Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. für das Berichtsjahr Fachklinik Herzogenaurach

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2014 Fachklinik Herzogenaurach Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 08:32 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 6 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 6 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Orthopädie B-[1].1 Name [Orthopädie ] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Orthopädie ] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Orthopädie ] B-[1].5 Fallzahlen [Orthopädie ] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten B-[2].1 Name [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten ] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten ] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten ] B-[2].5 Fallzahlen [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten ] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 32 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V... 32

3 Einleitung Abbildung: Fachklinik Herzogenaurach Die m&i-fachklinik Herzogenaurach ist eine Fachklinik für Spezialisierte Akutmedizin und Medizinische Rehabilitation. Sie verfolgt und gestaltet hohe medizinische Entwicklungsstandards. Mit ihren interdisziplinären Kernkompetenzen hat sie sich als unverzichtbarer Baustein in der Gesundheitsversorgung Mittelfrankens etabliert. In der Akutmedizin hat sich die Fachklinik Herzogenaurach auf die neurologische Frührehabilitation Schwerstkranker (Phase B) und in der Akut-Orthopädie auf spezielle Infiltrationstechniken - einer schonenden Alternative zu schweren Operationen am Bewegungsapparat - spezialisiert. In der Phase B-Einrichtung können Patienten direkt nach Überwindung des akuten Ereignisses übernommen werden. Dies betrifft sowohl Patienten mit apallischem Syndrom nach Mehrfachverletzungen als auch solche mit Halbseitenlähmung nach Schlaganfall oder Hirnblutung. Schluck-, Sprach- und Sprechstörungen werden genauso behandelt wie neuropsychologische Auffälligkeiten, Gedächtnisstörungen, Verwirrtheit oder Desorientierung. Die konservative Akut-Orthopädie (Zentrum für Wirbelsäulenerkrankungen) basiert auf dem Zusammenspiel umfassender Diagnostik, ärztlichen Maßnahmen inklusive interventioneller Eingriffstechniken, einer schulmedizinischen Pharmakotherapie und allen physiotherapeutischen Maßnahmen. Ihre m&i-fachklinik Herzogenaurach Bastian Ringelhann Kaufmännischer Direktor Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person:

4 Name Position Telefon Fax Gisela Schwank Beauftragte für Qualitätsmanagement erg.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Bastian Ringelhann Kaufmännischer Direktor ini-herzogenaurach.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen:

5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: Fachklinik Herzogenaurach In der Reuth Herzogenaurach Internet: Postanschrift: In der Reuth Herzogenaurach Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Prof. Dr. Bernd Kladny Chefarzt Orthopädie und Unfallchirugie / bernd.kladny@fac hklinik-herzogenau rach.de Dr. Wilfried Schupp Chefarzt Neurologie/Neurop sychologie / wilfried.schupp@f achklinik-herzogen aurach.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Ralf Schmidt Pflegedienstleitung / ralf.schmidt@fach klinik-herzogenaur ach.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses:

6 Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Bastian Ringelhann Kaufmännischer Direktor / genaurach.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: m&i Klinikgesellschaft in Herzogenaurach GmbH Art: privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 Akupressur z.b. Akupressurbehandlung bei Kopfschmerzen MP02 Akupunktur Studienkooperation mit Fujian University for Traditional Chinese Medicine (FUTCM) in Fuzhou/China MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP04 Atemgymnastik/-therapie MP55 Audiometrie/Hördiagnostik MP06 Basale Stimulation MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik MP57 Biofeedback-Therapie MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung z.b. bei Diabetes Mellitus

