Mangelernährung und Demenz bei Bewohnern in

Transkript

1 Originalien Z Gerontol Geriat : DOI /s y Eingegangen: 5. August 2012 Überarbeitet: 13. Oktober 2012 Angenommen: 3. April 2012 Online publiziert: 16. Dezember 2012 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 S. Reuther 1, 2 N. van Nie 3 J. Meijers 3 R. Halfens 3 S. Bartholomeyczik 1, 2 1 Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen e.v. (DZNE), Standort Witten 2 Department Pflegewissenschaft, Fakultät für Gesundheit, Universität Witten/Herdecke 3 Department of Health Care and Nursing Science, Faculty of Health Medicine and Life Sciences, Maastricht University Mangelernährung und Demenz bei Bewohnern in Einrichtungen der stationären Altenpflege in Deutschland Ergebnisse von Prävalenzerhebungen aus den Jahren 2008 und 2009 Demenz gilt zweifelsohne als eine der größten Herausforderungen für die Pflege [29]. Studien schätzen, dass in Einrichtungen der stationären Altenpflege jeder zweite Heimbewohner von einer Demenz betroffen ist [14, 28]. Auch die Mangelernährung wird seit Langem als Problem in der Versorgung von Menschen in der stationären Altenpflege diskutiert. In einer Erhebung in Deutschland von 2007 wurde ein Body-Mass-Index (BMI) <20 bei 9% der Bewohner und eine Mangelernährung nach dem Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) bei 21% der Heimbewohner identifiziert [8]. International schwanken die Prävalenzraten zwischen 9% und 85% je nach verwendeter Definition und eingesetztem Instrument. In den meisten Studien wird die Demenz als ein bedeutender Risikofaktor für eine Mangelernährung gesehen [12, 23, 26]. So kommt es bei Menschen mit Demenz oft zu Störungen von Appetit, verminderter Nahrungszufuhr und ungünstiger Nahrungsauswahl durch Aufmerksamkeitsstörung oder einem erhöhten Energiebedarf durch psychomotorische Unruhe. Auch können Medikamente und die höhere Pflegebedürftigkeit die Ernährungssituation negativ beeinflussen [18]. Hier erscheint ein besonderes pflegerisches Vorgehen notwendig, um der Problematik bewohnerorientiert und adäquat begegnen zu können. In Deutschland existieren bis heute nur wenige systematische Untersuchungen zu Versorgungsstrukturen in Einrichtungen der stationären Altenpflege bei Menschen mit Demenz im Zusammenhang mit Mangelernährung. Im Folgenden werden Teilergebnisse einer Untersuchung zu Mangelernährung in Einrichtungen der stationären Altenpflege in Deutschland vorgestellt, die in Zusammenarbeit mit der Universität Maastricht durchgeführt wurde [3]. Die Arbeitsgruppe LPZ (Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen) der Universität Maastricht erhebt für das niederländische Gesundheitswesen seit 1998 alljährlich landesweit Daten zu pflegerelevanten Gesundheitsproblemen. Die Erhebungen haben das Ziel, Informationen über die Prävalenz bestimmter Pflegephänomene und ihrer Risiken sowie Erkenntnisse über Qualitätsindikatoren und Maßnahmen zu liefern [22]. Erste deutschlandweite Datenerhebungen zum Problem der Mangelernährung mit dem gleichen Erhebungsinstrument wurden 2008 und 2009 in insgesamt 63 Einrichtungen der stationären Altenpflege durchgeführt [3]. Forschungsfragen Folgende Fragen wurden untersucht: F Wie unterscheiden sich Bewohner mit und ohne Demenz im Vorkommen einer wahrscheinlich vorhandenen Mangelernährung und eines spezifischen Risikos? F Welchen Zusammenhang gibt es zwischen der Diagnose Demenz und den einzelnen ernährungsrelevanten Indikatoren Body-Mass-Index (BMI), Gewichtsverlust und Umfang der Nahrungsaufnahme? F Welche speziellen Maßnahmen werden bei Menschen mit Demenz und einer wahrscheinlichen Mangelernährung bzw. einem Risiko eingeleitet? Methodik Es handelt sich um eine multizentrische deskriptive Querschnittsstudie, deren Daten zu zwei Zeitpunkten im Abstand von einem halben Jahr in der stationären Altenpflege in Deutschland erhoben wurden. Zur Datenerhebung wurde ein standardisiertes Instrument verwendet, das vom Department of Health Care and Nursing Science der Universität Maastricht literaturbasiert entwickelt und erprobt wor- 260 Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie

2 den war [22]. Die sprachliche Anpassung und Übersetzung ins Deutsche erfolgte durch das Department für Pflegewissenschaft der Universität Witten/Herdecke. Das Instrument erfasst wichtige demographische Angaben der Bewohner, das Krankheitsbild, die Wohndauer, Indikatoren für die Ernährungssituation (Gewicht, Körpergröße, Zeitpunkt der letzten Gewichtserfassung, ausreichende Nahrungsaufnahme, unbeabsichtigter Gewichtsverlust), die Art der Einschätzung der Ernährungssituation und die Einleitung ernährungsspezifischer Maßnahmen. Zur Ermittlung der Pflegebedürftigkeit wurde die Pflegeabhängigkeitsskala (PAS) für jeden Teilnehmer eingesetzt. Die PAS gilt als ein etabliertes reliables und valides Instrument und erfasst mit 15 Items auf Basis der Pflegetheorie von