Weiterbildungskonzept

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1 1 Weiterbildungskonzept Institut für Anästhesiologie, Stadtspital Waid Zürich Korrespondenzadresse Dr. med. Slobodan Gligorijevic Chefarzt Institut für Anästhesiologie Stadtspital Waid Tièchestrasse Zürich Telefon: Fax:

2 1. Einleitung Das folgende Weiterbildungskonzept berücksichtigt die Anforderungen, die im Artikel 41 der Weiterbildungsordnung der Schweizerischen Aerztegesellschaft FMH definiert wurden und beruht auf dem neuen Weiterbildungsprogramm der Schweizerischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation (SGAR) vom Januar Das Institut für Anästhesiologie wurde von der SGAR als Weiterbildungsstätte Typ B (2 jährige Anerkennung) eingestuft. Das vorliegende Weiterbildungskonzept wurde nach Vernehmlassung durch die Assistenzärzte* und Kaderärzte des Instituts für Anästhesiologie per umgesetzt. Das Weiterbildungskonzept unterliegt einer periodischen internen Überprüfung, in der Absicht, die notwendigen Anpassungen, die sich aus strukturellen, organisatorischen und medizinischen Gründen ergeben, vor zu nehmen Grundlagen 2.1. Spitalprofil Das Stadtspital Waid Zürich ist ein öffentliches Spital mit ca. 300 Akutbetten. Es hat als Leistungsauftrag die Sicherstellung der erweiterten Grundversorgung für die Spitalregion Zürich Nord (ca. 160'000 Einwohner) und wird budgetmässig von der Stadt Zürich getragen und vom Kanton subventioniert. Das Spital betreibt die Medizinische Klinik, die Chirurgische Klinik und die Klinik für Akutgeriatrie, das Röntgeninstitut und das Institut für Anästhesiologie. Auf des Gesundheitsmarkt positioniert sich das Waidspital mit Schwerpunkten in: Gastroenterologie, viszerale endoskopische Chirurgie, Nephrologie und Altersmedizin. Neben der erweiterten Grundversorgung erbringt das Waidspital spezialisierte Leistungen in den Fachbereichen Gastroenterologie, Kardiologie, Pneumologie, Onkologie und Nephrologie (Dialysestation mit 19 Dialyseplätzen). Zu weiteren spezialisierten Leistungen zählen die chirurgische endoskopische colorectale und proktologische Eingriffe sowie die interventionelle Radiologie. Die interdisziplinäre Intensivpflegestation mit 8 Betten wird von einem Facharzt FMH Innere Medizin und FMH Intensivmedizin geleitet. Die Notfallstation wird unter der Leitung eines Facharztes FMH Chirurgie, ebenfalls interdisziplinär, betrieben. Sie ist mit 7 Kojen, 4 Patientenzimmern, einem Schockraum und einen Operationssaal ausgerüstet. Sämtliche Arbeitsplätze der Ärzte sind mit einem PC, mit Intranet- und Internetzzugang ausgestattet. Es besteht ein medizinisches Informationssystem mit zunehmender Vernetzung des Gesamtspitals. Die hausinternen Untersuchungsergebnisse werden elektronisch in die Krankengeschichte integriert und sind sämtlichen Ärzten im Hause zugänglich. Eine grosszügig ausgestattete Bibliothek mit 4 EDV-Arbeitsplätzen, ein Hörsaal und Sitzungszimmer mit modernster Computertechnik (inkl. Infrastruktur für Videokonferenz) stehen für die Weiter- und Fortbildung zur Verfügung. Das Spital betreibt einen Autopsiesaal. Die Autopsien werden im Hause, durch Mitarbeiter des Instituts für Pathologie des Universitätsspital Zürich, durchgeführt. * Der Text bedient sich der Einfachheit halber der männlichen Form, weibliche Personen sind generell eingeschlossen.

3 3. Institut für Anästhesiolgie 3.1. Ärztliches Team Das Institut für Anästhesiologie verfügt derzeit über 5 Assistenzarztstellen und 4,6 Kaderstellen. Der Verantwortliche für das Weiterbildungsprogramm ist der Leiter der Weiterbildungsstätte, Dr. med. Slobodan Gligorijevic, Chefarzt. Folgende Kaderärzte beteiligen sich an der Weiterbildung: Dr. med. Urs Rölli, Leitender Arzt. Oberärzte: Dr. med. Lorena Witzig, Dr. med. Katarina Rüetschi, Dr. Alexander Ehrhard, Dr. Uta Jenny Struktur der Abteilung Am Institut für Anästhesiologie des Stadtspital Waid werden pro Jahr ca. 3'700 Anästhesien durchgeführt. Der totale Aufwand im Operationssaal bewegt sich zwischen 7' Stunden pro Jahr, verteilt auf maximal 5 simultane Arbeitsplätze. Die 5 Operationssäle sind zentral angeordnet und von grosszügigem Flächenausmass. Zu jedem Saal gehört ein Ein- und Ausleitungsraum, die eine überlappende Tätigkeit ermöglichen und sich insbesondere für Einund Ausleitung von Risikopatienten sowie für die Durchführung von Regionalanästhesien gut eignen. Dem OP-Block ist eine Überwachungsstation mit 4 Betten angegliedert, welcher von der Anästhesie betrieben wird. Die frisch operierten, überwachungsbedürftigen Patienten werden in der Nacht und am Wochenende auf die Intermediate care unite (Teil der Intensivpflegestation) verlegt und bleiben bis zur Verlegung auf die Bettenstation unter der Verantwortung der Anästhesie. Abseits des Operationstraktes werden die Anästhesieeinsätze im Notfall-Operationssaal, im Schockraum, auf der Intensivstation (Kardioversionen, Tracheotomien), im Röntgen (CT, interventionelle Eingriffe) sowie Pneumologie (thorakoskopische Pleurodese) durchgeführt. Die täglichen Anästhesierapporte finden um Uhr statt. Montags findet von 08.00Uhr bis ca Uhr eine gemeinsame Sprechstunde mit den Chirurgen statt, wo ambulante Patienten oder Patienten mit Eintritt ad OPS aufgeklärt werden. Donnerstag zw Uhr und Uhr Anästhesie-Sprechstunde für die Patienten der HNO- Konsiliarärzte. Die Arbeitszeit der Assistenzärzte richtet sich nach dem kantonalen Gesamtarbeitsvertrag und beträgt zurzeit 50 Stunden pro Woche. In der Nacht und am Wochenende leisten sie Pikettdient. Die zeitliche Kompensation für geleistete Dienste am Wochenende (Samstag und Sonntag) erfolgt am Freitag vor dem Wochenende und am darauf folgenden Montag. Die übrigen geleisteten Überstunden können je nach OP-Programm kompensiert werden. Der Leitende Arzt wird dies jeweils festlegen. 3.3 Ausrüstung An allen Standorten wo Anästhesien durchgeführt werden, ist das SGAR-Standartmonitoring verfügbar. Erweitertes Monitoring umfasst im Bedarfsfall: Invasive Druckmessung, HMV- Messung sowie Ueberwachung der Anästhesietiefe mittels BIS-Monitoring (2 Geräte). Zusätzlich stehen zur Verfügung 2 Fiberoptikbronchoskope, Cellsaver, transvenöser Pacemaker, ein Ultraschallgerät (ZVK-Einlage, periphere Nervenblockaden) sowie die Möglichkeit zur intraoperativen Anwendung der transoesophagealen Echokardiographie (nicht im OP-Saal verfügbar). Das Institut verfügt über eine ausreichende Zahl von Wärmegeräten, Perfusoren, TCI-Spritzenpumpen sowie PCA-Pumpen für den Einsatz in der postopertiven Schmerztherpie. Für den Weiterzubildenden stehen diverse Teachingtools zur Verfügung wie Intubationsphantom, Reanimationspuppe mit EKG-Simulationsprogramm und Defibrillatoreinsatz, wie auch diverse anatomische Skelettmodelle (Regionalanästhesie). 3

4 4 Für die Assistenzärzte stehen 2 Büros mit 5 Arbeitsplätzen mit 2 PC s zur Verfügung. Neben der zentralen Bibliothek steht eine genügende Anzahl von Fachbüchern sowohl im Assistenzarztbüro wie auch im OP-Bereich zur Verfügung. 4. Anästhesiespektrum Die Hälfte der Anästhesien im engeren Sinne (SGAR-Definition) wird für die visceral chirurgischen, proktologischen und urologischen Eingriffe durchgeführt. Die übrigen Anästhesien fallen auf die gerontotraumatologische, orthopädische, gefässchirurgische, Thoraxchirurgie sowie HNO-Eingriffe. Darüber hinaus wird noch eine Vielzahl von Dienstleistungen erbracht, wie das Legen von zentral venösen und Dialyse-Kathetern, Visiten und Konsilien im Rahmen des Schmerzdienstes, lebensrettenden Nofallmassnahmen, Reanimationen und Sekundärtransporten. Besonders hervorzuheben ist die Anzahl und das Spektrum der durchgeführten rückenmarksnahen und peripheren Regionalanästhesien sowohl als chirurgische Anästhesie (häufig auch in Kombination mit Allgemeinanästhesie) wie auch als kontinuierliche Technik für die postoperative Schmerztherapie. Regionalanästhesietechniken werden wo immer möglich für die Behandlung der akuten Schmerzzustände (Rippenserienfrakturen, Frakturen der oberen und unteren Extremitäten) bereits präoperativ eingesetzt. 5. Weiterbildungsstellen / Zielgruppen Das Weiterbildungskonzept des Instituts für Anästhesiologie bietet zwei Weiterbildungsstellen für die Anwärter des Facharzttitels Anästhesiologie FMH, sowie drei Stellen für die Anwärter des Facharzttitels einer anderen medizinischen Spezialität (Chirurgie, Innere Medizin, Allgemeinmedizin). Die Assistenzärzte mit klinischer Vorerfahrung werden bevorzugt, wobei in der Regel 2 Stellen für den Weiterbildungskandidaten ab Staatsexamen besetzt werden können. Obwohl das Institut für Anästhesiologie von der SGAR für die 2-jährige Weiterbildung anerkannt ist, beträgt die übliche Weiterbildungsdauer in der Regel 1 Jahr. 6. Weiterbildungsprogramm Das Weiterbildungsprogramm hat das Ziel dem Weiterzubildenden stufenweise, innerhalb der Weitberbildungsperiode das Basiswissen und essentielle praktische Fertigkeiten zu vermitteln, die ihn dazu befähigen, einen Patienten präoperativ zu beurteilen und aufzuklären, sowie unter Aufsicht eines Facharztes die dazu notwendigen perioperativen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen aus anästhesiologischer Sicht einzuleiten. Gegen Ende der einjährigen Weiterbildungsperiode soll er fähig sein, wiederum in Zusammenarbeit mit dem Facharzt, einen ASA-I II Patienten sicher und weitgehend selbständig anästhesiologisch zu versorgen. In den ersten 6 Monaten der Weiterbildung wird kein Unterschied in der Vermittlung der theoretischen und praktischen Kenntnisse zwischen Anwärter des Facharzttitels Anästhesiologie FMH und anderen gemacht. Im weiteren Verlauf werden insbesondere im praktischen Teil die FMH Anästhesiologie Anwärter zu immer komplexeren Fällen mit einbezogen Einführung Der neu eingetretene Assistenzarzt absolviert am 1. Tag eine obligatorische, vom Stadtspital Waid organisierte Einführungsveranstaltung, wo die organisatorischen Strukturen, Räumlichkeiten (inkl. Feuerschutz) vermittelt werden.

5 5 Auf dem Intranet des Spitals findet man unter der Rubrik Handbücher das Blaubuch- Anästhesie! Unbedingt lesen! Im Einführungsgespräch mit dem Leiter der Weiterbildungsstätte werden dem Assistenzarzt die Lernziele der Weiterbildung erläutert und auf die administrativen und fachlichen Unterlagen verwiesen (Blaubuch). Die Vorstellung der räumlichen und organisatorischen Strukturen der Abteilung werden vom dienstältesten Assistenzarzt übernommen. Die primäre Einführung in die Gerätekunde (u.a. Handhabung und Bedienung der Anästhesiebeatmungsgeräte, Monitoring) erfolgt durch den dafür zuständigen dipl. Fachmann Anästhesie Tutor Der neu eingetretene Assistenzarzt wird einem Kaderarzt für die Dauer von einem Monat fest zugeteilt, welcher keine anderen Verpflichtungen während dieser Zeit übernimmt. Der Leiter der Weiterbildungsstätte überwacht die Weiterbildung, ist Vertrauensperson und permanenter Ansprechpartner. Er überprüft gemeinsam mit dem Assistenzarzt die Zielerreichung und legt die Förderungsmassnahmen fest Praktische Weiterbildung Die praktische Weiterbildung ist in die tägliche Arbeit integriert. Sie findet in allen Phasen der perioperativen anästhesiologischen Betreuung statt; bei der Besprechung des Anästhesie- und patientenbedingten Risiken, bei der Planung und Durchführung der präoperativen Vorbereitungen sowie während der Durchführung des geeigneten Anästhesieverfahrens. Zur Erlangung der praktischen Fertigkeiten werden nebst den direkten Arbeiten am Patienten diverse Hilfsmittel eingesetzt, wie z.b. Intubation am Phantom, Einsatz der Fiberoptik, des Ultraschallgerätes, etc. 2 x pro Jahr wird ein Kurs in kardiopulmonaler Reanimation für alle neu eingetretenen Assistenzärzte durchgeführt Theoretische Weiterbildung Täglicher Anästhesierapport mit Vorstellung der zu operierenden Patienten, Besprechung und Festlegung des Anästhesieplans. Besprechung des beendeten OP-Programmes (besondere Vorkommnisse, kurze Fallbesprechungen). Wöchentliche interne Fortbildung, jeweils gem. separatem Programm, inkl. Journalclub und Fallbesprechungen werden durchgeführt. Während des Semesters findet jeweils mittwochs von Uhr die anästhesiologische Weiterbildung am Institut für Anästhesiologie im Universitätsspital Zürich statt. Der Besuch der Veranstaltung ist für die FMH Anästhesiologie Anwärter obligatorisch. Jeder Assistenzzarzt ist verpflichtet, einen ACLS-Kurs zu absolvieren. Die Kosten übernimmt das Spital. Neu eingetretene Assistenzärzte erhalten eine Einführung in die Intensivmedizin (Behandlung von vital bedrohten Notfallpatienten). Die Assistenzärzte nehmen fakultativ an den IPS-Visiten teil, üben aber im Laufe ihrer Weiterbildungsperiode keine Funktion auf der Intensivstation aus Fakultative theoretische Weiterbildung Interdisziplinäre Veranstaltungen (Konsensukonferenzen, medizinische und chirurgische Fortbildungsveranstaltungen, Fallbesprechungen, Hausarztnachmittage, etc.) finden regelmässig statt und können besucht werden. Die externen Weiterbildungen (bis zu 2 Tage) können im Rahmen der betrieblichen Möglichkeiten und nach Absprache mit dem Vorgesetzten besucht werden.

6 Supervision Das Verhältnis zwischen Assistenzärzten und Kaderärzten während des regulären OP- Programmes beträgt 2:1, die Weiterbildung erfolgt unter permanenter Supervision. Nachts und am Wochenende, solange die Anästhesie läuft, befindet sich der diensthabende Kaderarzt im Hause, die Supervision erfolgt gemäss dem Weiterbildungsstand des Assistenzarztes, kontinuierlich oder intermittierend. Die Art der Supervision ändert sukzessiv dem Weiterbildungsstadium entsprechend so dass nach ca. 8 Monaten dem Assistenzarzt bei unkomplizierten Fällen die Verantwortung während des Eingriffes phasenweise übertragen werden kann Evaluation Evaluationsgespräche (im Sinne von Zielvereinbarungs- und Zielerreichungsgesprächen) finden mit dem Leiter der Weiterbildungsstätte jeweils beim Eintritt und nach 3 und nach 6 Monaten statt. Bei einer 2-jährigen Anstellungsdauer zusätzlich noch nach 18 Monaten. Am Ende der Weiterbildungsperiode findet ein ausführliches Austrittsgespräch in Anwesenheit des Leitenden Arztes statt. Jährliche Umfragen der FMH bei den Assistenzärzten. Jeder Assistenzarzt, unabhängig vom beabsichtigten Facharzttitel, führt das SGAR-Logbuch, welches auf der Homepage der SGAR ausgedruckt werden kann. Das Institut betreibt ein eigenes CIRS-Konzept; die Blätter werden eingesammelt und thematisch bei den Fallbesprechungen diskutiert. Im Rahmen der Out Come-Qualitätsmessung der Zürcher Spitäler findet die Evaluation der anästhesiologischen Komplikationen und perioperativen Beschwerden in jeweils 3- Monatsperioden alle 18 Monate statt. Die Jahresstatistik des Instituts wird noch von Hand geführt. Eine elektronische Anästhesiedatenerfassung ist zusammen mit dem Stadtspital Triemli geplant.

7 Weiterbildungsprogramm 7 Die ersten 3 Monate sind primär der Vermittlung und dem Erwerb der Grundkenntnisse und Fertigkeiten in der präoperativen Patientenbeurteilung, postoperativen Überwachung und Schmerztherapie sowie der pharmakologischen und technischen Aspekte der Anästhesieführung gewidmet. Lernziele der ersten 3 Monate Am Ende des 3. Monats soll der Assistenarzt im Stande sein, unter kontinuierlicher Überwachung eines Kaderarztes, eine unkomplizierte Allgemein- bzw. Regionalanästhesie bei ASA I-II Patienten ein- und auszuleiten sowie intraoperativ zu überwachen. 1. Praktische Fertigkeiten und Kenntnisse Strukturen und Organisation des Stadtspital Waids (Einführungstag obligatorisch), Hauskenntnisse, OPS-Räumlichkeiten und Strukturen Anästhesiebeatmungsgeräte: Aufbau, Zubehör, Handhabung, Funktionskontrolle (Sulla, FabiusTiro) Monitoring: EKG, BD, SaO 2, CO 2, Anästhesiegasmessung, peripherer Nervenstimulator, Bedienung, Handhabung, Funktionskontrolle, Einstellung der Alarmgrenzen Infusionspumpen für die postop. Schmerztherapie (i.v. PCA und PCEA) Anästhesie-Medikamentenwagen, Regionalanästhesiewagen, Standort der Überwachungs- und Behandlungsgeräte für die Anästhesie im OPS (Medikamentenschrank, Set für schwierige ITN, Fiberopitkbronchoskop, Cellsaver, fahrbarer Sauerstoff, Defibrillator) Bereitstellung der Medikamente und Infusionen, verschiedene Infusionslösungen, Infusionsund Transfusionsbestecke Anlegen von peripheren venösen Leitungen Aufziehen der i.v. Medikamente Materialvorbereitung: Laryngoskop, Tubus, Larynxmaske, Magensonde Anästhesie-Protokoll, Anästhesie-Leistungsblatt, postop. Verordnungen sowie Verordnungen und Überwachungsblatt für die postop. Schmerztherapie Intubation am Phantom Lagerungen für die einzelnen Operationen, Problematik der Lagerungsschäden OP-Tischbedienung, Hinein-/Herausfahren aus dem OPS mit Patienten und Anästhesiegerät Organisation der Reanimation im Hause, Notfallkoffer, Defibrillator Besuch des hauseigenen REA-Kurses sowie eines auswärtigen ACLS-Kurses 2. Präoperative Vorbereitungen des Patienten Prämedikation, Studium der Krankengeschichte, Anamnese, notwendige Untersuchungen, anästhesierelevante Anatomie Aufklärung und Einwilligung

8 3. Grundkenntnisse der Pharmakokinetik und dynamik der folgenden Medikamentengruppen (Initial- und Aufrechterhaltungs-Dosis): Infusionslösungen (Ringerlactat, NaCl, Glucose, HES) Hypnotika (Propofol, Etomidate) Muskelrelaxantien (SCCH, Atracurium, Rocuronium) Inhalationsanästhetika (N2O, Sevofluran, Desfluran). Opioide (Fentanyl, Alfentanil, Sufentanil, Morphin, Pethidin) Cholinesterasehemmer (Neostigmin) Vasoaktive Substanzen (Ephedrin, Adrenalin) Vagolytika (Atropin, Glycopyrolat) Benzodiazepine (Midazolam) Lokalanästhetika (Lidocain, Prilocain, Mepivacain, Bupivacain, Ropivacain) 4. Freihalten der Atemwege / Ventilation / Durchführung einer einfachen Inhalationsanästhesie Beurteilung der Spontanatmung, Erkennen der verlegten Atemwege (visuell/auskultatorisch), Freihalten der Atemwege bei Spontanatmung, Beatmung mit Gesichtsmaske, Gebrauch von Güdel- und Wendel-Tubus Korrektes Einsetzen der Laryngsmaske Intubation (Mallampati I, zahnloser Patienten) Tubuskontrolle Respiratorgrundeinstellung Der Assistenzarzt soll im Stande sein, dem Pat. adäquat mechanisch oder von Hand zu ventilieren, die Medikamente so zu dosieren, dass der Pat. ausreichend tief anästhesiert ist und gegen Ende der OP die Kriteria für die Beendigung der Narkose erfüllt Kenntnisse der Extubationskriterien 5. Regionalanästhesie Spinalanästhesie, axilläre Plexus brachialis-blockade Relevante Anatomie, Gebrauch von peripherem Nervenstimulator. Erkennen von Zeichen der LA-Intoxikation 6. Erkennung der intraoperativen Probleme. Diese müssen nicht unbedingt genau diagnostiziert oder behandelt werden, vielmehr soll der Assistenzarzt realisieren, das etwas nicht in Ordnung ist und das er Hilfe braucht und diese unverzüglich anfordert 8 Lernziele der ersten 6 Monate Am Ende der 6-monatigen Periode soll der Assistenzarzt im Stande sein, einen unkomplizierten Patienten der Klasse ASA I-II (nicht nüchterne, schwer adipöse, schwer zu intubierende Pat. ausgenommen) sicher während der gesamten perioperativen Phase unter Aufsicht eines Facharztes (intermittierende Supervision) zu betreuen.

9 9 Präoperative Beurteilung / Anästhesieplan 1. Erkennen der anatomischen Besonderheiten, die auf eine schwierige Intubation hinweisen 2. Beurteilung der Lungenfunktion Quantifizierung und Beschreibung der funktionellen Einschränkung. Vorschlag der perioperativen Therapie. Diskussion über mögliche Auswirkungen auf die Anästhesietechnik. Interpretation der Blutgasanalyse, der Lungenfunktion und klinischer Konsequenzen. Vorschlag der Anästhesietechnik, des Monitorings und der postoperativen Schmerztherapie. 3. Beurteilung der kardiovaskulären Funktion Stufe der funktionellen Einschränkung. Diskussion über adäquate medikamentöse Therapie, der Begleitmedikation und möglichen Interaktionen. Vorschlag und Diskussion betreffend Wahl der Anästhesiemethode und des Monitorings. Erkennen der häufigsten, pathologischen EKG- Veränderungen. Intra- und postoperative Behandlung der Herzrhythmusstörungen. Postoperative Nachbetreuung und Schmerztherapie. 4. Nierenfunktion Anästhesiebesonderheiten bei Niereninsuffizienz, Clearance adaptiere Medikamentendosierung, Volumentherapie. Wahl des Anästhesieverfahrens, postoperative Schmerztherapie. 5. Nervensystem Pathologische Veränderungen und Erkrankungen, die das Anästhesiemanagement beeinflussen könnten (metabolische Neuropathien, demyelinisierende Erkrankungen, Epilepsie, Demenz, etc.). Wahl der Anästhesiemethode, Monitoring, postoperative Schmerztherapie. 6. Begleitmedikation Pharmakologie und mögliche Interaktionen mit der vorgeschlagenen Anästhesiemethode. Kenntnisse der Pharmakologie sowie im Umgang mit bekanntesten Vertretern folgender Medikamentengruppen: Beta-Blocker, ACE-Hemmer, Diuretica, Antikoagulantien, Steroide, Antidepressiva, Antiepileptika, Antidiabetika, Neuroleptika. 7. Festlegen des Anästhesieverfahrens Der Assistenzarzt soll im Stande sein, die Vorteile gegenüber den Nachteilen einer Allgemein- vs. Regionalanästhesie abzuwägen und diese zu diskutieren, bezogen auf Pat. der ASA-Klasse I III. Vor- und Nachteile i.v.- vs. Inhalationsanästhetika sind ihm/ihr bekannt. Weitgehend selbständige Anästhesieführung (nach ca. 12 Monaten) Um diese Stufe zu erreichen, sind folgende Kenntnisse in der tägl. Praxis nach zu weisen: Fundierte Kenntnisse über Eigenschafen und Dosierungen der gebräuchlichen Anästhesiemedikamente (Hypnotika, Analgetika, Inhalationsanästhetika, Lokalanästhetika, Kreislaufmedikamente), insbesondere in Bezug auf ihre therapeutische Breite und ihre Nebenwirkungen. Management der mittelschweren Atemwege (Mallampati II -III), mittels Intubation mit Führungsstab, Maskenbeatmung, Laryngsmaske. Umgang mit dem Fiberoptikbronchoskop,

10 10 orale fiberoptische Intubation (elektiver Eingriff), fiberoptisches Absaugen, Kontrolle der Tubustiefe sowie der Sitz der Laryngsmaske. Sicherstellung einer adäquaten Anästhesietiefe, intraop. Titration gemäss den intraoperativen Bedürfnissen (noziezeptiver Input), sowie Ausleiten der Anästhesie am Ende der Operation und Uebergabe des Pat. an das Stations- bzw. Aufwachraumpersonal. Erkennung der intraoperativen Probleme: Diese müssen nicht unbedingt genau diagnostiziert oder behandelt werden, viel mehr soll der Assistenzarzt realisieren, das etwas nicht in Ordnung ist und das er/sie Hilfe braucht und diese unverzüglich anfordert. Erkennung und Behandlung der unmittelbaren postoperativen Problematik (Obstruktion der Atemwege, Hypoventilation, Restrelaxation, Hypotension). Kenntnisse der Flüssigkeitstherapie und Volumenersatztherapie bei unkomplizierten Fällen. Der Assistenzarzt soll eine Hypovolämie rechtzeitig erkennen, Zentralvenendruck messen, Urinausscheidung überwachen sowie das dritte Raum-Konzept verstehen und berücksichtigen können. Indikationen für Korrekturtherapie, inkl. Bluttransfusion, erkennen und diese einleiten. Notfalleingriffe: Der Assistenzarzt soll im Stande sein, einen vital bedrohten Pat. zu beurteilen. Der Assistenzarzt ist im Stande, eine kardiopulmonale Reanimation zu beginnen, eine Herzmassage durchzuführen und zu defibrillieren gemäss Protokollen: Asystolie, Kammerflimmern, PEA. Er soll im Stande sein, bei hypovolämen, schockierten Pat. die entsprechende Volumentherapien einzuleiten, sowie die notwendigen, venösen Zugänge zu legen. Er schlägt die geeignetste Anästhesietechnik vor und kennt alle notwendigen Schritte zur Vermeidung einer Aspiration bei bewusstlosen bzw. nicht nüchternen Pat. Durchführung einer Crush-Intubation unter Krikoiddruck in Anwesenheit eines Kaderarztes. Er kennt der Indikationen für eine postoperative Nachbeatmung bzw. verzögerte Extubation sowie der dazu notwendigen Analgosedierung. Invasives Monitoring Bis am Ende der 12-monatigen Periode soll der Assistenzarzt die Indikationen und Kontraindikationen für die Messung des zentralvenösen sowie des intraarteriellen Druckes kennen er ist im Stande, weitgehend selbständig einen zentralen Venenkatheter via Jugularis interna bzw. einen intraarteriellen Katheter (A. radialis) bei unkomplizierter Anatomie zu legen. Er ist mit dem Gebrauch von Ultraschallgerät zur Lagebestimmung der Jugulais interna vertraut. Postoperative Schmerztherapie Wahl des geeigneten Verfahren (intravenöse PCA, postoperative Epiduralanästhesie mit LA und Opioiden, kontinuierliche periphere Nervenblockaden, konventionelle Therapie mit Opioiden und nichtsteroidalen Rheumatika).

11 Regionalanästhesie Der Assistenzart besitzt Grundkenntnisse der Pharmakologie der Lokalanästhetika (Wirkungsmechanismen, Wirkungsdauer, Dosierungen, spez. Indikationen/Kontraindikationen). Kenntnisse der relevanten Anatomie für regionale Blockaden (Wirbelsäule, Spinalkanal, Epiduralraum, Plexus brachialis und Plexus lumbosacralis und benachbarte Strukturen). Kenntnisse der Anatomie und Physiologie der peripheren Nerven und der Nozizeption. Kenntnisse der pathophysiologischen Veränderungen (Ventilation, Zirkulation, ZNS) im Zusammenhang mit zentralen und peripheren Nervenblockaden, insbesondere hinsichtlich LA- Toxizität. Prinzipien und Handhabung des Nervenstimulators. Indikation und Kontraindikation der Regionalanästhesie-Techniken. Kenntnisse der Pathophysiologie und der Behandlung von Komplikationen und unerwünschten Wirkungen der Regionalblockaden (Toxizität, hohe Spinalanästhesie, allergische Manifestationen). Wirkungsmechanismen, Indikation und Kontraindikationen für die Verabreichung von spinalen Opioiden sowie deren Kombination mit anderen Medikamenten (Lokalanästhetika, Adrenalin, Clonidin). Früherkennung und Procedere bei spinalen Raumforderungen, Infektionen, postspinalen Kopfschmerzen, Pneumothorax sowie bei Vd.a. Nervenschäden. Kenntnisse der Indikation und Möglichkeiten der Sedoanalgesie während der Regionalanästhesie. Am Ende der 12-monatigen Periode, unter Aufsicht eines Kaderarztes, sind die Assistenzärzte im Stande, folgende regionale Blockaden bei Pat. der ASA-Klasse I-II (schwierige anatomische Verhältnisse ausgeschlossen) weitgehend selbständig durch zu führen: Lumbale Spinalanästhesie, axilläre Plexus brachialis-blockade, intravenöse Regionalanästhesie (IVRA), Ischiofemoralblock, Poplitealblaock, Intercostalblock. Unter Mitarbeit eines Kaderarztes führen sie weitgehend selbständig folgende Blockaden durch: Lumbale Epiduralblockaden, Interscalenusblock, infraclaviculäre Blockade des Plexus brachialis, kontinuierliche Spinalanästhesie, Psoaskompartmentblock. Zusammen mit einem Kaderarzt können sie folgende Blockaden durchführen: Kontinuierlich Nervenblockaden mit Kathetereinlage (thorakale Epiduralanästhesie), Interscalenus-Block, 3-in-1-Block und Popliteal-Blockaden mit Kathetereinlage. 11