Kinderheilkunde. Monatsschrift. Elektronischer Sonderdruck für P.H. Höger. Malaria bei Kindern in Deutschland. Ein Service von Springer Medizin

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1 Monatsschrift Kinderheilkunde Zeitschrift für Kinder- und Jugendmedizin Organ der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin Organ der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde Elektronischer Sonderdruck für P.H. Höger Ein Service von Springer Medizin Monatsschr Kinderheilkd : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 F. Flüß H. Lenhartz P.H. Höger Malaria bei Kindern in Deutschland Eine Analyse importierter Malariafälle in Hamburg Diese PDF-Datei darf ausschließlich für nicht kommerzielle Zwecke verwendet werden und ist nicht für die Einstellung in Repositorien vorgesehen hierzu zählen auch soziale und wissen schaftliche Netzwerke und Austauschplattformen.

2 Originalien Monatsschr Kinderheilkd : DOI /s Online publiziert: 24. März 2013 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Redaktion B. Koletzko, München T. Lücke, Bochum N. Wagner, Aachen S. Wirth, Wuppertal F. Zepp, Mainz F. Flüß H. Lenhartz P.H. Höger Abteilung Pädiatrie, Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, Hamburg Malaria bei Kindern in Deutschland Eine Analyse importierter Malariafälle in Hamburg Hintergrund und Fragestellung Mit etwa Mio. Erkrankungsfällen pro Jahr ist die Malaria eine der weltweit häufigsten Infektionskrankheiten [10]. Trotz großer Anstrengungen durch internationale Gesundheitsorganisationen, die Zahl der Malariafälle zu senken und deren Verbreitung zu verhindern, versterben jährlich etwa 1,5 2,7 Mio. Menschen an Malaria. Etwa die Hälfte dieser Fälle betrifft Kinder unter 5 Jahren. In Deutschland ist die Malaria die am häufigsten diagnostizierte Tropenerkrankung. Da die Erreger der Malaria in Europa nicht heimisch sind, handelt es sich bei hier diagnostizierten Infektionen stets um importierte Erkrankungen. Reisende ohne erworbene Teilimmunität, z. B. in Deutschland geborene Kinder aus Endemiegebieten stammender Erwachsener, haben ein erhöhtes Risiko, an schweren Verlaufsformen zu erkranken. Für bestimmte Regionen der Tropen und Subtropen werden daher eine wirksame Expositions- und/oder Chemoprophylaxe sowie Maßnahmen zur sog. Stand-by- Therapie im akuten Erkrankungsfall empfohlen [3]. In der Vergangenheit kam es jedoch auch bei Reisenden aus Ländern, in denen entsprechende Chemotherapeutika flächendeckend und kostengünstig verfügbar sind, immer wieder zu Infektionen mit Malaria [5]. Dabei konnten bestimmte Gruppierungen mit erhöhtem Risiko für eine Plasmodieninfektion identifiziert werden [1]: 530 Monatsschrift Kinderheilkunde F Kinder im Alter von 3 Monaten bis zum 5. Lebensjahr, F Angehörige der 2. und 3. Generation von Menschen aus Ländern, in denen Malaria endemisch ist, welche in Ländern zur Welt kamen, in denen dies nicht der Fall ist, F Reisende aus nichtendemischen Gebieten mit daher fehlender, erworbener Immunität. Patienten aller 3 Gruppen zählen zum Patientenkollektiv unserer Kinderklinik. Hamburg beheimatet durch seine traditionelle Rolle als Hafenstadt und den daraus gewachsenen Netzwerken große Zahlen von Immigranten aller Nationen. So lebt in Hamburg beispielsweise der größte prozentuale Anteil von Einwanderern ghanaischer Herkunft bezogen auf das Bundesgebiet. Die große Anzahl ausländischer und immigrierter Mitbürger bedingt auch ein erhöhtes Reiseaufkommen in deren Heimatländer und somit ein höheres Risiko, an dort vorkommenden Infektionskrankheiten zu erkranken. Im Jahr 2011 wurden deutschlandweit insgesamt 562 Fälle von Malaria erfasst. Dabei wurden 89% der Infektionen in afrikanischen