Langzeiteffekte einer Planungsund Handlungskontrollintervention auf die körperliche Aktivität von Herzpatienten nach der Rehabilitation

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1 Sonderdruck aus: Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 32 (4), , Langzeiteffekte Zeitschrift einer für Planungs- Gesundheitspsychologie, Handlungskontrollintervention 14 (2), Hogrefe Verlag Göttingen Langzeiteffekte einer Planungsund Handlungskontrollintervention auf die körperliche Aktivität von Herzpatienten nach der Rehabilitation Urte Scholz 1 und Falko F. Sniehotta 2 1 Universität Zürich 2 University of Aberdeen Zusammenfassung. Personen, die Intentionen haben, körperlich aktiver zu werden, scheitern oft an der Umsetzung dieser Intentionen in Verhalten. Zur Überwindung dieser Intentions-Verhaltens-Lücke bieten sich die volitionalen Konstrukte Ausführungsplanung, Bewältigungsplanung und Handlungskontrolle an. Die vorliegende Studie untersuchte die Effektivität einer Intervention zur Verbesserung der Ausführungsplanung, der Bewältigungsplanung und der Handlungskontrolle auf die körperliche Aktivität ein Jahr später im Vergleich zu einer Kontrollgruppe. Weiterhin sollte anhand von Mediatoranalysen ermittelt werden, welche der drei volitionalen Konstrukte die Wirksamkeit der Intervention maßgeblich beeinflussten. Teilnehmer der Studie waren 199 Herzpatienten, die nach Entlassung aus der Rehabilitation einen körperlich aktiven Lebensstil aufnehmen und aufrechterhalten sollten und die auch über eine entsprechende Intention berichteten. Die Ergebnisse zeigen, dass die Intervention die körperliche Aktivität der Teilnehmer, verglichen mit einer Kontrollgruppe, ein Jahr später positiv beeinflusst hat. Die Handlungskontrolle mediierte den Interventionseffekt auf die körperliche Aktivität. Implikationen für die Übertragung der Ergebnisse in die Praxis sowie für die weitere Forschung werden diskutiert. Schlüsselwörter: Ausführungsplanung, Bewältigungsplanung, Handlungskontrolle, Körperliche Aktivität, Koronare Rehabilitation m m Long-term effects of a planning and action control intervention on physical activity of cardiac patients after rehabilitation Abstract. Although good intentions are a necessary prerequisite to change one s health behavior, they are mostly not sufficient for making a successful behavioral change. To overcome this intention-behavior-gap, volitional constructs, such as planning or action control, are needed. The study investigates the effectiveness of a combined planning and action control intervention on change in physical activity in comparison to a control group over one year. Participants were 199 cardiac rehabilitation patients who intended to initiate and maintain regular physical activity after discharge. Baseline assessment was completed during rehabilitation; follow-up assessments were conducted two and twelve months after discharge. The intervention, which took place between the first and second measurement points, focused on planning and action control. One year after discharge, participants of the intervention group were significantly more physically active than those in the control group. This effect of intervention on physical activity was mediated by action control two months after discharge. Practical implications as well as suggestions for future research are discussed. Key words: action planning, coping planning, action control, physical activity, cardiac rehabilitation Fast jeder kennt sie, die guten Intentionen, sein Verhalten zu verändern; zum Beispiel regelmäßig körperlich aktiv zu werden oder sich anderweitig gesünder zu verhalten. Genauso ist schon fast jeder einmal bei der Umsetzung einer solchen guten Intention gescheitert und hat zum Beispiel das regelmäßige Joggen doch wieder aufgegeben oder womöglich gar nicht erst damit angefangen. Dieses Phänomen ist in der gesundheitspsychologischen Literatur unter dem Namen Intentions-Verhaltens-Lücke bekannt (Sheeran, 2002). Damit ist gemeint, dass entgegen der Annahme herkömmlicher Modelle der Gesundheitsverhaltensänderung (z.b. der Theorie des geplanten Verhaltens; Ajzen, 1991, oder der Theorie der Schutzmotivation; Rogers, 1983), welche die Intentionen als wichtigsten Prädiktor für die Verhaltensänderung spezifizieren, offenbar Intentionen alleine nicht ausreichen, um ein Verhalten auch langfristig zu ändern. Dies zeigt sich empirisch beispielsweise darin, dass Intentionen nur zwischen 20% und 30% der Varianz im Verhalten aufklären (z. B. Sheeran, 2002). Sozial-kognitives Prozessmodell gesundheitlichen Handelns Demzufolge scheint es also angemessener, von der Intention als wichtiger Voraussetzung zur Verhaltensänderung, aber nicht als ausreichender Prädiktor auszugehen. Diese DOI: /

2 74 Urte Scholz und Falko F. Sniehotta Annahme wird zum Beispiel im sozial-kognitiven Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (engl.: Health Action Process Approach, HAPA; Scholz & Schwarzer, 2005; Schwarzer, 1992) umgesetzt. Dieses Modell nimmt an, dass nach der Intentionsbildung andere Variablen eine Rolle spielen als diejenigen, die die Intentionsbildung selbst begünstigt haben. Das HAPA-Modell unterscheidet demnach zwischen einer motivationalen und einer volitionalen Phase. In der motivationalen Phase wird die Intention zur Verhaltensänderung gebildet. Dabei wird die Intentionsbildung begünstigt durch (a) eine hohe Risikowahrnehmung (die Einschätzung der eigenen Vulnerabilität und des Schweregrads einer Erkrankung), (b) eine hohe Ausprägung der positiven Handlungsergebniserwartungen ( Wenn ich regelmäßig joggen gehe, kann ich mein Gewicht reduzieren. ), (c) eine geringe Ausprägung der negativen Handlungsergebniserwartungen ( Wenn ich regelmäßig joggen gehe, habe ich noch weniger Zeit für andere Dinge. ) und (d) eine hohe Selbstwirksamkeit, also die optimistische Selbstüberzeugung bezüglich der eigenen Kompetenz, das Verhalten auch tatsächlich ausführen zu können. Im vorliegenden Artikel liegt der Fokus auf der volitionalen Phase der Verhaltensänderung. In dieser Phase, die mit Abschluss der Intentionsbildung beginnt, geht es darum, das intendierte Verhalten zu initiieren und langfristig aufrechtzuerhalten. Dabei sollen die in dieser Phase spezifizierten Variablen helfen, die Intentions-Verhaltens-Lücke zu überbrücken. In dieser Studie werden vor allem drei volitionale Variablen untersucht, die schon in anderen Studien erfolgreich in den heuristischen Rahmen des HAPA-Modells integriert wurden: Ausführungsplanung (Gollwitzer, 1999; Leventhal, Singer & Jones, 1965), Bewältigungsplanung (Burkert, Knoll & Scholz, 2005; Lippke, Ziegelmann & Schwarzer, 2004; Sniehotta, Scholz & Schwarzer, 2006; Sniehotta, Schwarzer, Scholz & Schüz, 2005; Ziegelmann, Lippke & Schwarzer, 2006), und Handlungskontrolle (Sniehotta, Nagy, Scholz & Schwarzer, in Druck; Sniehotta, Scholz & Schwarzer, 2005). Das HAPA- Modell nimmt weiterhin an, dass diese Kontrollprozesse durch spezifische volitionale Selbstwirksamkeitserwartungen unterstützt werden (z. B. Scholz, Sniehotta & Schwarzer, 2005), die hier aber nicht näher untersucht werden sollen. Ausführungsplanung, Bewältigungsplanung und Handlungskontrolle Unter Ausführungsplanung versteht man das Bilden von einfachen Wann-, Wo-, und Wie-Plänen. Beispielsweise könnte ein Ausführungsplan für körperliche Aktivität lauten: Montagabend um 20 Uhr gehe ich für 45 Minuten ins Stadtschwimmbad. Mit der Bildung von Ausführungsplänen werden Situations-Verhaltens-Kontingenzen erstellt, die dafür sorgen, dass bei Auftreten eines im Ausführungsplan spezifizierten Situationsreizes ( cue ) die geplante Handlung ohne große Anstrengung initiiert wird (s. Gollwitzer, 1999, für einen ausführlichen Überblick). Dadurch wird die Handlungsausführung gegenüber einer einfachen Zielintention erleichtert. Tatsächlich haben sich Ausführungspläne für viele verschiedene Gesundheitsverhaltensweisen als förderlich für die intendierte Verhaltensänderung erwiesen (für einen Überblick siehe z.b. Gollwitzer & Sheeran, in Druck; Knoll, Scholz & Rieckmann, 2005). Trotz einer sorgfältigen Ausführungsplanung kann es sein, dass Schwierigkeiten oder Hindernisse dem geplanten Verhalten entgegenstehen. Hier kommt die Bewältigungsplanung ins Spiel. In einem Bewältigungsplan antizipiert eine Person ganz persönliche Schwierigkeiten und Hindernisse, die die Verhaltensausführung verhindern könnten (z.b. schlechtes Wetter, wenn die Person im Freien joggen wollte, oder keine Lust haben ). Anschließend wird genau geplant, wie diese persönliche Barriere überwunden werden könnte. Ein Beispiel für einen Bewältigungsplan könnte also lauten: Wenn es regnet, obwohl ich joggen gehen wollte, dann gehe ich stattdessen ins Schwimmbad. Durch die konkrete Planung der Überwindung solcher persönlichen Schwierigkeiten, wird ebenfalls eine Situations-Verhaltens-Kontingenz hergestellt, die demzufolge die Meisterung dieser Schwierigkeiten erleichtern sollte und genau wie die Ausführungsplanung wenig volitionale Kontrolle erfordert. Hinweise für die Wirksamkeit der Bewältigungsplanung zeigten sich bisher für körperliche Aktivität von verschiedenen Rehabilitationspatienten (z. B. Lippke et al., 2005; Sniehotta, Scholz & Schwarzer, 2006; Sniehotta, Schwarzer et al., 2005; Ziegelmann et al., 2006). Während die beiden Planungsarten als ex situ -Strategien gesehen werden können, da die Planung stattfindet, bevor eine Person in der betreffenden Situation ist, ist die Handlungskontrolle eine in situ -Strategie (Sniehotta, Scholz, Schwarzer, Fuhrmann et al., 2005). Handlungskontrolle setzt sich gemäß dem kybernetischen Selbstregulationsmodell von Carver und Scheier (1998; s. auch Karoly, 1993) aus drei Subfacetten zusammen: die Intentionsbewusstheit, die Selbstbeobachtung (Self-Monitoring) und die regulative Anstrengung (Sniehotta, Nagy et al., in Druck; Sniehotta, Scholz & Schwarzer, 2005). Hier wird die Idee verfolgt, dass eine Person sich ihrer Intentionen auch bewusst sein muss, um ihr Verhalten erfolgreich zu regulieren. Dies wird anhand der Intentionsbewusstheit erfasst. Ebenso muss die Person über ihren momentanen Ist-Zustand informiert sein, um überprüfen zu können, ob dieser von dem eigentlichen Soll-Zustand abweicht oder damit übereinstimmt. Diese Aufgabe erfüllt die Selbstbeobachtung. Stellt die Person bei dem Vergleich von Ist- und Soll-Zustand tatsächlich eine (meist negative) Diskrepanz fest (z.b. dass sie in der vergangenen Woche gar nicht joggen gegangen ist, Ist-Zustand, obwohl sie sich vorgenommen hatte, dreimal Laufen zu gehen, Soll-Zustand oder Zielintention ), muss sie ihr Verhalten so regulieren, dass die Diskrepanz verringert wird. Dies wird anhand der dritten Facette regulatorische Anstrengung erfasst.

3 Langzeiteffekte einer Planungs- und Handlungskontrollintervention 75 Kontext der vorliegenden Studie Der Kontext der Studie war die Anschlussheilbehandlung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) in der stationären Rehabilitation. Die koronare Herzkrankheit gilt als eine Krankheit, die hauptsächlich durch den Lebensstil verursacht wird (z.b. Rauchen, Bewegungsmangel, unausgewogene Ernährung) (vgl. Donker, 2000). Umgekehrt ist regelmäßige körperliche Aktivität mit geringerer Mortalität und geringeren Rezidivraten assoziiert (vgl. Thompson et al., 2003; Völler, 2004). In einer Meta-Analyse über Interventionen zur Förderung der körperlichen Aktivität konnte gezeigt werden, dass die Teilnahme an einem sportlichen Trainingsprogramm die KHK-bedingte Mortalität um 31% reduzieren konnte (Jolliffe et al., 2003). Tatsächlich ist die Mehrzahl der KHK-Patienten auch motiviert, nach Entlassung aus der Rehabilitation mit einem regelmäßigen körperlichen Training zu beginnen (z. B. Johnston, Johnston, Pollard, Kinmouth & Mant, 2004). Allerdings lässt sich auch hier das Phänomen der Intentions-Verhaltens-Lücke beobachten: trotz Intention zur regelmäßigen Aktivität gelingt es den meisten Patienten nicht, diese langfristig umzusetzen. Bereits ein Jahr nach Entlassung zeigen die Patienten das gleiche Risikoprofil wie bei Aufnahme in die Rehabilitation (Willich et al., 2001). Demzufolge sollte hier eine Intervention, die auf die volitionalen Kompetenzen der Personen abzielt, besonders gewinnbringend sein. Ziele der Studie Die Ziele der Studie waren zum einen die Überprüfung der Effektivität einer kombinierten Ausführungsplanungs-, Bewältigungsplanungs- und Handlungskontrollintervention auf die körperliche Aktivität von koronaren Herzpatienten ein Jahr nach Entlassung aus der Rehabilitation. Zum anderen sollte anhand von Mediatoranalysen untersucht werden, ob die beiden Planungsarten, Ausführungs- und Bewältigungsplanung sowie die Handlungskontrolle sich als die aktiven Komponenten der Intervention identifizieren ließen, durch die diese ihre mögliche Wirkung erzielten (Michie & Abraham, 2004). Methode Design und Stichprobe Die Teilnehmer der vorliegenden Studie waren 199 Patienten mit koronarer Herzkrankheit, die sich zum Zeitpunkt der ersten Befragung in einer stationären Anschlussheilbehandlung befanden. Die Einschlusskriterien waren die Diagnose der koronaren Herzkrankheit, die ärztliche Empfehlung zur regelmäßigen körperlichen Aktivität nach Entlassung aus der Rehabilitation sowie eine ausreichende Beherrschung der deutschen Sprache. Die Anschlussheilbehandlung in Deutschland dauert drei bis vier Wochen und besteht aus einem umfangreichen Programm, das neben der ärztlichen Versorgung und einem fast täglichen Bewegungstraining auch psycho-edukative Kurse (z.b. zur gesunden Ernährung oder zum Stressmanagement) enthält (Dietz & Rauch, 2003). In der zweiten Woche ihres Aufenthalts wurden die Teilnehmer von trainierten studentischen Mitarbeitern der Freien Universität Berlin kontaktiert und ausführlich über die Studie informiert. Nach Einwilligung zur freiwilligen und unbezahlten Teilnahme wurde der erste Fragebogen ausgehändigt. Die postalischen Nachbefragungszeitpunkte fanden für alle Teilnehmer zwei und zwölf Monate nach Entlassung statt. Intervention Die Teilnehmer wurden randomisiert der Kontrollgruppe (n = 96) und der Interventionsgruppe (n = 103) zugeteilt. Für die Teilnehmer der Interventionsgruppe wurde während des ersten Gesprächs ein weiterer Termin für ein Planungsgespräch verabredet. In diesem Planungsgespräch stellten die Patienten in einem dafür vorgesehenen Planungsheft bis zu drei Ausführungspläne und bis zu drei Bewältigungspläne auf. Die Instruktion für die Ausführungspläne lautete: Bitte denken Sie an die Zeit nach der Reha. Wann, wo und wie werden Sie zukünftig körperlich aktiv sein? Bitte tragen Sie in die folgenden Zeilen Ihre drei wichtigsten Pläne ein. Je präziser, konkreter und persönlicher Sie Ihre Pläne formulieren, desto mehr werden sie Ihnen helfen!. Die Instruktion für die Bewältigungspläne lautete: Welche Hindernisse und Schwierigkeiten könnten es Ihnen persönlich schwer machen, Ihre geplanten körperlichen Aktivitäten in die Tat umzusetzen? Wie können Sie solche kritischen Situationen meistern? Bitte tragen Sie Ihre drei wichtigsten Pläne für diese kritischen Situationen ein. Je präziser, konkreter und persönlicher Sie Ihre Pläne formulieren, desto mehr werden sie Ihnen helfen! Am Ende wurde bei beiden Planungsarten darauf hingewiesen, dass die Personen sich die Pläne möglichst bildlich vorstellen und gut einprägen sollten. Das Planungsheft selbst blieb bei den Interviewern. Nach der Entlassung folgte der zweite Teil der Intervention für die Teilnehmer der Interventionsgruppe. In den ersten sechs Wochen wurde den Teilnehmern wöchentlich ein kurzer Fragebogen zugesandt, in dem die im Planungsgespräch aufgestellten Pläne jeweils am Kopf einer Seite wiedergegeben waren. Darunter wurde beispielsweise erfragt, wie oft die Teilnehmer tatsächlich so gehandelt hatten wie geplant, oder wenn nicht, ob sie sich an den Plan erinnert hatten. Weiterhin hatten die Teilnehmer die Möglichkeit, ihre Pläne zu verändern. Diese Intervention zielte auf die Erhöhung der Handlungskontrolle ab. Stichprobenbeschreibung Das durchschnittliche Alter der Teilnehmer war M = Jahre mit einer Standardabweichung von SD = 10.54, dabei war der jüngste Teilnehmer 31 und der älteste 86 Jahre alt.

4 76 Urte Scholz und Falko F. Sniehotta Die meisten Teilnehmer waren Männer (n = 164; 82.4%). Die Mehrheit der Teilnehmer war verheiratet bzw. in einer festen Partnerschaft (n = 161; 80.9%), 15 Personen (7.5%) waren geschieden, 13 Personen (6.5%) waren ledig, 8 Personen (4%) waren verwitwet und zwei Personen (1%) machten keine Angaben zu ihrem Familienstand. Für den höchsten Schulabschluss ergab sich folgende Verteilung: Die meisten Personen hatten einen Volks- bzw. Hauptschulabschluss (n = 65, 32.7%), 36 Personen (18.1%) gaben die mittlere Reife als höchsten Abschluss an, 21 Personen (10.6%) die Fachhochschulreife, 23 Personen (11.6%) die polytechnische Oberschule als höchste Schulbildung, 44 Personen (22.1%) das Abitur, 3 Personen (1.5%) hatten keinen Schulabschluss und 7 Personen (3.5 %) machten keine Angaben. Zur Zeit der ersten Befragung waren 104 Personen (52.3%) nicht erwerbstätig. Dropout-Analysen Zum zweiten Messzeitpunkt nahmen n = 156 Personen und zum dritten Messzeitpunkt noch n = 96 Personen teil. Die Dropout-Analysen ergaben, dass sich die Teilnehmer, die alle zwei Follow-up-Fragebogen ausfüllten (im Folgenden Dabeibleiber ), auf zwei der Baseline-Variablen signifikant von den ausgeschiedenen Personen unterschieden. Zum einen hatten die Dabeibleiber eine signifikant höhere mittlere Intention zum ersten Messzeitpunkt (M = 3.46, SD = 0.48) als die ausgeschiedenen Personen (M = 3.31, SD =.53) (F(1,197) = 4.23, p <.05), zum anderen nahmen relativ weniger Frauen an T3 teil als Männer ( 2, 1 = 4.81, p <.05). Keine Unterschiede ergaben sich aber für die frühere körperliche Aktivität, das Alter der Teilnehmer, für den Familienstand oder für den Erwerbsstatus. Ebenso ergaben sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Teilnahme an T3 für die beiden Experimentalgruppen. Sowohl in der Kontrollgruppe als auch in der Interventionsgruppe nahmen 48 Personen zum dritten Messzeitpunkt teil. Instrumente Zum ersten Messzeitpunkt wurden die Intentionen, die körperliche Aktivität vor der Akutbehandlung sowie die demografischen Daten erhoben. Zum zweiten Messzeitpunkt wurden die Ausführungsplanung, die Bewältigungsplanung sowie die Handlungskontrolle erfragt. Der dritte Messzeitpunkt diente der Erfassung der körperlichen Aktivität. Sofern nicht anders berichtet, war das Antwortformat 4-stufig und reichte von 1 (stimmt gar nicht) bis 4 (stimmt genau). Intention. Die Intention wurde mit 6 Items erfasst (Sniehotta, Schwarzer et al., 2005). Beispielitems sind: Ich habe mir vorgenommen, mich regelmäßig so zu bewegen, dass ich ins Schwitzen komme. oder regelmäßig Sport zu treiben (Joggen, Schwimmen, Radfahren, Gymnastik, etc.). Der Mittelwert der Intention betrug M = 3.38, die Standardabweichung 0.51 und die interne Konsistenz Cronbachs =.79. Ausführungsplanung. Die Ausführungsplanung wurde durch vier Items erfasst (Sniehotta, Schwarzer et al., 2005). Dabei folgten dem Itemstamm Ich habe bereits konkret geplant, folgende Items: (a) wann ich körperlich aktiv sein werde., (b)... wo ich körperlich aktiv sein werde., (c) wie ich körperlich aktiv sein werde. und (d) wie oft ich körperlich aktiv sein werde. Der Mittelwert betrug M = 3.24, SD = Die interne Konsistenz war Cronbachs =.95. Bewältigungsplanung. Die Bewältigungsplanung wurde mit fünf Items erfasst (Sniehotta, Schwarzer et al., 2005). Zum Beispiel: Ich habe bereits konkret geplant,. was ich tun werde, wenn einmal etwas dazwischen kommt. oder was ich in schwierigen Situationen tun werde. Der Mittelwert der Bewältigungsplanung lag bei M = 2.79, SD = 0.84 und die interne Konsistenz bei Cronbachs =.88. Die diskriminante Validität der Skalen Intention, Ausführungsplanung und Bewältigungsplanung konnte bereits an anderer Stelle gezeigt werden (Sniehotta, Schwarzer et al., 2005). Handlungskontrolle. Die Handlungskontrolle wurde anhand von sechs Items erfasst (Sniehotta, Nagy et al., in Druck), von denen jeweils zwei Items einer der Subfacetten Selbstbeobachtung, Intentionsbewusstheit und regulatorische Anstrengung zugeordnet waren. Alle Items folgten dem Stamm In den letzten vier Wochen habe ich. Ein Beispielitem für die Selbstbeobachtung lautet: stets darauf geachtet, oft genug zu trainieren., ein Beispiel für Intentionsbewusstheit: mir mein geplantes Trainingsprogramm stets bewusst gemacht., und ein Beispielitem für die regulatorische Anstrengung ist: mich sehr bemüht, wirklich regelmäßig zu trainieren. Wie an anderer Stelle bereits gezeigt wurde (Sniehotta, Scholz & Schwarzer, 2005), lassen sich die Items der drei Subfacetten zu einem gemeinsamen Faktor Handlungskontrolle zusammenfassen. Der Mittelwert der Skala lag bei M = 3.19, SD = Die interne Konsistenz der Skala betrug Cronbachs =.90. Körperliche Aktivität. Die körperliche Aktivität vor der Akutbehandlung wurde analog zum Vorgehen des International Physical Activity Questionnaire (Booth, 2000) anhand von fünf Kategorien erfasst: (a) Ausdauersport (z. B. Joggen, Fahrradfahren, Schwimmen), (b) Muskeltraining (z. B. Gerätetraining, Kräftigungsübungen), (c) Gymnastik, Turnen, Tanzen, etc., (e) Spielsport (z.b. Fußball, Volleyball, Tennis, Squash) und (f) gezielte Übungen (z. B. für den Rücken). Die Personen wurden gebeten, für die letzten vier Wochen vor der Akutbehandlung sowohl die durchschnittliche Häufigkeit pro Woche als auch die durchschnittliche Dauer pro Trainingseinheit anzugeben. Zur Berechnung der körperlichen Aktivität wurde jeweils die Häufigkeit mit der Dauer multipliziert und anschließend aufsummiert. Daraus ergab sich für die Gesamtstichprobe ein Mittelwert der gewichteten Dauer in Minuten von M = mit einer Standardabweichung von SD = Zur Erfassung der körperlichen Aktivität zum dritten Messzeitpunkt wurden die gleichen Kategorien vorgegeben. Die Personen wurden gebeten, die Angaben für die

5 Langzeiteffekte einer Planungs- und Handlungskontrollintervention 77 vergangenen vier Wochen zu machen. Hier ergab sich ein Mittelwert von M = mit einer Standardabweichung von SD = Statistische Analysen In den meisten längsschnittlichen Studien tritt das Problem des Dropouts auf. Der fallweise Ausschluss von Personen, die fehlende Werte aufweisen, ist aber nur dann ein angemessenes Verfahren, wenn das Muster der fehlenden Werte als missing completely at random (MCAR; Schafer & Graham, 2002) angesehen werden kann. Das ist genau dann der Fall, wenn es keinerlei Hinweise auf einen systematischen Dropout gibt. In der vorliegenden Studie haben die berichteten Dropout-Analysen allerdings ergeben, dass diese Annahme nicht haltbar ist, sondern dass vielmehr die Wahrscheinlichkeit für fehlende Werte von beobachteten Werten (Intention, Geschlecht) abhängt. Demnach folgt das Muster der fehlenden Werte dem missing at random (MAR). Hier wäre ein fallweiser Ausschluss der Personen mit fehlenden Werten unangebracht. Aus diesem Grund wurden die fehlenden Werte mit der Methode der Multiplen Imputation (MI) (Schafer & Graham, 2002) mit Hilfe des Programms NORM 2.03 (Schafer, 1999) geschätzt. Bei der Multiplen Imputation wird jeweils ein fehlender Wert mit mehreren Werten anhand von mehreren generierten Datensätzen geschätzt. Dadurch kann die Unsicherheit, die durch die fehlenden Werte entsteht, angemessen berücksichtigt werden. Weiterhin können die Variablen, die mit dem Ausfall zusammenhängen (hier z. B. die Intention), im Schätzmodell berücksichtigt werden, um so für den systematischen Ausfall zu kompensieren. Die Ergebnisse der Analysen aus den verschiedenen Datensätzen werden anschließend mit Hilfe einer Methode von Rubin (1987) integriert. Für die vorliegende Studie wurden zehn Datensätze generiert, was auch angesichts der relativ hohen Ausfallraten über die Zeit eine angemessene Anzahl ist (s. Schafer & Graham, 2002). Die Mediatorhypothesen wurden analog zu dem von Baron und Kenny (1986) vorgeschlagenem Vorgehen getestet. Ebenso wurde für den indirekten Effekt der Intervention über den Mediator auf das Kriterium ein Sobel- Test zur Überprüfung der statistischen Signifikanz gerechnet (Sobel, 1982). Da die Intervention als dichotome Variable in diese Analysen einging (Kontrollgruppe vs. Interventionsgruppe), wurden die Koeffizienten y-standardisiert (Long, 1997), was mit y gekennzeichnet wurde. Das bedeutet, dass bei einem Anstieg des dichotomen Prädiktors um 1 (hier: Teilnahme an der Intervention) das Kriterium um eine Standardabweichung erhöht wird. Diese Standardisierung ist bei dichotomen Variablen sinnvoller interpretierbar als die herkömmliche Standardisierung, da dabei nicht klar wäre, was ein Anstieg um eine Standardabweichung in der dichotomen Variable bedeuten würde. Die Effektstärken der y-standardisierten Koeffizienten sind nicht direkt vergleichbar mit den x-y-standardisierten Variablen. Ergebnisse Deskriptive Ergebnisse Die Überprüfung der Randomisierung zeigte, dass es keinerlei statistisch bedeutsame Baseline-Unterschiede zwischen der Kontroll- und der Interventionsgruppe bezüglich der Intentionen (F(1,197) = 0.74, p >.15), der früheren körperlichen Aktivität (F(1,197) = 0.46, p >.5), Alter (F(1,197) = 0.51, p >.15), Geschlecht ( 2 (1) = 0,002, p >.5), Familienstand ( 2 (3) = 0,90, p >.5) oder Erwerbsstatus ( 2 (1) = 0,11, p >.5) gab. Damit kann die Randomisierung als erfolgreich angesehen werden. Die Frage, ob die Teilnehmer der Studie tatsächlich wie vorausgesetzt hoch motiviert waren, körperlich aktiv zu werden, kann mit einem Blick auf die Intention zum ersten Messzeitpunkt beantwortet werden. Der Mittelwert von M = 3.38 (SD = 0.51) bei einer Antwortmöglichkeit von 1 (stimmt gar nicht) bis 4 (stimmt genau) spricht dafür, dass die deutliche Mehrheit der Teilnehmer eine Intention zur körperlichen Aktivität aufwies. Tatsächlich lagen 93.5% der Teilnehmer über dem theoretischen Mittelwert von 2.5. Die Korrelationen zwischen allen Variablen dieser Studie (inklusive der dichotomen Interventionsvariable) sind in Tabelle 1 abgebildet. Die sozial-kognitiven Variablen Tabelle 1. Korrelationen der Variablen Alter Geschlecht Sport T **.19** Sport T3.21** **.21* 5 Intention T1.45**.34**.38**.06 6 Ausführungsplanung T2.61**.44**.06 7 Bewältigungsplanung T2.47**.14 8 Handlungskontrolle T2.27** 9 Intervention Anmerkungen: ** p <.01, * p <.05, p <.10; Intervention: 0 = Kontrollgruppe, 1 = Interventionsgruppe.

6 78 Urte Scholz und Falko F. Sniehotta sowie die körperliche Aktivität waren weder mit dem Alter noch mit der Geschlechtszugehörigkeit systematisch korreliert. Gemäß unseren Erwartungen waren die Intention und die Handlungskontrolle positiv mit der körperlichen Aktivität ein Jahr nach Entlassung aus der Rehabilitationsklinik assoziiert. Anders als erwartet zeigte sich allerdings kein Zusammenhang zwischen beiden Planungsarten (Ausführungs- und Bewältigungsplanung) und der körperlichen Aktivität T3. Diesen Ergebnissen zufolge scheiden beide Planungsarten als mögliche Mediatoren zwischen Intervention und körperlicher Aktivität T3 aus, da der signifikante Zusammenhang zwischen Mediator und Kriterium eine Voraussetzung für die Mediatortestung ist (Baron & Kenny, 1986). Die Intervention war entgegen unseren Annahmen nicht mit der Ausführungsplanung zu T2 assoziiert. Die Korrelation zwischen Intervention und Bewältigungsplanung war gering und nur auf dem 10%-Niveau signifikant. Berücksichtigt man, dass es sich bei der Interventionsvariable um eine dichotome Variable handelt, und übersetzt den Korrelationskoeffizienten in ein y-standardisiertes Beta, welches der dichotomen Natur eher gerecht wird, ergibt sich y =.28. Dies bedeutet, dass die Intervention die Bewältigungsplanung zwei Monate nach Entlassung um eine drittel Standardabweichung erhöht. Die Bedeutung des Zusammenhangs zwischen Handlungskontrolle und Intervention ist mit einem hochsignifikanten r =.27 auch ohne Berücksichtigung der dichotomen Natur der Interventionsvariable deutlich zu erkennen. Mediatortestung Die erste Regressionsanalyse überprüfte den Effekt der Intervention auf die körperliche Aktivität ein Jahr nach Entlassung aus der Rehabilitation. Um die Veränderung in der körperlichen Aktivität zu messen, wurde die frühere körperliche Aktivität kontrolliert. Ebenso wurde die Intention zum ersten Messzeitpunkt kontrolliert, da diese substanzielle bivariate Zusammenhänge mit dem Kriterium aufwies (s. Tabelle 1). Die Ergebnisse zeigen, dass die Intervention auch nach Kontrolle von vergangener körperlicher Aktivität und T1 Intention signifikant mit der körperlichen Aktivität zu T3 assoziiert war ( y =.40, p <.05). Das y-standardisierte -Gewicht der Intervention von.40 bedeutet, dass die Teilnahme an der Intervention die körperliche Aktivität ein Jahr nach Entlassung um fast eine halbe Standardabweichung erhöhte. Die aufgeklärte Varianz im Kriterium betrug R 2 =.20. Hinsichtlich der Mittelwertunterschiede zeigte sich, dass die Personen der Kontrollgruppe eine mittlere körperliche Aktivität zum dritten Messzeitpunkt von M = Minuten pro Woche (SD = ) berichteten. Die Teilnehmer der Intervention dagegen berichteten eine mittlere körperliche Aktivität von M = Minuten pro Woche (SD = ). Damit waren die Teilnehmer der Interventionsgruppe ein Jahr nach Entlassung im Durchschnitt um mehr als eine Stunde in der Woche aktiver als die Teilnehmer der Kontrollgruppe. In der folgenden Regressionsanalyse wurde die Vorhersage der Intervention auf den möglichen Mediator, die Handlungskontrolle, überprüft. Gemäß der Mediatortestung nach Baron und Kenny (1986) wurde auch hier für frühere körperliche Aktivität und Intention T1 kontrolliert. Die Handlungskontrolle konnte durch Teilnahme an der Intervention um eine halbe Standardabweichung erhöht werden ( y =.50, p <.05). Die Varianzaufklärung der Handlungskontrolle betrug R 2 =.22. Die Ergebnisse der Regressionsanalyse sind in Spalte 2 der Tabelle 2 wiedergegeben. Zur Überprüfung des vollen Mediatormodells wurden in einer letzten Regression alle Prädiktoren und der Mediator gemeinsam zur Vorhersage der körperlichen Aktivität zu T3 in die Analyse eingeschlossen. Es zeigte sich (s. Spalte 3 in Tab. 2), dass die Handlungskontrolle als einziger signifikanter Prädiktor für das Kriterium übrig blieb. Der vormals signifikante Effekt der Intervention von y =.40 verringerte sich auf y =.26 und war statistisch nicht mehr bedeutsam. Ein nachfolgend durchgeführter Signifikanztest für den indirekten Effekt der Intervention über die Handlungskontrolle auf die körperliche Aktivität ein Jahr nach Entlassung erreichte statistische Bedeutsamkeit (z Sobel = 2,09, p = 0.04). Demnach wurde der Effekt der Intervention auf die körperliche Aktivität vollständig durch die Handlungskontrolle mediiert. Zur besseren Veranschaulichung ist das Mediatormodell in der Abbildung 1 dargestellt. Tabelle 2. Beta-Gewichte der Regressionsanalysen für die Mediatortestung Kriterien Sport T3 Handlungs- Sport T3 kontrolle T2 mit Mediator Sport T1 0,06 0,38** 0,08 Intention T1 0,18 0,15 0,08 Intervention a 0,40* 0,50** 0,26 Handlungs-kontrolle T2 0,27* R 2 0,20 0,22 0,25 Anmerkungen: ** p <.01, * p <.05, p <.10; a Koeffizienten sind y-standardisiert; 0 = Kontrollgruppe, 1 = Interventionsgruppe.

7 Langzeiteffekte einer Planungs- und Handlungskontrollintervention 79 Intervention KG=0, INT=1 Diskussion Handlungskontrolle T2 y =.50* y =.27* [ y =.40*] y =.26 n.s. Sport T3 Anmerkungen: ** p <.01, * p <.05, p <.10; y =Koeffizienten sind y-standardisiert; KG = Kontrollgruppe, INT = Interventionsgruppe; Modell kontrolliert für Sport T1 und Intention T1. Abbildung 1. Mediatormodell, kontrolliert für Sport T1 und Intentionen T1. Ziel der vorliegenden Analyse war, die Effektivität einer Planungs- und Handlungskontrollintervention auf die körperliche Aktivität von kardiologischen Rehabilitationspatienten ein Jahr nach Entlassung aus der Klinik zu überprüfen. Weiterhin sollte überprüft werden, ob sich Ausführungs- und Bewältigungsplanung sowie Handlungskontrolle als die mediierenden Prozesse der Intervention auf die Verhaltensänderung herausstellen (vgl. Michie & Abraham, 2004). Im Einklang mit bisherigen Studien bewährte sich auch in der vorliegenden Studie eine Erweiterung des ursprünglichen HAPA-Modells (Schwarzer, 1992) um die Faktoren Bewältigungsplanung und Handlungskontrolle (z.b. Sniehotta, Scholz et al., 2005; Sniehotta, Scholz & Schwarzer, 2005). Die Ergebnisse der durchgeführten Intervention auf Basis des erweiterten HAPA-Modells zeigen, dass die Teilnehmer der Interventionsgruppe ein Jahr nach Entlassung aus der Klinik körperlich aktiver waren als die Kontrollgruppenteilnehmer. Dieses Ergebnis gewinnt insofern noch an Bedeutung, als alle Teilnehmer vorher an der umfassenden drei- bis vierwöchigen Anschlussheilbehandlung der Rehabilitationsklinik teilgenommen hatten (für eine Beschreibung siehe Dietz & Rauch, 2003). Eine verhältnismäßig unaufwendige zwanzigminütige Planungsintervention, zusammen mit einer wöchentlichen Rückmeldung der Pläne und Fragen zur Durchführung der persönlichen Pläne in den ersten sechs Wochen nach der Rehabilitation, übertraf die Standardbehandlung in Bezug auf die Outcomes ein Jahr nach Entlassung. Die zweite Fragestellung beschäftigte sich mit den möglichen Mediatoren für den Effekt der Intervention auf die körperliche Aktivität. Da die Intervention auf die Förderung der Ausführungs- und Bewältigungsplanung sowie der Handlungskontrolle abzielte, wurden diese drei Konstrukte als mögliche Mediatoren für die Interventionswirkung angenommen. Bereits die Korrelationen zeigten allerdings, dass die Intervention nicht mit der Ausführungsplanung zu T2 zusammenhing. Eine mögliche Erklärung für den fehlenden Effekt der Intervention auf die Ausführungsplanung ist, dass den Patienten bereits in der Standard-Rehabilitation nahe gelegt wurde, Ausführungspläne aufzustellen. Die Untersuchungsteilnehmer hatten also vermutlich bereits zum Zeitpunkt der ersten Befragung ein recht hohes Niveau an Ausführungsplanung erreicht, das durch die Intervention nicht weiter gefördert werden konnte. Dafür spricht auch der hohe Mittelwert der Ausführungsplanung zu T2 von 3,24 (SD = 0.86) bei einem Antwortformat von 1 (stimmt nicht) bis 4 (stimmt genau). Ebenso entgegen unserer Annahme waren Ausführungs- und Bewältigungsplanung nicht mit der körperlichen Aktivität zu T3 verbunden und schieden somit beide als mögliche Mediatoren aus. Für die Bewältigungsplanung war dies insofern unerwartet, als dass sie sich bisher bei der Vorhersage von Verhalten bewährt hat (z.b. Sniehotta, Schwarzer et al., 2005; Ziegelmann et al., 2006). Dabei zeigte sich in der Regel, dass sich die Vorhersagekraft der Bewältigungsplanung erst über die Zeit entwickelte, dass sie dann aber der Ausführungsplanung überlegen war. Ebenso ließ sich bei einem Zeitraum von vier Monaten die Bewältigungsplanung gemeinsam mit Handlungskontrolle als Mediator zwischen einer Intervention und körperlicher Aktivität identifizieren (Sniehotta, Scholz et al., 2005). Auch Studien zur Ausführungsplanung konnten in der Regel einen positiven Zusammenhang mit Verhaltensänderung demonstrieren (für einen Überblick s. Gollwitzer & Sheeran, in Druck). In der vorliegenden Studie lag allerdings zwischen Planung und Verhalten eine Zeitspanne von 12 Monaten. Dies ging weit über die Zeiträume anderer Studien hinaus, die meistens bei zwei bis zehn Wochen liegen. Eine Ausnahme bildet eine neue Studie von Luszczynska (2006), in der die Effekte einer Ausführungsplanungsintervention auf die körperliche Aktivität polnischer KHK-Patienten acht Monate nach Entlassung aus der Rehabilitation untersucht wurden. In dieser Studie zeigte sich eine signifikante Verbesserung der körperlichen Aktivität in der Treatmentgruppe. Dieser Effekt wurde durch die vermehrte Nutzung von Planungsprozessen in der Treatmentgruppe mediiert (Luszczynska, 2006). Die Intervention in dieser Studie war allerdings deutlich komplexer als in unserer Studie. Neben der Planung erhielten die Teilnehmer umfassende Instruktionen zur Planung, supportives Feedback und positive Verstärkung. Daher können beide Interventionen nur bedingt miteinander verglichen werden. Auch die Mediatoren in beiden Studien unterschieden sich bedeutsam. Während in der vorliegenden Studie die Präzision der Planung erfasst wurde, fragte Luszczynska nach der Häufigkeit, mit der Planungsprozesse angewendet wurden, und erfasste somit die eigenständige Anwendung von Planungsstrategien über die Intervention hinaus. Die Abfrage der Präzision der Planung, wie es in der vorliegenden Studie der Fall war, trifft also möglicherweise nicht den Kern der mediierenden Prozesse. Alternativ könnte es sein, dass durch den Aufbau von Handlungskontrollroutinen im Rahmen der Handlungskontrollintervention die Nutzung von Planungsstrategien über den Untersuchungszeitraum an Bedeutung verloren hat. In der vorliegenden Intervention nahmen Ausführungs- und Bewältigungsplanung vor allem die Funktion einer Grundlage für die weitere Handlungskontrollintervention ein. Somit kann es sein, dass die beiden

8 80 Urte Scholz und Falko F. Sniehotta Planungsarten zunächst vor allem notwendige Voraussetzungen sind, um den Weg für die Aufrechterhaltung eines neuen Verhaltens zu bahnen. Möglicherweise wäre es für einen Zeitraum von einem Jahr und insbesondere bei Personen, die keine Erfahrung mit dem entsprechenden Verhalten haben, notwendig, die Pläne kontinuierlich anzupassen, um einen Effekt der Ausführungs- und Bewältigungsplanung auf das spätere Verhalten zu forcieren. Da die Teilnehmer in dieser Studie in der Regel Sportanfänger waren, könnte es sein, dass das in den wöchentlichen Befragungen enthaltende Angebot, die eigenen Pläne gegebenenfalls anzupassen, nicht ausreichte. Wie von einigen Autoren (z.b. Göhner, Berg & Fuchs, 2005; Luszczynska, 2006) kürzlich vorgeschlagen, könnte es demnach für die langfristigen Effekte von Planung auf Verhalten besonders lohnend sein, Personen nicht nur in der einmaligen Aufstellung von Plänen, sondern auch in der Anpassung eben dieser Pläne über die Zeit systematisch zu schulen. Insgesamt lassen sich die Befunde der vorliegenden Studie dahingehend interpretieren, dass die Bedeutung von in situ Selbstregulationsprozessen mit der Zeit zunimmt. Fortlaufende Planung kann diese Prozesse unterstützen, indem die angewendeten Strategien ex situ den Erfahrungen angepasst werden. Daher war es vor allem die Handlungskontrolle, die den Zusammenhang von Intervention und Verhalten in dieser Studie vollständig mediieren konnte. Während die Inhalte der Ausführungs- und Bewältigungspläne beispielsweise auf Grund der mit dem Jahreszeitenwechsel verbundenen Änderung der Witterungsbedingungen immer wieder angepasst werden müssen, sind die Fähigkeit zur Selbstbeobachtung, zur Bewusstheit der eigenen Standards und zur Aufwendung von regulativer Anstrengung unabhängig vom Inhalt der entsprechenden Pläne oder Zielintentionen und können möglicherweise besser über einen Sechs-Wochen-Zeitraum so geschult werden, dass sie auch langfristig wirksam sind (Sniehotta, Nagy et al., in Druck). Der Effekt der Handlungskontrolle auf die Verhaltensänderung ist im Einklang mit bisherigen Studien, die sowohl alle drei Subfacetten der Handlungskontrolle gemeinsam betrachteten (Sniehotta, Nagy, et al., in Druck; Schüz, Sniehotta & Schwarzer, 2005; Sniehotta, Scholz & Schwarzer, 2005), als auch mit Meta-Analysen, die vor allem den positiven Effekt der Selbstbeobachtung auf das Verhalten herausstellen konnten (Febbraro & Clum, 1998). Die Wichtigkeit der Handlungskontrolle in der vorliegenden Studie unterstreicht weiterhin nicht nur die Nützlichkeit des Modells der Selbstregulation im Sinne kybernetischer Feedbackkontrolle von Carver und Scheier (1998), sondern auch die Bedeutung der Integration von volitionalen Konstrukten, wie z.b. die Handlungskontrolle, in die herkömmlichen Theorien der Gesundheitsverhaltensänderung. Die vorliegende Studie weist einige methodische Schwachpunkte auf. Zum einen wurde körperliche Aktivität durch Selbstbericht erfasst. Wünschenswert für zukünftige Studien wäre eine Kombination aus Selbstbericht sowie objektiven Verfahren zur Messung der körperlichen Aktivität. Dennoch gelten die Selbstberichtdaten der körperlichen Aktivität als valide und zeigen hohe Zusammenhänge mit entsprechenden objektiven Maßen auf (vgl. Sallis & Saelens, 2000). Zum anderen zeigte sich eine hohe längsschnittliche Ausfallrate. Anhand der gewählten Methode zur Imputation der fehlenden Werte, der Multiplen Imputation, können aber die hohe Ausfallrate sowie systematische Dropout in gewissem Maß kompensiert werden (Little & Rubin, 2002; Schafer & Graham, 2002). Die Ergebnisse der Studie bieten einige Implikationen für die Praxis sowie für weitere Forschung. Zum einen zeigt der Effekt der Intervention, dass es auch innerhalb des umfassenden Treatments der Rehabilitation noch Spielraum für Verbesserungen gibt. Beispielsweise wäre es möglich, die Patienten im Rahmen der Rehabilitation dazu anzuhalten, systematisch Ausführungs- und Bewältigungspläne für ihre nachfolgende körperliche Aktivität aufzustellen und anschließend selbst über den Erfolg der Durchführung der Pläne Buch zu führen. Damit könnte die Fähigkeit zur Handlungskontrolle gesteigert und die Verhaltensänderung längerfristig aufrechterhalten werden. Weiterhin wäre die Einführung einer Study Nurse nach amerikanischem Modell möglich, die die Patienten nach Entlassung aus der Rehabilitation mehrmals telefonisch kontaktiert, um auch dadurch die Komponenten der Handlungskontrolle zu fördern. Weitere Forschung sollte sich damit beschäftigen, ob ein gezieltes Training zum Einsatz von Planung und zur Anpassung schon formulierter Pläne (s. Göhner et al., 2005; Luszczynska, in Druck) auch für eine langfristige Vorhersage von Verhalten geeignet ist und ob die Effekte der Handlungskontrolle durch ein solches Training noch gestärkt werden können. Zusammenfassend sprechen die Ergebnisse der vorliegenden Studie für die Effektivität einer kombinierten Planungs- und Handlungskontrollintervention für eine Verhaltensänderung ein Jahr später. Damit können Ausführungsplanung, Bewältigungsplanung und Handlungskontrolle als wichtige volitionale Komponenten im Verhaltensänderungsprozess bezeichnet werden, die in der Lage sind, die Intentions-Verhaltens-Lücke zu überwinden. Dabei scheint insbesondere die Handlungskontrolle eine bedeutende Rolle bei der langfristigen Aufrechterhaltung eines Verhaltens zu spielen. Literatur Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50, Baron, R. M. & Kenny, D. A. (1986). The mediator-moderator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51, Booth, M. L. (2000). Assessment of physical activity: An international perspective. Research Quarterly for Exercise and Sport, 71, Burkert, S., Knoll, N. & Scholz, U. (2005). Korrelate der Rauchgewohnheiten von Studierenden und jungen Akademikern: Das Konzept der dyadischen Planung. 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9 Langzeiteffekte einer Planungs- und Handlungskontrollintervention 81 Carver, C. S. & Scheier, M. F. (1998). On the self-regulation of behavior. New York: Cambridge University Press. Dietz, R. & Rauch, B. (2003). Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung (DGK). Zeitschrift für Kardiologie, 92, Donker, F. J. S. (2000). Cardiac rehabilitation. A review of current developments. Clinical Psychology Review, 20, Febbraro, G. A. R. & Clum, A. C. (1998). Meta-analytic investigation of the effectiveness of self-regulatory components in the treatment of adult problem behaviors. Clinical Psychology Review, 18, Göhner, W., Berg, A. & Fuchs, R. (2005). M.O.B.I.L.I.S ein bewegungsorientiertes Programm zur Behandlung der Adipositas. In A. Helmes (Hrsg.), Lebensstiländerung in Prävention und Rehabilitation (S. 30). Lengerich: Pabst. Gollwitzer, P. (1999). Implementation intentions. 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