Handlungsstandards und Empfehlungen. für den Rettungsdienst der Stadtgemeinde Bremen. bremer fibel

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1 Handlungsstandards und Empfehlungen 2017 für den Rettungsdienst der Stadtgemeinde Bremen bremer fibel

2 Einleitung Algorithmus - Erstmaßnahmen S. 10 Algorithmus - Trauma S. 11 Reanimation S. 12 A Airway - Atemweg Epiglottitis S. 15 Inspiratorischer Stridor S. 16 Pseudokrupp LTB S. 17 B Breathing - Atmung Asthma bronchiale COPD S. 21 Kardiales Lungenödem S. 22 C Circulation - Kreislauf Akutes Koronarsyndrom S. 30 Anaphylaktischer Schock S. 31 Hypertensive Krise S. 32 Instabile Bradykardie S. 33 Instabile Tachykardie S. 34 Volumenmangelschock S. 35 D Disability - Neurologie Apoplex S. 49 Krampfanfall (bis 10 Jahre) S. 51 Krampfanfall (ab 10 Jahre) S. 52 Hypoglykämie S. 53 E Environment - Umfeld Geburt S. 57 Erstversorgung Neugeborener S. 58 Fieberkrampf S. 59

3 Herausgeber Stefan Pröschold Dr. med. Jonas Boelsen Ärztliche Leiter Rettungsdienst Freie Hansestadt Bremen Der Senator für Inneres Referat 33 Brandschutz, Rettungswesen, Katastrophen- und Zivilschutz Contrescarpe 22 / Bremen Dienstanschrift: Fortbildungsinstitut für den stadtbremischen Rettungsdienst Niedersachsendamm 67 / 69 (Scharnhorstkaserne) Bremen Autoren Kai Billert Hagen Bohne Dr. med. Andreas Callies Stefan Hüneke Rouven Kammann Jörg Mekelburg Holger Schwalbe Jan Waligora 6., aktualisierte und erweiterte Auflage

4 Inhaltsverzeichnis Einleitung Nutzungs- und Haftungshinweise 8 Algorithmus - Erstmaßnahmen 10 Algorithmus - Traumaversorgung 11 Reanimation 12 Adrenalin / Epinephrin 13 Amiodaron 14 A Airway - Atemweg Epiglottitis 15 Inspiratorischer Stridor 16 Pseudokrupp / LTB 17 Adrenalin / Epinephrin 18 Prednisolon 19 Atemwegsmanagement 20 B Breathing - Atmung Akuter Asthmaanfall Exacerbierte COPD 21 Kardiales Lungenödem 22 Furosemid 23 Glyceroltrinitrat 24 Ipratropiumbromid 25 Methylprednisolon 26 Salbutamol 27 Narkoseeinleitung 28 Thoraxpunktion 29 C Circulation - Kreislauf Akutes Koronarsyndrom 30 Anaphylaktischer Schock 31 Hypertensive Krise 32 Instabile Bradykardie 33 Instabile Tachykardie 34 Volumenmangelschock 35 Acetylsalicylsäure 36 Adrenalin / Epinephrin 37 Atropin 38 Glyceroltrinitrat 39 Isotone Kochsalzlösung 0,9 % 40 Methylprednisolon 41 Ringer-Acetat-Lösung 42 Urapidil 43 Beckenschlinge 44 Intravenöser Zugang 45 Tourniquet 46 Kardioversion 47 Externer Schrittmacher 48

5 D Disability - Neurologie Apoplex 49 Anamnesebogen Apoplex 50 Krampfanfall (Bestehend, Kind bis 10 Jahre) 51 Krampfanfall (Bestehend, Patient ab 10 Jahre) 52 Hypoglykämie 53 Diazepam 54 Glukose 40% 55 Midazolam 56 E Environment - Umfeld Geburt 57 Erstversorgung Neugeborener 58 Fieberkrampf 59 Paracetamol 60 Die bremer fibel steht in digitaler Form auf der Internetseite der Berufsfeuerwehr Bremen als Download zur Verfügung: Herausgeber Stefan Pröschold Dr. med. Jonas Boelsen Die Verbreitung und Vervielfältigung ist nach vorheriger Absprache mit dem Herausgeber ausdrücklich erwünscht. Haben Sie Anregungen oder Kritik? Dann schreiben Sie eine an: Jonas.Boelsen@Feuerwehr.Bremen.de

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7 Vorwort Die Handlungsstandards und -empfehlungen in der Notfallmedizin entwickeln sich stetig weiter. Ziel jeder Weiterentwicklung ist eine verbesserte medizinische Versorgung von Patienten. Die Anpassung von Handlungsstandards und -empfehlungen basiert auf Fortschritten der medizinischen Forschung und Wissenschaft. Zudem verändern sich Infrastruktur und Ausstattung des stadtbremischen Rettungsdienstes stets weiter, so dass auch hieraus Anpassungen in unseren Handlungsstandards und -empfehlungen resultieren. Um mit den Weiterentwicklungen Schritt halten zu können haben wir uns darauf verständigt die Bremer Fibel von nun an jährlich zu aktualisieren und zu jedem neuen Kalenderhr eine angepasste Sammlung von Handlungsstandards und -empfehlungen herauszugeben. Die Algorithmen werden durch eine multiprofessionelle Arbeitsgruppe unter Leitung des Ärztlichen Leiters Rettungsdienst entwickelt. Unser gemeinsames Ziel ist es umsetzbare Handlungsstandards und -empfehlungen zu publizieren, die eine Handlungshilfe für Rettungsdienstfachpersonal darstellen und so zu einer individuellen Kompetenzsteigerung führen. Um eine Implementierung im Alltag zu ermöglichen werden die Inhalte der Bremer Fibel in der jährlichen Fortbildung am Fortbildungsinstitut für den stadtbremischen Rettungsdienst thematisiert und offene Fragen hierzu beantwortet. Ein Feedback über die persönliche Kompetenz erfolgt im Rahmen der jährlichen Zertifizierung der in diesem Werk dargestellten erweiterten medizinischen Versorgungsmaßnahmen am Ende der jährlichen Fortbildungsveranstaltung. Dies ermöglicht es uns gleichzeitig die notwendige Schwerpunkte der zukünftigen Fortbildungsveranstaltungen zu identifizieren und so einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu initialisieren. An dieser Stelle möchten wir uns bei allen Teilnehmern der Bremer Fibel-Arbeitsgruppe für das Engagement bedanken. Zugleich gilt unser Dank den Verantwortlichen der Feuerwehr Bremen und der Hilfsorganisationen für das entgegengebrachte Vertrauen und die Unterstützung bei der Umsetzung der Bremer Fibel. Herzliche Grüße Stefan Pröschold und Dr. med. Jonas Boelsen Ärztliche Leiter Rettungsdienst Bremen Bremen, im Oktober 2016 Hinweis: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlecht.

8 Nutzungs- und Haftungshinweise Ziel dieser Handlungsempfehlungen ist es Bedingungen zu schaffen, um eine bestmögliche Patientenversorgung zu erreichen und dem einzelnen Rettungsdienstmitarbeiter rechtsicheres Arbeiten zu ermöglichen. Diese Handlungsempfehlungen gelten für das gesamte nichtärztliche Rettungsdienstpersonal der Stadtgemeinde Bremen. Die Frage nach der Kompetenz, ob Regelkompetenz oder Notkompetenz lässt sich im Konkreten leider nur schwer beantworten. Die Empfehlung der Bundesärztekammer aus den neunziger Jahren hat schon damals versucht Rechtsicherheit im Bereich des nichtärztlichen Rettungsdienstpersonals zu schaffen. Voller Hoffnung hat man in den vergangenen Jahren den Entwicklungsprozess des Notfallsanitätergesetzes in Bezug auf die Konkretisierung medizinischer (invasiver) Erstversorgungsmaßnahmen beobachtet. In der verabschiedeten Fassung des Notfallsanitätergesetzes bleibt dieser Sachverhalt jedoch weiterhin unklar und verursacht leider mehr Fragen als Antworten bei den Beschäftigten im Rettungsdienst. Eines der rettungsdienstlichen Ausbildungsziele, das auch im Notfallsanitätergesetz beschrieben wurde, ist die Durchführung medizinscher Maßnahmen der Erstversorgung bis zum Eintreffen des Notarztes, wenn ein lebensbedrohlicher Zustand vorliegt oder wesentliche Folgeschäden zu erwarten sind ( 4 Abs.2 Nr. 1c NotSanG). Dies wurde auch bereits in der Stellungnahme der Bundesärztekammer 1992 zur Notkompetenz von Rettungsassistenten beschrieben. Im Notfallsanitätergesetz wird auch explizit auf invasive Maßnahmen hingewiesen, die jedoch immer in der Ausbildung erlernt und auch nachweislich beherrscht werden müssen. Welche Voraussetzungen für dieses Kompetenzniveau erlernt und beherrscht für die jeweilige Maßnahme erfüllt sein müssen, ist jedoch nicht klar definiert. Ableiten lässt sich aber die Forderung nach einer Art beschriebenem Standard, der aus- und fortgebildet sowie überprüft wird. Im Rahmen der neuen Version der Bremer Fibel haben wir uns daher dazu entschlossen, die einzelnen Handlungsempfehlungen mit einem Empfehlungsgrad zu versehen. Dieser Empfehlungsgrad orientiert sich an einem Ampelsystem. Die Grün gekennzeichneten Handlungsempfehlungen gelten als Handlungsstandards, die als Mindestqualifikation für das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal angesehen werden müssen (Handlungsempfehlung + grüner Empfehlungsgrad = Handlungsstandard). Sie werden somit durch die neue Version der Bremer Fibel als Standard definiert und sind bei der dafür vorgesehenen Indikation von jedem Transportführer im stadtbremischen Rettungsdienst anzuwenden und zu erwarten, bis der Notarzt eintrifft ( Der Transportführer muss ). Im Allgemeinen leiten sich diese Maßnahmen von den Empfehlungen der Bundesärztekammer zur Notkompetenz ab (Vgl. Stellungnahme der Bundesärztekammer zur Notkompetenz von Rettungsassistenten und zur Delegation ärztlicher Leistungen im Rettungsdienst ). Diese sind in der Regel als Standard im Rettungsdienst schon ausreichend etabliert und als sinnhaft und umsetzbar von uns beurteilt worden. Wer hier bei der Selbstreflexion unzureichende eigene Fähigkeiten und/oder Fertigkeiten identifiziert, muss dies seinem Dienstvorgesetztem mitteilen. Zur weiteren medizinisch inhaltlichen Einordnung kann zudem ein vertrauliches Gespräch mit dem ÄLRD vereinbart werden. Das regelmäßige Training inklusive einer Kompetenzüberprüfung wird im Rahmen der gemeinsamen jährlichen Rettungsdienstfortbildung am Fortbildungsinstitut des stadtbremischen Rettungsdienstes durchgeführt. Die Gelb gekennzeichneten Handlungsempfehlungen beziehen sich auf Maßnahmen, die wir grundsätzlich als notwendig und durchführbar ansehen. In Anerkennung der Tatsache, dass diese Maßnahmen nicht durch jeden Transportführer im bremischen Rettungsdienst ausreichend beherrscht werden, können wir lediglich eine Verbindlichkeit im Sinne einer Empfehlung aussprechen ( Der Transportführer sollte ). Wer seine eigene Kompetenz in Bezug auf die jeweilige Maßnahme als ausreichend einschätzt, der soll diese Maßnahme in den dafür definierten Notfallsituationen anwenden. Dies gilt für Rettungsassistenten in gleicher Art und Weise wie für Notfallsanitäter. Hierbei empfehlen wir unbedingt sich an den vorgegebenen Algorithmus zu halten, um größtmögliche Handlungskompetenz und Sicherheit für den Patienten gewährleisten zu können. 8

9 Über die grünen und gelben Handlungsempfehlungen hinaus können wir keine grundsätzliche Freigabe weiterer Medikamente oder Maßnahmen befürworten. Diese Maßnahmen bezeichnen wir als rote Handlungsempfehlungen, für die wir auch keinen Algorithmus zur Verfügung stellen. Diese Maßnahmen sind aus Sicht des Ärztlichen Leiters nicht freigegeben ( Der Transportführer darf nicht ). Das wünschenswerte und notwendige Kompetenzniveau des nicht ärztlichen Rettungsdienstpersonals für die Durchführung dieser roten Handlungsempfehlungen ist jedoch im Rahmen einer Nutzen- Risiko- Abwägung nicht gegeben. Sollte ein Transportführer eine individuelle überdurchschnittliche Kompetenz besitzen (zum Beispiel durch entsprechende Vor- / Ausbildung, Lehrgänge, Hospitation, etc.), so muss sich dieser vor dem Einsatzfall eine individuelle Freigabe des Ärztlichen Leiters einholen. Die Beantragung hierzu muss auf dem Schriftwege erfolgen und wird im Dialog mit dem Ärztlichen Leiter besprochen. Sollte sich der Ärztliche Leiter gegen eine individuelle Freigabe aussprechen, so besteht für den jeweiligen Transportführer ausreichender Schutz vor einer Belangung wegen Unterlassung der jeweiligen Maßnahme. Mit diesem Empfehlungssystem verfolgen wir das Ziel, einen Mindeststandard auf der einen Seite und größtmögliche Handlungssicherheit auf der anderen Seite zu erzielen und der Lücke in der Gesetzgebung Rechnung zu tragen. Durch die regelmäßige Fort- und Weiterbildung des nicht ärztlichen Rettungsdienstpersonals sollen dann in der Zukunft bei jeder neuen Version der Bremer Fibel die Maßnahmen in ihrer Handlungsempfehlungskategorie überprüft und angepasst werden, so dass wir in Zukunft eine Steigerung der Qualität der nichtärztlichen Versorgung von Notfallpatienten als Ziel verfolgen, um Schaden von Betroffenen abwenden zu können. Das Durchführen sämtlicher Maßnahmen ist auf dem Einsatzprotokoll zu dokumentieren. Dabei sind insbesondere auch die durchgeführten Basismaßnahmen bis zum Eintreffen des Notarztes festzuhalten. Nach Durchführung von Maßnahmen aus der Bremer Fibel sollte jeder Transportführer ein eigenes Nachweisdokument anfertigen, mit dem er seine praktischen Erfahrungen belegen kann. Hieraus kann je nach Anzahl der durchgeführten Maßnahmen der Bremer Fibel der individuelle Kompetenzerhalt mit abgeleitet werden. Die Rückmeldung bezüglich der Durchführung von Maßnahmen der Bremer Fibel an den Ärztlichen Leiter Rettungsdienst im Sinne einer Qualitätssicherung und als Grundlage für die Weiterentwicklung der Handlungsempfehlungen wird an anderer Stelle geregelt. 9

10 Algorithmus - Erstmaßnahmen Einsatzstelle / Situation / Sicherheit Persönliche Schutzausrüstung Gefahren der Einsatzstelle Eigengefährdung Anzahl Betroffener / Verletzter Rückmeldung Nachforderung Ersteinschätzung Gesamteindruck Bewusstseinslage / Reanimationspflicht Unmittelbar lebensbedrohliche Verletzungen Radialispuls / Rekapillarisierungszeit Schnelle Inspektion von Kopf und Rumpf Hautfarbe und Temperatur Kurzanamnese Notarzt alarmieren Reanimation A Airway - Atemwege Atemwege frei Inspektion des Mund - Rachen-Raums Freimachen der Atemwege Atemwegsmanagement Absaugen Inspiratorischer Stridor B Breathing - Atmung Ausreichende Atmung / Belüftung und Oxygenierung Inspektion, Zyanose Palpation Auskultation, Atemgeräusche Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung Sauerstoffgabe Beatmung Asthma bronchiale / COPD Kardiales Lungenödem C Circulation - Kreislauf Kontrolle der peripheren, ggf. zentralen Pulse Rekapillarisierungszeit RR Messung (alle 5 Minuten) EKG (zur Überwachung) 12-Kanal-EKG (bei Thoraxschmerzen, Dyspnoe, ) Venenpunktion Akutes Koronarsyndrom Hypertensive Krise Instabile Bradykardie Volumenmangelschock Anaphylaktischer Schock D Disability - Neurologie Beurteilung der Bewusstseinslage GCS, Sensibilität, Motorik, Sprache Inspektion, Pupillenreaktion Blutzuckerkontrolle Apoplex Bestehender Krampfanfall Kind Bestehender Krampfanfall Erw. Hypoglykämie E Environment - Umgebung / Umfeld Inspektion Wärmeerhalt Anamnese Dokumentation Zustand nach Fieberkrampf Geburtsbegleitung Anamnese Transport Zielklinik: nächstgelegen, geeignet, Patientenwunsch 10

11 Algorithmus - Traumaversorgung Einsatzstelle / Situation / Sicherheit Persönliche Schutzausrüstung Gefahren an der Einsatzstelle, Eigengefährdung Anzahl Betroffener / Verletzter Einwirkende Kräfte / Verletzungsmechanismus Rückmeldung Nachforderung Ersteinschätzung Gesamteindruck Bewusstseinslage / Reanimationspflicht Unmittelbar lebensbedrohliche Verletzungen Radialispuls / Rekapillarisierungszeit Schnelle Inspektion von Kopf und Rumpf Hautfarbe und Temperatur Unfallhergang Notarzt alarmieren Patient kritisch? Wenn möglich: Vor-Ort-Zeit < 15 Minuten! Bedrohliche Blutungen komprimieren / abbinden Tourniquet A Airway - Atemwege Atemwege frei Inspektion des Mund-Rachen-Raums HWS fixieren (manuell) Freimachen der Atemwege Atemwegsmanagement HWS-Immobilisation B Breathing - Atmung Ausreichende Atmung / Belüftung und Oxygenierung Inspektion, Zyanose Palpation Auskultation, Atemgeräusche Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung C Circulation - Kreislauf Kontrolle der peripheren, ggf. zentralen Pulse Rekapillarisierungszeit Palpation von Abdomen, Becken und Oberschenkel RR Messung (alle 2-3 Minuten) EKG (zur Überwachung) D Disability - Neurologie Beurteilung der Bewusstseinslage GCS, Sensibilität, Motorik, Sprache Inspektion, Palpation Kopf Pupillenreaktion Blutzuckerkontrolle Patient kritisch? -> Schnellstmöglicher Transport Sauerstoffgabe Beatmung Thoraxentlastungspunktion Thoraxdrainage Venenpunktion (großlumig) Infusionstherapie Bedrohliche Blutungen komprimieren / abbinden Beckenschlinge SHT - Lagerung nach Blutdruck Verlaufskontrolle E Environment - Umgebung / Umfeld Entkleiden, Inspektion Wärmeerhalt Kurzanamnese Dokumentation Extremitätenverletzung ggf. Reposition Transport Zielklinik: Traumazentrum, Traumahotline 11

12 Kardiopulmonale Reanimation Notarzt alarmieren CPR (Erw. 30:2 / Kinder 15:2) Defibrillator / EKG-Monitor anschließen Unterbrechungen minimieren EKG- Rhythmus beurteilen Kammerflimmern / pulslose VT Asystolie 1 Schock (Kinder: 4 Joule / kgkg) CPR sofort für 2 Min. weiterführen Wiedereinsetzender Spontankreislauf (ROSC) Sofortige Behandlung ABCDE-Schema anwenden Sauerstoffgabe + Beatmung SpO 2 von % anstreben 12-Kanal-EKG Auslösende Faktoren behandeln Temperaturkontrolle: Zieltemperatur < 36 C CPR sofort für 2 Min. weiterführen Nach der 3. Defibrillation: 1 mg Adrenalin i.v. (5 mg / 5 ml pur aufziehen) Alle 3-5 Min. Kinder: 0.01 mg / kg KG 1 mg Adrenalin i.v. / i.o. (5 mg / 5 ml pur aufziehen) Alle 3-5 Min. Kinder: 0.01 mg / kg KG mg Amiodaron i.v. Kinder: 5 mg / kg KG Bei persistierendem Kammerflimmern nach dem 5. Schock: 150 mg Amiodaron i.v. Kinder: 5 mg / kg KG Während CPR Hochqualifizierte CPR sicherstellen: Frequenz, Tiefe, Entlastung Handlungen planen vor CPR-Unterbrechung Sauerstoff geben Atemwegsmanagement, Kapnographie Herzdruckmassage ohne Unterbrechung, wenn Atemweg gesichert Gefäßzugang: intravenös, intraossär Reversible Ursachen behandeln Bei erwarteter längerer CPR-Dauer weitere Kräfte nachfordern! Reversible Ursachen: 4 Hs: Hypoxie Hypovolämie Hypo-/Hyperkaliämie/metabolisch Hypothermie HITS: Herzbeuteltamponade Intoxikation Thrombose (AMI, LAE) Spannungspneumothorax

13 Adrenalin / Epinephrin Wirkstoff Handelsnamen Zusammensetzung Indikation Wirkung Epinephrin Suprarenin, Adrenalin 1 Amp. á 1 mg / 1 ml 1 Amp. á 25 mg / 25 ml Kreislaufstillstand Anaphylaktischer Schock Inspiratorischer Stridor Epiglottitis Pseudo-Krupp / Laryngotracheobronchitis (LTB) Instabile Bradykardie mit Bewusstseinsstörung Wirkungseintritt Sekunden Stimulation von α-(alpha)- und β-(beta)-rezeptoren, Dosisabhängig überwiegen α- oder β-adrenerge Effekte α-adrenerge Wirkungen bei hoher Dosis: Engstellung der peripheren Gefäße (Vasokonstriktion), Zunahme des peripheren Gefäßwiderstands, Steigerung des arteriellen Mitteldrucks ß-adrenerge Wirkungen bei niedriger Dosis: β1-rezeptoren: Beschleunigung von Reizbildung und Reizleitung, Zunahme von Herzfrequenz, Herzzeitvolumen und Herzkraft, Anstieg des systolischen Blutdrucks β2-rezeptoren: Tonus der Bronchialmuskulatur nimmt ab, Erweiterung der Bronchialgefäße, Broncholyse, Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands Dosierung Reanimation: Erwachsene 1 mg i.v. Säuglinge / Kinder 0,01 mg kgkg i.v. Anaphylaktischer Schock: Erwachsene 0,05 mg i.v. Kinder 0,001 mg / kgkg i.v. Inspiratorischer Stridor: 1 mg Adrenalin mit 4 ml NaCl 0,9% vernebeln Instabile Bradykardie mit Bewusstseinsstörung: 0.01 mg i.v. Nebenwirkungen Wechselwirkungen Tachykardie, Arrhythmie, Gefahr von Extrasystolen bis zum Kammerflimmern Hyperglykämie Tremor (Zittern) Mydriasis (Pupillenerweiterung) Im Rahmen der Reanimation keine Tachykarde Rhythmusstörungen Hypertonie Nicht zusammen mit alkalischen Lösungen verabreichen (z.b. Natriumbikarbonat) 13

14 Amiodaron Wirkstoff Handelsnamen Zusammensetzung Indikation Wirkung Dosierung Amiodaron Cordarex 1 Amp. á 150 mg / 3 ml Reanimation bei therapierefraktärem Kammerflimmern / pvt Wirkungseintritt nach 2-5 Minuten Amiodaron ist ein Klasse III Antiarrhythmikum (vorwiegender Kalium- Kanal- Blocker). Es verlängert das Aktionspotential und die Refraktärzeit des Myokards. Wie alle Antiarrhythmika kann Amiodaron selbst Rhythmusstörungen auslösen. 300 mg i.v. als Bolus nach der dritten erfolglosen Defibrillation Kinder: 5 mg / kg KG i.v. 150 mg i.v. nach der fünften erfolglosen Defibrillation Kinder: 5 mg / kg KG i.v. Nebenwirkungen Wechselwirkungen Die meisten werden erst bei Langzeittherapie relevant! Übelkeit / Erbrechen Müdigkeit, Kopfschmerzen, Tremor Photosensibilisierung Einzelfälle: Torsade de Pointes, Kammerflimmern, Asystolie Im Notfall bei oben genannter Indikation keine Verstärkung von herzfrequenzsenkenden Medikamenten insbesondere Digitalis und Verapamil Wirkverstärkung von Marcumar 14

15 Epiglottitis Symptome: Tachypnoe, Dyspnoe Zyanose Hohes Fieber Vermehrter Speichelfluss Schluckbeschwerden A Basismaßnahmen Notarzt alarmieren Basismaßnahmen: Auf nötiges Minimum beschränken! OK-Hochlagerung Keine Flachlagerung! Kind und Bezugsperson beruhigen O - Gabe maximal 2 SpO - Messung 2 vorhanden? Adrenalin: HF > 160 / Min. 1 mg Adrenalin inhalativ (1 ml Adrenalin + 4 ml NaCl) Anhaltende Symptomatik nach Vernebelung Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten Transport zügig anstreben! Transport Epiglottitis LTB / Pseudokrupp Sprache leise, kloßig Heiserkeit Schlucken schmerzhaft normal Husten selten laut, bellend Fieber hohes Fieber selten > 38,5 C! 15

16 A Inspiratorischer Stridor V.a. entzündliche / allergische Atemwegsschwellung Symptome: Inspiratorischer Stridor Tachypnoe, Dyspnoe Zyanose Basismaßnahmen Notarzt alarmieren Basismaßnahmen: OK-Hochlagerung O - Gabe maximal 2 Kontinuierliches Monitoring (EKG, NIBD, SpO 2 ) vorhanden? Adrenalin: HF > 160 / Min. 1 mg Adrenalin inhalativ (1 ml Adrenalin + 4 ml NaCl) i.v.-zugang legen (Im ersten Zyklus) Anhaltende Symptomatik nach Vernebelung Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten Transport 16

17 Pseudokrupp Laryngotracheobronchitis (LTB) Symptome: Bellender Husten, Heiserkeit Inspiratorischer Stridor, Tachypnoe Leichtes Fieber, selten > 38,5 C Zyanose A Basismaßnahmen Notarzt alarmieren Basismaßnahmen: Kind und Bezugsperson beruhigen Möglichst sitzende Lagerung auf dem Schoß der Bezugsperson Für kühle, feuchte Luft sorgen Bei Zyanose O - Gabe 2 1oo mg Prednisolon supp. (Infectocortikrupp ) vorhanden? Adrenalin: HF > 160 / Min. 1 mg Adrenalin inhalativ (1 ml Adrenalin + 4 ml NaCl) Anhaltende Symptomatik nach Vernebelung Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten Transport CAVE: Durch Stress verschlechtert sich die LTB - jede unnötige Maßnahme / Untersuchung vermeiden: So viel wie nötig aber so wenig wie möglich! 17

18 A Adrenalin / Epinephrin Wirkstoff Handelsnamen Zusammensetzung Indikation Wirkung Epinephrin Suprarenin, Adrenalin 1 Amp. á 1 mg / 1 ml 1 Amp. á 25 mg / 25 ml Kreislaufstillstand Anaphylaktischer Schock Inspiratorischer Stridor Epiglottitis Pseudo-Krupp / Laryngotracheobronchitis (LTB) Instabile Bradykardie mit Bewusstseinsstörung Wirkungseintritt Sekunden Stimulation von α-(alpha)- und β-(beta)-rezeptoren, Dosisabhängig überwiegen α- oder β-adrenerge Effekte α-adrenerge Wirkungen bei hoher Dosis: Engstellung der peripheren Gefäße (Vasokonstriktion), Zunahme des peripheren Gefäßwiderstands, Steigerung des arteriellen Mitteldrucks ß-adrenerge Wirkungen bei niedriger Dosis: β1-rezeptoren: Beschleunigung von Reizbildung und Reizleitung, Zunahme von Herzfrequenz, Herzzeitvolumen und Herzkraft, Anstieg des systolischen Blutdrucks β2-rezeptoren: Tonus der Bronchialmuskulatur nimmt ab, Erweiterung der Bronchialgefäße, Broncholyse, Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands Dosierung Reanimation: Erwachsene 1 mg i.v. Säuglinge / Kinder 0,01 mg / kgkg i.v. Anaphylaktischer Schock: Erwachsene 0,05 mg i.v. Kinder 0,001 mg / kgkg i.v. Inspiratorischer Stridor: 1 mg Adrenalin mit 4 ml NaCl 0,9% vernebeln Instabile Bradykardie mit Bewusstseinsstörung: 0.01 mg i.v. 18 Nebenwirkungen Wechselwirkungen Tachykardie, Arrhythmie, Gefahr von Extrasystolen bis zum Kammerflimmern Hyperglykämie Tremor (Zittern) Mydriasis (Pupillenerweiterung) Im Rahmen der Reanimation keine Tachykarde Rhythmusstörungen Hypertonie Nicht zusammen mit alkalischen Lösungen verabreichen (z.b. Natriumbikarbonat)

