beim Prostatakarzinom

Transkript

1 SGU, Genf 2012 HIFU Therapie (hochintensivfokussierter Ultraschall beim Prostatakarzinom Gernot Bonkat (MD), Department of Urology University Hospital Basel, Switzerland

2 Anatomie

3 Nobelpreis

4 Prostatakarzinom Epidemiologie Inzidenz Mortalität USA Deutschland Schweiz häufigster Tumor beim Mann zweithäufigste tumorbedingte Todesursache beim Mann

5 Vorsorgeuntersuchung Mit der Vorsorgeuntersuchung versucht man: Den Tumor in frühen heilbaren Phase zu entdecken PCA Tumor führt aber erst nach Jahren zum Tod

6 Vorsorgeuntersuchung Allerdings nach einer Leidensphase von >3-4 Jahre

7 Vorsorgeuntersuchung Tastuntersuchung PSA-Wert- Bestimmung

8 PSA Prostata spezifisches Antigen Syn.: Kallikrein III, Seminin, Semenogelase, γ- Seminoprotein und P-30 Antigen Funktion: Serinprotease. Dient der Verflüssigung, u.a. des Ejakulates Name ist irreführend. PSA ist nicht spezifisch für ein Geschlecht oder ein Organ PSA ist unsere einziger Marker für das Prostatakarzinom, einem der häufigsten bösartigen Tumoren des Mannes!

9 PSA und Prostatakarzinomrisiko PSA ng/ml Nachweis eines Prostatakarzinome % % % % % % > % Es existiert kein sicherer Normwert!

10 PSA und Prostatakarzinomrisiko Zunehmende Zahl von Erkrankungen Stage Migration zu frühen Krankheitsstadien

11 PSA bei Frauen Sensitive Testverfahren weisen (Limit ng/ml) bei 50% der Frauen PSA im Blut nach. Männer mit β- HCG? PSA bei Frauen Blut Brust Brustsekret Eierstöcke Gebärmutter Fruchtwasser

12 Zukunft Bessere Unterscheidung zwischen aggressiven Tumoren (frühe Therapie) und low-risk Tumoren (active Surveilance möglich)

13 Krebsverdacht Was nun? Gewebeprobe aus der Prostata: Biopsie über den Enddarm Örtliche Betäubung nicht vergessen Proben (Ultraschall) selten Komplikationen Örtliche Betäubung? Rektalabstrich? Antibiotika, wie lange?

14 Prostatastanzbiopsie Die Diagnose Prostatakrebs kann / darf nur durch ein Prostatabiopsie erfolgen

15 Gleason-Score

16 Gleason-Score Differenzie- Differenzierung Eigenschaften Gleasonrungsgrad Summe G1 hoch differenziert Die Krebszellen sind 2 = wenig aggressiv den normalen Zellen 3 noch sehr ähnlich 4 G2 mäßig differenziert Zwischenstufe 5 = mäßig aggressiv 6 G3 schlecht differenziert Die Krebszellen unter- 7 bis gar nicht differen- scheiden sich deutlich 8 ziert von normalen Zellen, 9 = sehr aggressiv wachsen besonders 10 schnell und aggressiv

17 Insignifikantes Karzinom? Epstein-Kriterien: Stadium T1c PSA density <0.15ng/ml Kein Gleasonmuster 4 oder 5 < 3 positive Biopsien < 50% Tumor pro Biopsie 20% der Patienten mit positiven Epstein-Kriterien haben nach radikaler Prostatektomie entweder ein Gleason 7 Muster oder ein organüberschreitendes Tumorwachstum.

18 TNM-System T N M bezeichnet die Tumorausbreitung in der Prostata und ihrer direkten Umgebung steht für Zahl und Ort der befallenen Lymphknoten benennt Auftreten und Ort von Fernmetastasen in anderen Organen

19 Prostatakrebs Was nun?

20 Altersabhängig Alter Erwartung 63 16,1 Jahre 70 11,8 Jahre 75 8,9 Jahre Junge Patienten < 65 Aggressive Tumoren Grosse Prostata Empfehlung: Radikale Prostatektomie Bewahrt sich 2. Heilungschance mit RT (falls nötig)

21 Stadienabhängig Potentiell heilbar Potentiell heilbar

22 Therapieoptionen des PCAs Radikale Prostatektomie Radiatio Brachytherapie Kryotherapie Hormontherapie Chemotherapie

23 Radikale Prostatektomie Vorher Nachher Prostata Äusserer Schliessmuskel Offene radikale Prostatektomie Erfahrung des Operateurs zählt mehr als Art der Technik = Minimal-invasive Prostatektomie Laparoskopische Technik Laparoskopische DaVinci-Technik

24 Radikale Prostatektomie

25 Bestrahlung

26 Brachytherapie

27 HIFU Entwicklung: seit 70 Jahren Gewebeeffekt bekannt 1942 erste experimentelle Gewebezerstörung 1996 klinische Anwendung in Deutschland bei Prostakarzinom seither >22000 Behandlungen weltweit In Deutschland bisher ca (1.100/Jahr) Sonablate (Focus surg.) / Ablatherm (EDAP)

28 Indikationen für HIFU Lokoregionäres Prostatakarzinom T1-T2 Patienten mit Kontraindikation für radikale Prostatektomie (Alter, Begleiterkrankungen,...) oder bei Ablehnung einer Operation PSA 20 und Gleason 7 (3+4) Rezidiv des lokalisierten Tumors ohne Metastasen nach erfolgloser Strahlentherapie

29 Kontraindikationen für HIFU Nicht mit HIFU-Geräten behandelt werden können Patienten: die keinen Enddarm mehr haben deren Enddarm nach einer Behandlung stark entzündet ist deren Darmwand im Einstrahlungsbereich deutlich verdickt ist (z.b. durch eine Entzündung oder einen Darmtumor) die bereits Fistelbildungen aufweisen, beispielsweise nach einer Operation oder Bestrahlung die Metallclips zwischen Darmwand und Prostata haben

30 Komponenten des Ablatherm

31 Komponenten des Ablatherm

32 Komponenten des Ablatherm

33 Komponenten des Ablatherm

34 Komponenten des Ablatherm

35 Wirkungsweise HIFU Durch Fokussierung hochenergetischen Ultraschalls werden bis zu 90 Grad Celsius im Brennpunkt erzeugt Es entstehen Koagulationsnekrosen (Ultraschall und Kavitationseffekt)

36 Kavitation Entstehung eines Hohlraumes in Flüssigkeiten durch Unterdruck, hohe Energieabgabe beim Kollabieren Zerreissen von Zellwandstrukturen

37 Versuche in biologischen Gewebe Elementarläsion entspricht exakt der Vorhersage des geometrischen Modells Scharf definierte Grenze zwischen dem gesunden Gewebe und der Koagulationsnekrose.

38 Gewebeveränderung durch HIFU Sofort: Koagulationsnekrose Nach ca. 7 d: Inflammatorische Antwort Nach ca. 14 d: Reparative Umbauvorgänge im Gewebe

39 Behandlungsablauf Positionierung des Patienten Bildgebung und Planung Punktfokussierung und Abgabe

40 Behandlungsablauf

41 Behandlungsablauf Das Volumen der Prostata wird berechnet.

42 Behandlungsablauf Entsprechend des Volumens der Prostata wird eine Anzahl von Behandlungsblöcken festgelegt.

43 Behandlungsablauf Der Urologe startet die Planung des Behandlungsbereichs für jeden Block, Schicht für Schicht.

44 Behandlungsablauf

45 Sicherheitsfunktionen Automatischer Bewegungsdetektor Automatische Unterbrechung der Behandlung bei Patientenbewegung ab 1mm

46 Sicherheitsfunktionen Das Kühlsystem Standardisiertes Therapiekit Ablapak mit Kühlflüssigkeit Ablasonic Permanente Kontrolle der Kühlflüssigkeitstemperatur Ablapak

47 Nachsorge Antibiotikaprophylaxe (mind. 2 Wochen) Entfernen des Harnblasenkatheters: Suprapubischer Katheter: im Mittel nach 7 Tagen Dauerkatheter nach 3-4 Tagen. Eventuell erneute Katheteranlage bei erhöhten Restharnwerten PSA-Nachsorge: Wie nach Operation PSA-Nadir wird im Allgemeinen vor Ablauf von 3 Monaten erreicht.

48 Rektumverletzungen Severe (fistula requiring intervention) 1. Gelet et al J Endourol Aug;14(6):519-28; 2. Poissonnier et al Prog Urol. 2003;13(1):60-72; 3. Gillitzer et al J Urol Jul;172(1):124-8; 4. Shah et al. Dis Colon Rectum Sep;47(9): Chrouser et al J Urol Jun;173(6): Bahn et al, Urology Aug;60(2 Suppl 1):3-11;.

49 Inkontinenz excluding grade I, pad rate. 1. Ficarra et al, BJU Int Dec;98(6): Chaussy and Thuroff Curr Urol Rep. 2003;4(3): Steineck et al, N Engl J Med Sep 12;347(11):790-6; 4. Abou-Elela et al, Eur J Surg Oncol. 2007; 33:96-101; 5. Reis et al, Int Urol Nephrol. 2004;36(2):187-90; 6. Feigenberg et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys Jul 15;62(4):956-64; 7. Matalinska et al, J Clin Oncol Mar 15;19(6): ; 8. Potosky et al, J Natl Cancer Inst Oct 4;92(19): ; 9. Zelefsky et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys Aug 1;53(5):1111-6; 10. Brabbins et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys Feb 1;61(2): Long et al, Urology Mar;57(3):518-23; 12. Donnelly et al, Urology Oct;60(4):645-9;

50 Erektile Dysfunktion 1. Blana et al Urology Feb;63(2): Thuroff et al. J Endourol Oct;17(8): Matalinska et al, J Clin Oncol Mar 15;19(6): ; 4. Walsh et al, J Urol Jun;163(6):1802-7; 5. Incrocci et al, Acta Oncol. 2005;44(7):673-8; 6. Incrocci et al, Acta Oncol. 2005;44(7):673-8; 7. Potosky et al, J Natl Cancer Inst Oct 4;92(19): ; 8. Matalinska et al, J Clin Oncol Mar 15;19(6): ; 9. Bahn et al, Urology Aug;60(2 Suppl 1):3-11; 10. Donnelly et al, Urology Oct;60(4):645-9;

51 Blasenhalsstenose 1. Uchida et al, BJU Int (1): Poissonier et al, Eur Urol. 2007;51(2): Elliot et al, J Urol. 2007; 178(2): Benoit et al, Urology. 2000; 55:91 5. Zefelsky et al, J Clin Oncol 1999; 17: Zefelsky et al, J Urol. 2006; 176 (4): Shelley et al, Cochrane Database Syst Rev. 2007(3): CD005010

52 TUR-P Die Resektion der Prostata vor der HIFU-Behandlung wird aus folgenden Gründen empfohlen: I. Eliminierung des Adenoms II. Ausschluss des Retentionsrisikos und einer Blasenhalsstenose III. Verkürzung der Katheterisierungszeit nach der Therapie Woche) mit entsprechend geringerer Belastung und kleinerem UTI-Risiko IV. Eliminierung von Kalzifizierungen V. Behandlung des Mittellappens (Eindringtiefe auf 26 mm beschränkt)

53 Langzeitergebnisse 10-Jahres BCR free survival nach RPE 92% bei low risk (Dorin et al., Urology 2012) 5-Jahres BCR free survival nach HIFU 66 % bei low risk!

54 Eigene Erfahrungen

55 Danke!