Neurorehabilitation von Patienten im Wachkoma (UWS/VS-MCS)

Transkript

1 Neurorehabilitation von Patienten im Wachkoma (UWS/VS-MCS) 58. Ergotherapie-Kongress in Bielefeld vom Mai 2013 Alireza Sibaei, OT BSc., NR MSc.

2 Was ist Bewusstsein? William James ( ): Bewusstsein ist etwas, was jeder kennt, aber keiner kann genau sagen, was es ist Bewusstseinsvorstellung aus dem 17. Jahrhundert 2

3 Zeichen des Bewusstseins externe Perspektive Wachheit Bewusste Person zeigt Emotionen Bewusste Person zeigt Aufmerksamkeit Bewusste Person zeigt zielgerichtetes Verhalten Erweckbarkeit A. Damasio & K. Meyer,

4 Bewusstsein C. Koch, 2004 S. Laureys,

5 Gehirnaktivierungsmuster bei Bewusstsein MFC & ACC PCC PPC Precuneus Boveroux et al

6 Was sind Bewusstseins- störungen? Kurt A Jellinger,

7 Wachkoma (VS/UWS-MCS) Das Wachkoma, Apallisches Syndrom (AS), vegetativer Zustand (VS) oder Syndrom Reaktionsloser Wachheit (UWS) beruht auf einer schweren Schädigung des Großhirns. Es kommt zu einem funktionellen Ausfall des gesamten Großhirns oder wesentlicher Teile, während Funktionen von Zwischenhirn, Hirnstamm und Rückenmark erhalten bleiben. Dadurch resultiert - im Gegensatz zum Koma - ein Zustand der Wachheit ohne Bewusstsein und mit extrem reduzierten Kommunikationsmöglichkeiten. A. Sibaei et al. DIWF

8 Mögliche Folgen einer akuten Hirnschädigung Akute Hirnschädigung Koma Chronisches Koma Schnelle Erholung Vegetativer Zustand /100,000 Locked-In Syndrome Minimal bewusster Zustand andauernde vegetativer Zustand Erholung des Bewusstsein andauerndes MCS Akinetischer Mutismus Brain death Laureys, Scientific American

9 Hauptkomponenten des Bewusstseins Normal LIS (Inhalt des Bewusstseins) Erweckbarkeit (Niveau des Bewusstseins) Hirnstamm & retikuläres System MCS VS/UWS A. Sibaei et al,

10 Kriterien des vegetativen Zustandes (VS/UWS) Kein Nachweis von bewusster Selbstwahrnehmung oder Wahrnehmung der Umgebung und die Unfähigkeit mit anderen zu interagieren Kein Nachweis von aufrechterhaltener, reproduzierbarer, zielgerichteter oder gewollter Reaktionen auf visuelle, auditive, taktile oder schädliche Reize Kein Nachweis von Sprachverständnis oder Sprachäusserung Intermittierende Wachheit nachgewiesen durch Schlaf-Wach- Zyklen Ausreichend erhaltene autonome Funktionen des Hypothalamus und des Hirnstamms, die das Überleben mittels medizinischer und pflegerischer Betreuung erlauben Darm- und Blaseninkontinenz Variabel erhaltene Hirnnerven- und spinale Reflexe MSTF,

11 Kriterien von MCS Befolgen einfacher Befehle Gestikulierende oder verbale Ja/Nein-Antworten (ungeachtet der Richtigkeit) Verständliche verbale Gesten Zielgerichtetes Verhalten (einschließlich Bewegungen oder affektives Benehmen), welches in Relation zu relevanten Reizen steht und nicht durch Reflexaktivität verursacht wird wie: 11

12 Kriterien von MCS 1. Verfolgende Augenbewegungen oder Fixation als direkte Antwort auf mobile Reize oder plötzlich auftauchende Reize 2. Lächeln oder Weinen als Antwort auf verbale oder visuelle emotional bedeutsame Stimuli, aber nicht bei neutralen Reizen 3. Greifen nach Objekten und Zusammenhang zwischen der Lokalisation eines Objekts und der Greifrichtung 4. Halten und Berühren von Gegenständen in einer Art und Weise, die sich der Grösse und Schärfe des Objektes anpasst 5. Vokalisation oder Gesten als direkte Reaktion auf den linguistischen Inhalt von Fragen 12

13 Wachkoma (VS/UWS-MCS) und mentale Funktionen Quelle: 13

14 Restfunktionen des Gehirns Laureys, Owen & Schiff, Lancet Neurology, 2004 (sleep data from Pierre Maquet; anesthesia data from Mike Alkire) 14

15 Wachkoma (VS/UWS-MCS) und visuelle Wahrnehmung Poster Nr. 32 Akiyoshi Kitaoka "Rotating Snakes" 15

16 Visuelle Wahrnehmung Healthy VS/UWS Figure adapted from Menon et al

17 Visuelle Wahrnehmung Die Beurteilung der komplexen visuellen Verarbeitungen bei VS/UWS Patienten ist sehr schwer im Hinblick auf die fehlende visuelle Fixierung/Blickfolgebewegung. Bei Stimulation gibt es eine Aktivierung der occipitalen Kortizes aber diese Regionen sind funktional getrennt vom primären somatosensorischen Kortex. S.Laureys et al, unpublished data,

18 Wachkoma (VS/UWS-MCS) und auditorische Wahrnehmung Poster Nr. 27 blog.cognifit.com 18

19 fehlender Anstieg der rcbf in der temporoparietal Region und vor allem die funktionale Trennungen auf dem auditorischkortikalen Weg, machen eine höhere kognitive Verarbeitung, sehr unwahrscheinlich. Auditive Wahrnehmung bei VS/UWS S. Laurey et al Healthy VS/UWS 19

20 Wachkoma (VS/UWS-MCS) und Schmerzwahrnehmung Kartesisches Modell des Schmerzes aus dem 17. Jahrhundert 20

21 Mögliche Schmerzursachen Spastik Kontrakturen Frakturen Druckstellen weiche Gewebe-Ischämie periphere Nervenverletzungen regionales Schmerzsyndrom CRPS Thalamusschmerzen post-operative Schmerzen C. Schnakers et al Blutabnahme Lagerung Tracheal-Kanüle Absaugen Katheterwechsel Menstruationsschmerzen A. Sibaei et al

22 Schmerz und UWS/VS DR. SUMESH HANDA Brain regions, shown in red, activated during noxious stimulation in controls and PVS S. Laureys,

23 Schmerz und MCS MCS-Patienten zeigen ähnliche Aktivierungsmuster des Gehirns (Thalamus, S1, S2, Insula, F-P-Cs und ACC) auf Schmerzreize, wie die gesunde Kontrollgruppe PCC ST Boly M. et al,

24 Wachkoma (VS/UWS-MCS) und motorische Funktionen Poster Nr. 27 Chronophotography of dancer Ami Shulman walking, Montreal, July Credit: Butch Rovan 24

25 Grundfunktionen der absteigenden Bahnen Fundamental Neuroscience, Third edition,

26 Neuroplastizität ein kontinuierlicher dynamischer Prozess Quelle: znl-enwibe.de 26

27 Anpassungsfähigkeit des Gehirns nach einer Schädel-Hirn-Verletzung Vikariation und Reorganisation Funktionen eines zerstörten Hirnareals können durch ein anderes Areal übernommen werden. Redundanz Bezeichnet die Fähigkeit des Gehirns üblicherweise nicht benutzte (redundante oder auch latente) neuronale Verbindungen zu aktivieren. Aussprossung von Nervenendigungen Nervenzellen besitzen die Fähigkeit durch Aussprossung nach Läsionen axonale und dendritische Endigungen wiederherzustellen. Einfluss von Umgebungsbedingungen Erhöhte Stimulation durch die Umgebung kann das neuronale Netzwerk anregen und fördern. J. Baker, Coma Care,

28 Aufgaben der Rehabilitation Mögliche Potentiale fördern und Ressourcen ausbauen Vermeidung von sekundären Problemen im kognitiven, motorischen und emotionalen Bereich Unterstützung der Angehörigen Verlangsamung des Krankheitsprozesses Lebensqualität erhalten Gesundheitszustand verbessern Linderung von Schmerzen und Unbehagen 28

29 Zielvereinbarungen im Rehabilitationsverlauf Jede Behandlung muss einen bestimmten Zweck erfüllen, mit eindeutigen und realistischen Zielen. Was ist im Sinne und Interesse der betroffenen Person? Wie intensiv soll die Behandlung sein? Sollte eine bestimmte Behandlung begonnen oder weitergeführt werden? Wie sollte der Betroffene behandelt werden? Stellen manche Behandlungen eine zu große Belastung für den Betroffenen dar? Was sind realistische Hoffnungen und Zukunftsperspektiven? 29

30 Aspekte der Rehabilitation Ergotherapie Physiotherapie Logopädie Musiktherapie Neuropsychologie Freizeit Biographie Religion Spiritualität Teilhabe Therapie Betreuung Betroffener Mensch medizinisch Angehörige Ärzte Pflege Informationen Beteiligung Beratung Unterstützung A. Sibaei et al. DIWF,

31 Aspekte der Rehabilitation Medizinische Behandlung zur Prävention und/oder Versorgung belastender Symptome oder Komplikationen, wie Infektionen und Schmerzen Pflegerische Behandlung, zur Dekubitusprophylaxe, Versorgung der Magensonde, Schmerzbehandlung und Grundpflege 31

32 Aspekte der Rehabilitation Physio- und Ergotherapie: Atemtherapie, Verbesserung der Rumpfstabilität, Vermeidung von Spastik/Kontrakturen, Schienen- und Hilfsmittelversorgung, Beobachten von willkürlichen Bewegungen. Sprachtherapie: Einschätzung und Behandlung von Schluckproblemen, Anbahnung und Aufbau von Kommunikationsmöglichkeiten (verbal oder nonverbal, z.b. Mimik) andere: Musiktherapie, KST, Lichttherapie,... 32

33 Aspekte der Rehabilitation Verschiedene nicht-medizinische Angebote, wie Aromatherapie, Betreuung (Vorlesen, Spazieren gehen), geistlicher Beistand Psychologen und Sozialarbeiter, zur Unterstützung und Beratung der Angehörigen 33

34 Rehabilitationsmodell Rehabilitationsmodell Akutversorgung Rehabilitation Statuserhaltung Palliativversorgung Prävention Wiederherstellen Modifizieren Unterstützen A. Sibaei et al. DIWF

35 Rehabilitationsphasen Prävention Vermeidung von weiteren Beeinträchtigungen Wiederherstellen fördern und verbessern von Fähigkeiten, die beeinträchtigt sind kommunikativer, sensorischer und kognitiver Beziehungsaufbau mit der Umgebung Modifizieren Angebot neuer, wechselnder externer Stimuli, um die Aufmerksamkeit und Wahrnehmung anzuregen und zu fördern und um eine Gewöhnung an gleichbleibende Umgebungsstimuli zu verhindern (sensorische Regulation) Unterstützen erhalten und unterstützen des Gesundheitszustandes und der Potentiale des Betroffenen A. Sibaei et al. DIWF

36 Vermeidbare Komplikationen erhöhter Muskeltonus, der zu Kontrakturen führen kann Blasen- und Nieren-Darm-Trakt Komplikationen Verstopfung oder Durchfall Unterernährung (Ernährungsmangel) Infektionen der Atemwege Psychisch bedingter Stress Venenthrombose (Thrombophlebitis) Dekubitus Ulcus Heterotope Ossifikation Komplikationen von Medikamenten Unterbrechung der Familiendynamik 36

37 Soziale und Familiendynamik Familienmitglieder entwickeln ein breites Spektrum von Gefühlen und Ängsten, wie Isolierung, Verlassenheit, Angst vor der Zukunft, Schuld und Unzulänglichkeit über die Probleme, mit denen sie konfrontiert werden. eine grundlegende Aufgabe des klinischen Teams ist es in der Kommunikation mit den Angehörigen, eine realistische Perspektive zu geben und gleichzeitig die Hoffnung nicht zu zerstören. 37

38 Kommunikation und Dialog fördern die bestmögliche Betreuung und Entscheidungsfindung für Menschen im VS und MCS ist dann gewährleistet, wenn alle Beteiligten zusammenarbeiten: Familie, Ärzte, Pflegepersonal, Therapeuten usw. gute Teamarbeit ist abhängig von einer offenen, wechselseitigen Kommunikation zwischen allen Teammitgliedern, Familienmitgliedern und Pflege-/Betreuungspersonal maniegomarigel-sap.blogspot.com 38

39 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Sibaei, Alireza Schmitz, Melanie Foppe, Bastian Frank, Annika Ein besonderer Dank gilt: Haus Christophorus, Alexianer-Köln GmbH LAG-NRW-Phase-F