INTERDISZIPLINÄRER GRUNDKURS DER DOPPLER- UND DUPLEXSONOGRAPHIE

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1 1 INTERDISZIPLINÄRER GRUNDKURS DER DOPPLER- UND DUPLEXSONOGRAPHIE vom im Franziskus Krankenhaus, Berlin. bei einer Komplettuntersuchung der hirnversorgenden Gefäße ist auch eine cw-sonde notwendig, die auch apikalere Regionen erreichen kann im Halsbereich 4 MHz-Sonde; im Augenwinkel mit 8 MHz-Sonde bei cw-untersuchungen keine Angaben [m/s], nur in [KHz] in parenchymatösen Organen geht der diastol Fluß nicht auf 0 zurück ( wie ein Schwamm ) Hüllkurve: Kurve um die schnellsten Partikel heute auch immer Frequenzanalyse Stenose < 50%: keine Aussage mit dem cw-doppler möglich bei größeren Stenosen: Preßstrahlgeräusch systol. Flußumkehr bei mittelgradigen Stenosen: Preßstrahlgeräusch bei hochgradigen Stenosen: A. carotis interna externa Interna-Abgang dorsal des Externa-Abgangs (nur in 80%) unterschiedliche Pulskurven (nur bei nicht-stenosiertem Gefäß) durch eine oszillierende Kompression der A. temporalis superf. zuverlässige Erkennung der A. carotis externa durch einen Rückschlageffekt Externialisierung der ACI: bei langbestehenden Stenosen der ACI (hört sich fast wie die ACE an) auch deshalb immer Kompressionsversuch mögliche Strömungssignale dist. einer höchstgradigen Stenose der ACI unstenosiert geringes Strömungssignal mit stark verlangsamter Pulsatilität ( Pseudovene ) verlangsamter systol. Anstieg bei normal konfiguriertem pulsatilem Verlauf verlangsamter systol. Anstieg ohne diastol. Strömung ( Deltasignal ) normalerweise ist die A. ophthalmica über die ACI versorgt; M. Ulrich bis

2 2 Druck- und Strömungsverhältnisse zwischen der ACI und ACE mit und ohne Kompression von Externaästen Untersuchung der A. trochlearis normalerweise Druck in der ACI höher als in der ACE A. supratrochlearis wird von innen nach außen durchströmt Strömungszunahme bei Kompression beweist einen anterograden Fluß (da der Gegendruck in der ACE vermindert wird) bei Stenose der prox. ACI zunächst Flußabnahme, bei höhergradiger Stensoe Flußumkehr Strömungsabnahme bei Kompression beweist einen retrograden Fluß, da der nach innen gerichtete Externaflußanteil vermindert wird A. vertebralis: Duplex besser als cw ACC: Seitenvergleich wichtig für Erfassung vor und nachgeschalteter Stenosen ACE-Stenose: der Augenwinkeltest sagt nicht, ob eine Stenose > 80% vorliegt ein symptomat. Patient (TIA) ist mit cw alleine nur unzureichend zu beuteilen Doppler-Untersuchungs-Routineprogramm: - ACC und ACE mit Kompressionstesten - ACI - A. vertebralis (von 1 Punkt) - A. subclavia (von 1 Punkt) A. trochlearis: während Kompression bei der Dokumentation eine Linie ziehen tiefe Töne werden weniger stark als hohe Töne gedämpft: hohe Eindringtiefe Gain = Empfangsverstärkung (Mikrophon) Pulsrepetitionsfrequenz = Häufigkeit, mit der die Ultraschallimpulse gesendet werden; bei Dopplerfrequenzen > PRF/2 kommt es zum Alias-Effekt Detektion niedriger Flüsse Winkel der Schallsonde ändern Frequenzskala erniedrigen Wandfilter auf niedrigste Stufe stellen Wackeln der Gefäßwand: niederfrequentes Dopplerstörgeräusch, das durch Wandfilter ausgeblendet werden kann (durch Hochpaßfilter) Dopplerspektrum an Stenosen laminarer Fluß schmales Frequenzspektum (meiste Ery s bewegen sich mit annähernd gleicher Geschwindigkeit); niedrige Gescwindigkeiten sind vor allem während der Systole unterrepräsentiert ( systolisches Fenster ) Stenose Beschleunigungen, Turbulenzen mit breitem Frequenzspektrum und retrograden Strömungen (Punktwolke unterhalb der Nullinie); höhere Spitzengeschwindigkeiten

3 3 für höhergradige Stneosen ist die systol. Spitzengeschwindigkeit der entscheidende Parameter cw-doppler: Irrtumswahrscheinlichkeit von ~ 5% bei Verschlußdiagnose CAVE: gut kollateralisierte ältere Verschlüsse der ACI Stenosen < 50% sind nicht erfaßbar 1% der Patienten haben einen streng dorsalen ACI-Abgang cw-hinweise: Augenwinkelbeschallung ACC seitengleich Wanddicke: 0,5 1 mm CAVE: im Nahfeldbereich viele Fehlermöglichkeiten (Reverberationen etc.), die auch durch Farbe nicht ausgeschlossen werden können CAVE: in einem scheinbar völlig freiem Gefäß kann ein echoarmen Plaque sein Identifikation durch Farbe Plaque-Klassifikation Soft-Plaques hard- gemischtförmige inhomogene komplizierte Nische = Ulcerationen? (DD: Lücke zwischen 2 Plaques) der obere Farb-Balkenabschnitt zeigt den auf die Sonde zulaufenden Blutfluß die Farbe ist erheblich manipulierbar Farbe hinter ausgeprägten Klazifikationen ist nicht zu erkennen wenn die max. Flußgeschwindigkeit zu niedrig gewählt wird Farbaliasing Wandfilter: 200 Hz bei Arterien Hz bei Venen Flüsse: 1,25 m/s: Werte darüber sind sicher pathologisch (auch Flüsse < 1,25 m/s können schon pathologisch beschleunigt sein) Geschwindigkeitsangaben wenn beim Duplex Winkelkorrektur (zulässig im Bereich 40 60%) durchgeführt wird, ist die Angabe von Geschwindigkeiten möglich bei der Dopplerstiftsonde ist der Winkel nicht bekannt, deshalb sind Geschwindigkeitsangaben nicht möglich beim Transversalschnitt ist eine Geschwindigkeitsangabe nicht zulässig Transkranieller Doppler nur Hirn und Nieren sind zur Autoregulation fähig wichtigstes Schallfenster ist transtemporal: für alle wichtigen Hirnbasisarterien transorbital: A. ophtalmica durch das Hinterhauptsloch: A. basilaris-äste Indikationen Stenosen und Verschlüsse Vasospasmus bei SAB Hirndruck, Hirntod intraop. Monitoring Reservekapazität, Reservekreisläufe Carotis Sinus cavernosus Fisteln app. Merkmale 2 MHz-Sonde gepulster Doppler Spektralanalyse Besonderheiten kleinerer Dopplerwinkel keine Kompressionsteste Abhängigkeit vom pco 2

4 4 PERIPHERE ARTERIEN periphere Druckmessung: Pat. soll 20 Min. geruht haben Oberkörper nicht mehr als 30 o aufgerichtet evtl. Doppler-RR-Messung bei schockigen Patienten!! der Knöchelarteriendruck muß > RR system. sei; wenn < 50 mm Hg über RR system. : Mediasklerose wegen Mediasklerose ist bei Diabertikern die Diagnose einer AVK durch Dopplerdruckmessung nicht möglich Knöchelarteriendruckindex: RR S Fuß RR S Arm : wenn >1 pavk nicht gegeben, wenn <1 pavk gegeben CAVE: Index beweist nicht Ausschluß einer AVK! wichtiger sind absolute Werte: < 50 mm Hg mm Hg > 90 mm Hg diastol Spitzenfluß DIP enddiastol. Fluß etwas eleviert über der 0-Linie ; häufig darstellbar ALSO: Arterien müssen immer ein tri- oder biphasisches Signal haben Spitzenfluß abhängig von: Blutströmungsgeschwindigkeit: in Stenosen erhöht, postokklusiv weniger Sondenwinkel Venenüberlagerungen Schilddrüsen-Stoffwechsellage systol. Signalbreite abhängig von: Herz-Kontraktilität Blutviskosität Wandelastizität Stenosen und Verschlüssen Befundung von Gefäßen im B-Bild Darstellbarkeit (gut, mäßig, schlecht) Anatomie (regulär, Variante, Anomalie) Gefäßkaliber (normal?) Pulsationen (transversal, axial, systolisch, diastolisch) Gefäßwandstruturen

5 5 Doppler-Befund Strömungsrichtung (orthograd, retrograd, Pendelströmung) Strömungsgeschwindigkeit (Amplitude, Frequenzdichte [hoch, niedrig], Spektrumverbreite rung) Strömungsmuster Oberfläche Plaques: gut/mäßig/schlecht abgrenzbar/nicht sichtbar (un-)regelmäßige Kontur durchgehend gering unterbrochen Binnenechos d. Plaques (echoarm, echoreich, nicht sichtbar) Besonderheiten (Schallschatten, Nischenbildung) Richtung: alles, was was auf der Farbskala oben steht, fließt auf den Schallkopf zu Gefäßdurchmesser A. iliaca ext. und A. fem. comm. : 0,8 cm A. fem. superf. prox.: 0,6 cm A. fem. superf. dist. und A. popl.: 0,5 cm CAVE: immer auch Untersuchung im Querschnitt, da bei tangentialer Anlotung Strukturen übersehen werden können peak velocity ratio: Stenosebestimmung V max (intrastenot.) / V max (prästenot.) PVR > 2,4: Stenose > 50% Aneurysmata werden in Angio oft nicht erkannt hypoxämische Schwellungen bei akuten art. Verschlüssen Aorta 2 2,5 cm inkompressibel Aneurysmen: > 3 cm > 5 cm: OP-pflichtig DD: M. Ormond paraaortale Lymphome thrombosiertes Aneurysma VENEN immer Seitenvergleich! normalerweise atemmoduliert bei normaler und vertiefter Atmung Valsalva-Maneuver: initialer Rückstrom und Sistieren d. Flusses Flußmodulation nach Kompression und Dekompression: A-Geräusche (A = augmented) mit cw-doppler Thrombose-Ausschluß nur im Beckenbereich praktikabel CW: Verstärkung (und auch leichteres Auffinden) venöser Geräusche durch Kompression Wandfilter Hz Papiervorschub 5 mm/s plantarer Druck: normalerweise abnehmender abnehmende Flußamplituden; bei insuffizienten Klappen nicht-erschöpfbarer Fluß cw-diagnose von Thrombosen da nicht isoliert Signale nur von thrombosierten Arealen abgeleitet werden können, werden immer die bereits in der ersten Stunde entstehenden Kollateralen erfaßt: S-Signale (kurz,

6 6 scharf), ohne Atemmodulation, ohne Beeinflussung durch Valsalva-Maneuver erst bei längerem Bestehen, wegen großem Lumen allerdings seitendifferente Valsalva- Modulation Identifikation der V. saphena magna: durch Kompressionstest Untersuchung von Perforansvenen: prox. und distal der untersuchten Perforansvene einen Tourniquet anlegen durch tangentiale Beschallungsrichtung werden tiefe Venen exkludiert möglichst im Stehen über sichtbarer Varize Beckenvenenthrombosen in der Leistenregion pfeifende, zischende S- Geräusche (durch Kollateralen) falls der Patient kein Valsalva- Maneuver durchführen kann, breitflächig auf den Bauch drücken bei Valsalva- Maneuver evtl. geringe Flußabnahme, aber kein Sistieren kaum Atemabhängigkeit auf der gesunden Seite auch neg. Flüsse in der Leistenregion durch Kollateralen über der V. saphena magna auffällig scharfes Strömungsgeräusch (normalerweise oft kaum Strömungsgeräusch über der ganz zarten V. saphena magna) Beinvenenthrombose Sensibilität und Spezifität von Anamnese und Klinik bei Beinvenenthrombose gering sonograph. Zeichen Vene imkompressibel Vene nicht größer als die begleitende Arterie Venen- Erweiterung bei Valsalva- Maneuver gering zumeist echogenes Material im Lumen inhomogener oder fehlender Farbfluß in den Venen der Kompressionstest muß immer durchgeführt werden, da Thromben evtl. nicht echogen sind Darstellung von Umgebungsbefunden durch den Duplex gut möglich (z. B. Aneurysmen) im Oberschenkel 5 MHz, curved array Mündungsstelle von v. saphena magna und V. profunda femoris darstellen im Adduktorenkanal komprimiert die 2. Hand evtl. Untersuchung in Seitenlage!! CAVE: in 20% gedoppelte V. poplitea immer im Querschnitt schallen die V. poplitea bis in den prox Wadenbereich in die Tiefe und ist distal oft schwer abgrenzbar große echoarme RF im Kniebereich: z.b. rupturierte Baker-Zyste A. tibialis ant.: Spazierstock- förmiger Verlauf

7 7 DD bei nicht darstellbaren Venen im Unterschenkelbereich Thromben mit derselben Echogenität wie das umgebende Gewebe Venen kollaptisch den Patienten aufsitzen lassen oder eine Oberschenkelmanschette subsystolisch aufpumpen CAVE: für Anfänger ist die DD zwischen postthrombotischen Veränderungen frischen Veränderungen im Unterschenkelbereich kaum möglich: b. anamnest. Hinweisen auf eine Thrombose eher Phlebographie M. Ulrich