ANTRAG VHV SOLARPROTECT NETZGEKOPPELTE PHOTOVOLTAIKANLAGEN:

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1 ANTRAG VHV SOLARPROTECT NETZGEKOPPELTE PHOTOVOLTAIKANLAGEN: MONTAGEVERSICHERUNG ELEKTRONIK- UND ERTRAGSAUSFALLVERSICHERUNG BETREIBER-HAFTPFLICHTVERSICHERUNG Stand Druck

2 VHV Allgemeine Versicherung AG VHV-Platz 1 / Hannover Briefanschrift: VHV / Hannover service@vhv.de / T F Bitte füllen Sie den Antrag sorgfältig mit blauem oder schwarzem Kugelschreiber in Großbuchstaben aus. Zutreffendes ankreuzen. Beachten Sie auch die Hinweise und Erläuterungen auf der Rückseite dieses Antrages. Die aufgrund dieses Antrages abgeschlossenen Verträge sind rechtlich selbstständige und voneinander unabhängige Verträge. Beantragt werden nur Versicherungen, die angekreuzt sind. ANTRAG AUF VHV SOLARPROTECT Montageversicherung Elektronik- und Ertragsausfallversicherung Betreiber-Haftpflichtversicherung Neuvertrag Ersatzvertrag Vermittler-Nr. Az.Vermittler Vers. Scheinnummer der Montageversicherung bei der VHV T / Elektronik- und Ertragsausfallversicherung bei der VHV T / Betreiber-Haftpflichtversicherung bei der VHV H VERSICHERUNGSNEHMER (VN) Bitte unbedingt angeben VN ist (eine) Natürliche Person Selbstständig/Freiberufl ich Juristische Person/Personengesellschaft Anrede Vorname Nachname Straße Frau Herr Firma/Behörde Hausnummer Postleitzahl Wohnort Geburtsdatum T T M M J J J J Staatsangehörigkeit * * freiwillige Angabe Telefon tagsüber * Fax * * Stand Original für VHV / 1. Durchschrift für Vermittler / 2. Durchschrift für Versicherungsnehmer ANSCHRIFT / STANDORT DER PHOTOVOLTAIKANLAGE Straße Postleitzahl VERSICHERUNGSDAUER / ZAHLWEISE Montageversicherung von T T M M J J J J 00:00 Uhr bis T T M M J J J J 00:00 Uhr Elektronik- und Ertragsausfallversicherung Betreiber-Haftpflichtversicherung von T T M M J J J J mittags 12:00 Uhr bis T T M M J J J J mittags 12:00 Uhr von T T M M J J J J 00:00 Uhr bis T T M M J J J J 00:00 Uhr Versicherungsdauer 1 Jahr Zahlungsweise 1/1 jährlich (gilt nicht für Montageversicherung) Die Versicherungsdauer beträgt mindestens 1 Jahr. Nach Ablauf dieser Zeit verlängert sich der Vertrag von Jahr zu Jahr, sofern der anderen Vertragspartei nicht spätestens drei Monate vor Ablauf eine Kündigung in Textform zugegangen ist (gilt nicht für Montageversicherung). A. ALLGEMEINE FRAGEN ZU DACHANLAGEN BIS 50 KWP ANLAGENLEISTUNG 1. Gebäude-Nutzung Privat (Wohnhaus) Kommunale Zwecke Landwirtschaftlich (siehe Ziffer 2.4) sonstige: 2. Dachform Schrägdach Flachdach 3. Photovoltaikanlage ist netzgekoppelt? Ja Nein 4. Modulart: monokristalline PV-Module polykristalline PV-Module sonstige PV-Module: 5. Durch welche Fachfi rma wurde die Photovoltaikanlage installiert? 6. Baujahr der Photovoltaikanlage: J J J J 7. Wert der Photovoltaikanlage (Investitionssumme netto): 8. Anlagenleistung: kwp Ort (unbedingt ausfüllen) Hausnummer

3 B. BESONDERE RISIKOFRAGEN 1. Ist die Anlage auf einem Dach der Bauartklasse IV oder V (weiche Bedachung) installiert? Ja, nicht versicherbar Nein 2. Die statische Eignung der Dachkonstruktion und der Befestigungstechnik entsprechen Ja Nein, nicht versicherbar den konstruktiven, statischen und behördlichen Erfordernissen. 3. Wurden die Installationsvorschriften für Dachanlagen des Modulherstellers beachtet, Ja Nein, nicht versicherbar insbesondere hinsichtlich Schnee- und Windlast (DIN 1055, Teile 4 und 5)? 1. MONTAGEVERSICHERUNG Der Versicherungsnehmer ist Auftragnehmer (Mitversicherung 7364) Auftraggeber/Besteller (Mitversicherung 7365) Installation in eigener Regie des Anlagenbetreibers Ja Nein Montagedauer max. 3 Monate inkl. 1 Monat Probebetrieb? Ja Nein, sondern: Monate Versicherungssumme (Kontraktpreis einschließlich Fracht-, Montage- und Zollkosten, Gewinn sowie Lieferungen und Leistungen): Die Summen sind ohne Mehrwertsteuer zu bilden, wenn der Antragsteller vorsteuerabzugsberechtigt ist, sonst einschließlich Mehrwertsteuer. Versichert sind unvorhergesehen eintretende Sachschäden (Beschädigung oder Zerstörung) insbesondere durch Brand, Blitzschlag und Explosion, Verluste durch Diebstahl und Einbruchdiebstahl, Ungeschicklichkeit, Fahrlässigkeit, Vandalismus, Sabotage, Konstruktionsfehler, Materialfehler, Montagefehler, Naturgewalten, Höhere Gewalt. Das Terrorrisiko ist nicht versichert. Montageversicherung für Photovoltaik-Dachanlagen bis Versicherungssumme Beitrag bei einem Beitragssatz von 1,8 Mindestbeitrag 100 gesetzl. Versicherungsteuer Einmalbeitrag Selbstbehalte: 500 je Versicherungsfall Bei Diebstahl: 25 %, mindestens 500 je Versicherungsfall Selbstbehalt bei Montage in eigener Regie: je Versicherungsfall Bei Diebstahl: 25 %, mindestens je Versicherungsfall Versicherungssummen auf Erstes Risiko: für Schadensuchkosten für Aufräumungskosten für Bergungskosten Voraussetzung für die Mitversicherung von Verlusten durch Diebstahl während arbeitsfreier Zeiten: Sämtliche nicht montierten Anlagenteile müssen in diesem Zeitraum in einem fest verschlossenen Raum oder Container mit Diebstahlsicherung gelagert werden. 2. ELEKTRONIKVERSICHERUNG EINSCHLIESSLICH ERTRAGSAUSFALLVERSICHERUNG 2.1 Anlagen bis 10 kwp: 2.2 Anlagen ab 10 kwp bis 50 kwp: Montageort Beitrag p.a. in aus der Investitionssumme Mindestbeitrag Montageort Beitrag p.a. in Mindestbeitrag aus der Investitionssumme Schrägdach, Fassade 2,0 88 Schrägdach, Fassade 1, je Versicherungsfall Beitrag 250 je Versicherungsfall Beitrag 250 je Versicherungsfall Beitrag 500 je Versicherungsfall Beitrag 15 % Nachlass* 15 % Nachlass* 2.3 Flachdachanlage (ggf. Statiknachweise erforderlich) 20 % Zuschlag* zu Ziffer 2.1 bzw. 2.2 sofern nicht bauseitig verankert Beitrag 2.4 Landwirtschaftliche Gebäude: Das Feuerrisiko gemäß Abschnitt A 2 Abs. 5 c) ABE gilt ausgeschlossen. Beitrag Einschluss wird gewünscht, 20 % Zuschlag* zu Ziffer 2.1 bzw Gebäude mit gewerblicher Holzver- und -bearbeitung: Das Feuerrisiko gemäß Abschnitt A 2 Abs. 5 c) ABE gilt ausgeschlossen. Ein Einschluss ist auch gegen Beitragszuschlag nicht möglich. 2.6 Anlagen ab 50 kwp und Freiflächenanlagen: bitte Angebot anfordern 2.7 Besonderheiten: 2.8 Beitrag p.a. aus Ziffer 2.: Beitrag p.a. Nicht versicherbar sind Anlagen älter als drei Jahre; Prototypen und Einzelanfertigungen Anlagen auf Gebäuden der Bauartklassen IV und V gesetzl. Versicherungsteuer * Beitragszuschläge und -nachlässe wirken sich auf den Mindestbeitrag aus. Jahresbeitrag 3. BETREIBER-HAFTPFLICHTVERSICHERUNG Investitionssumme in Beitrag in p.a. je Anlage zzgl. gesetzl. Versicherungsteuer Bis Bis Bis Bis Bis Bis Über Auf Anfrage Auf Anfrage Versicherungssumme: / pauschal für Personen, Sach- und Vermögensschäden. Diese Versicherungssumme bildet auch die Höchstersatzleistung des Versicherers für alle Versicherungsfälle eines Versicherungsjahres. 250 je Versicherungsfall. Beitrag p.a. gesetzl. Versicherungsteuer Jahresbeitrag

4 BEITRAGSBERECHNUNG Montageversicherung Einmalbeitrag Elektronik- und Ertragsausfallversicherung Jahresbeitrag Betreiber-Haftpflichtversicherung Jahresbeitrag VORVERSICHERUNG / VORSCHÄDEN Vorversicherung Wurden schon Anträge/Versicherungen abgelehnt? Elektronikversicherung: Ja Nein Haftpfl ichtversicherung: Ja Nein Bestehen oder bestanden für die beantragten Elektronikversicherung: Ja Nein Versicherungen anderweitige Verträge? Haftpfl ichtversicherung: Ja Nein Wenn ja, Versicherer: Elektronikversicherung: Versicherungsschein-Nummer: Ablauf/gekündigt von: Grund der Kündigung: Haftpflichtversicherung: Versicherungsschein-Nummer: Ablauf/gekündigt von: Grund der Kündigung: Vorschäden Sind Schäden in den letzten 3 Jahren eingetreten, auch wenn hierfür keine Versicherung bestand? Elektronikversicherung Ja Nein Haftpflichtversicherung Ja Nein Wenn ja, Anzahl Höhe der Schäden EINZUGSERMÄCHTIGUNG Geldinstitut BLZ Kontoinhaber (wenn nicht VN) EMPFANGSBESTÄTIGUNG gilt widerruflich für alle meine Verträge, zu denen bei der VHV noch keine Einzugsermächtigung erteilt wurde nur für diesen Vertrag Konto Ort Unterschrift des Kontoinhabers (wenn nicht VN) Die dem Vertrag zugrunde liegenden Kundeninformationen habe ich in Papierform per per Download erhalten. Unterschrift des Antragstellers HINWEISE / UNTERSCHRIFT Bitte achten Sie auf eine vollständige und richtige Beantwortung der Fragen zu risikoerheblichen Umständen im Antrag. Sie gefährden sonst Ihren Versicherungsschutz. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die wichtigen Hinweise und Erläuterungen, insbesondere die Datenschutz und Einwilligungsklausel im umrandeten Teil auf der Rückseite des Antrags. Sie sind wichtiger Bestand teil des Versicherungsvertrages. Eine Durchschrift dieses Antrags habe ich erhalten. Ich willige bis auf Widerruf ein, dass der Versicherer mich per Telefon oder per auf weitere Produkte der VHV Gruppe aufmerksam macht. Datum Unterschrift des Antragstellers

5 HINWEISE / ERLÄUTERUNGEN 1 Vertragsgrundlage: Für das Versicherungsverhältnis gelten die im Versicherungsschein näher bezeichneten Allgemeinen Versicherungsbedingungen und sonstige Vereinbarungen (z. B. Besondere Bedingungen, Zusatz- und Sonderbedingungen, Klauseln, Tarifbestimmungen). In den Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind insbesondere die Art, der Umfang und die Fälligkeit der Versicherungsleistung sowie die vertraglich vereinbarten Kündigungsrechte und Vertragsstrafen konkret geregelt. Vertragsgrundlagen sind die jeweiligen zum Vertragsabschluss geltendden Allgemeinen Bedingungen für die Montageversicherung (AMoB 2008) sowie die Klauseln zu den AMoB für die Elektronikversicherung (ABE 2008) sowie die Besondere Vereinbarung zur Elektronik- und Ertragsausfall-Versicherung von netzgekoppelten Photovoltaikanlagen für die Haftpflichtversicherung (AHB 2008 oder AVB 2008), sowie die Besonderen Bedingungen und Risikobeschreibungen für die Versicherung der Haftpflicht wegen Schäden durch stationäre Photovoltaikanlagen (BBR SOLARPROTECT Haftpflicht AHB oder AVB Geltendes Recht, Gerichtsstände und Sprache: Auf den Vertrag und die vorvertraglichen Beziehungen ist das Recht der Bundesrepublik Deutschland anwendbar. Die jeweils geltenden Gerichtsstände sind in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen geregelt. Die Vertragsbedingungen und Informationen teilen wir in deutscher Sprache mit; während der Laufzeit dieses Vertrages kommunizieren wir mit Ihnen in deutscher Sprache. 3 Beratung, Beschwerden: Sollten Sie im Zusammenhang mit Ihrem Versicherungsvertrag, Ihrem Versicherungsschutz oder auch unserer Beratung und Betreuung Fragen, Wünsche oder Beschwerden haben, können Sie sich jederzeit an Ihren Betreuer und unsere Geschäftsstellen oder die Hauptverwaltung wenden. In Beschwerdefällen steht Ihnen auch die Bundesanstalt für Finanzdienstleis tungsaufsicht Bereich Ver - sicherungen Graurheindorfer Str. 108, Bonn, als zuständige Aufsichtsbehörde zur Verfügung. 4 Vertragsbeginn/Vertragsdauer: Soweit kein späteres Datum vereinbart wird, beginnt der Vertrag und der durch diesen gewährte Versicherungsschutz mit dem Tag der dem Tag des Antragseinganges folgt. Der Vertrag wird auf die Dauer von mindestens einem Jahr ge schlossen. Nach Ablauf dieser Zeit verlängert sich der Vertrag stillschweigend von Jahr zu Jahr, sofern der anderen Vertragspartei nicht spätestens drei Monate vor Ablauf eine Kündigung zugegangen ist. 5 Nebenabreden und Deckungszusagen: Nebenabreden und Deckungszusagen sind nur mit Zustimmung des Versicherers wirksam. 6 Beitragszahlung an Vermittler: Sofern der Vermittler zum Inkasso nicht ausdrücklich ermächtigt wurde, ist er nach dem Vermittlervertrag zur Annahme von Beitragszahlungen nicht berechtigt. SCHLUSSERKLÄRUNG WIDERRUFSRECHT Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von zwei Wochen nach Zu gang des Versicherungsscheins, der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und der gesetzlich vorge sehenen Verbraucherinformation ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt frühestens mit Erhalt dieser Belehrung. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: VHV Allgemeine Versicherung AG / Hannover F / service@vhv.de WIDERRUFSFOLGEN Im Falle eines wirksamen Widerrufs haben wir nur den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Beiträge zu erstatten, wenn Sie auf Ihr Widerrufs recht, die Rechtsfolgen des Widerrufs und den zu zahlenden Betrag hingewiesen worden sind und zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist beginnt; die Er stattungspflicht ist unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs, zu erfüllen. Das Widerrufsrecht ist ausgeschlossen bei Ver siche rungsverträgen, die von beiden Vertragsparteien auf ausdrücklichen Wunsch des Versicherungsnehmers vollständig erfüllt sind, bevor der Versicherungsnehmer sein Widerrufsrecht ausgeübt hat. RECHTSFOLGEN BEI ANZEIGEPFLICHTVERLETZUNG Verletzt der Antragssteller seine Pflicht, wahrheitsgemäße Angaben zu machen, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Das Rücktritts recht ist ausgeschlossen, wenn der Antragssteller die Pflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. Bei fahrlässiger Verletzung kann der Versicherer den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahr lässiger Verletzung und das Kündigungsrecht des Versicherers wegen fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht sind ausgeschlossen, wenn der Ver sicherer in Kenntnis der nicht angezeigten Umstände den Vertrag zu anderen Be dingungen bzw. zu einem höheren Beitrag geschlossen hätte. In diesem Fall werden diese Bedingun gen auf Verlangen des Versicherers Vertrags bestandteil. Erhöht sich der Beitrag um mehr als 10% oder hat der Ver sicherer den Versicherungsschutz für den nicht angezeigten Umstand ausgeschlossen, kann der Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung des Versicherers fristlos gekündigt werden. DATENSCHUTZKLAUSEL Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückver sicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückver siche rung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an an dere Versicherer und/oder den Gesamtverband der Deutschen Ver sicherungs wirtschaft e.v. (GDV) zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch für entsprechende Prüfungen bei ander weitig beantragten (Versicherungs-)Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der VHV-Gruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemein samen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienst leistungen nutzen dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblattes Kenntnis nehmen konnte, das mir vor Vertragsabschluss (mit weiteren Verbraucher informationen), auf Wunsch auch sofort überlassen wird. EINWILLIGUNGSKLAUSEL Ich willige ein, dass der Versicherer zur Prüfung eines Vertragsabschlusses, bei Vertragsänderungen, bei Zahlungsverzug und bei einem Leistungsfall Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten von der SCHUFA, der InFoScore oder vergleichbaren Unternehmen einholt und nutzt (vgl. Nr. 7 im Merkblatt zur Datenverarbeitung). Ebenso willige ich ein, dass zum gleichen Zweck von der Auskunftei eine in einem Scorewert zusammengefasste Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit, die auf der Grundlage mathe matisch-statistischer Daten erzeugt wird, eingeholt und genutzt wird. Ich kann meine Einwilligung jeder - zeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Außerdem ist der Versicherer verpflichtet, mir Auskunft zu geben über die zu meiner Person gespeicherten Daten, deren Herkunft und Empfänger sowie zum Zweck der Speicherung. VHV Allgemeine Versicherung AG / VHV-Platz 1 / Hannover / Briefanschrift: Hannover / T / F Bankverbindung: Nord/LB Hannover / BLZ / Konto / IBAN Nr.DE / SWIFT-BIC:NOLADE2H Vorstand: Thomas Voigt, Sprecher / Dr. Per Johan Horgby / Jürgen A. Junker / Dietrich Werner / Vorsitzender des Aufsichtsrates: Uwe H. Reuter Registergericht: Amtsgericht Hannover, HRB / Sitz der Gesellschaft: Hannover / UST-IdNr.DE / service@vhv.de /

6 VHV Allgemeine Versicherung AG VHV-Platz Hannover T F vhv.de