Ländern erworben; unter diesen hatte Ghana mit 18% den größten Anteil [7]. Bei Kindern und Jugendlichen wurde im von uns ausgewerteten Zeitraum in Deutschland bei 850 Patienten im Alter von 0 bis 19 Jahren eine Malaria diagnostiziert und an das Robert Koch-Institut gemeldet [8]. Patienten und Methoden Im Folgenden soll anhand einer retrospektiven Analyse entsprechender Fälle einer großen Kinderklinik nachvollzogen werden, ob sich die bekannten Risikofaktoren in den herangezogenen Krankheitsverläufen wiederfinden und welche der bekannten klinischen Zeichen bei den betreffenden Patienten auftraten. Dazu wurden die Krankenunterlagen aller Patienten im Alter von 0 bis 18 Jahren ausgewertet, welche im Zeitraum vom mit der Diagnose Malaria [ICD-10 ( International Statistical Classification of Diseases and Related Health, 10th revision ) B50.0 B54.9] behandelt wurden. Ergebnisse Patientenkollektiv Analog zum anamnestischen und klinischen Verdacht ließ sich im betreffenden Zeitraum in 15 Fällen die Diagnose durch den Parasitennachweis im Blutausstrich bestätigen. Die Patienten hatten zum Zeitpunkt der Diagnose ein mittleres Alter von 7,1 Jahren (jüngster Patient 6 Monate, ältester Patient 12,9 Jahre). Zum Zeitpunkt der Erkrankung jünger als 5 Jahre waren 6 der 15 Kinder. Sie hatten damit ein erhöhtes Risiko, an einer schweren Verlaufsform zu erkranken. In afrikanischen Ländern infizierten sich 14 der 15 Patienten (11 in Ghana, 2 in Nigeria, 1 in Guinea), 1 Kind infizierte sich

3 Ghana Afghanistan bei einem Aufenthalt in Afghanistan/Pakistan. Von den infizierten Kindern waren 9 in Deutschland geboren, nur je eines in Ghana und in Afghanistan. Bei den übrigen 4 Kindern lagen keine über den Geburtsort vor (. Abb. 1). Die Eltern der Patienten wiederum stammten zum Großteil aus afrikanischen Ländern: 10 der Eltern stammten aus Ghana, ein Elternpaar aus Nigeria. In einem Fall stammten die Eltern aus Afghanistan. Bei 3 Patienten lagen keine n über das Herkunftsland der Eltern vor. Chemoprophylaxe Nigeria Guinea Eine Chemoprophylaxe mit Mefloquin (Lariam ) hatten 7 der Patienten durchgeführt, ein Kind erhielt Chloroquin (Resochin junior) und ein weiteres Doxycyclin. Verlässliche Informationen zur Dosis der verwendeten Medikamente wurden nicht dokumentiert. In 5 Fällen wurde keinerlei Chemoprophylaxe eingenommen. Bei einem weiteren Kind lagen keine n vor. In mindestens 1/3 der geschilderten Fälle war folglich keine medikamentöse Prophylaxe durchgeführt worden. In keinem der Fälle war die Prophylaxe entsprechend der geltenden Empfehlungen eingenommen worden. Bei den mit Mefloquin behandelten Kindern war die Therapie in 6 Fällen bei der Rückkehr nach Deutschland überhaupt nicht fortgeführt worden, in einem Fall war das Ort der Infektion Geburtsland Patienten Herkunftsland Eltern Deutschland Unbekannt Medikament nur noch einmalig eingenommen worden (Empfehlung: Fortführung weitere 4 Wochen nach der Rückkehr). Ein Kind entwickelte während der Reise Durchfälle, woraufhin die Prophylaxe beendet wurde. Ein weiteres Kind habe die Medikation u. a. aufgrund intermittierenden Erbrechens nur unregelmäßig eingenommen. Im Fall der Anwendung von Doxycyclin war das Medikament nur 1-mal wöchentlich (anstatt, wie empfohlen, 1-mal täglich) eingenommen worden. Zudem wurde auch hier die Behandlung mit der Rückkehr nach Deutschland beendet. Malaria im Reiseland Bereits im Reiseland aufgrund einer Malaria behandelt worden waren 3 der von uns therapierten Kinder. n über die Art der Diagnosestellung wurden nicht dokumentiert. Nach den anamnestischen n sei in einem Fall mit Chinin i.v. behandelt worden, in einem weiteren mit Chloroquin p. o. Das 3. Kind habe 3 Einzeldosen Halofantrin (Halfan ) erhalten. Eine weitere Medikation/Chemoprophylaxe sei in diesem Fall für den Rest der Reise nicht durchgeführt worden. Klinisches Bild Abb. 1 9 Ursprungsland der erworbenen Malaria in Bezug auf Geburts- und Herkunftsland der Patienten und ihrer Eltern Klinisch präsentierten sich 14 Kinder mit Fieber, ein Kind war aufgrund einer hämolytischen Krise bei bekannter homozygoter Sichelzellanämie stationär aufgenommen worden und war fieberfrei. In 13 Fällen (86,6%) fiel eine Anämie mit einem mittleren Hämoglobinwert (Hb) von 8,8 g/dl (minimal 6,3 g/dl, maximal 10,9 mg/dl; Referenzwert altersabhängig 12,0 14,0 mg/dl) mit Erhöhung der Laktatdehydrogenase (LDH) im Mittel von 487 U/l (maximal 1065 U/l, Referenzwert altersabhängig U/l für Kinder im Alter von 10 Tagen bis 24 Monaten bzw U/l für Kinder im Alter von 24 Monaten bis 12 Jahren) im Sinne einer Hämolyse auf. Bei nur 3 Patienten (20%) zeigte sich eine Thrombozytopenie (Thrombozyten <140/nl). In allen Fällen war das C-reaktive Protein (CRP) im Serum erhöht: Im Mittel lag der CRP-Wert bei 69,5 mg/l (minimal 14,4 mg/l, maximal 220,4 mg/l), davon war er in 3 Fällen deutlich >100 mg/l (Normwert <5,0 mg/l). Bei dem Kind mit dem höchsten CRP- Wert konnte kein anderer Fieberfokus gefunden werden. Eines der Kinder zeigte multiple Abszesse, die zur CRP-Erhöhung beigetragen haben können (. Tab. 1). Bei den fiebernden Kindern erfolgte die stationäre Aufnahme im Mittel 4,7 Tage nach Fieberbeginn (minimal 2, maximal 13 Tage). In allen Fällen wurde die Dia gnose einer zugrunde liegenden Malaria innerhalb der ersten 24 h nach Aufnahme gestellt. Bei allen Patienten erfolgte ein mikroskopischer Erregernachweis im dicken Tropfen bzw. im Blutausstrich. Es wurden ausschließlich ungeschlechtliche Formen der Plasmodien zur Diagnosestellung herangezogen. Bei 14 Patienten ließ sich Plasmodium nachweisen, in einem Fall lag eine Infektion mit Plasmodium vivax vor. In letzterem Fall erfolgte die Ansteckung in Afghanistan, während alle anderen Infektionen auf dem afrikanischen Kontinent erworben worden waren. Die Parasitenlast reichte dabei von einer niedrigen Parasitämie (<1% der Erythrozyten) bis zu einer Parasitenlast von 36%. Komplizierte Malaria tropica und Nebenwirkungen der Therapie Im stationären Verlauf wurde bei 2 Kindern die Diagnose einer komplizierten Malaria tropica gestellt. Für diese Diagnose existieren definierte Kriterien, wel- Monatsschrift Kinderheilkunde

4 Originalien che sowohl klinische Befunde als auch Laborwerte berücksichtigen [4, 11]. In einem Fall traten zerebrale Krampfanfälle auf, bei dem anderen Patienten kam es zu einer Hämolyse mit einem Hb-Abfall auf 6,3 g/dl unter massivem Anstieg der Parasitenkonzentration (von 18 auf 36% am Folgetag s. oben). Auch bei weiteren Kindern kam es zu Komplikationen durch die Erkrankung oder deren Therapie. So konnten neben der bereits aufgeführten Anämie mit Hämolyse bei einem Kind Myo klonien des Oberarms beobachtet werden, bei einem weiteren Patienten kam es zu Extrasystolen und QT-Zeit-Verlängerung unter der Therapie mit Mefloquin. Bei einem Kind bestand eine Leukozytopenie (Leukozyten 3,2/nl), zudem wurde bei demselben Patienten bei Hyponatri ämie und Hypoosmolalität der Verdacht auf eine inadäquate ADH-Sekretion (SIADH: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, ADH: antidiuretisches Hormon) gestellt. Antiparasitäre Therapie Alle Patienten erhielten während des stationären Aufenthalts eine antiparasitäre Therapie. Dabei wurde in 7 Fällen mit Mefloquin, in 5 Fällen mit Atovaquon- Proguanil (Malarone ) und in einem mit Chloroquin bzw. Primaquin behandelt. Die beiden Patienten mit komplizierter Malaria wurden mit Chinin und Clindamycin i.v. bzw. Artesunat i.v. und im Folgenden mit Lumefantrin und Artemether (Riamet ) peroral therapiert. Die Dosierung der Medikamente wurde dabei entsprechend der jeweils aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin (DTG) gewählt [3]. Die Behandlungsdauer betrug 3 Tage mit Atovaquon-Proguanil (Malarone ), 2 Tage mit Mefloquin (Lariam ) sowie 3 Tage mit Chloroquin und weitere 14 Tage mit Primaquin. Die Therapie mit Chinin und Clindamycin wurde bis negativen Parasitennachweis über insgesamt 8 Tage fortgeführt. Im Falle der Anwendung von Arte sunat und Riamet war die Behandlung nach der initial begonnenen i.v. Therapie aufgrund von Bedenken der Eltern bezüglich der Zulassungsbeschränkung (keine Zulassung für Artesunat in Zusammenfassung Abstract Monatsschr Kinderheilkd : Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Deutschland) auf orale Gaben von Lumefantrin und Artemether (Riamet ) umgestellt worden. Die Gesamtdauer der Therapie betrug in diesem Fall 6 Tage. Unter diesen Behandlungsverfahren entfieberten die Patienten im Mittel nach 2,1 Tagen (minimal 0, maximal 5 Tage). Die Dauer des stationären Aufenthaltes belief sich auf im Mittel 7,3 Tage (minimal 4, maximal 20 Tage). DOI /s F. Flüß H. Lenhartz P.H. Höger Malaria bei Kindern in Deutschland. Eine Analyse importierter Malariafälle in Hamburg Zusammenfassung Hintergrund. Kinder unter 5 Jahren sind gefährdet, an komplizierten Verlaufsformen von Malaria zu erkranken. Auch in Deutschland treten Fälle von importierter Malaria auf. Studie. Wir analysierten retrospektiv die von Patienten im Alter von 0 bis 18 Jahren, welche im Zeitraum vom in einer großen Hamburger Kinderklinik mit der Diagnose Malaria [ICD-10 ( International Statistical Classification of Diseases and Related Health, 10th revision ) B50.0 B54.9] behandelt wurden. In diesem Zeitraum fanden sich 15 solcher Fälle. Von den Betroffenen waren 6 jünger als 5 Jahre. In 2 Fällen zeigte sich ein komplizierter Verlauf. Das Leitsymptom war Fieber. Alle Patienten wiesen Laborveränderungen wie hämolytische Anämie und erhöhte Entzündungszeichen auf. Während die Eltern der Patienten zum Großteil aus Malariaendemiegebieten stammten, waren die Patienten selbst zumeist in Deutschland geboren. Bei allen Fällen handelt es sich um sog. importierte Malariafälle. Eine Chemoprophylaxe war bei keinem Kind empfehlungsgemäß durchgeführt worden. Schlussfolgerung. Die in Deutschland geborenen Kinder von Immigranten aus Malariaendemiegebieten sind aufgrund verschiedener Risikofaktoren gefährdet, an schweren Malariaformen zu erkranken. Anhand der analysierten Fälle können sowohl die typischen Krankheitsverläufe als auch die bekannten Risikofaktoren nachvollzogen werden. Schlüsselwörter Malaria Importiert Risikofaktoren Klinik Reisen Malaria in children in Germany. An analysis of cases of imported malaria in Hamburg Abstract Background. Children under 5 years of age are at risk of developing a complicated course of malaria. With an increasing number of immigrants from African countries, the number of cases of imported malaria in their children rises as well. Study. We retrospectively analyzed the data of patients aged 0 18 years who were treated at our clinic with the diagnosis of malaria (ICD-10 B50.0-B54.9) during the period from 01 January 2001 to 01 March A total of 15 cases were identified; 6 of the patients were younger than 5 years of age. A complicated course was observed in 2 cases. The main symptom in all cases was fever. All patients had laboratory abnormalities indicating haemolysis and/or inflammation. While the parents of the patients came mostly from areas endemic for malaria, the patients themselves were mostly born in Germany. Chemoprophylaxis was not conducted in accordance with recommendation in any of the reported cases. Conclusion. Immigrant children born in Germany are particularly vulnerable to developing severe courses of malaria due to risk factors especially known for this population. The analyzed data confirm typical courses of the disease and allow comprehension of known risk factors. Keywords Malaria Imported Risk factors Symptoms Travel Diskussion In der Literatur finden sich mehrere Studien, die das Auftreten importierter Tropenerkrankungen behandeln. In Bezug auf die importierte Malaria wurden in diesem Rahmen verschiedene Risikofaktoren, an einer schweren Malaria zu erkranken, diskutiert. Einige dieser Aspekte lassen sich nach Sichtung unseres Patienten- 532 Monatsschrift Kinderheilkunde

5 Tab. 1 Charakteristika der behandelten Patienten mit Malaria Alter (Jahre) Herkunft Eltern 0,6 0,8 Herkunft Patient Deutschland 2 Ghana Deutschland 2,4 Ghana 3 Ghana Deutschland 4,11 Ghana 8,5 Ghana Deutschland 9 Ghana Deutschland 10 Ghana Deutschland 10,11 Nigeria Deutschland 11,4 Ghana Deutschland 11,9 Ghana Deutschland 12 Infektion in Prophylaxe Erreger Erregerlast (%) Nigeria Mefloquin (Lariam ) Plasmodium Guinea Mefloquin (Lariam ) Plasmodium Ghana Plasmodium Ghana Plasmodium Ghana Plasmodium 8,5 Afghanistan Afghanistan Afghanistan/Pakistan Ghana Chloroquin (Resochin junior) Plasmodium vivax Plasmodium Nigeria Plasmodium Ghana Doxycyclin Plasmodium 12,9 Ghana Ghana Ghana Plasmodium Hb (g/ dl) LDH (U/l) CRP (mg/l) Klinisches Bild , ,9 Fieber, Anämie 3 8, Fieber, Anämie Fieber, Anämie, Krampfanfälle, Thrombozytopenie ,8 Fieber, Anämie 15 9, ,9 Fieber, Anämie, Thrombozytopenie 4 8, ,6 Fieber, Anämie, obstruktive Bronchitis 8, ,4 Fieber, Anämie 8, ,4 Fieber, Anämie, EKG-Veränderungen <1 9, ,2 Fieber, Anämie, multiple Abszesse 3 9, ,5 Fieber, Anämie, Myoklonien 12, ,2 Fieber <1 12, ,2 Leuko-/Thrombozytopenie, Verdacht auf SIADH <1 10, Fieber, Anämie 4 10, Fieber Anämie 8, ,4 Hämolytische Krise bei Sichelzellanämie CRP C-reaktives Protein, EKG Elektrokardiogramm, Hb Hämoglobin, LDH Laktatdehydrogenase, SIADH syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion kollektivs als Thesen formulieren; dabei muss einschränkend auf die Grenzen der retrospektiven analyse hingewiesen werden. Ein erhöhtes Risiko besteht demnach durch: 1. Fehlende oder fehlerhaft durchgeführte Expositions- sowie Chemoprophylaxe 2. Fehleinschätzung durch die zum großen Teil aus Endemiegebieten stammenden Eltern: Oft haben diese selbst eine oder mehrere Episoden einer Malaria durchgemacht und erwarten aufgrund ihrer somit erworbenen Teilimmunität einen blanden Krankheitsverlauf. Den in nichtendemischen Ländern geborenen Kindern fehlt jedoch diese Teilimmunität der Elterngeneration, sodass es bei ihnen vermehrt zu komplizierten Verläufen kommt. 3. Nichtinanspruchnahme tropen-/reisemedizinischer Beratungen Untersuchungen aus verschiedenen europäischen Ländern zeigten unter Erwachsenen einen zunehmenden Verzicht auf medikamentöse Prophylaxe sowie eine unzureichende Compliance, z. T. aber auch Anwendung nicht den aktuellen Empfehlungen entsprechender Medikamente [9]. Eine deutsche Studie im Rahmen einer ESPED-Erhebung (ESPED: Erhebungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen in Deutschland) aus den Jahren ergab ebenfalls eine geringe Quote durchgeführter Prophylaxe, es konnten jedoch keine n zur Compliance gemacht werden. Insbesondere war bei Kindern aus Immigrantenfamilien eine seltenere Inanspruchnahme reisemedizinischer Beratungen zu verzeichnen: nur 17,6% der Kinder von Immigranten, demgegenüber aber 66,6% der Kinder kaukasischer Eltern nahmen eine Reiseberatung wahr [2]. Über die Inanspruchnahme reisemedizinischer Beratungen können aus unseren keine n gemacht werden. Der hohe Anteil an Patienten mit Migrationshintergrund legt jedoch nahe, dass nur ein geringer Teil eine solche erhielt. Ein positiver Effekt adäquater, dem aktuellen tropenmedizinischen Stand entsprechender Beratung durch gezielt ausgebildete Kollegen kann angenommen werden. Besonders ratsuchenden immigrierten Familien mit entsprechender Reiseplanung sollte daher eine solche ermöglicht und empfohlen werden. Darüber hinaus kann anhand unserer nachvollzogen werden, dass gerade die jüngeren Patienten (<5 Jahre) schwere Verläufe der Malaria aufweisen. In den beiden Fällen von komplizierter Malaria tropica waren die jeweils jüngsten Patienten des Kollektivs betroffen. Fast alle Patienten erkrankten an einer Malaria tropica, also der Variante mit Monatsschrift Kinderheilkunde

6 Originalien den potenziell bedrohlichsten Komplikationen. Dies reflektiert die Epidemiologie der Plasmodieninfektionen des Herkunftslandes: In Ghana verursacht Plasmodium etwa 90% der Malariafälle [3]. Fazit für die Praxis Bei jedem Kind mit Fieber und entsprechender Reiseanamnese muss an eine Malaria gedacht werden. Typische Laborveränderungen bei einer manifesten Plasmodieninfektion können Thrombozytopenie, Leukozytopenie oder Anämie mit oder ohne Zeichen der Hämolyse sein. Diese Laborveränderungen sind jedoch weder spezifisch noch obligat. Besteht der Verdacht auf eine Malaria, muss unverzüglich eine gezielte Labordiagnostik, d. h. Anfertigung eines dicken Tropfens, sowie Blutausstriche aus dem Kapillar- oder EDTA-Blut (Ethylendiamintetraessigsäure), erfolgen [6, 11]. Besondere Bedeutung kommt der primären Prävention zu. Alle Reisenden in Hochprävalenzgebiete für Malaria sollten eine reise-/tropenmedizinische Beratung erhalten. Auf mangelnde Expositionsprophylaxe und fehlerhafte Einnahme von Chemoprophylaxe kann auf diese Weise positiv eingewirkt werden. 3. Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit e. V. (2012) Malariaempfehlungen. Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit, Hamburg. Zugegriffen: 4. Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit e. V. (2012) Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Malaria. Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit, Hamburg. Zugegriffen: 5. Garcia-Villarrubia M, Millet JP, de Olalla PG et al (2011) Epidemiology of imported malaria among children and young adults in Barcelona ( ). Malar J 10: Maltha J, Jacobs J (2011) Clinical practice: diagnosis of imported malaria in children. Eur J Pediatr 170: Robert Koch-Institut (2012) Reiseassoziierte Infektionskrankheiten. Epidemiol Bull 43/12 8. Robert Koch-Institut (2012) Malaria. SurvStat. Zugegriffen: Wichmann O, Mühlberger N, Jelinek T (2004) Trop- NetEurop surveillance data: trends in imported malaria Eurosurveill Wkly 8: World Health Organization (2011) World Malaria Report WHO, Genf. who.int/entity/malaria/world_malaria_report_2011/ _eng.pdf. Zugegriffen: 11. World Health Organization (2012) Guidelines for the treatment of malaria, 2. Aufl. WHO, Genf. Zugegriffen: Korrespondenzadresse Prof. Dr. P.H. Höger Abteilung Pädiatrie, Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, Hamburg Liliencronstraße 130, Hamburg hoeger@kkh-wilhelmstift.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Checkley AM, Smith A, Smith V et al (2012) Risk factors for mortality from imported malaria in the United Kingdom over 20 years: an observational study. BMJ 344:e Debus K (2011) Importierte Parasitosen bei Kindern in Deutschland. Med. Dissertation, Eberhard Karls Universität Tübingen. de/urn:nbn:de:bsz:21-opus Zugegriffen: 534 Monatsschrift Kinderheilkunde