Henderson [13] den Grad der allgemeinen Pflegebedürftigkeit von völlig pflegeabhängig bis völlig pflegeunabhängig. Die Skalenwerte liegen zwischen 15 und 75. Je niedriger der Punktwert, desto pflegeabhängiger ist der Bewohner [19]. Definition der Mangelernährung In der Fachliteratur besteht im Moment keine einheitliche Nomenklatur für die Beschreibung von Ernährungsdefiziten. In der deutschsprachigen Literatur werden zahlreiche Begriffe wie z. B. Fehlernährung, Mangelernährung entweder synonym verwendet oder jeweils unterschiedlich interpretiert [15]. In diesem Artikel wird die Definition von Mangelernährung angewendet, wie sie auch im Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege [10] und im Qualitätsniveau II Orale Nahrungs- und Flüssigkeitsversorgung von Menschen in Einrichtungen der Pflege und Betreuung [7] beschrieben sind. Diese basieren auf der Definition der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM). Demnach ist Mangelernährung ein anhaltendes Defizit an Energie und/oder Nährstoffen im Sinne einer negativen Bilanz zwischen Aufnahme und Bedarf mit Konsequenzen und Einbußen für Ernährungszustand, physiologische Funktionen und Gesundheitszustand [10]. Der Begriff Ernährungsdefizit bezieht sich allgemeiner auf Indikatoren, die eine unzureichende Nahrungsaufnahme kennzeichnen. Zur konkreten Erfassung liegen die folgenden, von der LPZ-Arbeitsgruppe auf Basis der ESPEN-Guidelines [27] und einer zusätzlichen Befragung von Experten [22] entwickelten Operationalisierungen für Mangelernährung bzw. eines spezifischen Risikos zugrunde. Eine Mangelernährung ist nach dieser Definition wahrscheinlich vorhanden, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft: F BMI 20. Bei Personen 65 Jahren, die in der stationären Altenpflege aber äußerst selten sind, gilt ein BMI 18,5. F BMI >20 bis 25 (bei Personen 65 Jahren >18,5 und 20) und wenn der Betroffene 3 Tage lang nicht oder kaum gegessen hat oder für die Dauer einer Woche weniger als die normale Menge zu sich genommen hat. F Eine unbeabsichtigte Gewichtsabnahme in den vergangenen 6 Monaten über 6 kg bzw. im vergangenen Monat über 3 kg. Die Definition wurde von der LPZ-Arbeitsgruppe positiv auf Augenscheinvalidität hin überprüft. Eine Testung der Kriteriumsvalidität erfolgte an 300 Krankenhauspatienten, indem die LPZ-Definition mit drei relevanten und in der Praxis gebräuchlichen Screeninginstrumenten (MUST [25], NRS [16] und SNAQ [17]) verglichen wurde. Dabei konnte eine hohe Sensibilität und Genauigkeit festgestellt werden. Da die Validität des BMI bei alten Menschen außerordentlich umstritten ist [10] und die Feststellung von Mangelernährung in der Regel als negativ für die Pflegequalität gewertet wird, wird bei der folgenden Darstellung der Ergebnisse die Mangelernährung als wahrscheinlich bezeichnet, wenn die o. g. Definition zutrifft. Als spezifisches Risiko für eine Mangelernährung wird definiert, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft: F BMI >20 bis 25. Bei Personen 65 Jahren gilt ein BMI >18,5 und 20. F Der Betroffene hat 3 Tage lang nicht oder kaum gegessen oder hat für die Dauer einer Woche weniger Nahrung zu sich genommen als normal. Durchführung der Studie Voraussetzung für die Teilnahme an der Studie war die Bereitschaft der teilnehmenden Einrichtungen, eine eintägige Schulung zu Inhalten und Methoden der Datenerhebung zu besuchen. Hierfür sollten die Einrichtungen einen Projektverantwortlichen benennen, der nach der Schulung auch für die Qualität der Datenerhebung und für die internetbasierte Dateneingabe in den Einrichtungen verantwortlich war. Alle Daten wurden von zwei Pflegenden erfasst, wobei eine die Bezugspflegende war und eine weitere eine externe Korrekturfunktion ausübte. Die Datensammlung erfolgte an einem Stichtag jeweils im November 2008 und April 2009 und beschränkte sich ausschließlich auf Einrichtungen in Deutschland. Die Daten wurden online eingegeben. Eine zeitnahe tabellarische Häufigkeitsdarstellung der Ergebnisse (sowohl einrichtungsspezifisch als auch zum Vergleich landesweit) erfolgte über die Zentrale an der Universität Maastricht. Von den Bewohnern bzw. ihren gesetzlichen Vertretern wurde vor Studienbeginn ein bezeugtes mündliches informed consent eingeholt. Die Ethikkommission des Departments für Pflegewissenschaft der Universität Witten/Herdecke erteilte für die Studie das ethische Clearing. Auswertung Die statistische Analyse wurde mithilfe von SPSS 17.0 durchgeführt. Dabei handelt sich um eine deskriptive und explorative Darstellung in Form von Häufigkeitsverteilungen. Gruppenunterschiede (Demenz Ja/Nein) wurden mit dem χ 2 - Test, die Einflussfaktoren mit einer binären logistischen Regressionsanalyse ermittelt. Das Signifikanzniveau wurde mit p<0,05 definiert. Ergebnisse Insgesamt beteiligten sich 5249 Bewohner aus 65 Einrichtungen der stationären Altenpflege mit 250 Wohnbereichen an der Erhebung. Teilnehmer mit unvoll- Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie

3 Zusammenfassung Abstract Z Gerontol Geriat : DOI /s y Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 S. Reuther N. van Nie J. Meijers R. Halfens S. Bartholomeyczik Mangelernährung und Demenz bei Bewohnern in Einrichtungen der stationären Altenpflege in Deutschland. Ergebnisse von Prävalenzerhebungen aus den Jahren 2008 und 2009 Zusammenfassung Hintergrund und Zielsetzung. Ernährungsdefizite in der stationären Altenpflege in Deutschland werden immer wieder in Verbindung mit Demenz diskutiert. Systematische Untersuchungen zu Versorgungsstrukturen in der stationären Altenpflege, speziell bei Menschen mit Demenz im Zusammenhang mit Ernährungsdefiziten, finden sich allerdings nur wenige in Deutschland. Ziel der vorliegenden Sekundäranalyse ist herauszufinden, ob Unterschiede in der Ernährungssituation zwischen Bewohnern mit und ohne Demenz bestehen. Methodik. Diese Arbeit ist eine multizentrische Querschnittsstudie, die Datenerfassung erfolgte mit einem standardisierten Mehrebeneninstrument (Institutionsebene, Wohnbereichsebene, individuelle Bewohnerebene), wobei die Vergleiche zwischen Bewohnern mit und ohne Demenz nur auf Ebene der bewohnerbezogenen Daten vorgenommen werden können. Das Instrument wurde aus dem Niederländischen (Universität Maastricht) übernommen. Variablenbereiche sind: Indikatoren für Risiken und wahrscheinliche Mangelernährung, Pflegeabhängigkeit und eingeleitete Interventionen. Ergebnisse. Insgesamt 53% der 4777 Bewohner (77,9% Frauen, 22,1% Männer, Altersdurchschnitt 82 Jahre), die 2008 und 2009 in die Studie einbezogen wurden, hatten nach Angaben der Pflegedokumentation eine Demenz. Hiervon wurden bei 759 Bewohnern (85,1% Frauen, 14,1% Männer, Altersdurchschnitt 85 Jahre) Hinweise auf eine wahrscheinliche Mangelernährung gefunden, die damit um über 10%-Punkte häufiger als bei Menschen ohne Demenz vorkam. In allen relevanten Risikoindikatoren für Ernährungsdefizite (Gewichtsverlauf, Body-Mass-Index und Nahrungsaufnahme) waren Menschen mit Demenz im Vergleich zu denen ohne Demenz stärker gefährdet. Auch sind Menschen mit Demenz im Durchschnitt pflegebedürftiger und benötigen mehr Unterstützung beim Essen und Trinken als Bewohner ohne Demenz. Schlussfolgerung. Die Ergebnisse der Studie belegen den Zusammenhang zwischen Ernährungsdefiziten und einer Demenz. In den Einrichtungen wird die Erfassung des Ernährungszustands noch zu wenig auf Basis standardisierter Screeninginstrumente durchgeführt. Auch deuten die Ergebnisse darauf hin, dass eingeleitete Maßnahmen noch zu unreflektiert und wenig gezielt angewendet werden, obwohl klar erkennbar ist, dass mit zunehmenden Risiko und beim Vorhandensein einer Demenz auch der Anteil der eingeleiteten Maßnahmen steigt, Pflegende also auf entsprechende Risiken reagieren. Schlüsselwörter Demenz Mangelernährung Alte Menschen Stationäre Altenpflege Ernährungsassessment Malnutrition and dementia in the elderly in German nursing homes. Results of a prevalence survey from the years 2008 and 2009 Abstract Background and objective. Dementia is one of most challenging problems for the care of older people in Germany. Although malnutrition in nursing homes is also associated with dementia, few systematic studies have described health care structures in German nursing homes for people with dementia and their individual nutritional status. Therefore, the aim of this study was to determine dementia-specific differences concerning the nutrition situation for the elderly in German nursing homes. Methods. A cross-sectional multicenter study was performed using a standardized multilevel instrument (observation, questionnaire) developed at the University of Maastricht. Variables are indicators for malnutrition and its risks, quality indicators, care dependency and types of interventions. Results. In the 2008 and 2009 surveys, 53% of 4,777 participants (77.9% women, 22.1% men, mean age 82 years) were identified (based on care documentation) as having dementia. More than one third of this population (n=759, 85.1% women, 14.1% men, mean age 85 years) was probably malnourished; thus, the prevalence rate in the group of people with dementia was 10% higher compared to the group without dementia. People with dementia showed a higher risk in all relevant risk indicators (weight history, body mass index, and food intake) for malnutrition compared to those without dementia. Furthermore, people with dementia had higher care dependency rates and required more assistance for eating and drinking. Conclusion. The study results confirm the relationship between malnutrition and dementia. The use of standardized nutrition screening tools is not common practice in German nursing homes yet. However, the results suggest that with an increasing risk for malnutrition combined with dementia the proportion of nursing interventions also increases, which means that nurses must react adequately. Nevertheless, the interventions concerning malnutrition should be improved especially with respect to preventive measurements. Keywords Dementia Malnutrition Aged, 80 and over Nursing homes Nutrition assessment 262 Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie

4 Tab. 1 Tab. 2 Pflegeabhängigkeit beim Essen und Trinken (Odds Ratio und 95%-Konfidenzintervall) Unabhängige Variable Krankheitsdiagnosen a Abhängige Variable Pflegeabhängigkeit beim Essen und Trinken OR 95%-KI Demenz 3,447 3,064 3,947 Erkrankungen des zentralen Nervensystems 2,099 1,782 2,472 (ohne Schlaganfall) Schlaganfall 2,597 2,201 3,064 Erkrankungen des Verdauungssystems 1,260 1,099 1,444 Psychiatrische Erkrankungen 1,093 0,650 1,525 Krebs 0,917 0,731 1,152 Diabetes mellitus 0,948 0,826 1,089 Es wurden nur die Krankheitsdiagnosen aufgelistet, bei denen der OR-Wert >1 betrug und p-werte als statistisch signifikant (p<0,05) galten. Tab. 3 Bewohnercharakteristika Demenz Keine Demenz Gesamt Bewohner (n) 2531 (100%) 2246 (100%) 4777 (100%) Geschlecht - Frauen (n) 2069 (81,7%) 1654 (73,6%) 3723 (77,9%) - Männer (n) 462 (18,3%) 592 (26,4%) 1054 (22,1%) Alter in Jahren (Mittelwert ± SD) 84±8 80±12 82±10 BMI (Mittelwert ± SD) 24±5* 26±6 25±5 PAS Summenscore (Mittelwert ± SD) 35±17* 49±19 42±19 PAS Essen und Trinken - Völlig pflegeunabhängig (n) 482* (19,1%) 953 (42,4%) 1435 (30,1%) - Überwiegend pflegeunabhängig (n) 423* (16,7%) 436 (19,4%) 859 (18,0%) - Teilweise pflegeunabhängig (n) 444* (17,6%) 329 (14,6%) 773 (16,2%) - Überwiegend pflegeabhängig (n) 382* (15,1%) 203 (9,0%) 585 (12,3%) - Vollständig pflegeabhängig (n) 798* (31,6%) 325 (14,5%) 1123 (23,5%) Aufenthaltsdauer im Heim in Jahren (Mittelwert) 3,5 3,6 3,55 *Signifikanter (p<0,05) Unterschied zwischen Menschen mit und ohne Demenz. BMI Body-Mass-Index, PAS Pflegeabhängigkeitsskala. Indikatoren für die Ernährungssituation der Teilnehmer mit und ohne Demenz Demenz Keine Demenz Gesamt n % n % n % Bewohner Body-Mass-Index - 24: Normal- oder Übergewicht 1049* 41, , ,9 - >20 <23: niedriges Gewicht 915* 36, , ,8-20: Untergewicht 566* 22, , ,4 Weniger gegessen als normal (1 Woche) 140* 5,5 81 3, ,6 Über 3 Tage nichts oder fast nichts gegessen 95* 3,8 46 2, ,0 Unerwarteter Gewichtsverlust innerhalb von 6 Monaten 573* 6, , ,9 (%) Wahrscheinliche Mangelernährung 759* 30, , ,1 Risiko für Mangelernährung 791* 31, , ,9 *Signifikanter (p<0,05) Unterschied zwischen Menschen mit und ohne Demenz. ständigen Angaben zu BMI, Gewichtsverlust und Umfang der Nahrungsaufnahme wurden von der Ergebnisanalyse ausgeschlossen. Dies führte dazu, dass insgesamt 472 Datensätze nicht berücksichtigt wurden. Somit konnten die Daten von 4777 Bewohnern analysiert werden. Die Basisdaten der Studienpopulation zeigt. Tab. 1. Unterschiede zwischen Menschen mit und ohne Demenz Bei 53% (2531) der Teilnehmer wurde auf Basis der Pflegedokumentation eine Demenz festgestellt (. Tab. 1). Im Durchschnitt hatten Menschen mit einer Demenz einen um 2 Punkte signifikant niedrigeren BMI und waren durchschnittlich mit 4 Jahren signifikant älter. Die Aufenthaltsdauer in den Einrichtungen war bei Menschen mit Demenz unwesentlich kürzer als bei denen ohne Demenz. Der Grad der allgemeinen Pflegeabhängigkeit bei den Menschen mit Demenz war wesentlich und signifikant höher (p<0,001) als bei denen ohne Demenz (. Tab. 1). Beim Essen und Trinken hatten die Teilnehmer mit Demenz im Vergleich zu denen ohne Demenz einen weit höheren Unterstützungsbedarf (. Abb. 1). Insgesamt konnten keinerlei Unterschiede bei der Erfassung des Ernährungszustands in den Einrichtungen zwischen Menschen mit und ohne Demenz festgestellt werden. Die Erfassung erfolgte in den allermeisten Fällen über das Gewicht bzw. den Gewichtsverlauf. In 40% der Fälle wurden standardisierte Screeninginstrumente eingesetzt. Betrachtet man das Risiko, auf Hilfe beim Essen und Trinken angewiesen zu sein, bei den Teilnehmern mit verschiedenen Krankheiten im Vergleich zu denen ohne diese Krankheiten, so wird deutlich, dass mit der Demenz das größte Risiko verbunden ist, beim Essen und Trinken Hilfe zu benötigen. Dies ist ähnlich ausgeprägt für andere Krankheiten des Zentralnervensystems (. Tab. 2). Einfluss von Demenz auf ernährungsrelevante Indikatoren Eine Mangelernährung konnte bei signifikant mehr Menschen mit Demenz ver- Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie

5 Originalien Grad der allg. Pflegebedürftigkeit völlig pflegeunabhängig überwiegend pflegeunabhängig teilweise pflegeabhängig überwiegend pflegeabhängig völlig pflegeabhängig Abb. 1 8 Pflegeabhängigkeit bei Menschen mit und ohne Demenz glichen mit denen ohne Demenz festgestellt werden (. Tab. 3). Auch wiesen die Demenzkranken mehr individuelle Risikofaktoren für Mangelernährung als die Menschen ohne Demenz auf. Dies gilt auch für alle einzelnen Ernährungsindikatoren (BMI, geringere Nahrungsaufnahme und unbeabsichtigter Gewichtsverlust). Um diesen Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer Krankheitsdiagnose und relevanten Risikoindikatoren (geringe Nahrungsaufnahme, unbeabsichtigter Gewichtsverlust) genauer beschreiben zu können, wurden mithilfe der binären logistischen Regressionsanalyse jeweils Odds Ratios berechnet (. Tab. 4). Hier zeigt sich, dass bei Vorliegen einer Demenz für die Teilnehmer auch ein deutlich erhöhtes Risiko besteht, einen BMI <20 zu haben (plus 30%), weniger Nahrung zu sich genommen (plus 60%) oder unbeabsichtigt an Gewicht verloren (plus 60% Chance) zu haben. Eingeleitete Maßnahmen bei Mangelernährung bzw. spezifischen Risiken Mit zunehmender Gefährdungsstufe hinsichtlich des Ernährungsstatus und bei gleichzeitigem Vorliegen einer Demenz werden verhältnismäßig mehr ernährungsbezogene Maßnahmen ergriffen als Demenz ja Demenz nein 0% 5% 10% 15% 20% 25% bei geringerer Gefährdung oder bei Bewohnern ohne Demenz. Die Bewohnergruppe mit wahrscheinlicher Mangelernährung und Demenz erhält die meisten Interventionen (. Abb. 2). Interessanterweise ist die Reihenfolge der Gruppen mit den relativen Häufigkeiten eingeleiteter Maßnahmen fast überall gleich: Mangelernährte Demenzkranke erhalten mehr Maßnahmen als mangelernährte Bewohner ohne Demenz, die wiederum mehr Maßnahmen erhalten als Demenzkranke mit einem spezifischen Risiko. Die wenigsten Interventionen werden bei Bewohnern mit einem spezifischen Risiko, aber ohne Demenz ergriffen. Die Gabe von energiereichen Zwischenmahlzeiten ist die am häufigsten angewendete Maßnahme in den Einrichtungen. Über die Hälfte der Bewohner mit einer Demenz, die wahrscheinlich mangelernährt sind, erhalten energiereiche Zwischenmahlzeiten, zwei Fünftel erhalten orale Nahrungssupplemente und über ein Viertel energie- und proteinreiche Diät. Diese Maßnahmen werden auch vermehrt bei dementen Bewohnern mit einem spezifischen Risiko für Mangelernährung ergriffen, jedoch deutlich seltener als bei denjenigen, deren Ernährungsstatus schlechter ist. Diätassistenten werden in der hier untersuchten Gruppe selten hinzugezogen, aber auch in diesen Fällen häufiger bei wahrscheinlich mangelernährten Bewohnern mit Demenz als bei denjenigen mit weniger problematischen Ernährungsindikatoren oder bei denen ohne Demenz. Eine untergeordnete Rolle hinsichtlich der eingeleiteten Maßnahmen spielen sowohl Sondennahrung als auch parenterale Ernährung. Diskussion der Ergebnisse Schwierig ist, dass kein einheitlicher Goldstandard zur Erfassung einer Mangelernährung existiert [11]. Der Einsatz des BMI als alleiniger Indikator zur Erfassung einer Mangelernährung ist gerade bei älteren Menschen sehr umstritten [9], ein eigentlich optimaler BMI kann beispielsweise bei Vorliegen von Ödemen über eine bestehende Mangelernährung hinwegtäuschen. Aus diesem Grund besteht die in dieser Studie gewählte Operationalisierung auch aus einer Kombination verschiedener Risikofaktoren (BMI, Gewichtsverlust, Nahrungsumfang), die auch in der Literatur empfohlen werden [10] und unter denen der BMI allerdings eine wichtige Rolle spielt. Ferner wird der epidemiologisch schwer zu erfassende Hinweis auf eine vorliegende Mangelernährung nur als Hinweis gewertet und die Terminologie wahrscheinliche Mangelernährung benutzt. Im Verfahren der Rückmeldung der Ergebnisse an die teilnehmenden Einrichtungen wurden diese aufgefordert, sich die Bewohner mit einer wahrscheinlichen Mangelernährung genauer anzusehen, um diese Hinweise im Einzelfall zu validieren. Insgesamt zeigen die Ergebnisse einen Zusammenhang zwischen Demenz, einer wahrscheinlichen Mangelernährung und den spezifischen Indikatoren, der auch in der Literatur beschrieben wird [1, 20]. So zeigt sich, dass prozentual mehr Menschen mit einer Demenz (30,0%) wahrscheinlich an einer Mangelernährung leiden als jene ohne eine Demenz (21,7%). Auffallend ist auch, dass Bewohner mit Demenz ein signifikant höheres Risiko haben, eine der hier dargestellten drei relevanten Risikoindikatoren (BMI, Gewichtsverlust, Nahrungsaufnahme) aufzuweisen, als Menschen ohne Demenz. Dies kann damit begründet werden, dass 264 Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie

6 50% 40% 30% M+ und D+ M+ und D R+ und D+ R+ und D 20% 10% 0% Energiereiche Zwischenmahlzeiten Nahrungssupplemente Energie- und Proteindiät Diätassistenten eingeleitete Maßnahmen Sondennahrung Parenterale Ernährung Abb. 2 9 Übersicht der eingeleiteten Maßnahmen bei wahrscheinlicher Mangelernährung (M+) bzw. Risiko (R+) und Demenz (D+) sie aufgrund ihrer kognitiven Einschränkungen schlechter in der Lage sind, Wünsche und Bedürfnisse adäquat zu äußern. Außerdem benötigen sie beim Einnehmen ihrer Mahlzeiten mehr Zeit und Unterstützung durch qualifiziertes Pflegepersonal [24]. Darüber hinaus haben die Menschen mit Demenz den höchsten Unterstützungsbedarf sowohl speziell bei der Nahrungsaufnahme als auch allgemein in allen Lebensaktivitäten. Ob diesen Anforderungen bei den derzeit vorherrschenden Strukturen in den Einrichtungen ausreichend nachgekommen werden kann, sollte kritisch hinterfragt werden [5, 23]. In vielen Fällen wird beispielsweise die Essenseingabe aufgrund von Zeitmangel oder anderer Priorisierung der Aufgaben an weniger qualifizierte Pflegekräfte delegiert, was sich gerade bei Menschen mit Demenz als problematisch erweisen kann. Die Essenseingabe bei Menschen mit Demenz erfordert ein hohes Maß an fachlicher Kompetenz, Empathie und Zeit. So scheint es nicht verwunderlich, dass auch in Studien Zusammenhänge zwischen einer geringen Personalbesetzung bzw. einem niedrigen Qualifizierungsgrad der Pflegenden und dem Auftreten einer Mangelernährung vermutet werden [6]. Gerade vor dem Hintergrund der zunehmenden Zahl von Menschen mit Demenz in der stationären Altenpflege sind die speziellen Bedürfnisse und Anforderungen dieser Bewohnergruppe noch stärker in den Mittelpunkt von Qualitätsmaßnahmen zu rücken und beispielsweise Standards und Interventionen speziell auf Menschen mit Demenz zuzuschneiden, um die Situation der Menschen zu verbessern. Durch gezielte Schulungen aller an der Versorgung beteiligter Pflegenden lässt sich die Qualität der Pflege steigern [10]. Eine Reihe von nationalen Qualitätsempfehlungen zu diesem Themenkomplex wurden im vergangenen Jahrzehnt erarbeitet. Der Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V (MDS) veröffentlichte bereits 2003 [21], aufgrund häufig gravierender Qualitätsmängel im Bereich Ernährung, eine Grundsatzstellungnahme zu diesem Thema mit konkreten Empfehlungen, die zwar an einigen Stellen (u. a. die Bedeutung des BMI bei der Identifizierung einer Mangelernährung) auch kritisch gesehen werden können [4], aber insgesamt inhaltlich einen wichtigen Beitrag leisten. Die Bundeskonferenz zur Qualitätssicherung im Gesundheits- und Pflegewesen e. V (Buko-QS) nahm sich ebenfalls in ihrem Qualitätsniveau II zur oralen Nahrungs- und Flüssigkeitsversorgung von Menschen in Einrichtungen der Pflege und Betreuung [7] dem Thema aus interdisziplinärer Perspektive an. Im Jahr 2009 wurde schließlich ein evidenzbasierter nationaler Expertenstandard zum Ernährungsmanagement abgeschlossen [10]. Die genannten Qualitätsinstrumente können sich ergänzen [2]. Die Umsetzung von Empfehlungen und Standards in die Praxis benötigt allerdings Zeit. So deuten auch die Ergebnisse der Studie darauf hin, dass eingeleitete Maßnahmen noch zu unreflektiert und wenig gezielt angewendet werden, obwohl klar erkennbar ist, dass mit zunehmenden Risiko auch der Anteil der eingeleiteten Maßnahmen steigt, Pflegende also auf entsprechende Risiken reagieren. Nachzuweisen war allerdings auch, dass zwar in nahezu allen Einrichtungen Richtlinien existieren, die eine standardisierte Vorgehensweise in Form von energiereichen Zwischenmahlzeiten bei drohender oder bestehender Mangelernährung vorsehen, diese aber nur zu 50% auch umgesetzt werden. Demenziell erkrankte Bewohner mit einem spezifischen Risiko für eine Mangelernährung erhalten energiereiche Zwischenmahlzeiten nur in 38% der Fälle. Gerade hier sollte noch frühzeitiger pflegerisch interveniert werden, um Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie

7 Originalien Tab. 4 Indikatoren für die Ernährungssituation und Demenz (Odds Ratio und 95%-Konfidenzintervall) Deutlich mehr Menschen mit einer Demenz haben wahrscheinlich eine Mangelernährung als jene ohne eine Demenz. In allen relevanten Risikoindikatoren für eine Mangelernährung sind Menschen mit Demenz im Vergleich zu denen ohne Demenz stärker gefährdet. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer systematischen Risikoerfassung in Form von standardisierten Screeninginstrumenten. Unabhängige Variable Demenz Abhängige Variablen OR 95% KI Unerwarteter Gewichtsverlust 1,626 1,411 1,874 Wenig Nahrung zu sich genommen 1,672 1,279 2,185 Body-Mass-Index <20 1,345 1,138 1,591 somit einer drohenden Mangelernährung präventiv begegnen zu können. Energiereiche Mahlzeiten und Nahrungssupplemente, z. B. in Form von Trinknahrung, werden mehrheitlich erst bei fortgeschrittenen Anzeichen für eine Mangelernährung angeboten. Nur ca. 38% der wahrscheinlich Mangelernährten mit Demenz und 28% der demenzkranken Bewohner mit einem spezifischen Risiko erhalten eine orale Nahrungsergänzung, zu denen Flüssignahrung gezählt wird. Diese wird jedoch als eine wirksame Maßnahme zur Bekämpfung der Mangelernährung beschrieben, da sie im Vergleich zu üblichen Zwischenmahlzeiten eine deutlich höhere Nährstoffdichte enthält [27]. Die Gründe für die geringe Nutzung können darin liegen, dass eine fehlende Verordnung durch den behandelnden Arzt zusätzliche Kosten mit sich bringt. Mitarbeiter der Einrichtungen aus der Studie berichteten, dass sie