7 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kogniti ves Training/Konzentrationstraining MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage z.b. Akupunktmassage, Bindegewebsmassage, Shiatsu MP26 Medizinische Fußpflege MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie z.b. medizinische Bäder, Stangerbäder, Vierzellenbäder, Hydrotherapie, Kneippanwendungen, Ultraschalltherapie, Elektrotherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie z.b. Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP), Krankengymnastik am Gerät, Trainingstherapie MP33 Präventive z.b. Nichtraucher/innen-Kurse Leistungsangebote/Präventionskurse MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Gesprächstherapie, Verhaltenstherapie Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP61 Redressionstherapie MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen gymnastik MP37 Schmerztherapie/-management MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Besichtigungen und Führungen, Vorträge, Informationsveranstaltungen MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung z. B. Beratung zur Sturzpropyhlaxe von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie Autogenes Trainig, Progressive Muskelentspannung MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen z. B. Forced-Use-Therapie, Taub sche Therapie, Bewegungsinduktionstherapie, Therapie des Facio-Oralen Traktes (F.O.T.T.), Spiegeltherapie, Schlucktherapie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot z. B. Pflegevisiten, Pflegeexperten oder Pflegeexpertinnen, Beratung durch Brustschwester

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie MP46 Traditionelle Chinesische Medizin MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik E-Technik MP67 Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder MP51 Wundmanagement z. B. Spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Kooperation mit ambulanten Pflegediensten im Rahmen eines EbM evaluierten systematischen Überleitungskonzeptes in ambulante häusliche Pflege

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM67 Andachtsraum NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 2,10 EUR pro Tag (max) Link zur Webseite mit aktuellen Preisangaben NM48 Geldautomat NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM65 Hotelleistungen Link zur Webseite NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 0,00 EUR pro Tag (max) Die Kosten sind abhängig von der Laufzeit. NM30 Klinikeigene Parkplätze für 0,00 EUR pro Stunde 30 Minuten kostenfrei, Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 0,00 EUR pro Tag weitere 30 Minuten je 0,50, Tagesmaximum 3 NM17 Rundfunkempfang am Bett 0,00 EUR pro Tag (max) Link zur Webseite mit aktuellen Preisangaben NM36 Schwimmbad/Bewegungs bad NM42 Seelsorge NM18 Telefon am Bett 2,95 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz Link zur Webseite mit aktuellen Preisangaben 0,00 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 EUR bei eingehenden Anrufen NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

10 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF14 Arbeit mit Piktogrammen BF27 Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Bastian Ringelhann Patientinnen mit Behinderungen und für Barrierefreiheit BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch Russisch, Englisch fremdsprachiges Personal BF11 Besondere personelle Unterstützung BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst Türkisch, Englisch, Russisch BF12 Gebärdendolmetscher oder Ralf Iser Gebärdendolmetscherin BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

11 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere Kommentar / Erläuterung: ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: FL09 Doktorandenbetreuung Prof. Dr. Bernd Kladny FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Ralf Schmidt Fachhochschulen FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an aol. Prof. Univ. Erlangen Hochschulen und Universitäten FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher FL07 Initiierung und Leitung von Dr. Wilfried Schupp, Prof. Dr. Bernd Kladny, Ralf Schmidt uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches hr) A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB16 HB06 HB01 HB03 HB17 HB09 HB05 Diätassistent und Diätassistentin Ergotherapeut und Ergotherapeutin Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Logopäde und Logopädin Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 28 Betten

12 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 632 Teilstationäre Fallzahl: 0

13 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind A-11.2 Pflegepersonal Anzahl 6 Vollkräfte 3 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 hre 17 Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 hre 0 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 hre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und 2 hre 0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 hr 3 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 hre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 hre 0 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,5 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 1 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 2 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische 1 Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Kommentar/ Erläuterung:

14 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische 2 Bademeisterin SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) 1 SP18 Orthopädiemechaniker und Bandagist und Orthopädiemechanikerin 0 Extern - täglich im Haus und Bandagistin/Orthopädieschuhmacher und Orthopädieschuhmacherin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 4 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person: Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Grunow Birgit Leitung QM birgit.grunow@fachklinik-h erzogenaurach.de A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Chefärzte, Klinikdirektion, Personalleitung, QM-Team aus den Bereichen Pflegedienst, Physiotherapie, Küche Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person: Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: eigenständige Position für Risikomanagement Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunk Rufnummer, t: Telefon (Vorwahl, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Schmidt Ralf Pflegedienstleitung ralf.schmidt@fach klinik-herzogenaur ach.de A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement

15 A Instrumente und Maßnahmen: Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM01 RM02 RM03 RM04 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Klinisches Notfallmanagement QM-Handbuch RM06 Sturzprophylaxe Expertenstandard RM07 RM09 RM11 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Standards zur sicheren Medikamentenvergabe CIRS RM12 RM18 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Entlassungsmanagement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: monatlich Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: CIRS Nummer: Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF01 IF02 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich

16 Nummer: Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 0 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen: 1 Kommentar / Erläuterung: In Kooperation mit der Universitätsklinik Erlangen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention "Hygienefachkräfte" (HFK): 1 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Vorsitzender der Hygienekommision: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Dr. Josef Gerling Chefarzt Innere Medizin josef.gerling@fach klinik-herzogenaur ach.de A Weitere Informationen zur Hygiene: Nummer: Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: HM02 HM05 HM06 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Sy CDAD-KISS stem (KISS) des nationalen HAND-KISS Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Regelmäßig tagende Hygienekommission quartalsweise

17 Nummer: Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: HM07 HM08 HM09 Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Nein Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Patientenbefragungen: Einweiserbefragungen: Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Grunow Birgit Leitung QM birgit.grunow@fac hklinik-herzogenau rach.de A-13 Besondere apparative Ausstattung

18 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA10 Elektroenzephalographieg Hirnstrommessung erät (EEG) AA43 Elektrophysiologischer Messplatz zur Messung Messplatz mit EMG, NLG, feinster elektrischer VEP, SEP, AEP Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden AA22 Magnetresonanztomograp Schnittbildverfahren h (MRT) mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA68 offener Ganzkörper-Magnetreson anztomograph 24h Kommentar / Erläuterung in Kooperation in Kooperation in Kooperation in Kooperation

19 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Orthopädie B-[1].1 Name [Orthopädie ] Orthopädie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Hausanschrift: In der Reuth Herzogenaurach Internet: Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: In der Reuth 1, Herzogenaurach Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Prof. Dr. Bernd Kladny Chefarzt Orthopädie und Unfallchirurgie Tel. Nr. Fax. Nr / bernd.kladny@fachklinik-h erzogenaurach.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar/Erläuterung

20 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Orthopädie ] Nr. VO01 VO03 VO06 VO07 VO09 VO05 VO10 VO08 VO04 VO18 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Orthopädie Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Orthopädie ] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Orthopädie ] Vollstationäre Fallzahl: 493 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD

21 ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: M Sonstige Bandscheibenschäden M48 61 Sonstige Spondylopathien M47 48 Spondylose M50 40 Zervikale Bandscheibenschäden M54 34 Rückenschmerzen M42 26 Osteochondrose der Wirbelsäule M43 12 Sonstige Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens G37 < 4 Sonstige demyelinisierende Krankheiten des Zentralnervensystems K92 < 4 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems M16 < 4 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] M80 < 4 Osteoporose mit pathologischer Fraktur M96 < 4 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert S32 < 4 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Elektrotherapie Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie Therapeutische Injektion Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems Knochendichtemessung (alle Verfahren) Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems < 4 Elektroenzephalographie (EEG) < 4 Registrierung evozierter Potentiale < 4 Transösophageale Echokardiographie [TEE] < 4 Native Computertomographie des Schädels < 4 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark

22 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM07 Privatambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen 4 Vollkräfte 123,25000 insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und 2 Vollkräfte 246,50000 Fachärztinnen Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ10 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Orthopädie und Unfallchirurgie Kommentar / Erläuterung:

23 Nr. AQ49 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Physikalische und Rehabilitative Medizin Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF02 Akupunktur ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie ZF29 Orthopädische Rheumatologie ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie ZF37 Rehabilitationswesen ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden ZF40 Sozialmedizin ZF44 Sportmedizin B-[1].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und 3 hre 3 Vollkräfte 164,33333 Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 hre Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und 3 hre Vollkräfte Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und 2 hre Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 hr 1 Vollkräfte 493,00000 Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und ab 200 Std. Basiskurs Vollkräfte Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und 3 hre Personen Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 hre Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Kommentar/ Erläuterung

24 Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP01 ZP02 ZP18 ZP03 ZP05 ZP06 ZP07 ZP08 ZP09 ZP20 ZP12 ZP13 ZP21 ZP14 ZP19 Basale Stimulation Bobath Dekubitusmanagement Diabetes Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Geriatrie Kinästhetik Kontinenzmanagement Palliative Care Praxisanleitung Qualitätsmanagement Rehabilitation Schmerzmanagement Sturzmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben

25 B-[2] Fachabteilung Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten B-[2].1 Name [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten ] Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2800 Hausanschrift: In der Reuth Herzogenaurach Internet: Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: In der Reuth 1, Herzogenaurach Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Tel. Nr. Fax. Nr. Arbeitsschwerpunkt: Dr. Wilfried Schupp Chefarzt / neurologie@fachklinik-her zogenaurach.de B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar/Erläuterung

26 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten ] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten VN00 ( Sonstiges ) Konzeption Phase B VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels VN06 Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns VN04 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen

27 Nr. VN21 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten Neurologische Frührehabilitation Kommentar / Erläuterung B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten ] trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten ] Vollstationäre Fallzahl: 139 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: I63 63 Hirninfarkt G62 19 Sonstige Polyneuropathien I61 13 Intrazerebrale Blutung I67 7 Sonstige zerebrovaskuläre Krankheiten G82 5 Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie G93 5 Sonstige Krankheiten des Gehirns S06 5 Intrakranielle Verletzung B00 < 4 Infektionen durch Herpesviren [Herpes simplex] C79 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen D32 < 4 Gutartige Neubildung der Meningen D43 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens des Gehirns und des Zentralnervensystems G04 < 4 Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis G61 < 4 Polyneuritis G72 < 4 Sonstige Myopathien G83 < 4 Sonstige Lähmungssyndrome

28 ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: G91 < 4 Hydrozephalus I60 < 4 Subarachnoidalblutung I62 < 4 Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung I64 < 4 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet I65 < 4 Verschluss und Stenose präzerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt M48 < 4 Sonstige Spondylopathien M86 < 4 Osteomyelitis S12 < 4 Fraktur im Bereich des Halses B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Diagnostische Laryngoskopie Lagerungsbehandlung Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Elektroenzephalographie (EEG) Native Computertomographie des Schädels Registrierung evozierter Potentiale Zystostomie Gastrostomie < 4 Diagnostische Ösophagogastroskopie < 4 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie < 4 Diagnostische Endoskopie des oberen Verdauungstraktes über ein Stoma < 4 Native Computertomographie des Thorax 3-20x < 4 Andere native Computertomographie < 4 Applikation von Medikamenten, Liste < 4 Wechsel und Entfernung eines Jejunostomiekatheters B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

29 Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM07 Privatambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen 2 Vollkräfte 69,50000 insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und 1 Vollkräfte 139,00000 Fachärztinnen Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ42 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Neurologie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF02 Akupunktur

30 B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person 3 hre 14 Vollkräfte 9, hre 0 Vollkräfte 3 hre 0 Vollkräfte 2 hre 0 Vollkräfte 1 hr 2 Vollkräfte 69,50000 ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte 3 hre 0 Personen 3 hre 0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP01 ZP02 ZP18 ZP03 ZP05 ZP06 ZP07 ZP08 Basale Stimulation Bobath Dekubitusmanagement Diabetes Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Geriatrie Kinästhetik

31 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP09 ZP20 ZP12 ZP13 ZP21 ZP14 ZP19 Kontinenzmanagement Palliative Care Praxisanleitung Qualitätsmanagement Rehabilitation Schmerzmanagement Sturzmanagement B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben

32 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

33 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 hre zurückliegt Anzahl 3 Personen 2 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 0 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe