilepsie? Olafsson Lancet neurology 2005

9 Fragen nach dem Anfall War es epileptisch War es akut-symptomatisch? Oder war es provoziert? Behandlungsbedürftige Ursache? Wirklich erstes mal? Diagnose Epilepsie? Epilepsiesyndrom?

10 Epilepsie-Diagnose Anamnese epileptisch? Untersuchung (Folgen) Aktivität epileptisch? Klassifikation EEG Bildgebung (symptomatisch?) CCT MRI Weitere Untersuchungen nach Ursache (Labor)

11 Anamnese Fremdanamnese! ggf Video. Auslösende Faktoren Schlafmangel, Fieber, Alkohol Prodromi/Aura Anfallsverlauf generalisiert sek. generalisiert einfach partiell komplex partiell

12 Anfallsbeschreibung Epileptisch Augen: offen, starr, leer oder verdreht Dauer: < 2 Minuten Interindividuell unterschiedliche Anfallsphänomene aber individuell konstant Re-orientierung postiktal von variabler Dauer Bei tonisch-klonischen Anfällen Muskelkater am Folgetag

13 Anfallsbeschreibung Epileptisch Augen: offen, starr, leer oder verdreht Dauer: < 2 Minuten Interindividuell unterschiedliche Anfallsphänomene aber individuell konstant Re-Orientierung postiktal von variabler Dauer Bei tonisch-klonischen Anfällen Muskelkater am Folgetag Psychogen Augen: oft geschlossen ( wie schlafend, u.u. zugekniffen ) Dauer: oft > 2 Minuten Im Anfall wechselnde Symptomatik und partielle Reagibilität auf Außenreize Oft eher dramatischer Ablauf oder stuporartiges Verharren Oft verzögerte Re-Orientierung mit Gedächtnislücke für das Ereignis

14 Anfallsbeschreibung Epileptisch Augen: offen, starr, leer oder verdreht Dauer: < 2 Minuten Interindividuell unterschiedliche Anfallsphänomene aber individuell konstant Re-Orientierung postiktal von variabler Dauer Bei tonisch-klonischen Anfällen Muskelkater am Folgetag Synkope Augen: offen nach oben verdreht Asynchrone Myoklonien und variable Abläufe Oft: Armbeugung, Beinstreckung, rasche Re-Orientierung (< 1 Minute, außer bei älteren Patienten)

15 Anfallsbeschreibung Epileptisch Augen: offen, starr, leer oder verdreht Dauer: < 2 Minuten Interindividuell unterschiedliche Anfallsphänomene aber individuell konstant Reorientierung postiktual von variabler Dauer Bei tonisch-klonischen Anfällen Muskelkater am Folgetag REM Schlaf Verhaltensstörung Augen: geschlossen Zweite Nachthälfte Oft jede Nacht Unruhe, periodisch, mit komplexen Handlungen und Bewegungen, oft wiederholt ( an- und abschwellende" Phänomenologie) Nach dem Wecken (unmittelbar) Traumerinnerung

16 Anfallsbeschreibung Epileptisch Augen: offen, starr, leer oder verdreht Dauer: < 2 Minuten Interindividuell unterschiedliche Anfallsphänomene aber individuell konstant Re-Orientierung postiktal von variabler Dauer Bei tonisch-klonischen Anfällen Muskelkater am Folgetag REM Schlaf Verhaltensstörung Augen: geschlossen Zweite Nachthälfte Oft jede Nacht Unruhe, periodisch, mit komplexen Handlungen und Bewegungen, oft wiederholt an- und abschwellende Phänomenologie Nach dem Wecken (unmittelbar) Traumerinnerung

17 Anfallsbeschreibung Epileptisch Augen: offen, starr, leer oder verdreht Dauer: < 2 Minuten Interindividuell unterschiedliche Anfallsphänomene aber individuell konstant Re-Orientierung postiktal von variabler Dauer Bei tonisch-klonischen Anfällen Muskelkater am Folgetag Transitorische Globale Amnesie akut einsetzende Störung aller biographischen Gedächtnisinhalte für diese Zeit; Gedächtnislücke für das Ereignis weitgehend korrekte Handlungsweise repetitive Fragen erhebliche Irritation und Nachfragen der Betroffenen in der Attacke Dauer: mehrere Stunden

18 Untersuchung Verletzungen/Zungenbiss Secessus Muskelkater / CK Postiktale Phase Verlangsamt Verwirrt Parese Benbadis Am Fam Physician 2004

19 EEG: Funktion Unterstützung Diagnose epileptischer Anfall Während Anfall Interiktale ETM (epilepsietypische Muster) <24 Stunden Nach 4 EEGs 70-80% Sensitivität Klassifikation Epilepsiesyndrome

20 Vorbild: Absence Epilepsie Smith, JNNP 2005

21 Bildgebung: MRI Kuzniecki, NeuroRx 2005 Riba-Llena, BMC Neurol 2013

22 Leitlinie-Empfehlungen: Indikation Therapie Therapieziel I: Vermeiden Rezidive Einziger Anfall ohne Zusatzbefund: Therapie nur auf Wunsch des Patienten Zusatzbefund: Hinweis Epilepsiesyndrom oder symptomatischer Epilepsie Individuelle Abwägung Wenig belastende oder seltene Anfälle Oligo-epilepsie: in mehrjährige Abstände

23 Leitlinie-Empfehlungen: Therapie I Therapieziel II: Anfallsfreiheit bei guter Verträglichkeit Oft lebenslange Behandlung Wirksamkeitsunterschiede oft wenig relevant Ausnahme: idiopathisch generalisierte Epilepsie, Epilepsiesyndrome Nebenwirkungen (pharmakodynamische und dosis-unabhängige), Pharmakodynamik, Teratogenität

24 Leitlinie-Empfehlungen: Therapie II Fokale Epilepsie Levetiracetam (Keppra) Lamotrigine (Lamictal) 2e Wahl: Gabapentin, Lacosamid, Oxcarbazepine, Topiramat Extra Vorsicht: Carbamazepin (Enzyminduktion), Valproat Generalisierte Epilepsie Levetiracetam Lamotrigine Relative KI Lamotrigin: Syndorm von Dravet, Juvenile Myoklone Epilepsie Valproat: etwas besser vertragen bei vergleichbarer Wirksamkeit Teratogen!

25 Was bringt 2e Mono- oder Polytherapie? Nach Brodie et al, Neurology 2012

26 Status Epileptikus Meiste Anfälle selbstlimitierend innerhalb 2 Min. Falls Dauer >5 Min. ist Sistieren ohne Therapie unwahrscheinlich als Status und No all zu betrachten und behandeln Fortdauernder Anfall oder 2 Anfälle ohne Wiedererlangen Habitualzustand 1. Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle 2. Fokaler Status epileptikus 3. Nonkonvulsiver generalisierte Status epileptikus

27 Behandlung Status; Allgemeine Maßnahmen Alkoholinduziert? Hypoglykämie Hypotension Erhöhte Körpertemperatur Thiamine Glukose IV Volumen ggf Katecholamine Kühlung, Paracetamol

28 Behandlung Status; 1e 10 Minuten Benzodiazepine intravenös Lorazepam / Temesta 0,0mg/kg KG; Max. 0,1mg/Kg KG ~ 4 mg Diazepam 0,15mg/kg; Max 30 mg ~ 10 Mg Falls kein Zugang Diazepam 10 Mg rektal Max 30 mg Midazolam 5-10 Mg nasal/bukkal max 20 mg Alle ggf. zu wiederholen

29 Behandlung Status; 10 Min-30/60Min 1: Levetiracetam (Keppra) 30-60mg/kg KG ~ Mg, Max 500 mg/min Valproat (Depakine/Convulex) mg/kg KG ~1500 mg 2: Lacosamid (Vimpat) 200 mg Phenytoine 20 mg/kg KG Phenobarbital 20 mg/kg KG

30 Behandlung Status; >60 Min Intensivstation / Intubation 1: Midazolam zb 5 mg Bolus, Anfangsdosis Bypass 5 mg/stunde, jede 5 Min. zu erhöhen bis Anfallskontrolle (klinisch/eeg) 2: Propofol bis burst-suppression EEG für 24 Stunden Thiopental bis burst-suppression EEG für 24 Stunden

31 Burst Suppression Khan, Epilepsy Res Treat 2012

32 Refraktäre Epilepsie Schon falls 2 Medikamenten wegen Nebenwirkungen oder unzureichender Effekt ersetzt werden müssen Polypharmakotherapie Effektivität beschränkt Nebenwirkungen häufig und belastend Nicht-pharmakologische Therapie N. Vagus Stimulator Deep brain Stimulator Diät (Ketogen) Bei selektierten Patienten Verbesserung der Anfallskontrolle

33 Wichtige Frage: fokaler Anfang? Langzeit Video-EEG zur Anfallsregistrierung Hochauflösende MRT PET / SPECT / fmrt Invasives Monitoring (Subdurale oder Nadelelektroden)

34 Epilepsiechirurgie Resektion von solitärem Fokus der Anfälle Zu selten durchgeführt (unterindiziert) In selektierten Patienten sehr effektiv Auch anamnestisch/klinisch generalisierte Anfälle können fokalen Anfangspunkt haben Nach ausführlichen Work-Up in Epilepsiezentrum Kein Allheilmittel: Erfolgsrate von Patientenselektion abhängig, nicht direkt von Antiepileptika befreit.

35 Take Home Nicht alle Zuckungen sind epileptisch Erster, einziger Anfall bedarf oft keiner medikamentösen Therapie Bildgebung und EEG zur Identifizierung von Epilepsiesyndromen und symptomatischer Epilepsie Levetiracetam und Lamotrigin für die meisten Epilepsien Therapie erster Wahl Nach dem 2en Antiepileptikum bringt Erweiterung der medikamentösen Therapie nur noch wenig Dann müssen auch nicht-medikamentöse Behandlungen wie Epilepsie-chirurgie erwogen werden.

36 Zum Nachlesen Early Identification of Refractory Epilepsy Kwan, Brodie NEJM 2000 Incidence of unprovoked seizures and epilepsy in Iceland Olafsson et al Lancet Neurology 2005

37 Supplement

38 Therapie-Prinzipien Medikationswahl meistens von Nebenwirkungen und evt. Interaktionen bestimmt, Unterschied in Effektivität meistens gering Wirkung ist nicht kausal, aber symptomatisch / Anfallsblockierend / Anfallschwellenerhöhen Na-Kanal Blocker: Carbamazepine, Oxcarbazepine, Lamotrigine, Lacosamid, Zonasemid GABA Rezeptor Agonist: Benzodiazepine, Barbiturate Wahrscheinliche GABA-Synthese Agonisten: Valproat, Pregabalin, Gabapentin Glutamat Blocker Topiramat, Peramparel Wahrscheinlich Ca-Release Blocker: Levetiracetam

39 Antiepileptika: Levetiracetam (LVT) Keppra Nebenwirkungen: psychiatrisch (Depression, Aggression, Reizbarkeit) Kopfschmerzen, Nasopharyngitis, Schläfrigkeit, Anorexie Interaktionen: Kaum, Methotrexatabbau reduziert Ausscheidung Renal Schwangerschaft Wenig Data, wahrscheinlich sehr beschränkt teratogen.

40 Antiepileptika: Valproinesäure (VPA) Convulex, Depakine Nebenwirkungen: Tremor, Übelkeit Anämie, Hyponatriämie, Kognition, Konzentration, Gewichtszunahme, Lebertoxizität Interaktionen: YP2C9 Hemmung: Spiegel / erhöhte Toxizität von Lamotrigin, Carbamazepin, Antipsychotika, Benzodiazepinen, Antidepressiva, Antikoagulantia, Propofol, Nimodipin Mefloquin, Proteasehemmer, Carbapenemen reduzieren VPA Effektivität: Anfallsrisiko Ausscheidung Metabolisiert in Leber Schwangerschaft Teratogen! 2-4x erhöhtes Risiko Missbildungen, nur in Ausnahmefällen jungen Frauen zu verschreiben!

41 Antiepileptika: Lacosamide (LCM) Vimpat Nebenwirkungen: Schwindel, Kopfschmerzen Depressio, Haut, Konzentration, Kognition, Koordination Interaktionen: Cave PQ-Verlängerung CYP2C9 Hemmer (ketonazol, clarithromycine) LCM Spiegelerhöhung Ausscheidung: Zum Teil nach Metabolisierung, 40% unverändert Schwangerschaft Wenig Data

42 Antiepileptika: Carbamazepin CBZ Tegretol Nebenwirkungen: Leukopenie, Hyponatriämie, Schwindel, Ataxie, Haut, Leberwerte Interaktionen: Enzyminduktor: vermindert Wirkung von Antikoagulantia, Antikonzeptiva, Antidepressiva, Antipsychotika, Steroiden, Antiepileptika, Virustatika Immunosuppressiva Ausscheidung Metabolisierung via CYP3A4, dann 70% renal, 30% Stuhl Schwangerschaft Teratogen, Dosisabhängig