Interdisziplinäres Kompetenzzentrum Adipositas - Neuwerk

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1 KLINIK FÜR ALLGEMEIN- UND VISZERALCHIRURGIE Interdisziplinäres Kompetenzzentrum Adipositas - Neuwerk Impressum: Interdisziplinäres Kompetenzzentrum Adiposistas - Neuwerk Professor Dr. med. Frank A. Granderath Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Zentrum für minimal-invasive Chirurgie Krankenhaus Neuwerk Maria von den Aposteln Mönchengladbach Chefarzt Professor Dr. med. Frank A. Granderath Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Krankenhaus Neuwerk Maria von den Aposteln Dünnerstraße Mönchengladbach T: (02161) F: (02161) Sekretariat: helga.leuchtges@kh-neuwerk.de 2

2 Interdisziplinäres Kompetenzzentrum Adipositas - Neuwerk Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Zentrum für minimal-invasive Chirurgie Mönchengladbach Chefarzt Professor Dr. med. Frank A. Granderath 3 4

3 INHALTSVERZEICHNIS Einleitung... 7 Definition der Adipositas... 8 Ursachen der Adipositas... 9 Genetische Faktoren... 9 Umweltfaktoren... 9 Psychische Faktoren Körperliche (hormonelle) Störungen Metabolisches Syndrom Folgeerkrankungen und Gesundheitsrisiken der Adipositas Auswahlkriterien für eine Adipositas-chirurgische Operation Kontraindikationen zur Operation Operative Verfahren zur Behandlung der Adipositas Restriktive (magenverkleinernde) Operationen Malabsorptive (den Verdauungsprozess beeinflussende) Operationen Kurzbeschreibung der operativen Eingriffe Laparoskopisches adjustierbares Magenband (LAGB) Laparoskopische Sleeve Gastrektomie (LSG) Laparoskopischer Roux-y-Gastric Bypass (LRYGB) Laparoskopische biliopankreatische Diversion/ Duodenal-Switch (LBPD/ DS) Effektivität der chirurgischen Therapie Interdisziplinäres Kompetenzzentrum Adipositas (IKA) Neuwerk Adipositassprechstunde Operation Kontakte Adipositas-Selbsthilfegruppe (SHG) Mönchengladbach Neuwerk

4 EINLEITUNG DEFINITION DER ADIPOSITAS Die sozioökonomischen Umstände in den westlichen Industrienationen sowie die grundsätzliche Ernährungssituation haben sich in der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts drastisch gewandelt. Infolge dessen haben sich die Prävalenzraten des krankhaften Übergewichts (morbide Adipositas) rasant gesteigert. In der Bundesrepublik Deutschland hat die Adipositas mittlerweile ein epidemisches Ausmaß erreicht. Derzeit sind bereits rund 20 % der deutschen Erwachsenen mit einem Bodymass- Index (BMI) von über 30 kg/m² adipös. Bereits bei diesem Bodymass-Index besteht ein signifikant erhöhtes Risiko für Begleit- und Folgeerkrankungen, die nicht nur zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität, sondern letztlich auch zu einer Verkürzung der Lebenserwartung führen können. Dieser Trend ist insbesondere in den letzten Jahren auch bei Kindern und Jugendlichen erkennbar. Neben diesen patientenorientierten Faktoren der Adipositas hat dieses Krankheitsbild auch einen erheblichen Einfluss im gesundheitsökonomischen Bereich. So liegen nach aktuellen Schätzungen die jährlichen Kosten für die Adipositastherapie und der Behandlung allfälliger Folgeerkrankung bei mindestens 10 Milliarden Euro. Die Adipositas ist eine multifaktorielle Erkrankung, bei der es durch übermäßige Ansammlung von Körperfett zu einer generellen Gesundheitsschädigung kommt. Aktuell wird die Adipositas nicht mehr als ein Problem mangelnder Willenskraft oder Selbstkontrolle sondern als Stoffwechselerkrankung (metabolische Erkrankung) angesehen, die eine komplexe Störung mit Beeinträchtigung der Appetitregulation und des Energiestoffwechsels darstellt. Grundsätzlich entsteht eine Adipositas aufgrund eines Ungleichgewichts zwischen der Kalorienaufnahme und des Kalorienverbrauchs. Die Ursachen für dieses Ungleichgewicht sind in der Regel von Patient zu Patient unterschiedlich. Zur eindeutigen Definition des krankhaften Übergewichts in Zusammenhang mit den allfälligen Folgeerkrankungen wurde eine Klassifikation bei Erwachsenen eingeführt. Dieser Bodymass-Index (BMI) berechnet sich aus dem bestehenden Körpergewicht in Kg und dem Quadrat der Körpergröße in Metern. Derzeit sind die medizinischen Behandlungsmöglichkeiten in der Bundesrepublik Deutschland noch unzureichend. Die aktuell zur Verfügung stehenden Therapieprogramme, ambulant oder stationär, entsprechen nur selten den geforderten Qualitätsstandards, die nach dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand erforderlich sind. Diesbezüglich liegen sowohl nationale als auch internationale Leitlinien vor. Neben den verfügbaren konventionellen Therapiekonzepten, wie psychologische Beratung, Ernährungstherapien und Diätmaßnahmen hat im Laufe der letzten Jahre die chirurgische Therapie der morbiden Adipositas deutlich an Bedeutung zugenommen. Die derzeit verfügbaren unterschiedlichen chirurgischen Strategien zur Behandlung des Übergewichts und nicht zuletzt die Verfügbarkeit der minimal-invasiven Methode konnten im Verlauf der letzten Jahre deutliche Erfolge erzielen. So besteht bei einem BMI von über 25 definitionsgemäß ein Übergewicht und bei einem BMI von über 30 eine Adipositas. Die Adipositas wird sodann weiter in drei Schweregrade eingeteilt. Zwischen einem BMI von 30 und 35 besteht eine moderate Adipositas (Grad I), für einen BMI von 35 bis 40 besteht eine schwerwiegende Adipositas (Grad II) und bei einem BMI >40 besteht definitionsgemäß eine morbide Adipositas (Grad III) (Tabelle 1). Ein wesentlicher Bestandteil der Therapie der Adipositas sollte jedoch nicht allein in einer chirurgischen Therapie, sondern in einer interdisziplinären Aufarbeitung der Adipositas als übergreifendes Krankheitsbild liegen. Insbesondere ist ein substanzielles Nachsorgeprogramm zwingend erforderlich. Im Folgenden soll das interdisziplinäre Kompetenzzentrum für Adipositas (IKA) im Krankenhaus Neuwerk Maria von den Aposteln vorgestellt und die wesentlichen Eckpfeiler der Behandlungsstrategie skizziert werden. Ihr Professor Dr. med. Frank A. Granderath Ein weiteres Maß insbesondere für die Definition des generellen Gesundheitsrisikos, stellt die Körperfettverteilung dar. Hier besteht ein besonders hohes gesundheitliches Risiko bei der stammbetonten abdominellen Fettverteilung mit entsprechend hohem Bauch- und Taillenumfang (Tabelle 2). 7 8

5 URSACHEN DER ADIPOSITAS mehrte Kalorienzufuhr oftmals als Kompensationsmechanismus angenommen. Im Umkehrschluss führt eine bestehende Adipositas letztlich aber auch zu einem unzureichenden körperlichen Wohlbefinden und es können oftmals langjährige seelische und psychosoziale Belastungen entstehen. Körperliche (hormonelle) Störungen Einige hormonelle Erkrankungen können ebenfalls zu einer Adipositas führen. Hierzu zählen unter anderem die Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion), Erkrankungen der Nebenniere wie das so genannte Cushing-Syndrom, ein Mangel an Wachstumshormon oder Testosteron, das sogenannte polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) sowie Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse, wie z. B. das Insulinom. Eine Gewichtszunahme kann aber auch durch die Verabreichung von Medikamenten, wie Kortikoide oder Medikamente zur Behandlung der Depression entstehen. Die wesentliche Ursache der Adipositas liegt in einer positiven Energiebilanz. Als Hauptfaktoren gelten zum einen die zu hohe Energiezufuhr und der Bewegungsmangel, aber auch genetische Komponenten. Des Weiteren können Umweltfaktoren, psychische Faktoren, hormonelle Störungen sowie das sogenannte metabolische Syndrom als Ursachen für das Übergewicht vorliegen. Genetische Faktoren Es ist bekannt, dass Adipositas verstärkt intrafamiliär auftritt, was auf eine genetische Komponente schließen lässt. Die genauen medizinischen Mechanismen sind derzeit noch nicht bekannt, man geht jedoch von einer 40 bis 60 %-igen Beteiligung genetischer Faktoren bei der Adipositas aus. Metabolisches Syndrom Das metabolische Syndrom bezeichnet eine Erkrankung bei der eine Störung des Zuckerstoffwechsel mit der möglichen Entstehung eines Diabetes, ein Bluthochdruck (arterielle Hypertonie) sowie eine Fettstoffwechselstörung (Dyslipidämie) gleichzeitig auftreten. Schätzungen zu Folge leiden bereits fast 25% der amerikanischen Bevölkerung an diesem Syndrom. Es wird des Weiteren angenommen, dass über 50% der Patienten mit metabolischem Syndrom gleichzeitig eine Adipositas aufweisen. Durch die hohe Koinzidenz des metabolischen Syndroms und der Adipositas besteht bei diesen Patienten ein deutlich erhöhtes Risiko von Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems sowie das Risiko einer Zuckererkrankung (Diabetes mellitus). Auch wird eine vermehrte Entstehung bösartiger Erkrankung diskutiert. Umweltfaktoren Gerade die Umwelt übt einen starken Einfluss auf die Entstehung einer Adipositas aus. Hierzu zählen im Wesentlichen die persönlichen Essgewohnheiten sowie die körperliche Bewegung. So hat sich insbesondere das Essverhalten im Laufe der letzten Jahre deutlich verändert. Jüngere Menschen haben häufig keine festen Essenszeiten mehr und es kommt zum so genannten Snacking, bei dem kleinere, jedoch energiereiche Nahrungsmittel aufgenommen werden, die letztlich kein Sättigungsgefühl hervorrufen. Andererseits kann eine strikte Selbstkontrolle des Essverhaltens auch dazu führen, dass ein vorübergehender Kontrollverlust einsetzt, was sich dann in so genannten Heißhunger-Essattacken äußert ( Binge-eating - Syndrom). Die körperliche Bewegung stellt einen weiteren Hauptfaktor für den Energieverbrauch dar. Die Bewegung ist mit bis zu 40% am Gesamtenergieverbrauch des menschlichen Körpers beteiligt. Aktuellen Schätzungen zu Folge ist jedoch der Energieverbrauch pro Kopf durch körperliche Bewegung in den letzten 50 Jahren um ca. 500 kcal pro Tag gesunken. Psychische Faktoren Die Adipositas ist in vielen Fällen mit psychischen oder interpersonellen Problemen verbunden. Bestimmte psychische Faktoren, wie Depressionen, Ärger, persönliche Unsicherheit oder Angststörungen können einen wesentlichen Einfluss auf die Eßgewohnheiten haben. So wird die ver- 9 10

6 FOLGEERKRANKUNGEN UND GESUNDHEITSRISIKEN DER ADIPOSITAS AUSWAHLKRITERIEN FÜR EINE ADIPOSITASCHIRURGISCHE OPERATION Durch das Vorliegen einer morbiden Adipositas kommt es in vielen Systemen des Körpers zu mehr oder weniger gravierenden Störungen. Von der Weltgesundheitsorganisation WHO wurde gezeigt, dass die Adipositas mittlerweile, nach dem Nikotinabusus, als wesentliche Ursache für ein vermeidbares vorzeitiges Ableben verantwortlich ist. Die Konsequenzen für die Gesundheit liegen teilweise in schwerwiegenden chronischen Krankheiten, die die Lebensqualität der Patienten signifikant beeinträchtigen. Die Entstehung von allfälligen Komorbiditäten steigen mit zunehmendem Bodymass-Index an. So stehen viele Erkrankungen adipöser Patienten in direktem kausalen Zusammenhang mit dem Übergewicht. Einige wesentliche Begleiterkrankungen werden in Tabelle 4 dargestellt. Grundsätzlich steht der operative Eingriff als chirurgische Maßnahme für einen Gewichtsverlust an letzter Stelle der Therapiekaskade. Die Adipositas-chirurgische Operation (bariatrische Operation) sollte nur durchgeführt werden, wenn alle konservativen Maßnahmen zur Gewichtsreduktion wie Ernährungsumstellung, Veränderung der körperlichen Aktivität sowie entsprechende Verhaltensmodifikation nicht zu einem suffizienten Gewichtsverlust geführt haben. Für die Durchführung einer bariatrischen Operation bestehen aktuell klare Richtlinien und Kriterien, die sowohl von nationalen als auch von internationalen Fachgesellschaften festgelegt wurden. Die Leitlinien des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) und der amerikanischen National Conference of State Legislatures sowie der European Association for Endoscopic Surgery (EAES) als auch der deutschen Gesellschaft für Adipositas lassen sich wie folgt zusammenfassen: Primär gilt die Empfehlung für eine Operation zur Gewichtsreduktion bei Patienten mit einem BMI größer als 40 oder einem BMI größer als 35 mit entsprechenden Begleiterkrankungen. Unter dieser Voraussetzung werden des Weiteren folgende Richtlinien formuliert: Das Lebensalter der Patienten liegt zwischen 18 und 65 Jahren. Die Patienten müssen eine intensive Behandlung in einer auf die Adipositas spezialisierte Einrichtung erhalten haben. Die Patienten sollten über einen Zeitraum von 12 Monaten eine unter ärztlicher Kontrolle durchgeführte konservative Therapie zur Gewichtsreduktion mit allen angemessenen nicht operativen Maßnahmen durchgeführt haben. Endokrinologische (hormonelle) Erkrankungen sollten ausgeschlossen sein. Bei den Patienten liegen keine manifesten Suchterkrankungen, wie Alkohol- oder Drogenabusus vor. Bei den Patienten sollte eine generelle Narkosefähigkeit vorliegen. Bewusstsein der Patienten über ein langfristiges (ggf. lebenslanges) Follow-up unter ärztlicher Kontrolle. Bereitschaft der Patienten, die bestehenden Eß- und Lebensgewohnheiten zu verändern. Zusammenfassend stellt die bariatrische Operation das Mittel der letzten Wahl nach Ausschöpfung sämtlicher konservativer Therapie- und Verhaltensprogramme dar. Nachdem die Richtlinien respektive Voraussetzungen für eine bariatrische Operation nach Fehlschlagen aller konservativen Maßnahmen erbracht worden sind, kann ein Kostenübernahmeantrag an die Krankenkasse für die bariatrische Operation gestellt werden. Neben diesen häufigen Komorbiditäten treten jedoch auch bösartige Krankheitsbilder wie Darmkrebs, Brustkrebs, Gebärmutterkrebs, Prostatakrebs und Nierenkrebs sowie Tumoren der Buchspeicheldrüse bei adipösen Patienten besonders häufig auf

7 KONTRAINDIKATION ZUR OPERATION OPERATIVE VERFAHREN ZUR BEHANDLUNG DER ADIPOSITAS Als wesentliche Gegenanzeigen für eine chirurgische Therapie zur Gewichtsreduktion werden von den einschlägigen nationalen und internationalen Fachgesellschaften folgende Faktoren angeführt: Vorliegen eines Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauchs. Vorliegen schwerer psychologischer Begleiterkrankungen wie Schizophrenie, aktive Depressionen der Persönlichkeitsstörungen. Mangelnde Compliance des Patienten bezüglich der erforderlichen Lebensstilmodifikationen sowie der entsprechenden Nachsorge unter ärztlicher Betreuung. Manifestes Tumorleiden. Manifeste Magenerkrankung (z.b. Ulcus ventriculi). Eingeschränkte Narkosefähigkeit des Patienten. Vorliegen einer Schwangerschaft. Grundsätzlich sind aktuell mehrere unterschiedliche operative Verfahren verfügbar, die nach aktueller Datenlage zu einer signifikanten und längerfristigen Gewichtsreduktion führen. Weiterhin liegen mittlerweile einige Studien vor, die die unterschiedlichen bariatrischen Operationsverfahren miteinander bezüglich ihrer Effektivität, Wirksamkeit und Sicherheit vergleichen. Da trotz dieser Studien zum jetzigen Zeitpunkt keine evidenzbasierten Daten von Langzeitstudien vorliegen, sollte die Entscheidung, welcher bariatrische Eingriff für welchen Patienten in Frage kommt letztlich in engem Dialog zwischen Patient und behandelndem Arzt oder Adipositaschirurg entschieden werden. So richtet sich das entsprechende operative Verfahren, und die damit verbundenen potenziellen Vorteile sowie langfristigen Auswirkungen und den damit verbundenen Risiken letztlich von der spezifischen Situation des Patienten sowie der behandelnden Einrichtung und der Erfahrung des Chirurgen ab. Restriktive (magenverkleinernde) Operationen Bei restriktiven Eingriffen kommt es durch Bildung eines so genannten Vormagens (Pouch) oder eines so genannten Schlauchmagens zu einer Verkleinerung des Magens, so dass nur reduzierte Mengen an Nahrung aufgenommen werden können und ein frühes Sättigungsgefühl einsetzt. Die hierfür zur Verfügung stehenden Verfahren sind zum einen das laparoskopische adjustierbare Magenband (LAGB) sowie die laparoskopische Sleeve-Gastrektomie (LSG). Malabsorptive (den Verdauungsprozess beeinflussende) Operationen Bei den so genannten malabsorptiven Methoden kommt es neben einer Verkleinerung des Magens zu einer Ausschaltung eines Abschnittes des Dünndarms aus der physiologischen Nahrungspassage. Durch diese Umleitung wird die Verdauung beeinträchtigt und dadurch die Kalorienaufnahme vermindert. Als operative Verfahren stehen insbesondere der laparoskopische Roux -Y- Gastric Bypass (LRYGB) sowie die biliopankreatische Diversion (BPD/mit Duodenalswitch) zur Verfügung

8 KURZBESCHREIBUNG DER OPERATIONEN Laparoskopisches adjustierbares Magenband (LAGB) Laparoskopische Sleeve Gastrektomie (LSG) Bei dieser Operation wird um den oberen Teil des Magens ein Silikonband gelegt. Durch das Anbringen dieses Bandes entsteht im Bereich des oberen Magenanteils ein Vormagen (Pouch). Dieser Vormagen hat ein vielfach kleineres Füllungsvolumen als der Restmagen. Wird der Pouch mit Nahrung gefüllt, so tritt bereits früh ein Sättigungsgefühl ein, welches in der Regel über mehrere Stunden anhält. Durch das Silikonband wird der zu schnelle Übertritt des Speisebreis aus dem Vormagen in den Restmagen verhindert. Dieses Magenband ist mit einem kleinen Katheter an eine Portkammer, die unter der Haut eingepflanzt ist, verbunden. Über diese Portkammer kann das Magenband mit Flüssigkeit gefüllt werden, so dass die Adjustierbarkeit des Bandes gewährleistet ist. Durch dieses Manöver kann das Magenband sukzessive enger oder weiter gestellt werden. Je enger das Magenband gestellt ist, desto weniger Speisen können dem Magen zugeführt werden. Die korrekte Einstellung des Bandes ist letztlich ausschlaggebend für die Effektivität der Operation und wird daher vom betreuenden Arzt in der Regel ambulant durchgeführt. Die Implantation des verstellbaren Magenbandes wird in fast allen Kliniken laparoskopisch durchgeführt. Der stationäre Aufenthalt beträgt zwischen zwei und sieben Tagen. Neben den typischen Komplikationen eines operativen Eingriffs sind nach Implantaton von verstellbaren Magenbänder insbesondere bandspezifische Komplikationen beschrieben. Hierzu zählt in erster Linie die Möglichkeit einer Erosion bzw. eines Wandern des Magenbandes in die Speiseröhre oder in den Magen. Des Weiteren kann eine so genannte Band Slippage auftreten, hier kommt es zu einem Verrutschen des Magenbandes. Als seltene Komplikation werden die Infektionen des Portkathetersystems beschrieben. Bei diesem Eingriff wird der Magen zu einem langen Schlauch verkleinert und ca. 2/3 des Magens entfernt. Durch die Herstellung des Schlauchmagen kommt es zu einem schnelleren Sättigungsgefühl und damit zu einer Drosselung des Appetits. Der kleinere Magenschlauch vermindert die Nahrungsaufnahme. Nach der Formung des Magenschlauches wird der Rest des Magens über einen der Operationszugänge entfernt. Der natürliche Magenein- und ausgang bleiben bestehen. Das sorgt weiterhin für einen normalen Magenentleerungsprozess. Die laparoskopische Sleeve Gastrektomie stellt aktuell ein etabliertes Erstverfahren, welches die Möglichkeit bietet, in einem etwaigen zweiten. Eingriff eine biliopankreatische Diversion oder einen Magenbypass durchzuführen. Im Laufe der letzten Jahre hat sich jedoch gezeigt, dass die Sleeve Gastrektomie ein ausgezeichnetes effektives sowie sicheres Einzelverfahren darstellt. Insbesondere wird bei dieser Operation keine neue Verbindung zwischen Magen und Dünndarm hergestellt. Es gibt somit weder eine Malabsorptionsstörung noch ein so genanntes Dumping Syndrom. Ein weiterer Vorteil der Magenschlauchoperation ist der Verzicht auf die Implantation eines Fremdkörpers wie bei der Magenbandoperation. Durch die Magenverkleinerung wird die Ausscheidung des Hormons Ghrelin signifikant verringert, welches in Zusammenhang mit dem Hungergefühl steht. Dieses Hormon wird typischerweise in dem Teil des Magens produziert, welcher bei der Operation entfernt wird. In der Folge kommt es zu einem deutlich reduziertem Hungergefühl. Als mögliche Komplikation besteht ggf. die Möglichkeit, dass sich im Laufe der Jahre der Magenschlauch wieder erweitert. In diesem Fall wäre eine Zweistufentherapie, gegebenenfalls durch einen Gastric-Bypass zu überlegen

9 Laparoskopischer Roux-y-Gastric Bypass (LRYGB) Laparoskopische biliopankreatische Diversion/ Duodenal-Switch (LBPD/ DS) Bei der Magenbypassoperation wird mit Hilfe eines Klammernahtgerätes im Bereich des oberen Teils des Magens der Magen durchtrennt und eine kleine Magentasche von nur 20 ml Volumen hergestellt und vom übrigen Magen getrennt. Dieser kleine Magenanteil wird sodann mit einer Dünndarmschlinge verbunden, die zusätzlich aus der normalen Nahrungspassage ausgeschaltet wird. Der große abgeklammerte Restmagenanteil wird nach ca. 100 cm Dünndarmpassage wieder in den nahrungstransportierenden Darmanteil eingeleitet. Dadurch wird die Nahrung nur verzögert mit Gallen- und Bauchspeicheldrüsensekret vermischt, die bei der Nährstoffabsorption helfen. Die nicht vollständig absorbierte Nahrung verlässt den Körper größtenteils wieder mit dem Stuhl (Malabsorption). Bei dieser Operation kommt es somit einerseits durch die Verkleinerung des Magens zu einer Restriktion und durch die Umleitung des Dünndarms zu einer Malabsorption (Fehlverdauung), die zu einer effektiven Gewichtsabnahme führt. Als Nachteil muss erwähnt werden, dass diese Operation technisch schwieriger und komplizierter sowie deutlich aufwendiger ist als eine Magenbandimplantation oder eine Sleeve Gastrektomie. Aus diesem Grund ist auch die beschriebene Komplikationsrate nach diesem Eingriff höher. So kann es an den Klammernähten und im Bereich der Verbindungsstelle zwischen Magen und Dünndarm in Einzelfällen zu Blutungen oder zum Austritt von Magen-Darminhalt in die freie Bauchhöhle kommen. Bei dieser Operation wird neben der Sleeve Gastrektomie zusätzlich der Dünndarm an einem Ende der Magentasche befestigt. Dieser eine Teil ist der die Nahrung transportierende Dünndarmschenkel. Die gesamte Nahrung wird nun durch dieses Dünndarmsegment transportiert, jedoch wird nur ein Bruchteil der Nahrung absorbiert. Die Verdauungssäfte (Gallen- und Bauchspeicheldrüsensäfte) laufen durch den so genannten biliopankreatischen Dünndarmanteil, der mit dem hinteren Darmsegment verbunden ist. Dieser Schenkel transportiert die Verdauungssäfte in den gemeinsamen Dünndarmschenkel. Als Modifikation gilt der Duodenalswitch, bei dem das Duodenum und der erste Dünndarmabschnittt so geteilt wird, dass die Bauchspeichel- und Gallenableitung umgangen werden. Hier wird das vordere Ende des Nahrung transportierenden Dünndarmanteils am Anfang des Zwölffingerdarms befestigt, während der gemeinsame Dünndarmschenkel wie bei der biliopankreatischen Diversion gebildet wird. Dieser Eingriff führt im Vergleich zu den anderen Verfahren zur stärksten Gewichtsreduktion und ist somit bei extremster Adipositas indiziert. Jedoch wird bei dieser Operation drastisch in den Stoffwechsel eingegriffen. Es kommt durch die gewollte Fehlverdauung ggf. zu Durchfällen oder Vitaminmangelsyndrom sowie dem Verlust an Spurenelementen und Mineralstoffen. Somit muss nach diesem Eingriff bei der Nahrungszufuhr auf eine ausreichende Substitution dieser Stoffe geachtet werden

10 EFFEKTIVITÄT DER CHIRURGISCHEN THERAPIE Die Ergebnisse der aktuell vorliegenden Studien zeigen eindrücklich, dass chirurgische Maßnahmen zur Behandlung der morbiden Adipositas nicht nur zu einem langfristigen Gewichtsverlust führen, sondern die Überlebensrate ebenfalls deutlich erhöhen. Eine entscheidende Rolle in diesem Zusammenhang spielt die Minimierung kardiovaskulärer Risikofaktoren, die ebenso in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Entstehung eines metabolischen Syndroms stehen. Ein weiterer, jedoch untergeordneter Faktor stellt die Senkung der Entstehungswahrscheinlichkeit bösartiger Erkrankungen dar. In einer Studie mit mehr als Patienten konnte gezeigt werden, dass die durchschnittliche Reduktion des Übergewichts nach der operativen Behandlung der Adipositas bei über 60% liegt. Insbesondere die im Vorfeld erwähnten Begleiterkrankungen der Adipositas konnten zum Teil ganz behoben oder wesentlich gebessert werden. Insbesondere Begleiterkrankung wie Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, der arterielle Hypertonus oder die Schlafapnoe konnten teilweise völlig behoben oder deutlich gebessert werden (Abbildung 1). Abbildung 2: Wirksamkeit chirurigscher Verfahren bezüglich der Mortalität Konservative Therapieansätze, insbesondere Diätmaßnahmen, medikamentöse oder bewegungs/ verhaltenstherapeutische Maßnahmen stellen vorübergehende sinnvolle Maßnahmen zur Gesichtsreduktion dar, die Erfolge sind in der Regel jedoch nur kurzfristig. So konnte die schwedische SOS Studie in Langzeituntersuchungen zeigen, dass nur ca. 2% der morbid adipösen Patienten langfristig eine Gewichtsreduktion durch Lebens- und Verhaltensmodifikation erreichen konnten. Der Vergleich der chirurgischen Behandlung zu konservativen Therapiekonzepten konnte des Weiteren zeigen, dass adipositaschirurgische Operationen die Sterblichkeit um 24% innerhalb von 10 Jahren reduzieren konnten im Vergleich zu nicht operierten Kontrollpatienten (Abbildung 3). Abbildung I: Wirksamkeit chirurgischer Verfahren in Bezug auf Comorbiditäten Aktuelle Daten zeigen, dass Patienten nach adipositiaschirurgischen Maßnahmen zu 56% seltener an einer koronaren Herzkrankheit und zu 92% seltener an den Folgen eines Diabetes mellitus versterben im Vergleich zu adipösen Patienten, bei denen keine Operation vorgenommen wurde (Abbildung 2). Abbildung 3: Gewichtsentwicklung bei konservativen und chirurigischen Therapien 19 20

11 INTERDISZIPLINÄRES KOMPETENZZENTRUM ADIPOSITAS (IKA) NEUWERK Bezüglich der verfügbaren Operationsverfahren konnte gezeigt werden, dass die Verfahren, bei denen ein Teil des Magen (Fundus) und somit der Hauptort der Produktion des Hungerhormons Ghrelin entfernt werden, ein deutlich reduziertes Hungergefühl nach sich ziehen. Insbesondere die hohe Remissionsrate des Diabetes mellitus nach einer Schlauchmagenoperation (Sleeve-Gastrektomie) ist nachgewiesen worden. Eine Studie hat erwiesen, dass zwei Jahre nach der Operation bei 72% der Patienten keine Diabetes Erkrankung mehr nachweisbar war. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Adipositaschirurgie zu einer effektiven Reduktion des Übergewichts von über 60% führt und die chirurgischen Maßnahmen insbesondere geeignet sind einen präoperativen Diabetes mellitus bei über 75% der Patienten dauerhaft zu heilen. Nach derzeitigem Wissensstand um die morbide Adipositas als ein multifaktoriell bedingtes Krankheitsbild ist eine isolierte Behandlung einzelner Aspekte dieses Krankheitsbildes unzureichend und birgt gegebenenfalls sogar Risiken und Gefahren. So bedarf es aktuell einer multidisziplinären Behandlungsstrategie, die dem individuellen Adipositaspatienten gerecht wird. Zur Gewährleistung einer qualifizierten Behandlung und Betreuung von Patienten mit Adipositas wurde zu Beginn des Jahres 2008 am Krankenhaus Neuwerk das interdisziplinäre Kompetenzzentrum Adipositas (IKA) unter der Leitung von Prof. Dr. Granderath gegründet. Im Rahmen dieses interdisziplinären Konzeptes wird nach einer umfangreichen fachspezifischen Diagnostik eine individuell auf den Patienten zugeschnittene Therapieempfehlung erarbeitet. Die kooperierenden Fachabteilungen bestehen aus: Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie Chefarzt Prof. Dr. med. F. A. Granderath Medizinische Klinik Chefarzt Prof. Dr. med. D. Berkovic Orthopädische Klinik Chefarzt Prof. Dr. med. D. Pfander Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin Chefarzt Dr. med. St. Sartorius Präventionsprogramm Diabetes mellitus Typ 2 (Nationales Aktionsforum Diabetes mellitus, NAFDM) 21 22

12 Die spezifischen diagnostischen Maßnahmen sowie daraus resultierende Behandlungspfade hängen vom individuellen Ausmaß des Übergewichts, dem Vorliegen übergewichtsbedingter Begleiterkrankungen und vormaligen Therapieversuchen ab. Weitere Faktoren stellen zudem psychische Komorbiditäten sowie die Persönlichkeits- und Motivationsfaktoren der Patienten dar. Die wesentlichen Behandlungsziele beinhalten neben einer schrittweisen Gewichtsabnahme und langfristiger Gewichtsstabilisierung eine Reduktion der mit dem Übergewicht assoziierten medizinischen Komplikationen und Begleiterkrankungen. Das Erlernen eines regelmäßigen Essverhaltens sowie die Wiederaufnahme körperlicher Aktivität und sukzessiver Leistungssteigerung sollen mittel- bis langfristig erreicht werden. Die Therapiekonzepte werden auf die individuellen Bedürfnisse und Problembereiche der Patienten zugeschnitten. Die einzelnen Behandlungsschritte werden entsprechend der Leitlinien der Deutschen Adipositasgesellschaft vorgenommen. Adipositassprechstunde Im Rahmen der Erstvorstellung der Patienten mit morbider Adipositas wird im Rahmen der Adipositassprechstunde zunächst ein ausführliches Gespräch mit den Patienten geführt. Im Rahmen dieses Gespräches wird standardisiert die gesamte Vorgeschichte sowie entsprechende Komorbiditäten oder allfällige Folgeerkrankungen der Adipositas evaluiert. Nach Erfassung sämtlicher relevanter Angaben und Daten des Patienten erfolgt sodann die Einschleusung in das interdisziplinäre Kompetenzzentrum für Adipositas. Interdisziplinäre diagnostische Abklärung Nach der primären Vorstellung in der Adipositassprechstunde wird der Patient einer standardisierten interdisziplinären diagnostischen Abklärung zugeführt. Ein Teil der diagnostischen Abklärung wird standardisiert durchgeführt, im weiteren Verlauf werden die diagnostischen Maßnahmen den individuellen Bedürfnissen des Patienten angepasst. Ein wesentlicher Bestandteil der diagnostischen Abklärung, insbesondere bezüglich einer möglicherweise indizierten adipositaschirurgischen Maßnahme stellt die Abklärung des oberen Gastrointestinaltraktes dar. Zu diesem Zweck wird standardisiert eine Oesophagogastroduodenoskopie durchgeführt, um etwaige Nebenerkrankungen der Speiseröhre oder des Magens, wie z. B. einem Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür auszuschließen. Des Weiteren wird eine Röntgenkontrastmitteluntersuchung von Speiseröhre und Magen zur Evaluierung funktioneller Erkrankungen von Speiseröhre und Magen wie z. B. das Vorliegen eines Zwerchfellbruchs (Hiatushernie) durchgeführt. Ein weiteres wichtiges Diagnostikum stellt die so genannte Impedanzmanometrie und ImpedanzpH-Metrie des gastroösophagealen Übergangs dar. Mit Hilfe dieser neuen modernen Untersuchungsmethode können Bewegungsstörungen von Speiseröhre und Magen sowie eine fragliche Belastung der Speiseröhre durch saure oder alkalische Magensekrete sicher diagnostiziert werden. Diese Untersuchung wird in einem speziell hierfür eingerichteten Funktionslabor an unserem Haus durchgeführt. Abschließend erfolgt sodann die konsekutive Begutachtung des Patienten durch die medizinische Klinik, die orthopädische Klinik, die Abteilung für die Anästhesiologie sowie Physiotherapie, Ernährungsberatung und ggf. die psychologischen Begutachtung. Im Rahmen dieser interdisziplinären Aufarbeitung werden die in den vorigen Kapiteln genannten Neben- oder Begleiterkrankungen sowie der allgemeine Gesundheitszustand und die etwaige Operationsfähigkeit des Patienten erhoben. Nach Auswertung der durchgeführten diagnostischen Maßnahmen erfolgt sodann in der Regel innerhalb von sieben Tagen die Erstellung des interdisziplinären Gutachtens sowie das Festlegen des jeweiligen Therapiekonzeptes für den Patienten. Sollte bei dem Patienten eine Indikation zu einer adipositaschirurgischen Maßnahme gestellt werden, so wird zunächst in engem Dialog mit dem Patienten die Operation besprochen und insbesondere das jeweilige operative Verfahren individuell an den Patienten angepasst. Mit Hilfe des vorliegenden Gutachtens wird sodann ein Kostenübernahmeantrag an die Krankenkasse gestellt. Operation Nach individueller Indikationstellung zu einem operativen Eingriff und einer positiven Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse steht dem operativen Eingriff nichts mehr im Wege. Sämtliche adipositaschirurgischen Eingriffe werden in der Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Zentrum für minimal-invasive Chirurgie, in minimal-invasiver Technik (sog. Schlüssellochoperation) durchgeführt. Der zu erwartende stationäre Aufenthalt beträgt zwischen drei und sechs Tagen. Nach der Operation werden alle Patienten der IKA einem standardisierten Followup zugeführt. Das Follow-up des Patienten erfolgt im Rahmen unserer Adipositassprechstunde und wird drei Wochen postoperativ standardisiert durchgeführt. Zu diesem Termin wird die weitere Nachbehandlung dem jeweiligen Patienten angepasst. Grundsätzlich erfolgen im ersten Jahr nach der Operation drei Follow-up Termine. So soll im Wesentlichen die lückenlose Weiterbehandlung sämtlicher operierter Adipositaspatienten gewährleistet werden

13 KONTAKT Prof. Dr. med. F. A. Granderath Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Zentrum für minimal-invasive Chirurgie T (02161) (Sekretariat Frau Leuchtges) f.granderath@kh-neuwerk.de Dr. med. S. Bollmann Leitender Oberarzt der Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie Sprechstunde und Nachbetreuung s.bollmann@kh-neuwerk.de Adipositas-Sprechstunde IKA Neuwerk Donnerstag Uhr bis Uhr Anmeldung bei Frau Helga Leuchtges: (02161) h.leuchtges@kh-neuwerk.de Homepage: Fachabteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie Adipositas-Selbsthilfegruppe (SHG) Mönchengladbach Neuwerk Die Adipositas-Selbsthilfegruppe Mönchengladbach Neuwerk trifft sich jeden dritten Mittwoch im Monat im Krankenhaus Neuwerk Maria von den Aposteln, Dünner Str , Mönchengladbach, im Vortragssaal unter der Kapelle (Untergeschoss) um 18:00 Uhr. adipositas.shg.mg@googl .com 25 26