Wundheilung. Komplikationen bei grossen urologischen Operationen

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1 Wundheilung Komplikationen bei grossen urologischen Operationen Thomas Forster SIGUP Jahreskongress Palais Beaulieux, Lausanne 2. September 2010 Urologisches Kompetenzzentrum Solothurner Spitäler AG (soh) Zur Anzeige wird der QuickTime Dekompressor TIFF (Unkomprimiert) benötigt.

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3 Allgemeines Wunde Wundheilung Was ist speziell in der Urologie Katheter Urostoma Eröffnung des Harnsystemes bei grossen Eingriffen

4 Definition: Wunde Eine Wunde ist ein pathologischer Zustand, bei dem Gewebe, voneinander getrennt und / oder zerstört werden, einhergehend mit einem Substanzverlust sowie einer Funktionseinschränkung.

5 Wundarten mechanisch - stumpfe Gewalt - Schürfwunden - Rissquetschwunden - Schusswunde - Pfählungsverletzung - Ablederung (Decollement) - scharfe Gewalt

6 Wundarten mechanisch - stumpfe Gewalt - Schürfwunden - Rissquetschwunden - Schusswunde - Pfählungsverletzung - Ablederung (Decollement) - scharfe Gewalt

7 Ursachen: äussere Gewalt Gelegenheitswunden durch zufällige Verletzungen

8 Ursachen: äussere Gewalt Gelegenheitswunden durch zufällige Verletzungen

9 Ursachen: äussere Gewalt Gelegenheitswunden durch zufällige Verletzungen

10 Wundarten mechanisch - stumpfe Gewalt - Schürfwunden - Rissquetschwunden - Schusswunde - Pfählungsverletzung - Ablederung (Decollement) - scharfe Gewalt - Schnittwunde - Stichwunde - Hiebwunde - Bisswunde

11 Ursachen: äussere Gewalt Gelegenheitswunden durch zufällige Verletzungen

12 Schnittwunde

13 Ursachen: äussere Gewalt Gelegenheitswunden durch zufällige Verletzungen

14 Ursachen: äussere Gewalt Gelegenheitswunden durch zufällige Verletzungen

15 Ursachen: äussere Gewalt durch Absicht zugeführte Wunden

16 Ursachen: äussere Gewalt durch Absicht zugeführte Wunden

17 Wundarten mechanisch - stumpfe Gewalt - Schürfwunden - Rissquetschwunden - Schusswunde - Pfählungsverletzung - Ablederung (Decollement) - scharfe Gewalt - Schnittwunde (Chirurgische Wunde) - Stichwunde - Hiebwunde - Bisswunde

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19 Wundarten mechanisch - stumpfe Gewalt - scharfe Gewalt thermisch - Verbrennungen - Verbrühungen - Erfrierungen

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21 Wundarten mechanisch - stumpfe Gewalt thermisch - scharfe Gewalt chemisch - Laugenverätzung - Säureverätzung

22 Ursachen: äussere Gewalt chemische Wunde

23 Wundarten mechanisch - stumpfe Gewalt thermisch chemisch - scharfe Gewalt aktinisch (Strahlen)

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25 Wundarten mechanisch - stumpfe Gewalt thermisch chemisch - scharfe Gewalt aktinisch (Strahlen) biologisch

26 Ursachen: äussere Gewalt biologische Wunde

27 Komplexität der Wunde Einfache Wunden betroffen sind: - Haut / Schleimhaut - Bindegewebe - Muskel

28 Komplexität der Wunde Einfache Wunden betroffen sind: - Haut / Schleimhaut - Bindegewebe - Muskel Komplizierte Wunden betroffen sind: - Sehnenschiden / Sehnen - Gelenke - Gefässe oder Nerven - Organverletzungen - Bauchhöle, Brustkorb - Schädel

29 Heilungsverlauf Primäre Heilung (lat. sanatio per primam intentionem = p. p.) Verzögerte Primärheilung Sekundärheilung (lat. sanatio per secundam intentionem = p. s.) Regenerative Heilung oberflächlicher Wunden

30 Heilungsverlauf Primäre Heilung (lat. sanatio per primam intentionem = p. p.) Verschluss der Wunde nach Wundreinigung Granulationsgewebe spriesst in Wundspalt ein und wird bindegewebig durchbaut Ergebnis ist eine schmale, kaum sichtbare Narbe

31 Heilungsverlauf Verzögerte Primäre Heilung Bei Verdacht auf Kontamination, wird die Wunde nicht direkt verschlossen wenn nach der Entzündungsphase (4-7 Tag) kein Infekt aufgetreten ist, kann die Wunde verschlossen werden Die Wundheilung verläuft dann p.p. tritt ein Infekt auf muss die Wunde p.s. heilen

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33 Heilungsverlauf Sekundärheilung (lat. sanatio per secundam intentionem = p. s.) Grosse Gewebedefekte bzw. stark kontaminierte oder Infizierte Wunden können nicht p.p. Heilen, sie müssen spontan sekundär heilen. Sekundärheilung ist angezeigt bei: - Zerfetzten Wundrändern, die nicht anfrischbar sind - Topischen Störungen (z.b. Ulcus cruris) - Infizierte Wunden - Stark kontaminierte Wunden - Wenn dadurch ein besserer kosmetischer Effekt erzielt werden kann (z.b. heilt ein Defekt an der Fingerkuppe durch Kontraktion besser als durch eine Naht)

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36 Heilungsverlauf Wundheilungsstörungen bei Sekundärheilung Ursachen: Infektion Mikro-/ Makroangiopathie Polyneuropathie Oedme Schlechter Ernährungszustand herabgesetzte Resistenz gegenüber Infektionen Alter Sucht Strahlentherapie Die Eliminierung zu beeinflussender Ursachen ist das Prinzip der Behandlung.

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38 Heilungsverlauf Regenerative Heilung oberflächlicher Wunden Bei Wunden, die nur die Epidermis betreffen, wird das Epithelgewebe wieder vollständig regeneriert. Migration der Zellen vom Wundrand aufeinander zu Auffüllung des Defektes von unten nach oben.

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40 Heilungsverlauf Latenzphase Exudationsphase Granulations- bzw. Proliferationsphase Regenerationsphase Maturation

41 Heilungsverlauf Latenzphase

42 Heilungsverlauf Latenzphase Kapillarverletzung

43 Heilungsverlauf Latenzphase Kapillarverletzung Blutung

44 Heilungsverlauf Latenzphase Kapillarverletzung Blutung Blutgerinnung wird häugig zur Exudationsphase gezählt

45 Exudationsphase Heilungsverlauf

46 Heilungsverlauf Exudationsphase Fibrinnetz ==> Wundeverklebt

47 Heilungsverlauf Exudationsphase Fibrinnetz ==> Wundeverklebt Serum mit Entzündungszellen

48 Heilungsverlauf Exudationsphase Fibrinnetz ==> Wundeverklebt Serum mit Entzündungszellen Monozyten reifen zu Makrophagen

49 Heilungsverlauf Exudationsphase Fibrinnetz ==> Wundeverklebt Serum mit Entzündungszellen Monozyten reifen zu Makrophagen Einwandern von Fibroblasen Tag

50 Heilungsverlauf Granulations- bzw. Proliferationsphase

51 Heilungsverlauf Granulations- bzw. Proliferationsphase Auffüllen des Wunddefektes durch Proliferation von Bindegewebe = Granulationsgewebe

52 Heilungsverlauf Granulations- bzw. Proliferationsphase Auffüllen des Wunddefektes durch Proliferation von Bindegewebe = Granulationsgewebe Abbau des Fibrinnetztes

53 Heilungsverlauf Granulations- bzw. Proliferationsphase Auffüllen des Wunddefektes durch Proliferation von Bindegewebe = Granulationsgewebe Abbau des Fibrinnetztes Einsprossen von Kapillaren

54 Heilungsverlauf Granulations- bzw. Proliferationsphase Auffüllen des Wunddefektes durch Proliferation von Bindegewebe = Granulationsgewebe Abbau des Fibrinnetztes Einsprossen von Kapillaren Wichtig: gute Versorgung der Wunde mit Nährstoffen Tag

55 Heilungsverlauf Regenerationsphase

56 Heilungsverlauf Regenerationsphase Wunde wird durch Epithelgewebe verschlossen

57 Heilungsverlauf Regenerationsphase Wunde wird durch Epithelgewebe verschlossen 30-35% Schrumpfung 60-65% weden durch kollagenhaltiges Bindegewebe ersetzt keine elastischen Fasern 13. Tag - Wochen

58 Heilungsverlauf Maturation weitere Vernetzung der Kollagenfasern Wassergehalt der Narbe nimmt ab Überstehende Narbe schrumpft unter Hautniveau 1-2 Jahre Wird häufig zur Regenerationsphase gezählt

59 Spezielles in der Urologie

60 Spezielles in der Urologie Katheter / Katheterpflege

61 Spezielles in der Urologie Katheter / Katheterpflege - transurethraler Katheter

62 Spezielles in der Urologie Katheter / Katheterpflege - transurethraler Katheter - suprapubischer Katheter

63 Spezielles in der Urologie Katheter / Katheterpflege - transurethraler Katheter - suprapubischer Katheter - Ureterocutaneostomie

64 Spezielles in der Urologie Katheter / Katheterpflege - transurethraler Katheter - suprapubischer Katheter - Ureterocutaneostomie - Nephrostomie

65 Spezielles in der Urologie Katheter / Katheterpflege Urostoma s/het_urostoma

66 Spezielles in der Urologie Katheter / Katheterpflege Urostoma Harnsystem beteiligt

67 Grosse urologische Operationen Mechanisch, scharfe Schnittwunden

68 Grosse urologische Operationen Mechanisch, scharfe Schnittwunden Komplexe Wunde - u.a. Eröffnung des Harnsystemes

69 Grosse urologische Operationen Mechanisch, scharfe Schnittwunden Komplexe Wunde - u.a. Eröffnung des Harnsystemes Heilung per primam intentionem (Ziel)

70 Grosse urologische Operationen Mechanisch, scharfe Schnittwunden Komplexe Wunde - u.a. Eröffnung des Harnsystemes Heilung per primam intentionem (Ziel) Haut und Unterhautfett

71 Grosse urologische Operationen Mechanisch, scharfe Schnittwunden Komplexe Wunde - u.a. Eröffnung des Harnsystemes Heilung per primam intentionem (Ziel) Haut und Unterhautfett Faszie und Muskel

72 Grosse urologische Operationen Mechanisch, scharfe Schnittwunden Komplexe Wunde - u.a. Eröffnung des Harnsystemes Heilung per primam intentionem (Ziel) Haut und Unterhautfett Faszie und Muskel Innere Organe

73 Grosse urologische Operationen Operationen bei Krebserkrankungen - Prostata-Ca - Nieren-Ca - Urothel-Ca von Blase und oberem Harntrakt - onkologisch vorbehandelt - Chemotherapie - Radiatio - Allg. Tumorerkrankung bei fortgeschrittenem Krebs (konsumierend ==> Tumorkachexie)

74 Grosse urologische Operationen Operationen bei älteren Patienten Begleiterkrankungen - cardiovaskuläre Erkrankungen häufig (Raucher!) - Diabetes mellitus häufig Adipositas - Uebergewicht BMI 25-30: ca. 50% - Adipositas BMI 30-35: ca. 16%

75 Heilungsverlauf Wundheilungsstörungen Ursachen: Infektion Mikro-/ Makroangiopathie Polyneuropathie Oedme Schlechter Ernährungszustand herabgesetzte Resistenz gegenüber Infektionen Alter Sucht Strahlentherapie

76 Heilungsverlauf Wundheilungsstörungen Ursachen: Infektion Mikro-/ Makroangiopathie Polyneuropathie alle Patienten Oedme Schlechter Ernährungszustand herabgesetzte haben Resistenz ein gegenüber Infektionen Alter Sucht Strahlentherapie mit grossen urologischen Eingriffen Risiko für Wundheilungsstörungen

77 Wundheilungsstörung subcutan Serom

78 Wundheilungsstörung subcutan Serom Hämatom

79 Wundheilungsstörung subcutan Serom Hämatom Abszess

80 Wundheilungsstörung subcutan Serom Hämatom Abszess ubi pus ibi evacua

81 Wundheilungsstörung subcutan Serom Hämatom Abszess Entleerung über die Wunde ubi pus ibi evacua

82 Wundheilungsstörung subcutan Serom Hämatom Abszess Entleerung über die Wunde ubi pus ibi evacua

83 Wundheilungsstörung subcutan Wunddehiszenz

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85 VAC Theapie Wundheilungsbarrieren Übermäßiger Bakterienbefall Unzureichender Schutz gegen Infektion Übermäßiges Exsudat Übermäßige Ödembildung Feuchtigkeitsmangel Unzureichende Durchblutung Mangelnde Zellaktivität V.A.C. Therapy Mechanism Entfernt infektiöses Material Schafft geschützte Wundheilungsumgebung Entfernt Exsudat Reduziert Ödembildung Bietet ein ideal feuchtes Wundmilieu Fördert die Durchblutung Fördert Zellmigration und Proliferation bei der Bildung von Granulationsgewebe

86 Wundheilungsstörung subcutan Verzögerter primärer Wundverschluss

87 Wundheilungsstörung subcutan Verzögerter primärer Wundverschluss al/the_internet_journal_of_plastic_surgery/volume_4_number_1_44/article_printable/square_peg_into_a_round_hole_closure_of_a_laparotomy_wound_dehiscence_with_a_modified_rhomboid_flap.html

88 Wundheilungsstörung subcutan Verzögerter primärer Wundverschluss al/the_internet_journal_of_plastic_surgery/volume_4_number_1_44/article_printable/square_peg_into_a_round_hole_closure_of_a_laparotomy_wound_dehiscence_with_a_modified_rhomboid_flap.html

89 Wundheilungsstörung Bauchwand Platzbauch komplett vs. inkomplett

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91 Wundheilungsstörung Bauchwand Platzbauch komplett vs. inkomplett allg. Risiken für eine gestörte Wundheilung

92 Wundheilungsstörung Bauchwand Platzbauch komplett vs. inkomplett allg. Risiken für eine gestörte Wundheilung stark schwankende Bauchdrücke (Husten, Mobilisation)

93 Wundheilungsstörung Bauchwand Platzbauch komplett vs. inkomplett allg. Risiken für eine gestörte Wundheilung stark schwankende Bauchdrücke (Husten, Mobilisation) erhöhter intraabdominaler Druck (Meteorismus, Obstipation, Aszites)

94 Wundheilungsstörung Bauchwand Platzbauch komplett vs. inkomplett allg. Risiken für eine gestörte Wundheilung stark schwankende Bauchdrücke (Husten, Mobilisation) erhöhter intraabdominaler Druck (Meteorismus, Obstipation, Aszites) Uebergewicht

95 Wundheilungsstörung Bauchwand Platzbauch komplett vs. inkomplett allg. Risiken für eine gestörte Wundheilung stark schwankende Bauchdrücke (Husten, Mobilisation) erhöhter intraabdominaler Druck (Meteorismus, Obstipation, Aszites) Uebergewicht überdehnte, geschwächte Bauchdecken

96 Wundheilungsstörung Bauchwand Platzbauch komplett vs. inkomplett allg. Risiken für eine gestörte Wundheilung stark schwankende Bauchdrücke (Husten, Mobilisation) erhöhter intraabdominaler Druck (Meteorismus, Obstipation, Aszites) Uebergewicht überdehnte, geschwächte Bauchdecken grosser Schnitt

97 Wundheilungsstörung Innere Organe: Darm Nahtinsuffizienz ==> akutes Abdomen ==> op. Revision

98 Wundheilungsstörung Innere Organe: Harnsystem nach Cystektomie

99 Wundheilungsstörung Innere Organe: Harnsystem bei radikaler Prostatektomie

100 Wundheilungsstörung Innere Organe: Harnsystem bei Teilnephrektomie

101 Wundheilungsstörung Managementprinzipien Harnsystem Alle Anastomosen im Harnableitendensystem werden mit Kathetern überbrückt, bis sie dicht sind: - Harnröhre: transurethralder DK - Ureterale Anastomosen: Ureterkatheter

102 Wundheilungsstörung Managementprinzipien Harnsystem Im Falle von Urinleckagen an Anastomosen des Harnableitenden Systemes gelten folgende Behandlungsprinzipien: 1. Katheter 2. Drainage proximal der Leckage Nephrostomie Suprapubischer Katheter 3. Operative Revision

103 Wundheilungsstörung Managementprinzipien Harnsystem

104 Wundheilungsstörung Managementprinzipien Harnsystem

105 Wundheilungsstörung Managementprinzipien Harnsystem

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