Multimorbide Patienten mit schlechten Weichteilverhältnissen

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1 Kasuistiken Unfallchirurg : DOI /s Online publiziert: 3. Oktober 2012 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 S. Loosen 1 S. Preuss 1 B.A. Zelle 2 H.-C. Pape 1 I.S. Tarkin 3 1 Universitätsklinikum Aachen 2 Department of Orthopaedic Surgery, University of Texas Health Science Center at San Antonio 3 Department of Orthopaedic Surgery, Division of Orthopaedic Traumatology, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh Redaktion W. Mutschler, München V. Braunstein, München Multimorbide Patienten mit schlechten Weichteilverhältnissen Behandlung distaler Tibiafrakturen mittels retrogradem Tibiamarknagel Die adäquate Versorgung einer distalen Tibiafraktur eines multimorbiden Patienten mit ausgesprochen schlechten Haut- und Weichteilverhältnissen, verminderter peripherer vaskulärer Versorgung sowie osteoporotischen Knochenbedingungen ist nur sehr schwer realisierbar. Zu den etablierten Behandlungsmöglichkeiten von distalen Tibiafrakturen gehören die nicht operative Frakturversorgung mit einem Gips, die offene Frakturreponierung mit Plattenosteosynthese, minimal-invasive Plattenosteosynthese, die externe Fixation mittels Ringfixateur (Ilizarov) sowie die standardmäßige anterograde Tibiamarknagelung. Diese verschiedenen Behandlungsmethoden sind jedoch mit spezifischen potentiellen Komplikationen verbunden, insbesondere bei multimorbiden Patienten mit kompromittierten Weichteil-, Gefäß- und Knochenverhältnissen. So ist die Plattenosteosynthese distaler Tibiafrakturen mit einem hohen Infektionsrisiko assoziiert [11]. Die Applikation eines externen Fixateurs oder Ringfixateurs ermöglicht lediglich eine indirekte Reponierung der Fraktur, bietet keine optimale Frakturstabilisierung und ist zudem mit dem Risiko der lokalen Pininfektion verbunden. Die Standardtibiamarknagelung erscheint nur sinnvoll, wenn ein ausreichend langes distales Frakturfragment vorhanden ist und kommt bei sehr distalen Tibiafrakturen nicht in Frage. In dieser Kasuistik präsentieren wir 2 Patientinnen mit distalen Tibiafrakturen. Aufgrund multipler Komorbiditäten sowie komprimierter Haut-, Weichteil-, und Gefäßverhältnisse erschien keines der oben genannten Therapieverfahren erstrebenswert. Um dennoch eine suffiziente Frakturheilung gewährleisten zu können und diese Patienten vor einer Amputation zu bewahren, wählten wir den außergewöhnlichen Behandlungsansatz der retrograden Tibiamarknagelung unter Einschluss des oberen und unteren Sprunggelenks (USG). Fallbericht Anamnese Eine 74-jährige, ausgesprochen adipöse Patientin (Größe: 165,1 cm; Gewicht: 113,6 kg; BMI 41,7 kg/m 2 ) wurde nach einem Sturz während des Aufstehens aus Ihrem Bett mit beidseitigen Sprunggelenkschmerzen in der Notfallaufnahme vorstellig. Anamnestisch waren Bluthochdruck, ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus mit peripherer Polyneuropathie, Venostase und eine periphere arterielle Verschlusskrankheit bekannt. Des Weiteren bestanden beidseitige ausgeprägte Lymphödeme der unteren Extremität mit Elephantiasis. Bei unserer zweiten Patientin handelte es sich um eine 84-jährige Patientin, die sich ihr rechtes Bein bei einem Unfall in ihrem Treppenlift einklemmte. Sie stellte sich mit starken Schmerzen, Schwellung und Deformität im Bereich des rechten Unterschenkels vor. Zu ihren bestehenden Erkrankungen zählten eine fortgeschrittene Osteoporose, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit, eine Venostase mit ausgeprägten Ulzerationen sowie eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Klinische und bildgebende Untersuchung Die eingehende klinische Untersuchung der ersten Patientin zeigte bilaterale, großflächige Ulzerationen der Unterschenkel. Beide Knöchelgelenke wiesen schmerzhafte Deformitäten auf. Hinweise auf offene Frakturen bestanden nicht. Als Folge der Polyneuropathie bestand verminderte Sensibilität in beiden unteren Extremitäten. Die Röntgenübersichtsaufnahmen ergaben eine dislozierte, bimalleoläre Fraktur des rechten Sprung gelenks (OTA 44-B2) sowie eine distale Tibia- Der Unfallchirurg

2 Kasuistiken Implantate Die Osteosynthese erfolgte in beiden Fällen mit einem Standardtibiamarknagel, der gewöhnlich für den anterograden Einsatz bestimmt ist (Stryker Orthopaedics, Kalamazoo, Michigan, USA). Chirurgische Technik Abb. 1 8 a, b Präoperative Röntgenaufnahme der dislozierten bimalleolären Fraktur des rechten Sprunggelenks (Patientin 1) Abb. 2 8 a, b Präoperative Röntgenaufnahme der distalen Tibia- und Fibulafraktur der linken Extremität (Patientin 1) Die Operationen erfolgten unter Vollnarkose. Das Fußgelenk wurde jeweils in einer funktionellen Position (0 Extension, 5 externe Rotation, 5 Valgus position) gebracht. Anschließend wurde entlang der Tibiaachse ein Kirschner-Draht durch den Kalkaneus, den Talus und das Sprunggelenk bis in den Mark raum der Tibia eingeführt. Die korrekte Lage des Kirschner- Drahtes sowie die Frakturreponierung wurden mittels Röntgendurchleuchtung bestätigt. Anschließend wurde eine plantare Stichinzision durchgeführt. Mit Hilfe eines Hohlbohrers wurde ein Führungskanal gebohrt, und der Kirschner-Draht wurde durch einen Führungsdraht, der bis zur proximalen Tibiametaphyse reichte, ersetzt. Die korrekte Lage des Führungsdrahtes sowie die Frakturreponierung wurde erneut mittels Röntgendurchleuchtung bestätigt. Nach stufenweisem Aufbohren des Markraums wurde der Tibiamarknagel von distal durch den Kalkaneus, Talus und das Sprunggelenk, bis hin zur proximalen Tibia über den Führungsdraht eingebracht. Anschließend wurde der Führungsdraht entfernt, und es erfolgte die distale Schraubenfixierung des Nagels im Kalkaneus und im Talus. Korrekte Fraktureponierung und Implantatlage wurden anhand von postoperativen Röntgenbildern bestätigt. und Fibulafraktur auf der linken Seite (OTA 43-A1;. Abb. 1, 2). Die klinische Untersuchung der 2. Patientin zeigte einen ausgesprochen schlechten Hautstatus mit verheilten Hautulzerationen und starker Hämatombildung im Bereich der Fraktur. Des Weiteren waren umliegende Haut und Weichteilgewebe von der displazierten Fraktur in Mitleidenschaft gezogen. Die radiologische Untersuchung ergab eine kombinierte distale Tibia- und Fibulafraktur der rechten Extremität (OTA 43-A3;. Abb. 3). Therapie Aufgrund der Frakturlokalisation, der assoziierten Komorbiditäten sowie der komplizierten Haut- und Weichteilverhältnisse erschien keine der obengenannten etablierten Behandlungsmethoden realisierbar. Daher wurde nach intensiver Diskussion mit den Patientinnen sowie den jeweiligen Angehörigen die Entscheidung getroffen, die Frakturen mittels eines retrograd eingebrachten Tibiamarknagels zu versorgen. Verlauf Beide Patientinnen zeigten komplikationslose stationäre Verläufe. Am 2. postoperativen Tag erfolgte jeweils die Entlassung aus dem Krankenhaus unter 6-wöchiger Thromboseprophylaxe mit subkutanen Heparin-Injektionen. Sechs Wochen nach Operation wurde den Patientinnen erlaubt die operierten unteren Extremitäten wieder mit vollem Gewicht zu belasten. Die Wundheilung erfolgte in beiden Fällen komplikationslos und ohne Zeichen von 554 Der Unfallchirurg

3 Zusammenfassung Abstract Unfallchirurg : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 S. Loosen S. Preuss B.A. Zelle H.-C. Pape I.S. Tarkin Multimorbide Patienten mit schlechten Weichteilverhältnissen. Behandlung distaler Tibiafrakturen mittels retrogradem Tibiamarknagel Abb. 3 8 a, b Präoperative Röntgenaufnahme der distalen Tibia- und Fibulafraktur der rechten Extremität (Patientin 2) Zusammenfassung Die adäquate Versorgung einer distalen Tibiafraktur eines multimorbiden Patienten mit ausgesprochen schlechten Haut- und Weichteilverhältnissen, verminderter peripherer vaskulärer Versorgung sowie osteoporotischen Knochenbedingungen ist nur schwer realisierbar. In dieser Kasuistik präsentieren wir 2 Patientinnen mit distalen Tibiafrakturen. Aufgrund der Extremsituationen der Patienten erschien keines der konventionellen Therapieverfahren (Gips, Plattenfixation, Fixateur externe, anterograder Tibiamarknagel) erstrebenswert. Um dennoch eine suffiziente Frakturheilung gewährleisten zu können und diese Patienten vor einer Amputation zu bewahren, wählten wir den außergewöhnlichen Behandlungsansatz der retrograden Tibiamarknagelung unter Einschluss des oberen und unteren Sprunggelenks. Schlüsselwörter Tibia Fraktur Weichteilverletzung Marknagel Retrograder Tibiamarknagel Multimorbid patients with poor soft tissue conditions. Treatment of distal tibia fractures with retrograde intramedullary nailing Abb. 4 8 a, b Postoperative Röntgenaufnahme des rechten Sprunggelenks 3 Monate nach operativer Versorgung (Patientin 1) Wundheilungsstörungen oder postoperativen Infektionen. Die Röntgenkontrolle nach 3 Monaten zeigt eine adäquate Frakturheilung (. Abb. 4, 5, 6). Diskussion Gewöhnlich wird die retrograde Tibiamarknagelung unter Einschluss von Kalkaneus und Talus für die kombinierte operative Arthrodese des USG und oberen Sprunggelenks (OSG) verwendet. Typische Indikationen sind fortgeschrittene primäre arthrotische Veränderungen dieser Gelenke, posttraumatische und postinfektiöse Arthrose, avaskuläre Nekrosen des Talus sowie nicht konsolidierte Sprunggelenkarthrodesen [3, 4, 5, 8, 9]. Bereits im Jahre 1967 berichtete Dr. Küntscher von guten Ergebnissen der retrograden tibiotalokalkanealen, intramedullären Arthrodese im Hinblick auf die pri- Abstract The appropriate treatment of a distal tibia fracture in multimorbid patients with poor soft tissue and skin conditions, poor peripheral blood supply and osteopenic bone is challenging. In this case report we present two patients with these characteristics. Given these exceptional conditions none of the conventional therapies (e.g. cast, internal plate fixation, external fixation, anterograde intramedullary nailing) appeared feasible. To achieve sufficient fracture healing, we chose an unconventional treatment approach of retrograde tibial nailing with inclusion of the ankle and subtalar joint. Keywords Tibia Fracture Soft tissue damage Intramedullary nail Retrograde intramedullary nailing Der Unfallchirurg

4 Kasuistiken Abb. 5 8 a, b Postoperative Röntgenaufnahme der linken unteren Extremität 3 Monate nach operativer Versorgung (Patientin 1) Abb. 6 8 a, b Postoperative Röntgenaufnahme der rechten unteren Extremität 3 Monate nach operativer Versorgung (Patientin 2) märe Stabilität und die gute knöcherne Konsolidierung [6]. Jüngste Publikationen berichteten von Erfolg versprechenden Resultaten, oft im Zusammenhang mit Sekundäreingriffen oder Revisionsoperationen [3, 4, 5, 8, 9]. Die Vorteile dieser Methode liegen in einer minimalen Invasivität sowie einer hohen Primärstabilität [1, 7]. Diese positiven spezifischen Eigenschaften veranlassten uns in den oben beschriebenen Fällen, die Indikation der retrograden Tibiamarknagelung auf die akute Frakturversorgung auszudehnen. Dies ist jedoch streng vor dem Hintergrund zu sehen, dass für den Großteil der distalen Tibiafrakturen die konventionellen Therapieverfahren wie Gipsversorgung, offene Plattenosteosynthese, externe Fixation oder die standardmäßige anterograde Tibiamarknagelung angestrebt werden sollten, und dass die tibiotalokalkaneale Marknagelarthrodese für die genannten Extremsituationen reserviert bleibt [2]. Die retrograde Tibiamarknagelung hat u. E. nach wie vor aufgrund der Involvierung des OSG und USG nur eine sehr untergeordnete Rolle in der akuten Frakturversorgung. Diese Methode sollte lediglich in außergewöhnlichen Situation (wie in den von uns beschriebenen Fällen) angewandt werden, wenn konventionelle Behandlungsmethoden mit zu hohen Risiken verbunden sind bzw. nicht praktikabel sind. Zu den etablierten Behandlungsmethoden distaler Tibiafraktur gehören die Gipsbehandlung, offene Frakturreponierung und Plattenosteosynthese, minimal-invasive Plattenosteosynthese, externer Ringfixateur sowie die anterograde Marknagelung. Unseres Erachtens war keine dieser etablierten Behandlungsmethoden für unsere beiden Patientinnen praktikabel. So kam die akute Frakturversorgung mit einem Gips für unsere Patientinnen aus verschiedenen Gründen nicht in Frage. Beide Patientinnen wiesen einen sehr schlechten Hautstatus mit Ulzeration auf, die einer täglichen Wundpflege bedurften. Ferner wären bestehende Neuropathie, Gefäßinsuffizienz sowie lymphödematöse Schwellung bei einer Gipsbehandlung mit dem Risiko von Druckgeschwüren assoziiert. Außerdem wäre die adäquate Frakturstabilisierung mittels Gips in einer massiv adipösen Patientin sehr kompliziert gewesen. Eine ausgedehnte Inzision zur offenen Frakturreponierung mit interner Plattenfixation bedeutete bei der Multimorbi dität beider Patientinnen ein außerordentlich hohes Risiko für eine Wundinfektion [11]. Zusätzlich lagen die venösen Ulzerationen im Bereich der erforderlichen Inzision und verschlechterten damit, wie auch der schlechte Hautzustand, die Chancen einer komplikationslosen Wundheilung. Ebenso erschienen minimal-invasive Plattenosteosynthese Techniken aufgrund der Lokalisation der Hautulzerationen in unseren Patientinnen nicht durchführbar. Eine mögliche Infektion der Extremitäten wäre bei unseren Patientinnen mit dem hohen Risiko einer Amputation verbunden gewesen. Die Frakturversorgung durch eine externe Fixation stellte aufgrund des lokalen Infektionsrisikos der Fixationspins und der subopti- 556 Der Unfallchirurg

5 malen Frakturreponierung keine Option dar. Zudem wäre eine ausreichende Pinstabilisierung in osteoporotischem Knochen nur schwer zu gewährleisten. Die weit distale Frakturlokalisation verhinderte zudem eine stabile Fixierung mittels eines proximalen, anterograd eingeführten Tibiamarknagels, da das distale Fragment für eine ausreichende Verankerung zu kurz erschien. Die primäre Amputation wurde ebenso mit den Patientinnen diskutiert. Eine primäre Unterschenkelamputation wäre jedoch aufgrund der vaskulären Erkrankungen und Komorbiditäten ebenfalls mit potenziellen Wundkomplikationen verbunden, so dass eine Oberschenkelamputation wahrscheinlich nötig gewesen wäre. Die exoprothetische Versorgung einer Amputation oberhalb des Kniegelenks gestaltet sich jedoch insbesondere bei älteren Patienten aufgrund des erhöhten benötigten Energieaufwands als ausgesprochen schwierig [10]. Somit wären unsere Patientinnen im postoperativen Verlauf an den Rollstuhl gebunden. Die Frakturversorgung mittels tibiotalokalkanealer Marknagelarthrodese hat selbstverständlich potenzielle Komplikationen, zu den die Wundinfektion, Pseudarthrose, Fehlstellungen sowie Bewegungseinschränkungen des OSG und USG gehören. Aufgrund mangelnder Literatur zu diesem Thema bleiben die genauen Komplikationsraten dieses Verfahrens jedoch unklar. Jedoch erschien uns die retrograde Tibiamarknagelung im Vergleich zu den beschriebenen konventionellen Methoden mit geringerer Morbidität sowie geringerem Infektionsund Operationsrisiko assoziiert. Unter ähnlichen Gesichtspunkten wurde kürzlich die anterograde Marknagelarthrodese für nicht rekonstruierbare Pilonfrakturen vorgeschlagen [12]. Jedoch sind nach unseren Kenntnisstand Studien mit höheren Fallzahlen aufgrund der seltenen Indikationsstellung nicht in der Literatur beschrieben. Die angemessene Versorgung einer distalen Tibiafraktur sowie einer dislozierten, bimalleolären Sprunggelenkfraktur ist typischerweise mit den konventionellen Behandlungsmethoden (Gips, Plattenosteosynthese, Fixateur externe, anterograder Tibiamarknagel) gut zu gewährleisten. In den Extremsituationen der von uns in dieser Kasuistik beschriebenen Patientinnen stellt die Frakturbehandlung mittels retrograden Tibiamarknagels unter Inkaufnahme der Versteifung von OSG und USG und der damit verbundenen Mobilitätseinschränkung sicherlich eine gute Alternative dar. Bei den beschriebenen Frakturen handelte es sich bei beiden Patientinnen aufgrund der Komorbiditäten um gliedmaßengefährdende Verletzungen. Durch die von uns gewählte, ungewöhnliche Methode der Fraktur behandlung waren wir in der Lage die Patientinnen vor einer Amputation zu bewahren, ihre Gliedmaße zu erhalten und ihre Mobilität weitestgehend wieder herzustellen. In diesem Zusammenhang muss jedoch erwähnt werden, dass die hier erzielten Resultate, unter bestimmten Einschränkungen betrachtet werden müssen. Die beschriebene Methode wurde lediglich an 2 Patientinnen angewandt und Betrachtungen von größeren Patientenpopulationen würden mit großer Wahrscheinlichkeit weitere Aufschlüsse über potenzielle Limitierungen und Komplikationen dieser Behandlungsmethode geben. Da jedoch die tibiotalokalkaneale Marknagelarthrodese in der akuten Frakturversorgung nur eine sehr untergeordnete Rolle spielt, erscheint es eher unwahrscheinlich, dass Studien mit hohen Fallzahlen zu dieser Thematik erstellt werden können. Darüber hinaus waren von beiden hier präsentierten Patientinnen lediglich kurzfristige klinische und radiologische Ergebnisse dokumentiert, und wir können hinsichtlich Langzeit resultaten nur spekulieren. Jedoch ist das primäre Ziel dieser Kasuistik weniger die Dokumentierung guter Langzeitergebnisse als vielmehr eine Therapiemethode vorzuschlagen, die der praktizierende Traumatologe in sehr spezifischen Situationen in Betracht ziehen kann. Fazit für die Praxis Die Behandlung einer distalen Tibiafraktur unter Verwendung eines retrograden Tibiamarknagels stellt mit Sicherheit nicht die Option der ersten Wahl dar. Dennoch sollte sie in einem multimorbiden Patientenkollektiv, in dem etablierte Behandlungsmethoden der Fraktur nicht anwendbar sind, in Betracht gezogen werden. Die guten postoperativen Behandlungsergebnisse und der komplikationslose Verlauf unserer Patientinnen bestätigten uns in der Wahl dieser außergewöhnlichen Frakturversorgung. Wir waren in der Lage, wesentliche Komplikationen zu vermeiden, und beide Patientinnen vor einer Amputation zu bewahren. Korrespondenzadresse Dr. B.A. Zelle Department of Orthopaedic Surgery, University of Texas Health Science Center at San Antonio 7703 Floyd Curl Drive, MSC-7774, San Antonio TX, USA boris.zelle@gmail.com Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Berend ME, Glisson RR, Nunley JA et al (1997) A biomechanical comparison of intramedullary nail and crossed lag screw fixation for tibiotalocalcaneal arthrodesis. Foot Ankle Int 18(10): Blauth M, Bastian L, Krettek C et al (2001) Surgical treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques. J Orthop Trauma 15(3): Gagneux E, Gerard F, Garbuio P et al (1997) Treatment of complex fractures of the ankle and their sequellae using trans-plantar intramedullary nailing. Acta Orthop Belg 63(4): Goebel M, Mückley T, Gerdesmeyer et al (2003) Intramedullary nailing in tibiotalocalcaneal arthrodesis. 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