Mikrobiologische Diagnostik Präanalytik ein wichtiger Aspekt

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1 Mikrobiologische Diagnostik Rolle der Präanalytik Dipl.Biol. M.Roßburg / Konferenz der Modellregion Hygiene Ruhrgebiet Mikrobiologische Diagnostik Präanalytik ein wichtiger Aspekt MIKROBIOLOGIE / mikro@labmed.de :05 14:35 Uhr seit April 2003 Akkreditierung (DIN EN ISO / 17025) MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 1

2 Mikrobiologische Diagnostik Rolle der Präanalytik Dipl.Biol. M.Roßburg / Mikrobiologische Diagnostik - der Weg zu einem zuverlässigen Befund: Die Qualität mikrobiologischer Untersuchungsergebnisse hängt ganz entscheidend von der Eignung des Untersuchungsgutes für die Fragestellung ab. Fehler bei der Probennahme vermag i.d.r. auch die bestmögliche Laboranalytik nicht zu kompensieren. (Mikrobiologisch-Infektiologische Qualitätsstandards; MIQ) Präanalytik Labordiagnostik Postanalytik... das schwächste Glied ist entscheidend! MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 2

3 Mikrobiologische Diagnostik Rolle der Präanalytik Dipl.Biol. M.Roßburg / Präanalytik allgemein: alle Arbeitsschritte, die bis zur eigentlichen Messung durchlaufen werden: - Gewinnung des Untersuchungsmaterials - Transport und Verwahrung des Untersuchungs- / Probenmaterials - Beurteilung des Untersuchungs- oder Probenmaterials - Probenvorbereitung (z. B. Zentrifugation) MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 3

4 Mikrobiologische Diagnostik Rolle der Präanalytik Dipl.Biol. M.Roßburg / dies bedeutet für die Labormedizin: - Bereitstellung eines aktuellen Leistungsverzeichnisses - fachliche Beratung bzgl. Nutzung des Leistungsangebotes - Abfrage notwendiger Angaben mit einem Anforderungsschein: (1) Patienten-Identifizierung (Name, Geschlecht, Geburtsdatum, etc.) (2) Einsender-Identifizierung (3) Art des Untersuchungsmaterials, ggf. Entnahmeort / -zeitpunkt (4) angeforderte Untersuchungen (!) (5) relevante klinische Angaben (!) - Bereitstellung von Anweisungen für die fachgerechte Entnahme und Behandlung von Untersuchungsmaterial: Probenahmehandbuch! - Festlegung von Kriterien für Ablehnung von Laboruntersuchungen - Prüfung bei Probeneingang im Laboratorium:... ob Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass eine zeitgerechte Zustellung nicht erfolgt ist oder die Bedingungen für die Gewinnung, Behandlung, Lagerung und Transport des Untersuchungsmaterials nicht eingehalten wurden... MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 4

5 Mikrobiologische Diagnostik Rolle der Präanalytik Dipl.Biol. M.Roßburg / Qualitätsmanagement in der Mikrobiologie: Inhaltsverzeichnis von MIQ 02: Harnwegsinfektionen: Vorwort 1 Zusammenfassung 2 Einleitung: 2.1 Zielsetzung 2.2 Epidemiologie 2.3 Nachweisverfahren 2.4 Definitionen: Kontamination - Kolonisation - Infektion - Grenzwerte 2.5 Klinik 2.6 Zusammenfassende diagnostische Empfehlungen zur Abklärung einer HWI 3 Gewinnung der Patientenprobe: 3.1 Gewinnung und Entnahmetechniken - allgemein 3.2 Mittelstrahlurin und Gewinnung 3.3 Einmalkatheterurin 3.4 Probenahme transurethraler / suprapubischer Dauerkatheter 3.5 Blasenpunktionsurin und Punktionsurin aus Nierenbecken 3.6 Einmalplastikklebebeutel bei Säuglingen 3.7 Urinentnahmetechniken aus Konduit oder Darmersatzblase 3.8 Urinentnahme aus perkutanem Nephrostomiekatheter 4 Probenlagerung und -transport von Patientenproben 4.1 Grundsätzliches zu Probenlagerung und -transport 4.2 Nativurin 4.3 Lagerung des Urins in Borsäure 4.4 Objektträgerkulturen 4.5 Informationen zur Urinprobe MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 5

6 Mikrobiologische Diagnostik Rolle der Präanalytik Dipl.Biol. M.Roßburg / natürliches Empfinden: geeignet / ungeeignet MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 6

7 Mikrobiologische Diagnostik Rolle der Präanalytik Dipl.Biol. M.Roßburg / Wiederaufbereitung von Einmalprodukten? MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 7

8 Mikrobiologische Diagnostik Rolle der Präanalytik Dipl.Biol. M.Roßburg / geeignete Probengefäße Urin-Diagnostik? MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 8

9 Mikrobiologische Diagnostik Rolle der Präanalytik Dipl.Biol. M.Roßburg / sachgerechter Transport Stuhlprobe? (... das ist eine Windel...) MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 9

10 Mikrobiologische Diagnostik Rolle der Präanalytik Dipl.Biol. M.Roßburg / besonders geschützter Probentransport? MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 10

11 Umgang mit vermehrungsfähigen Erregern: Mikrobiologische Diagnostik basiert meistens auf Untersuchungen mit vermehrungsfähigen (!) Bakterien kritisch hierbei: - zu kühl: Absterben empfindlicher Erreger - zu warm: Überwucherung mit physiol. Standortflora (Stuhl), Veränderung der Keimzahl (Urin) etc. Einflüsse auf Wachstum von Bakterien: Temperatur: - humanpathogene Erreger i.d.r. mesophil: Optimum C Wassergehalt: - Bakterien brauchen feuchte Nährböden (Pilze wenig Wasser!) ph-wert: Sauerstoff: Humanmedizin meistens ph 7,0 (neutral) aerob/anaerob : Wachstum mit/ohne Sauerstoff MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 11

12 rasante Vermehrung über Zellteilung! z.b. Bakterium E.coli: Verdopplung ca. alle 15 Min. * > nach 1 h 16 > nach 2 h 256 > nach 5 h: Bakterien! *... bei niedrigen Temperaturen i.d.r. langsamer... MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 12

13 Gang der mikrobiologischen Untersuchungen: 1. Mikroskopie 2. Anzüchtung, Isolierung / Identifizierung 3. Empfindlichkeitsprüfung (Resistogramm / Antibiogramm) Die Identifizierung ist aufwändigste Phase: mikroskopische, kulturelle, biochemische und serologische Techniken! MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 13

14 Mikrobiologie: kulturelle Anzucht kostet Zeit! Anforderung: allg. pathogene Keime (PK / Erreger-Resistenz): hochbrisante Keime: pos. Befund sofort Tel. Pilz-Diagnostik: V.a. Pilze: bitte gesondert anfordern! Resistenzbestimmung nur nach Rücksprache! Parasiten-Nachweis (Stuhl): Befunddauer: ca h Tage/Wochen bis 24 h incl. Mikroskopie: Würmer / Wurmeier, Protozoencysten Parasiten-Nachweis (Blut): Malaria-Mikroskopie / Ag-Test: pos. sofort Tel. Meningokokken im Liquor / MRSA [PCR] ca. taggleich ca. taggleich Noro-Virus [PCR] ca. Folgetag (!) nach 48 h Teil- oder Endbefund! (ICU auf Wunsch nach 24 h) MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 14

15 neue Erreger-Nachweismethoden?... optimierte PCR, Massenspektrometrie,......in Zukunft anwendungssicherer, einfacher, sensitiver, spezifischer und kostengünstiger (!) Erreger-Nachweis innerhalb von 5 Minuten? MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 15

16 Moderne molekularbiologische Methoden wie z.b. PCR... und MALDI-TOF MS! (Matrix-unterstützte Laser-Desorption/Ionisation+ Flugzeitanalyse) Flugrohr mit Turbo-Vakuumpumpen Kathoden zum Aufbau eines elektrischen Feldes Detektor statt Biochemie (Stunden/Tage) : spezifisches Massespektrum wird innerhalb von Minuten (!) gemessen! MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 16

17 Identifizierung trotzdem ggf. problematisch: Mykobacterium cimaera / intrazellulare Erste Fälle von Infektionen im Zusammenhang mit dem Einsetzen künstlicher Herzklappen (6 Patienten 2008 bis 2012) wurden 2014 bekannt (Schweiz). Es folgten Fälle in den Niederlanden und Großbritannien. Der Übertragungsweg ist unklar / wird untersucht. Aber: Wie identifiziert man Mykobacterium chimaera?... z.b. als Hygiene- (Wasser-) Untersuchung? MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 17

18 Hygiene-(Wasser-) Untersuchung auf NTM (nicht-tuberkulöse Mykobakterien): Problem: Es gibt keine allgemein gültige standardisierte Anleitung nach der Hygiene-Proben auf NTM untersucht werden können. Über 150 Stämme mit unterschiedlichen Wachstumsbedingungen! (Temperatur, Nährmedien etc.) Aktuell: Nur orientierende qualitative Untersuchung möglich! 30 ml Flüssigkeit, Bebrütung bei 30 / 36 C, zum Nachweis speziell von M. intracellulare / M. chimaera. Ohne quantitative Aussage! Unterscheidung M. intracellulare und M. chimaera bisher nur mittels ITS-Sequenzierung möglich (teuer)! Ausblick:... bald ggf. mittels MALDI-TOF MS?! geplante Veröffentlichung hierzu in Kürze:... Possibilities to Separate M. chimaera from M. intracellulare A. B. Pranada 1, M. Timke 2, E. Witt 1, M. Kostrzewa 2 1 MVZ Dr. Eberhard & Partner, Department of Medical Microbiology, Dortmund, Germany and 2 Bruker Daltonik GmbH, Bremen, Germany MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 18

19 Problematik Multiresistente Erreger / MRE: IfSG: Ziel des Infektionsschutz-Gesetzes.....übertragbaren Krankheiten beim Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern. ( 1 des Infektionsschutzgesetzes - IfSG)...ist Prävention! zu erfassende Erreger gem. 23 Abs.1S.1 (update durch RKI / KRINKO): Spezies Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium Streptococcus pneumoniae Escherichia coli Klebsiella pneum./oxytoca Proteus spp. etc. bestätigte Resistenz single-r: Oxacillin (Cefoxitin), Vancomycin, Linezolid, Daptomycin, Tigecyclin, Teicoplanin single-r: Ampicillin (E.faecalis), Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid, Tigecyclin single-r: Vancomycin, Penicillin (Oxacillin 1 µg), Cefotaxim, Linezolid, Daptomycin, Levofloxacin, Moxifloxacin single-r: Ertapenem/Imipenem/Meropenem, Cefotaxim/Ceftazidim multiple-r (3MRGN): Piperacillin + Cefotaxim/Ceftazidim + Ciprofloxacin multiple-r (4MRGN):... zusätzlich + Imipenem/Meropenem etc. MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 19

20 MRSA-Nachweis: chromogene Nährmedien Material: Methode: vor allem Abstriche (Nase, Rachen, Leiste etc.) Kultur direkt aus Abstrich und h Bebrütung auf Selektiv-Nährmedium Ergebnis / Befund: Hersteller: Einsatzgebiet: Hersteller: "Identifizierung nach Std. möglich" "... kein Ersatz für klassische Empfindlichkeitsprüfung" gezielt nur auf MRSA; z.b. Eingangsscreening bei Aufnahme (ggf. nach Risikofaktoren) "Prävention und epidemiologische Verlaufkontrolle" Mindestens h Bebrütung muss eingehalten werden! Probeneingang 13 Uhr > Befund am Folgetag nicht vor 13 Uhr! MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 20