Schwierigkeiten hatten, die Hausärzte davon zu überzeugen, orale Nahrungsergänzungsmittel für die Bewohner zu verschreiben. Auffallend ist ebenfalls, dass nur in ca. 17% der Fälle Diätassistenten bei den Bewohnern mit wahrscheinlicher Mangelernährung konsultiert werden, obwohl nach Aussage des Verbandes der Diätassistenten diese in einer weitaus höheren Zahl in Einrichtungen angestellt sind. Eine multiprofessionelle Zusammenarbeit mit Ernährungsexperten wie den Diätassistenten, z. B. in Form von multidisziplinären Fallbesprechungen, ist jedoch zur Sicherstellung einer ausreichenden Ernährung für die Betroffenen von großer Bedeutung [10]. Die Buko-QS beispielsweise geht in ihren Empfehlungen sogar grundsätzlich von einer multidisziplinären Ausrichtung aus [7]. Außerdem spielen bei der praktischen Umsetzung eines Maßnahmenplans für gefährdete Bewohner die Bereiche Hauswirtschaft und Küche eine zentrale Rolle, um auf der Grundlage der Informationen der Pflegenden individuelle Ernährungspläne erstellen zu können und diese mit den Pflegenden, Bewohnern und Angehörigen zu koordinieren. Der DNQP-Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege [10] empfiehlt zur Verbesserung der Versorgung bei Risiken für eine Mangelernährung eine regelmäßige und genaue Erfassung des Ernährungszustands aller Bewohner mittels eines kurzen und praxistauglichen standardisierten Screeninginstruments. Wurde ein Risiko festgestellt, sollte die weitere Abklärung anhand eines tiefer gehenden Assessments erfolgen, um die Ursachen für die Verschlechterung der Ernährungssituation zu klären und eine fundierte Basis für einzuleitende Maßnahmen zu schaffen. Zur Abklärung der spezifischen Situation und Gründe für eine unzureichende Nahrungsaufnahme empfiehlt der DNQP-Expertenstandard deshalb das Instrument Pflegerische Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen (PEMU) für die Altenpflege [10]. Dieses erkundet z. B. genauer individuelle Essgewohnheiten und Abneigungen, Ängste oder Tabus im Hinblick auf die Nahrungszusammensetzung oder bevorzugte Umgebungsfaktoren. Bei Menschen mit Demenz stellt sich diese Abklärung jedoch als relativ schwierig dar, wenn sie nicht in der Lage sind, Wünsche und Bedürfnisse oder auch Vorlieben beim Essen klar zu artikulieren. Deshalb sind die Kenntnisse der individuellen Essbiographie des Bewohners ein wichtiges Werkzeug, um gezielte Maßnahmen ergreifen zu können. Schlussfolgerung Insgesamt bleibt festzuhalten, dass das Risiko einer Mangelernährung bei Menschen mit Demenz nach wie vor ein Problem in der stationären Altenpflege darstellt, das die Pflege vor große Herausforderungen stellt. Menschen mit Demenz bei der Nahrungsaufnahme zu unterstützen, erfordert eine umfassende pflegerische Kompetenz auf Basis sehr guter Kenntnisse. Pflegende müssen erkennen können, wie sich die Demenz und andere Alterungsprozesse bei jedem Einzelnen auf das Essverhalten auswirken, ob Risiken in Form von Schluckstörungen oder schlechter Mundgesundheit vorliegen und vor allem, wie eine Beziehung hergestellt werden kann, ohne den persönlichen Willen und die Wünsche der Menschen mit Demenz zu verletzen. Noch ungeklärt ist, ob die erhöhte Prävalenz der Mangelernährung bei Menschen mit Demenz an der Krankheit selbst, an institutionellen (oder an beiden) und bisher nicht identifizierten Faktoren liegt. Methodische Einschränkung Da es sich bei der hier vorliegenden Studie um eine Gelegenheitsstichprobe handelt, sind Selektionseffekte nicht auszuschließen. Es ist anzunehmen, dass sich vor allem interessierte und diesen Themenbereich reflektierende Einrichtungen zur Teilnahme entschlossen haben. Ob dies zu einer positiven Verzerrung der Ergebnisse im Vergleich zu einem tatsächlichen Landesdurchschnitt führt, müssen weitere Studien zeigen. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass die Information über die Diagnose Demenz allein auf der Pflegedokumentation beruht. Somit kann nicht ausgeschlossen werden, dass es falschpositive und falsch-negative Einstufungen gibt. Allerdings decken sich Prävalenzraten hinsichtlich Demenz der hier vorgestellten Studie mit denen anderer Untersuchungen [1, 14]. Fazit für die Praxis 266 Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie

8 Menschen mit Demenz bei der Nahrungsaufnahme zu unterstützen, erfordert eine umfassende pflegerische Kompetenz auf Basis sehr guter Kenntnisse. Pflegende müssen erkennen können, wie sich die Demenz bei jedem Einzelnen auf das Essverhalten auswirkt, ob Risiken in Form von Schluckstörungen oder schlechter Mundgesundheit vorliegen und vor allem, wie eine Beziehung hergestellt werden kann, ohne den persönlichen Willen und die Wünsche der Menschen mit Demenz zu verletzen. Korrespondenzadresse S. Reuther Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen e.v. (DZNE), Standort Witten Stockumer Str. 12, Witten Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Amella EJ (2004) Feeding and hydration issues for older adults with dementia. Nurs Clin North Am 39: Bartholomeyczik S (2010) Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung: Der DNQP Expertenstandard und das BUKO-QS Qualitätsniveau im Vergleich. In: Bartholomeyczik S, Hardenacke, D (Hrsg) Prävention von Mangelernährung in der Pflege Forschungsergebnisse, Instrumente und Maßnahmen. Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover, S Bartholomeyczik S, Reuther S, Luft L et al (2010) Prävalenz von Mangelernahrung, Massnahmen und Qualitatsindikatoren in deutschen Altenpflegeheimen erste Ergebnisse einer landesweiten Pilotstudie. Gesundheitswesen 72: Bartholomeyczik S, Schreier MM, Halek M et al (2005) Positionspapier der Nationalen Pflegeassessmentgruppe Deutschland zur Grundsatzstellungnahme Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen. Abschlussbericht Projektgruppe P 39 des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbande der Krankenkassen e. V. (MDS), Juli Pflege Z 58: Biernacki C, Barratt J (2001) Improving the nutritional status of people with dementia. Br J Nurs 10: Bostick JE, Rantz MJ, Flesner MK et al (2006) Systematic review of studies of staffing and quality in nursing homes. J Am Med Dir Assoc 7: Bundeskonferenz zur Qualitätssicherung im Gesundheits- und Pflegewesen e. V. (BUKO-QS e. V.) (Hrsg) (2008) Qualitätsniveau II Orale Nahrungsund Flüssigkeitsversorgung von Menschen in Einrichtungen der Pflege und Betreuung. Hüthig Jehle Rehm, Hamburg 8. Candy B, Sampson EL, Jones L (2009) Enteral tube feeding in older people with advanced dementia: findings from a Cochrane systematic review. Int J Palliat Nurs 15: Cook Z, Kirk S, Lawrenson S et al (2005) Use of BMI in the assessment of undernutrition in older subjects: reflecting on practice. Proc Nutr Soc 64: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (Hrsg) (2008) Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege. DNQP, Osnabrück 11. Donini LM, Savina C, Rosano A et al (2007) Systematic review of nutritional status evaluation and screening tools in the elderly. J Nutr Health Aging 11: Gil Gregorio P, Ramirez Diaz SP, Ribera Casado JM (2003) Dementia and nutrition. Intervention study in institutionalized patients with Alzheimer disease. J Nutr Health Aging 7: Henderson V (1997) Das Wesen der Pflege. In: Schaeffer D, Moers M, Steppe H, Meleis A (Hrsg) Pflegetheorien. Beispiele aus den USA. Huber, Bern, S Jakob A, Busse A, Riedel-Heller SG et al (2002) Prävalenz und Inzidenz von Demenzerkrankungen in Alten- und Altenpflegeheimen im Vergleich mit Privathaushalten. Z Gerontol Geriatr 35: Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K et al (1997) Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. Clin Nutr 16: Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O et al (2003) Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 22: Kruizenga HM, Seidell JC, De Vet HC et al (2005) Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr 24: Lapane KL, Gambassi G, Landi F et al (2001) Gender differences in predictors of mortality in nursing home residents with AD. Neurology 56: Lohrmann C, Dijkstra A, Dassen T (2003) The Care Dependency Scale: an assessment instrument for elderly patients in German hospitals. Geriatr Nurs 24: Lou MF, Dai YT, Huang GS et al (2007) Nutritional status and health outcomes for older people with dementia living in institutions. J Adv Nurs 60: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (MDS) (Hrsg) (2003) Grundsatzstellungnahme Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen. MDS, Essen 22. Meijers JM, Schols JM, van Bokhorst-de van der Schueren MA et al (2009) Malnutrition prevalence in the Netherlands: results of the annual dutch national prevalence measurement of care problems. Br J Nutr 101: Orsitto G, Fulvio F, Tria D et al (2009) Nutritional status in hospitalized elderly patients with mild cognitive impairment. Clin Nutr 28: Pasman HR, The BA, Onwuteaka-Philipsen BD et al (2003) Feeding nursing home patients with severe dementia: a qualitative study. J Adv Nurs 42: Stratton RJ, Hackston A, Longmore D et al (2004) Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the malnutrition universal screening tool ( MUST ) for adults. Br J Nutr 92: Valentini L, Schindler K, Schlaffer R et al (2009) The first nutrition day in nursing homes: participation may improve malnutrition awareness. Clin Nutr 28: Volkert D, Berner YN, Berry E et al (2006) ESPEN Guidelines on enteral nutrition: geriatrics. Clin Nutr 25: Weyerer S, Mann AH, Ames D (1995) Prävalenz von Depression und Demenz bei Altenheimbewohnern in Mannheim und Camden (London). Z Gerontol Geriatr 28: Ziegler U, Doblhammer G (2009) Prevalence and incidence of dementia in Germany a study based on data from the public sick funds in Gesundheitswesen 71: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie