Rosazea Erscheinungsformen und Therapieansätze

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1 PHARMAZEUTISCHE WISSENSCHAFT Beatrice Reichenstein, Heilpraktikerin & Apothekerin Rosazea Erscheinungsformen und Therapieansätze Rosazea ist eine häufige entzündliche, vornehmlich das Gesicht betreffende Dermatose des Erwachsenenalters. Sie zeichnet sich durch einen schubförmigen chronischen Verlauf aus, wobei klinisch und histologisch unterschiedliche Schweregrade unterschieden werden können. Zahlreiche wissenschaftliche Arbeiten in den letzten Jahren haben zu neuen Erkenntnissen in der Pathophysiologie der Rosazea geführt. Dieser Artikel soll einen Überblick über das Krankheitsbild Rosazea und deren aktuelle Therapieoptionen geben. 8 Die Rosazea ist eine der häufigsten Dermatosen, die hautärztlich behandelt wird. Es ist eine chronische Erkrankung des mittleren Lebensalters mit einer Prävalenz von 2-5%. Sie manifestiert sich meist im Gesicht, selten extrafazial an Hals, Brust, Rücken und Kopfhaut. Für viele Patienten wird diese Gesichtsdermatose zu einem psychosozial belastenden Problem am Arbeitsplatz und im Bekanntenkreis. In den USA hat sich aufgrund dieser Problematik schon seit einigen Jahren eine sehr große und aktive Selbsthilfegruppe gebildet (National Rosacea Society), die eine Zeitschrift herausgibt, Forschungsgelder vergibt und Informationsmaterial für Betroffene, aber auch für Ärzte erstellt (1). Synonyme: Acne rosacea, Couperose, Gesichtsrose. Man findet aber auch veraltete Begriffe, wie Kupferfinne, Kupferrose oder Acne erythematosa Epidemiologie Rosazea ist eine Erkrankung des mittleren Lebensalters, Erkrankungen bei Kindern sind die Ausnahme. Ca. 2-5% der Erwachsenen in Deutschland leiden unter dieser Dermatose. In 80% der Fälle erfolgt die Diagnose einer Rosazea im Alter von 30 Jahren oder später (2). Als Fluch der Kelten sind insbesondere hellhäutige Menschen betroffen, bei Dunkelhäutigen tritt sie nur selten auf (3). Frauen erkranken weitaus häufiger als Männer, in der Regel jedoch mit milderen Verläufen mit Ausnahme der sehr seltenen Sonderform der Rosazea fulminans, die vor allem jüngere Frauen betrifft. Eine Augenbeteiligung wurde in etwa 20% (3-58% je nach Studie) der Fälle bei den Rosazeabetroffenen beobachtet (2, 4), wobei in 20% der Fällen eine Augenbeteiligung vor der Hautbeteiligung aufgetreten war. Die seltene klinische Sonderform Morbus Morbihan betrifft vorwiegend das männliche Geschlecht. Pathogenese Über die genauen Ursachen der Erkrankung sind sich die Experten nach wie vor nicht im Klaren. Es handelt sich wohl um ein multifaktorielles Geschehen. Eine genetische Prädisposition spielt hierbei ebenfalls eine Rolle. Störungen im Immunsystem, neuroinflammatorische Mechanismen, lokale Entzündungsreaktionen auf kutane Mikroorganismen, Einwirkung von UV-Strahlen, vermehrte Aktivität von Sauerstoffradikalen und Hautproteasen, sowie Veränderungen der Gefäß- und wohl auch der Lymphgefäßregulation werden diskutiert (5,6,7). Bei Rosazea wurde festgestellt, dass eine Hochregulation spezieller antimikrobieller Peptide und korrespondierender Serinproteasen vorliegt, was eine Fehlregulation des angeborenen Immunsystems als eine der Ursachen der Erkrankung nahelegt. Rosazeapatienten zeigten eine erhöhte Expression von Cathelicidinen, sog. antimikrobielle Peptide, die in der Haut gebildet werden. 2 Isoformen, u.a. Cathelicidin LL-37, die nicht in normaler Haut gefunden wurden, induzieren die Freisetzung des proinflammatorischen Zytokins Interleukin-8 aus kultivierten Keratinozyten (6). Cathelicidine wirken auch angiogenetisch durch direkte Rezeptor-Interaktion an Endothelzellen (8). LL-37 triggert auch die Induktion des Gefäßwachstumsfaktors VEGF aus Keratinozyten. Eine Demodex folliculorum-besiedlung wurde immer wieder als möglicher Auslöser der Entzündung diskutiert. In der Tat ist die Besiedelungsdichte der Haut mit der Milbe Demodex bei Rosazea signifikant höher als auf der Haut Gesunder. Zudem konnten bei Rosazeapatienten spezifische IgG-Antikörper gegen Demodex und eine zelluläre Immunreaktion nachgewiesen werden (9,10). Im Darmtrakt von Demodex folliculorum wurde das Bakterium B. oleronius gefunden, welches das Potenzial hat, eine Entzündungsreaktion bei Patienten mit papulopustulärer Rosazea zu stimulieren (11). UV-Strahlung könnte durch die vermehrte Freisetzung reaktiver Sauerstoff-Spezies wie Wasserstoffperoxid oder Sauerstoffradikale in die Pathogenese der Rosazea involviert sein, was auch erklären könnte, warum die Rosazea häufiger bei hellhäutigen Menschen auftritt. Eine erhöhte ROS-Aktivität verstärkt die Entzündung in der Haut und führt zu einem vermehrten Abbau von Kollagen und Matrixproteinen in der Dermis und dadurch möglicherweise auch zu Endothelschäden (12). Rosazeapatienten klagen häufig über rezidivierende, Flush-artige Rötungen des Gesichts. Alkohol, abrupter Temperaturwechsel, Irritanzien (Seife, Kosmetika), heiße Getränke, scharfe Speisen oder Sport werden als Auslöser genannt. Bei einigen Patienten wurde tatsächlich eine vermehrte Durchblutung der Haut beim Flush festgestellt, was vermutlich mit einer Überempfindlichkeit auf physiologische Stimuli begründet ist (13). In der geschädigten Haut von Rosazeapatienten finden sich auch vermehrt Mastzellen, die eine bedeutende Rolle in der Entwicklung der Chronifizierung der Erkrankungen spielen könnten, da diese die Inflammation, Angiogenese und die Gewebsfibrose unterhalten (14). Klinik Das klinische Bild von Rosazeapatienten ist typisch. Die Erkrankung zeigt sich vorrangig zentrofazial, Stirn, Nase, Kinn und Wangen sind am häufigsten betroffen. Die retroaurikuläre Region, Brust, Nacken

2 Zertifizierte Fortbildung Stadium 0 Vorstadium Zu Beginn treten flüchtige anfallsartige Erytheme auf. Exogene und endogene Reize können Trigger dafür sein. Exogene Faktoren sind irritierende chemische Stoffe, z.b. Kosmetika, aber auch Hitze, Kälte und UV-Strahlung. Endogene Reize sind scharf gewürzte Speisen, Alkohol, Vasodilatatoren, Heißgetränke, aber auch Stress. Die Haut der Betroffenen ist sehr leicht reizbar, was oft zu einer starken Verunsicherung führt. Die zunächst transienten Erytheme entwickeln sich im Verlauf zu persistierenden Rötungen. Abbildung 1: Vorstadium Persistierende Rötung Stadium 1 Rosazea erythematosa teleangiectatica Hierbei leiden die Patienten unter einem persistierenden Erythem. Es treten mehr oder minder stark ausgeprägte Teleangiektasien vor allem an den Wangen auf. Die schon im Stadium 0 erhöhte Reizbarkeit insbesondere gegenüber chemischen und physikalischen Reizen der betroffenen Hautareale nimmt weiter zu. Fast alle Patienten beschreiben darüber hinaus ein Brennen, Stechen, Juckreiz oder auch Trockenheit und Schuppung der betroffenen Haut. Abbildung 2: Stadium 1 Flächige Rötung und Teleangiektasien sowie Kopfhaut können auch betroffen sein. Leitsymptome der Rosazea sind Flush, persistierende Erytheme, Papeln, Pusteln, Teleangiektasien, Lymphödeme und/oder seltener auch diffuse Hyperplasien des Bindegewebes und der Talgdrüsen (sog. Phyme) (15). Das Erythem persistiert typischerweise mindestens drei Monate und spart charakteristischerweise die Periorbitalregion aus (15). Brennen, Stechen, Plaques, lokalisierte oder diffuse Ödeme, trockene Haut und/ oder eine Augenbeteiligung sind weitere Symptome (15). Die Rosazea papulopustulosa wird bis heute auch Acne rosacea genannt, d.h.sie wird fälschlicherweise mit Akne verwechselt, es fehlen aber die Komedonen und die Patienten sind deutlich älter als typische Aknepatienten. Klinische Stadien Die Rosazea hat einen stadienhaften Verlauf. Sie wird in ein Vorstadium und drei Hauptstadien sowie weitere Sonderformen unterteilt (16). Sonderformen Zu den Sonderformen der Rosazea zählen: Ophthalmorosazea Rosazea conglobata Rosazea fulminans Morbus Morbihan Gramnegative Rosazea Steroidrosazea Granulomatöse (lupoide) Rosazea Rosazea im Kindesalter Ophthalmorosazea Ca % der Patienten mit kutaner Rosazea entwickeln eine Augenbeteiligung. Haut und Augensymptome korrelieren aber nicht miteinander und treten bei 20% der Patienten über Jahre getrennt voneinander auf (17, 18). Deshalb wird eine Augenbeteiligung oft übersehen. Die Ophthalmorosazea stellt eine interdisziplinäre Herausforderung dar. Sie zeigt sich gelegentlich schon im Kindesalter mit und ohne Hautbeteiligung. Die Symptome der Ophthalmorosazea sind unspezifisch und ergeben sich aus einer Blepharitis und dem daraus resultierenden trockenen Auge. Fremdkörpergefühl, trockene, brennende, gerötete oder tränende Augen sind zu nennen. Bei deutlicher Störung des Tränenfilms führt dies zu wechselnden Sehstörungen (Verschwommensehen, erhöhte Lichtempfindlichkeit). Blepharitis (mit Teleangiektasien am Lidrand) und Konjunktivitis sind die häufigsten Manifestationen der okulären Rosazea. Skleritis, Iritis und Keratitis mit oder ohne Ulzerationen sind seltener, ebenso ein Lid- bzw. periorbitales Ödem (4, 19). Speziell durch Hornhauttrübung und Perforation kann es zur Amaurosis kommen, die eine Keratoplastik erforderlich machen. Rosazea conglobata Nur ein Bruchteil der Rosazeapatienten entwickeln diese Form, bei der es ähnlich einer Acne conglobata zu einschmelzenden hämorrhagisch-abszedierenden Knoten kommen kann. Von der Acne conglobata unterscheidet sich diese Erkrankung durch die Begrenzung auf das Gesicht und fehlende Komedonen (20). Rosazea fulminans (früher auch Pyoderma faciale genannt) Diese Form betrifft immer jüngere Frauen im Gesicht, gehäuft auch in und nach der Schwangerschaft und stellt die Maximalvariante der Erkrankung dar. Sie tritt akut bis perakut auf und verschlechtert sich innerhalb kurzer Zeit. Große elevierte, verbackene, teils fluktuierende Knoten und zahlreiche Pusteln befallen das ganze Gesicht. Seborrhoe ist ein konstantes Merkmal dieser Form. Das Allgemeinbefinden der Patientinnen ist in der Regel kaum gestört. Die Patientinnen sind vor allem psychisch aufgrund der entstellenden Hauterscheinungen beeinträchtigt. Fieber oder Gewichtsverlust tritt sehr selten auf. Bei bakteriologischen Untersuchungen konnten nie für die Erkrankung verantwortliche Keime gefunden werden. Die Pathogenese der Erkrankung ist völlig ungeklärt. Eine frühzeitige und intensive Therapie führt zu einem guten Erfolg und schließt Rezidive nahezu aus (20, 21). Morbus Morbihan Namensgeber für diese Erkrankung ist die Region der Bretagne, in 9

3 PHARMAZEUTISCHE WISSENSCHAFT Stadium 2 Rosazea papulopustulosa Typisch ist ein persistierendes zentrofaziales Erythem mit einzeln oder gruppiert stehenden, meist symmetrisch angeordneten entzündlich geröteten Papeln und Pusteln, die gewöhnlich längere Zeit (Wochen) bestehen bleiben können. Juckreiz kann auf eine Demodex folliculorum Besiedlung hinweisen oder eine Kontaktallergie sein. Dieses Stadium kann der Acne vulgaris ähneln, allerdings fehlen der Rosazea die Primäreffloreszenzen der Akne, die Komedonen. Im weiteren Verlauf kann das ganze Gesicht betroffen sein, ausnahmsweise auch Brust, Hals, Dekolleté und Kopfhaut. Abbildung 3: Stadium 2 Papeln und Pusteln auf erythematösem Grund Stadium 3 - Glandulär hyperplastische Rosazea Dieses Stadium ist durch eine Bindegewebs- und Talgdrüsenhyperplasie gekennzeichnet, die sich lokalisiert in Form von Knollen, auch Phymen genannt, sowie diffus manifestiert. Vor allem sind Männer betroffen. Phyme können auch mit anderen Erscheinungsformen auftreten. Sie kommen an Nase (Rhinophym), Kinn/Kiefer Gnathophym), Stirn (Metophym), Ohr (Otophym) und Augenlid (Blepharophym) vor. Diese wulstartigen Verdickungen mit ihrer entstellenden Wirkung beeinträchtigen die Patienten sehr stark. Abbildung 4: Stadium 3 Rhinoph ym 10 Azelainsäure ist in Deutschland als 15%iges Gel zur Therapie der Rosazea (Rosazea papulopustulosa) zugelassen, nicht aber die korder diese Erkrankung gehäuft auftritt (22). Durch eine verstärkte Beteiligung der Lymphgefäße kommt es zu derben, kaum eindrückbaren Ödemen vor allem an Wangen, Nase und Stirn. Gramnegative Rosazea Eine monatelange Therapie der Rosazea mit topischen oder systemischen Antibiotika kann zur Selektion gramnegativer Keime und in Folge dessen zu dieser seltenen entzündlichen Erkrankung ähnlich der gramnegativen Follikulitis führen. Charakteristisch sind zahlreiche monomorphe gelbe Pusteln auf seborrhoischem Grund. Diagnostisch entscheidend ist der Nachweis von gramnegativen Bakterien, am häufigsten Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, E. coli und Actinobacter. Eine korrekte Diagnose wird oft nicht gestellt, da Ähnlichkeiten mit einer Rosazea Stadium 2 (Rosazea papulopustulosa) bestehen (23). Eine Unterscheidung ist wegen der andersartigen Therapie von Bedeutung. Steroidrosazea Ursache dieser Erkrankung kann eine länger dauernde topische oder auch systemische Therapie einer Rosazea mit Glukokortikoiden sein. Zu Beginn einer Kortikoidtherapie erfolgt zunächst eine Besserung des Hautzustandes, in Folge aber treten Steroidatrophie, zunehmend auch Teleangiektasien, follikuläre Papulopusteln, tiefrote flächige Erytheme und auch Schmerzen auf. Auch eine massive Besiedlung durch Demodex-Milben liegt vor. Bei Absetzen der Steroide kommt es zu schweren Exazerbationen, die aber im weiteren Verlauf langsam abheilen (24). Granulomatöse (lupoide) Rosazea Auf dem Boden einer diffus geröteten Haut finden sich disseminiert stehende bräunlich-rötliche Papeln und Knötchen, bevorzugt an Ober- und Unterlidern, Jochbeinregion und perioral, meist auch die typischen Zeichen der Rosazea. Diese Form gilt als schwer behandelbar (16). Rosazea im Kindesalter Das Erscheinungsbild der Rosazea bei Kindern unterscheidet sich nicht wesentlich von der Rosazea des Erwachsenen (25). Es zeigen sich Teleangiektasien, Papeln und Pusteln. Auch bei Kindern kann die Augenbeteiligung oft der kutanen Beteiligung vorausgehen. Eine Talgdrüsenhyperplasie im Sinne eines Phyms konnte bei Kindern bisher nicht beobachtet werden. Therapie Topische Therapie Im Stadium 0-2 der Rosazea ist in vielen Fällen eine rein topische Therapie ausreichend. Bei schweren Fällen erfolgt die Kombination mit einer systemischen Behandlung. Für die topische Rosazeabehandlung sind in Deutschland Arzneimittel mit 0,75% Metronidazol in diversen Grundlagen und 15% Azelainsäure in Gelform zugelassen. Andere Topika werden bei der Rosazea als off-label-use appliziert. Die Grundlagen (Emulsionen, Gele etc.) der Topika sind für die Verträglichkeit und Wirksamkeit neben den Wirkstoffen von großer Bedeutung. Metronidazol ist der am häufigsten angewendete und international verbreiteste topische Wirkstoff zur Rosazeatherapie. Sein Wirkmechanismus ist nicht völlig geklärt, beruht aber wohl auf seinem antiinflammatorischen oder immunsupprimierenden Effekt. In mehreren Plazebo-kontrollierten Studien wurde seine Wirksamkeit nachgewiesen (26). Sowohl 0,75%ige als auch 1%ige Zubereitungen zeigten bei der einmal täglichen Anwendung eine Wirkung auf Erytheme, Papeln und Pusteln (27). Auf dem deutschen Markt stehen 0,75%ige topische Metronidazol- Zubereitungen als Creme, Gel oder Emulsion mit vergleichbarer Wirkung zur Verfügung.

4 Zertifizierte Fortbildung respondierende 20%ige Creme. Die Wirksamkeit wird einem antiinflammatorischen Effekt und einer Normalisierung der Keratinisierung zugeschrieben. Beim Vergleich von Azelainsäure und Metronidazol gibt es Hinweise auf eine vergleichbare oder bessere Wirksamkeit bezüglich des Ansprechens auf Papeln und Pusteln und eine überlegene Beeinflussung des Erythems (16, 28). Weitere Topika sind unter anderem 5%ige Permethrin Creme sowie 1%ige Clindamycinzubereitungen. Hier zeigte der Vergleich einer 5%igen Permethrincreme mit 0,75%igem Metronidazol Gel einen ähnlichen Effekt auf die Reduktion von Papeln und Pusteln (29). 1%iges topisches Clindamycin reduziert die Zahl von Papeln, Pusteln und Knoten (30). Andere verwendete topische Wirkstoffe sind Erythromycin und Tetracyclin in Konzentrationen zwischen 0,5 und 2%, ebenso Retinoide, hier speziell Adapalen. Im Vergleich mit Metronidazol wirkte Adapalen besser auf entzündliche Läsionen, aber schlechter bezüglich der Reduktion von Erythemen (31), bei womöglich verspätetem Eintritt (32). Im Gegensatz dazu zeigten die Ergebnisse einer Studie mit Retinaldehyd eine Verminderung von Erythem und Teleangiektasien (33). Der äußerliche Einsatz der Calcineurininhibitoren Tacrolimus (0,03 oder 0,1% Salbe) und Pimecrolimus (1% Creme) zeigte gute Wirksamkeit in der Behandlung der Steroid-induzierten Rosazea (34, 35). Durch Tacrolimus reduzierte sich das Erythem, nicht aber Papeln und Pusteln (36). Benzoylperoxid kann das Hautbild zwar bessern, allerdings zeigt es bei empfindlicher Haut gegenteilige Wirkung (37). Seit 2014 steht mit Brimonidin 1% in einer Gelgrundlage ein symptomatisch auf das Erythem wirkender hochselektiver Alpha-2-Adrenorezeptor-Agonist zur Verfügung. Bisher gab es zur Behandlung des topisch nur schwer zu beeinflussenden Erythems keine gezielte Therapie. Brimonidin wirkt direkt auf die Gefäße, führt zur Vasokonstriktion und somit zu einem Ablassen der Rötung für bis zu 12 Stunden. Auch Flushs werden durch die Gefäßverengung gemildert. Es wurden weder Tachyphylaxie- noch Reboundphänome der Erytheme beobachtet (38). Eine Kombination mit topischem Metronidazol ist empfehlenswert, da Brimonidin nicht auf Entzündungsreaktionen wirkt. Topische Erhaltungstherapie Die Rosazea als chronisch-entzündliche Erkrankung des Gesichts hat die Tendenz, nach Beendigung der Therapie zu rezidivieren. Mittels einer topischen Erhaltungstherapie kann die im Vorfeld therapeutisch erreichte Verbesserung des Hautzustandes längere Zeit erhalten bleiben. Nach den bisherigen Erfahrungen eignen sich topische Metronidazolzubereitungen sehr gut zur Erhaltungstherapie (39). Systemische Therapie Die systemische Therapie ist indiziert bei schweren und therapieresistenten leichteren Formen der Rosazea. Am häufigsten werden Tetracycline, insbesondere Doxycyclin und Minocyclin eingesetzt. Als bisher einziges Präparat für die Therapie der Rosazea ist 40 mg Doxycyclin mit teilretardierter Freisetzung zugelassen. Tetracycline werden seit Jahrzehnten in der Rosazeatherapie eingesetzt. Eine 3- bis 4-wöchige Therapie mit Tetracyclin 2x250 mg/tag kann die Haut-, aber auch die Augensymptome einer Rosazea deutlich mildern. Nach Therapieende besteht jedoch eine hohe Rezidivrate (40). Die zweite Generation der Tetracycline (Doxycyclin, Minocyclin) weist ähnliche Effektivität auf, hat aber den Vorteil einer besseren Bioverfügbarkeit und gastrointestinalen Verträglichkeit (Einnahme zum Essen). Nach heutigen Erkenntnissen beruht die Wirkung der Tetracycline auf nicht-antibiotischen Mechanismen. Die Substanzgruppe wirkt u.a. durch Inhibition der Angiogenese, von proinflammatorischen Zytokinen, Metalloproteinasen und Cathelicidin (41, 42). Die beschriebenen Nebenwirkungen wie Phototoxizität und Kontraindikation sämtlicher Tetracycline in der Schwangerschaft sind zu beachten. Als bisher einziges systemisches Präparat zugelassen für die Therapie der Rosazea papulopustulosa ist 40 mg Doxycyclin mit teilretardierter Freisetzung, das sich inzwischen als Therapiestandard der ersten Wahl etabliert hat. Bei der neuartigen Galenik von Doxycyclin werden 30 mg sofort, 10 mg allmählich freigesetzt. In dieser niedrigen Dosierung wirkt Doxycyclin nicht antibiotisch, übt also keinen Selektionsdruck auf Bakterien aus, sondern es kommt seine antientzündliche Wirkung zum Tragen (42). Eine Studie von 2008 verglich Erkrankung Ophthalmorosazea Rosazea fulminans Rosazea conglobata Morbus Morbihan Gramnegative Rosazea Steroidrosazea Wirkstoffe/ Sonstiges Lid/Wimpernpflege Künstliche Tränenflüssigkeit Azithromycin oder Doxycyclin teilretardiert Prednisolon oral danach Isotretinoin oral Isotretinoin oral in Kombination mit Ketotifen (Mastzellstabilisator) Lymphdrainage Isotretinoin oral Steroidentzug Isotretinoin oral oder Tacrolimus topisch Dosierung (täglich) Täglich Bis zu stündlich 500 mg an 3 Tagen/Woche; 4 Wochen 2x40 mg erste Woche; dann 1x40 mg; 6 Monate 0,5-1 mg/kg KG; 1-3 Wochen; dann ausschleichen über 1-2 Wochen 0,1-0,3 mg/kg KG 0,1-0,3 mg/kg KG; 3-6 Monate 2x1 mg 0,1-0,3 mg/kg KG 0,1-0,3 mg/kg KG 0,03-0,1% ige Salbe Tabelle 1: Therapie der Sonderformen (aufgeführt werden einige Therapieoptionen) 11

5 PHARMAZEUTISCHE WISSENSCHAFT 12 eine niedrig dosierte Doxycyclintherapie (40 mg, teilretardierte Wirkstofffreisetzung) mit einer konventionell dosierten Behandlung (100 mg) bei Rosazea papulopustulosa. Bezüglich der Reduktion von Papeln zeigte sich hierbei kein signifikanter Unterschied nach 16 Wochen (43). Die Häufigkeit gastrointestinaler Nebenwirkungen war aber in der 100 mg Doxycyclin Behandlungsgruppe signifikant höher. Die 40 mg Doxycyclintherapie mit teilretardierter Wirkstofffreisetzung ist aufgrund der Ergebnisse in klinischen Studien und aufgrund des zugelassenen Anwendungsgebietes bei Rosazea papulopustulosa unter allen Tetracyclinen zu präferieren, auch für die Langzeitanwendung. Makrolide stellen eine Alternative insbesondere bei Intoleranz gegen Tetracycline, Therapieversagen oder Kontraindikation wie Schwangerschaft dar. Erythromycin ( mg/tag), Clarithromycin (500 mg/tag) und Azithromycin (500mg/Tag) sind die Vertreter dieser Gruppe, sollten aber aufgrund der häufig auftretenden gastrointestinalen Nebenwirkungen nur bei Patienten mit oben genannten Gründen eingesetzt werden. Metronidazol systemisch hat sich bei der Rosazeatherapie in einer Dosierung von 2x200 mg/tag als effektiv und nebenwirkungsarm erwiesen. Alkoholgenuss sollte allerdings untersagt werden, da es zu Disulfiram-ähnlichen Kopfschmerzen kommen könnte (16). Isotretinoin ein Vitamin-A-Säure-Derivat ist bei mittelschwerer und schwerer Rosazea hervorragend wirksam, auch wenn es keine offizielle Zulassung für diese Indikation gibt. Es kommt zu einer merklichen Reduktion von Papeln, Pusteln, Erythemen und Teleangiektasien, aber auch zu einem Rückgang von Rhinophymen. Der Wirkungseintritt kann allerdings im Vergleich zur antibiotischen Therapie verzögert sein (44, 45). Die anfänglich eingesetzten Dosen lagen bei 0,5-1 mg/kg Körpergewicht, jedoch hat sich auch die Niedrigdosistherapie (0,1-0,3 mg/kg Körpergewicht) bei deutlich geringerem Nebenwirkungsprofil als gut wirksam erwiesen, auch bei extrafazialer Rosazea (46, 47). Aufgrund der Embryotoxizität ist eine sichere Antikonzeption bei Frauen im gebärfähigen Alter zwingend erforderlich. Kombinierte topische und systemische Therapie Bei mittelschwerer bis schwerer Rosazea werden Kombinationstherapien mit topischen First-Line-Wirkstoffen (Metronidazol, Azelainsäure) und systemischen Rosazeapräparaten (antiinflammatorisch dosiertem Doxycyclin) eingesetzt. Weitere Therapieoptionen Die Photodynamische Therapie (PDT) konnte bei verschiedenen Formen der Rosazea nach zwei- bis viermaliger Anwendung gute Effekte erbringen, evtl. durch eine Modulierung des Immunsystems (48). Weitere Studien sind hierzu jedoch notwendig. Verschiedene Methoden der Lasertherapie (gepulster Farbstofflaser, Kupferdampflaser gepulster Neodym-YAG-Laser (=Yttrium-Aluminium-Granat) und Argonlaser) zeigen mit geringen Nebenwirkungraten sehr gute Effekte bei Teleangiektasien, weniger gute beim flächigen Erythem. Auch die Therapie mit einer intensiv gepulsten Lichtquelle (IPL), die mit einem breiteren Wellenlängenspektrum arbeitet, kann Teleangiektasien signifikant reduzieren (49). CO-2 Laser und Erbium-YAG-Laser kommen, neben der Dermabrasion, bei der ablativen Therapie von Phymen zum Einsatz. Operative Verfahren wie Dermabrasion (Fräse) oder Dermashaving (Skalpell) dienen zur operativen Abtragung von Phymen und gelten als aussichtsreichste Behandlungsmaßnahme. Sonstiges Neben den oben genannten Therapien können die Betroffenen eini- ges begleitend dazu beitragen. Hier sollen stichwortartig einige Möglichkeiten zur Linderung aufgeführt werden, ohne Anspruch auf Vollständigkeit. > Verwendung milder Hautpflegeprodukte, keine Peelings und eher nicht zu stark fettende Produkte > Make-up dient zur Kaschierung der Rötungen und sollte an die empfindliche Haut angepasst sein. > Auf ausreichend hohen UV-A und UV-B Schutz achten, keine Sonnenbäder > Sport in Maßen v.a. in den Morgen- oder Abendstunden, dabei auf luftdurchlässige Kleidung achten (Hitzestau!) > Heftige Temperaturwechsel (heiß/kalt) und extreme Temperaturen meiden > Verzicht auf scharf gewürzte Speisen > Alkohol, Nikotin, Kaffee und Tee - wenn überhaupt nur in Maßen genießen > Spezielle Massagetechniken erleichtern den Lymphabfluss und reduzieren Schwellung und Rötung (insbes. Soebye Massage) Naturheilkundlich gibt es ebenfalls einige wertvolle Erfahrungen. So ist bekannt, dass das Darmnervengeflecht bzw. generell der Darm eine zentrale Rolle im menschlichen Körper spielt. Eine individuell angepasste antientzündliche, insbesondere auch histaminarme/basische Ernährung begleitet von einem mikrobiologischen Darmaufbau zeigt positive Wirkungen auf das Hautbild der Rosazea. Ein Ausgleich von Mikro-/Makronährstoffen (B-Vitamine, Mineralien, Vitamin D u.a.) hat sich ebenso wie ein Ausgleich des Hormonhaushalts bewährt. Unterstützung bieten auch Verfahren wie Akupunktur, Homöopathie und pflanzliche Heilmittel, allerdings gibt es hierzu in der Regel wenige oder keine Studien und die Verfahren sind schulmedizinisch häufig nicht anerkannt. Literatur (1) Wilkin J, Dahl M, Detmar M et al. Standard classification of rosacea: report of the National Rosacea Society Expert Committee on the classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol. 2002; 45: (2) Spoendlin J, Voegel JJ, Jick SS, Meier CR. A study on the epidemiology of rosacea in the UK. Br J Dermatol. 2012; 167: (3) Berg M, Liden S. An epidemiological study of rosacea. 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Studium der Pharmazie in Tübingen mit Erhalt der Approbation Danach Apotheken-Chefvertretung in verschiedenen Apotheken bundesweit, zeitweise auch in der Forschung und Krankenhausapotheke. Zuletzt und bis heute tätig in der medizinisch-wissenschaftlichen Abteilung im Bereich Dermokosmetik bei Pierre Fabre in Freiburg (50%). Seit 2013 selbständig als Heilpraktikerin in eigener Praxis in Lörrach. 13