21 MRSA-Nachweis: Kultur incl. Antibiogramm 1. Kulturanlage und ca. 24 Std. Bebrütung Ziel ist Gewinnung von "sauberen" Kolonien / Reinkulturen 2. moderne Differenzierungs-/ Resistenzbestimmungs-Automaten Erstnachweis von MRSA: immer abgesichert mittels PCR! Detektion von meca-gen (HA-MRSA) Gen für PVL (CA-MRSA) und Sequenztyp ST398 (LA-MRSA)! Ergebnis / Befund: i.d.r. nach ca. 48 Std. / incl. PCR ca. 72 Std. Bemerkung: "C A V E! MRSA, Methicillin-/Oxacillin-..." "MRSA: meca-gen mittels PCR nachgewiesen... Einsatzgebiet: zur klinischen Abklärung / Verlaufskontrolle MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 21

22 MRSA-Nachweis: Schnelltest / PCR-Methode Material: Methode: vor allem Abstriche (Nase, Rachen, Leiste etc.) und Atemwegssekrete (kein Stuhl!) Direktnachweis mittels real-time-pcr Ergebnis: Probeneingang MO-FR bis h : gleicher Tag! danach bis h : Folgetag morgens! Probeneingang SA bis h : Sonntag vormittag! * * (nicht für Tracheal-/Bronchial-Sekret) Einsatzgebiet: gezielt nur auf MRSA: Schnelltest! EILT! geeignet zum Screening auf MRSA-Infektion bzw. -Kolonisation CAVE: Nur bedingt geeignet zur Verlaufskontrolle bei bekannter MRSA-Infektion bzw. -Kolonisation! ( auch nicht vermehrungsfähige MRSA nachweisbar! MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 22

23 Wichtige Infos (internes / externes Labor): Öffnungszeiten Mikrobiologie? (z.b.) Wochentag: Öffnungs-/Dienstzeit: Probenannahme Mo-Fr 7:00-18:30 Uhr 7:00-16:30 Uhr Sa 7:00-13:30 Uhr 7:00-11:30 Uhr So 9:00-12:00 Uhr 9:00-11:00 Uhr Fahrdienst / Probentransport Uhrzeit? (z.b.) Einrichtung Mo Fr Sa So Ort der Abholung Haus 1 12:00 / 15:00 9:00 8:00 (Poststelle, Labor, OP 3./4. Etage) Haus 2 10:00 9:00 (Raum gegenüber Pforte) eilige Proben nach tel. Vorankündigung? 24-Std.-Bereitschaft? Notfallnummer Mikrobiologie (z.b. für Intensivstation)? MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 23

24 Grundausstattung id.r. für jede Station: - Sputum-/Urinröhrchen - Stuhlröhrchen - Blutkultur-Sets - Abstrich-Tupfer mit Transportmedium sowie Telefonliste / Kurzanleitungen und Bestellkarten für Versandmaterial:... auch Vorratslagerung vor Ort? MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 24

25 Probenahme / Transport / Lagerung Man findet Hinweise im Probenahme-Handbüchern, wie:... Angaben in Einzelfällen unter wissenschaftlicher Betrachtung suboptimal - erfahrungsgemäß gewährleisten Generalisierungen jedoch häufig ein höheres Maß an Anwendungssicherheit in Verbindung mit größtmöglicher Zuverlässigkeit bei der Diagnostik. Bei Unklarheiten bzgl. der optimalen Probenahme-Methode im Hinblick auf die gewünschte mikrobiologische Diagnostik ist vorherige telefonische Rücksprache zu empfehlen! Ein schneller Probentransport ist der Lagerung immer vorzuziehen!... richtig!... laut MIQ: Die Einsender sind immer wieder darauf hinzuweisen, dass grundsätzlich alle Proben so schnell wie möglich zur Untersuchung ins Labor gelangen sollten Mikrobiologie: Zusatzmaterial für Transport - empfohlen bei flüssigen infektiösen Untersuchungsmaterialien Transport-Schutzgefäße MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 25

26 Mikrobiologie: Wunden klassische Zeichen einer lokalen Entzündung: Wund-Abstriche (...ideal: aus der Tiefe der Wunde!) phlegmonöse Ausbreitung / Sepsis mit Fieber: ggf. Blutkulturen Nekrosen/ Wundränder: Gewebeproben in steriles Universal-Röhrchen (ggf. incl. NaCl-Lsg.: Austrocknung!) oder: in Nährbouillon (CAVE: Verdünnung! I.d.R. im Labor Bouillon nach Ansatz auf Nährböden) Röhrchen gut schließen! KEIN FORMALIN!...so bitte nicht! MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 26

27 Abstrich-Röhrchen: dicker, starrer Tupfer mit Medium: BLAU Wund- / Rachen- / Nasen-Abstrich, Genital-Sekret / Cervix-Abstrich, etc. dünner, flexibler Tupfer mit Medium: ORANGE Urethral-Abstrich, etc. für Vaginitis-/Vaginose-Erreger (AFFIRM VP III: Trich./Gard./Cand.): Untersuchung muss am Tag der Probengewinnung erfolgen! ggf. spezielle Probennahme-Sets! (z.b. incl. NaCl / Bouillon)... z.b. für die PCR-Diagnostik (Chlamydien etc.) für Abstrich-Materialien gilt: > Watteträger ins Transportmedium geben > sofort ins Labor oder bei Raumtemperatur zwischenlagern MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 27

28 Mikrobiologie: Sepsis / Fieber Indikation für die Entnahme von Blutkulturen bei: Sepsis, systemische Beteiligung lokalisierter Infektionen, schwere Haut- / Weichteilinfektionen etc. Blut: zwei Kulturflaschen (Set) für Aerobier / Anaerobier Flaschen enthalten Nährmedium für Transport und Kulturanlage! Liquor / Punktat: ggf. Teil der Probe in Blutkulturflasche einimpfen: insbes. bei Verdacht auf empfindliche und anaerobe Keime (Meningokokken / Haemophilus influenzae etc.) Probe in Kulturflaschen: Direkt-Mikroskopie und Aussage zur Keimzahl nicht möglich! MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 28

29 BACTEC-plus Blutkulturset (9000-System) (Fluoreszenz-Technologie / Infrarot-Absorptionstechnik) *(enthalten ggf. Kunstharzpartikel zur Bindung antimikrobieller Substanzen) Kultur erfolgversprechend Direkt-Mikroskopie nicht möglich! für beimpfte Kulturflaschen* gilt: Probe möglichst schnell ins Labor; ggf. durch Boten! > 3-10 ml je Flasche einimpfen (Pädiatrie: 1-3 ml) > ansonsten bei Raumtemperatur zwischenlagern (max. 48 h!) CAVE: Liquor in Kultur-Flaschen immer bei 37 C bebrüten! MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 29

30 sterile Universal-Röhrchen: Liquor (nativ), Punktat streng aseptische Bedingungen einhalten! mind. 1 ml (3 ml incl. Serologie) gewinnen Überleben empfindlicher Erreger nicht sicher Direkt-Mikroskopie möglich! Exsudat (Abszesse) Probe ggf. mit Spritze aspirieren und in Röhrchen geben Probenexcision (Gewebeproben) ggf. Zugabe von etwas steriler NaCl-Lösung (Austrocknung!) für primär sterile Materialien (nativ) gilt: Probe möglichst schnell ins Labor; ggf. durch Boten! > ansonsten bei Raumtemperatur zwischenlagern MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 30

31 Mikrobiologie: Diarrhoe rezidivierend / wässrig bei stationärer Aufnahme: Salmonellen/ Shigellen, Yersinien, Campylobacter, - blutig: ggf. EHEC; Clostr. difficile (Toxin) - nach Antibiose: ggf. Clostridium difficile (Toxin) - Kinder < 3 J.: ggf. Rota-/Adeno-V.; EHEC/EPEC - Auslandsaufenthalt: ggf. Protozoen bei nosokomialem Enteritis-Ausbruch (nach 4 Tg.): an Clostridium difficile denken bei Risikofaktoren: - Antibiose in den letzten 60 Tagen (insbes. Clindamycin, Ampicillin, Cephalosporine) - fortgeschrittenes Alter u. langer Krankenhausaufenthalt Diarrhoe und Erbrechen - Verdacht auf Noro-Virus! Noro-Virus ist hochinfektiös! - bei Verdacht umgehend Hygienemaßnahmen einleiten! MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 31

32 Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe / CDAD Untersuchungsmethode Vorteile Nachteile Zellkultur Zytotoxizitätstest (CTNA, cytotoxin neutralisation assay ) Anaerobe toxigene Kultur Glutamat-Dehydrogenase (GDH) EIA Toxin-A/-B-EIA toxa-/-b-pcr Goldstandard für den Nachweis von Toxinen im Stuhl Diagnostischer Goldstandard; nötig für Resistenztestung Suchtest mit hoher Sensitivität; hoher neg. prädiktiver Wert (>99 %) Schnell; gute Spezi-fität für toxigene Infektion Schnell; gute Sensitivität und Spezifität hoher Aufwand; nur noch im Rahmen wissenschaftl. Studien Hoher Zeitaufwand Viele falsch positive Ergebnisse, daher Bestätigungstest obligat Geringe Sensitivität, teilweise nur % auch Nachweis toter Erreger MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 32

33 mögliche CDAD-Stufendiagnostik: Stuhl nur von symptomatischen CDAD-Patienten: Diarrhoe! GDH-EIA positiv 17,5 % * negativ Clostridium difficile nicht nachgewiesen 82,5 % * toxa/b-pcr positiv 14,3 % * negativ Toxigene Clostridium difficile nicht nachgewiesen 3,2 % * Toxigene C. difficile nachgewiesen * interne Validierung MVZ Dr.Eberhrad u. Partner Dortmund MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 33

34 Norovirus Diagnostik gemäß RKI (Ratgeber für Ärzte): - größere Ausbrüche: nicht notwendig, alle Betroffenen zu untersuchen (i.d.r. max. 5, dann Beurteilung nach Umgebung / Symptomatik) - Antigen-EIAs hinsichtlich Spezifität/Sensitivität auf dem Prüfstand - PCR sehr sensitive / spezifisch: Zur Zeit gilt als sicherster Nachweis für Noroviren die RT-PCR aus dem Stuhl (Goldstandard). - Stuhl: Erreger-Spezies (> 400) und Hemmstoffe beeinflussen PCR! CAVE: auch MRSA-PCR ungünstig aus Stuhl/Rektal-Abstrichen! Stuhlprobe > Stuhlsuspension > DNA-Isolierung / Aufreinigung (dauert Stunden) > PCR MRSA-PCR: Ergebnis i.d.r. taggleich, Norovirus-PCR: Ergebnis i.d.r. am Folgetag! MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 34

35 Stuhl-Röhrchen: Probengewinnung: Stuhl Stuhl in mit Papier ausgelegte Toilette / sauberes Gefäß absetzen bohnengroße Menge mit Löffelchen in Röhrchen überführen bei flüssigem Stuhl: ca. 5 ml Probe gewinnen 1 negativer Befund schließt Darminfektion nicht sicher aus! (ggf. Kontrolle) für Stuhl-Proben gilt: schneller Probentransport ins Labor: Begleitflora! > sofort ins Labor oder bei 4 C gekühlt zwischenlagern MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 35

36 Gewünschte Untersuchung: Anforderungs- / Laborauftragsschein: Patientenname / Geburtsdatum / Einsender!... eindeutige Patienten-Identifikation (EDV-Suche) Untersuchungsanforderung: möglichst gezielt! ggf. Verdachtsdiagnose / Symptome / Antibiotika-Therapie:... Hinweis auf spezifische Erreger / zu testende Antibiotika (Sonderanforderungen bitte notieren!) MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 36

37 Ist solch eine Kontrolluntersuchung bei nachgewiesener Salmonella-Infektion sinnvoll?... besser gezielt! (nicht Scheine auf Vorrat ausfüllen!) MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 37

38 In allen Bereichen sinnvoll: qualifizierte, effektive und innovative Partner die Hand in Hand arbeiten, und... MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 38

39 ... bitte auch an Händedesinfektion denken! (... Hände, das wichtigste Transportvehikel für Bakterien!) Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! MVZ Dr.Eberhard u. Partner - Dortmund 39