Up to date Von der Früherkennung bis zur Therapie des Prostatakarzinoms. Hansjörg Danuser, Klinik für Urologie, Luzerner Kantonsspital

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1 Up to date Von der Früherkennung bis zur Therapie des Prostatakarzinoms Hansjörg Danuser, Klinik für Urologie, Luzerner Kantonsspital

2 Prostatakarzinom Ist das häufigste Karzinom des Mannes Ist die zweithäufigste Karzinomtodesursache des Mannes (nach Bronchus-Ca) Jeder 10. Mann erkrankt im Laufe seines Lebens am Prostatakarzinom Jeder 30. Mann stirbt am Prostatakarzinom

3 Prostatakarzinom - Risikofaktoren Alter ( Krebs des alternden Mannes ) Familiäre Belastung 1 Verwandter (I ) mit Prostata-Ca: 3x-Risiko 2 Verwandte (I ) mit Prostata-Ca: 10x-Risiko Rasse: Schwarze > Kaukasier > Asiaten Ernährung (?) Funktionierender Testosteron-Haushalt

4 PSA Screening? 2 Studien EORTC Studie: Nutzen statistisch bewiesen, aber zu welchem Preis: 50 radikale Prostatektomien um 1 Leben zu retten Amerikanische Studie: Kein Nutzen bewiesen, aber weniger Patienten als bei EORTC Studie Swiss medical board: Prostatascreening nicht empfohlen!

5 Prostata - Vorsorgeuntersuchung Wie und wie oft? Unter welchen Voraussetzungen? Wie? PSA und DRU Wie oft? PSA <1 ng/ml 3 Jahre PSA 1-2 ng/ml 2 Jahre PSA 2-4 ng/ml 1 Jahr Empfehlungen / Voraussetzungen Alter bei Fehlen von Risikofaktoren Alter bei Risikofaktoren (familiär, Rasse... Lebenserwartung von mind. 10 Jahren nur bei therapeutischer Konsequenz

6 Inzidenz des Prostatakarzinom

7 Neuerkrankungen pro Jahr Behandlungsstrategie in Abhängigkeit vom Alter Behandlungsziel: Heilung Behandlungsziel: Krebs bremsen Radikale Prostatektomie Strahlentherapie Brachytherapie Diagnosestellung: So früh wie möglich! Ablative Hormontherapie durch Orchiektomie oder Medikamente Diagnosestellung: Zeitpunkt wählbar!

8 Interpretation des PSA? PSA-Wert Mögliches Prostata-Ca Ca auf Prostata beschränkt < 4 ng/ml 5-10% > 60%4-10 ng/ml 20% 50% ng/ml 50% 35% > 20 ng/ml > 50% < 20%

9 Ratio freies/totales PSA PSA 4-10 ng/ml mit erhöhter Wahrscheinlichkeit kein Karzinom Grauzone mit erhöhter Wahrscheinlichkeit ein Karzinom 30% 25% 10% 5%

10 Kein PSA-Terrorismus! PSA Anstieg > 1 ng/ml/jahr V.a. Karzinom

11 Ursachen für erhöhtes PSA Prostatakarzinom Akute /chronische Prostatitis Sehr grosse, benigne Prostatahyperplasie Klinisch irrelevante Ursachen Prostatatrauma DRU insignifikante PSA-Veränderungen Ejakulation Normalisierung innert 48 h

12 Erhöhtes PSA Chronische Prostatitis??? Wechselnde PSA Werte Irritative Miktionsbeschwerden? Digital rektale Untersuchung? Aufgelockerte Prostata? 2 - Gläserprobe? Chronische Prostatitis behandeln mit Tavanic 500 mg/d für 2 Wochen

13 Abklärung bei V.a. chronische Prostatitis Prostatamassage Mittelstrahlurin 2-Gläser-Probe 10 ml Initialurin nach Prostatamassage = Massageurin negativ: positiv: < 10 Lc / GF 10 Lc / GF

14 PSA Prostatitisbehandlung - PSA PSA - Bestimmung 2-4 Wochen nach antibiotischer Therapie 100 % PSA in der Norm 44% Potts JM et al. J Urol Kein /ungenügender PSA - Abfall 56% Biopsie 1/3 positiv

15 Prostatabiopsie 12 Biopsien in Lokalanästhesie 1-3% Uroseptikämien Hämaturie 10-20% (1-4 Wochen) Hämatospermie 50-60% (1-6 Wochen)

16 PSA erhöht Biopsie negativ Nächstes PSA in ca. ½ - 1 Jahr Wenn PSA progredient MRI vor Rebiopsie

17 Prostatakarzinom MRI Befunde

18 MRI und Fusion mit transrektalem Ultraschall

19 Staging bei Prostatakarzinom Skelett Szintigramm CT oder MRI Abdomen/ Becken Thorax Röntgen

20 Prostatakarzinom Behandlungsmöglichkeiten bei Patienten 70 Jahre CA lokal auf die Prostata beschränkt, Keine Metastasen Prostata-CA mit Metastasen Potentiell kurativ Palliative Situation Radikaloperation Strahlentherapie Hormontherapie Palliative Therapien

21 Therapie bei lokalisiertem Prostatakarzinom eines Pat 70 Jahre Radikale Prostatektomie mit regionärer Lymphadenektomie Perkutane Strahlentherapie Brachytherapie Active Surveillance

22 Active surveillance - Einschlusskriterien PSA < 10 µg/l Gleason score 6 (kein Muster 4 oder 5) Nur unilateraler Befall Maximal 2 von 12 Biopsien positiv Maximaler Befall eines Zylinders < 50 %

23 Active surveillance - Verlaufskontrollen PSA Verlauf 3 - monatlich im 1. Jahr Halbjährlich ab 2. Jahr Re-Biopsie jährlich

24 Techniken der radikalen Prostatektomie Offen, retropubisch laparoskopisch Offen, perineal

25 Roboterassistierte Technik Da Vinci Seit 2008 am LUKS etabliert Resultate vergleichbar mit grossen internationalen Zentren

26 Roboterassistierte Technik Da Vinci

27 Eine Technik ist nur so gut.. wie das Team das sie bedient!

28 Begleiterscheinungen der radikalen Prostatektomie Urin-Inkontinenz 10-15% Erektile Dysfunktion 60-80%

29 Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten bei Potenzverlust das Original das schnell Wirksame das lange Wirkende

30 Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten bei Potenzverlust Autoinjektionsbehandlung mit Caverject (Alprostadil) µg

31 Behandlung der Urin-Inkontinenz Beckenbodentraining Ev. Physiotherapie Medikamente Gutron 3 x 2.5 mg/d Cymbalta 60/ - /30mg/d Ev. Sphinkterprothese Ev. Schlingenoperation

32 Resultate nach Da Vinci Prostatektomie LUKS Internationale Referenzzentren Positiver Absetzungsrand 14 % 9-29 % PSA < 0.2 ng/ml 1 Jahr postop. 93 % % Urininkontinenz 3 Monate postop. Urininkontinenz 12 Monate postop. Spontanerektionen 3 Monate postop. Spontanerektionen 12 Monate postop. 15 % 8-31 % 3 % 3-11 % 32 % % 72 % %

33 Langzeitüberleben nach radikaler Prostatektomie Erfolg abhängig vom Tumorstadium Differenzierungsgrad Chirurgischen Radikalität 60-90% der Patienten leben noch nach 10 Jahren

34 Überleben abhängig vom Stadium Noldus J: EAU Update series 2003

35 Überleben abhängig vom Absetzungsrand Noldus J: EAU Update series 2003

36 Noldus J: EAU Update series 20 Überleben abhängig vom Gleason-Score

37 Nachbehandlung beim Patienten nach radikaler Prostatektomie Positiven Schnittränder in der Histologie adjuvante Strahlentherapie diskutieren

38 PSA Follow up beim Patienten nach radikaler Prostatektomie PSA-Bestimmungen 3 Monate postoperativ : <0.01 = nicht messbar 1 Jahr postoperativ 1x / Jahr Cave: PSA-Terror

39 PSA beim Patienten nach radikaler Prostatektomie

40 Stellenwert Cholin PET Scan Bei PSA > ng/ml

41 Perkutane Strahlentherapie

42 Nebenwirkungen der Strahlentherapie Persistierender Tumornachweis 30-40% Erektile Dysfunktion 40-60% Darmbeschwerden 10-15% Spätschäden??? Inkontinenz Makrohämaturien Obstruktion

43 Resultate perkutane Strahlentherapie

44 Brachytherapie

45 Brachytherapie

46 Brachytherapie - Voraussetzungen Ca lokal auf Prostata begrenzt <T2 Differenzierungsgrad Gleason 6 ( G2) PSA < 10 ng/ml Keine Obstruktionssymptome

47 Resultate Brachytherapie Stone N, Stock R, Unger P. Intermediate term biochemical-free progression and local control following 125 Iodine brachytherapie for prostate cancer.journal of Urology, 173, , 2005

48 Therapie bei lokalisiertem Prostatakarzinom eines Pat > 70 Jahre Ablative Hormontherapie Bilaterale Orchiektomie LHRH-Analoga + initial Casodex Casodex 150 mg/d (Östrogene)

49 Kriterien zum Einsatz der verzögerten Hormonablation bei Pat >70Jahre Prostatakarzinom wird symptomatisch oder PSA-Verdoppelungszeit 1 Jahr oder PSA-Wert 50 ng/ml

50 Nebenwirkungen der ablativen Hormontherapie Schweissausbrüche, Hitzewallungen* Libidoverlust erektile Dysfunktion Müdigkeit, Adynamie Gynäkomastie (Oestrogene) *durch Androcur beherrschbar

51 Fortgeschrittenes Prostatakarzinom - Symptome Ev. keine Miktionssymptome Rezidivierende Makrohämaturie Knochenschmerzen Postrenale Niereninsuffizienz / Urämie Anämie Allgemeine Krankheitssymptome Drohendes Querschnittssyndrom

52 Symptome des fortgeschrittenen Prostatakrebs Ev. keine Hormonablation wenn Miktionssymptome Prostatakarzinom wird symptomatisch Rezidivierende oder Makrohämaturie PSA-Verdoppelungszeit 1 Jahr Knochenschmerzen Postrenale Niereninsuffizienz oder / Urämie PSA-Wert 50 ng/ml Anämie Allgemeine Krankheitssymptome Drohendes Querschnittssyndrom

53 Ev. keine Symptome des fortgeschrittenen Miktionssymptome Rezidivierende Makrohämaturie Knochenschmerzen Prostatakrebs Postrenale Niereninsuffizienz / Urämie Anämie Allgemeine Krankheitssymptome Drohendes Querschnittssyndrom Obstruktion? TUR-P möglich? Irritation? Blasenbodeninfiltration?

54 Ev. keine Symptome des fortgeschrittenen Miktionssymptome Rezidivierende Makrohämaturie Knochenschmerzen Prostatakrebs Postrenale Niereninsuffizienz / Urämie Anämie Allgemeine Krankheitssymptome Drohendes Querschnittssyndrom Palliative TUR-P? Hämostyptische Bestrahlung? Formalin-Instillation?

55 Ev. keine Symptome des fortgeschrittenen Miktionssymptome Rezidivierende Makrohämaturie Prostatakrebs Knochenschmerzen Postrenale Niereninsuffizienz Bestrahlung? / Urämie Chemotherapeutika Anämie Allgemeine Krankheitssymptome Drohendes Querschnittssyndrom Biphosphanate (z.bsp. Xgeva s.c. 1x/Monat)

56 Ev. keine Symptome des fortgeschrittenen Miktionssymptome Rezidivierende Makrohämaturie Prostatakrebs Knochenschmerzen Postrenale Niereninsuffizienz / Urämie Anämie Perkutane Nephrostomie Aufresezieren der Stenosen Doppel-J Katheteren Allgemeine Krankheitssymptome Drohendes Querschnittssyndrom

57 Symptome des fortgeschrittenen Prostatakrebs Ev. keine Miktionssymptome Rezidivierende Makrohämaturie Knochenschmerzen Postrenale Niereninsuffizienz / Urämie Anämie Allgemeine Krankheitssymptome Drohendes Querschnittssyndrom Bluttransfusionen

58 Symptome des fortgeschrittenen Prostatakrebs Ev. keine Miktionssymptome Rezidivierende Makrohämaturie Knochenschmerzen Postrenale Niereninsuffizienz / Urämie Anämie Allgemeine Krankheitssymptome Drohendes Querschnittssyndrom Steroide?

59 Symptome des fortgeschrittenen Prostatakrebs Ev. keine Miktionssymptome Rezidivierende Makrohämaturie Knochenschmerzen Postrenale Niereninsuffizienz / Urämie Anämie Allgemeine Krankheitssymptome Drohendes Querschnittssyndrom Hormonablation Steroide Strahlentherapie Chirurgische Entlastung

60 Danke