19 Prednisolon A Wirkstoff Handelsnamen Zusammensetzung Indikation Wirkung Dosierung Nebenwirkungen Wechselwirkungen Prednisolon Infectocortikrupp 1 Zäpfchen / 100 mg Prednisolonacetat Pseudo-Krupp / Laryngotracheobronchitis (LTB) Wirkungseintritt nach Minuten Hemmung entzündlicher Prozesse Einschränkung der Schleimproduktion Herabsetzung der Schleimviskosität Kleinkinder: 100 mg Prednisolon Eine Gesamtdosis von 200 mg sollte nicht überschritten werden! Mögliche Überempfindlichkeitsreaktion Weitere Nebenwirkungen sind bei der Akuttherapie nicht zu erwarten Überempfindlichkeit / Allergie gegen Prednisolon Ansonsten keine für die kurzfristige Anwendung Wirkung von Antidiabetika wird vermindert 19

20 A Atemwegsmanagement Bewusstlose Person Notarzt alarmieren Absaugbereitschaft!!! Atmung vorhanden? O 2 - Gabe Stabile Seitenlage Atmung vorhanden? Beutel-Masken-Beatmung Racheninspektion Atemwege freimachen Beatmung möglich? ggf. Larynxtubus Larynxtubus Beatmung möglich? Endotracheale Intubation Beatmung möglich? Weitere Maßnahmen nach Zustand des Patienten und Verlaufskontrolle Erfolgs- und Verlaufskontrolle: Sicher ist nur die kontinuierliche Kapnometrie! Heben und Senken des Brustkorbs, Auskultation, SpO 2 als zusätzliche Kontrolle Weitere Maßnahmen nach Zustand des Patienten LM und Koniotomie-Set befinden sich auf dem NEF 20

21 Akuter Asthmaanfall / Exacerbierte COPD Symptome: Dyspnoe, evtl. Zyanose Atemnebengeräusche (Giemen) Husten evtl. mit Auswurf Einsatz der Atemhilfsmuskulatur B Basismaßnahmen Notarzt alarmieren Basismaßnahmen: OK-Hochlagerung oder sitzend O - Gabe 2 Lippenbremse 12-Kanal-EKG (Zum Ausschluss kardialer Genese) vorhanden? Salbutamol 1,25 mg/2,5 ml und Ipratropiumbromid 0,25 mg/2 ml zusammen via Verneblermaske (mind. mit 8 Liter O 2 /Min.) Salbutamol / Ipratropiumbromid: HF > 150/Min. Tachykarde Arrhythmien Akutes Koronarsyndrom i.v.-zugang legen (Im ersten Zyklus) 100 mg Methylprednisolon i.v. (Einmalige Bolusgabe) Bestehende Symptomatik nach 10 Minuten Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten, evtl. notärztliche Medikation vorbereiten Notärztliche Medikation: Reproterol (Bronchospasmin ) 0,09 mg i.v. Magnesium 2 g als Kurzinfusion über 10 Minuten Transport 21

22 B Kardiales Lungenödem Symptome: Dyspnoe, Zyanose Rassel- und Brodelgeräusche Kaltschweißigkeit, Angst, Unruhe Evtl. Husten, schaumig-roter Auswurf Basismaßnahmen Notarzt alarmieren Basismaßnahmen: OK-Hochlagerung, Beine tief O - Gabe maximal 2 Patienten beruhigen Kontinuierliches Monitoring (EKG, NIBD, SpO 2 ) 12-Kanal-EKG i.v.-zugang legen Nitrat vorhanden? 2 Hub Glyceroltrinitrat s.l. Nitrat: RR < 120 mmhg Rechtsherzinsuffizienz Einahme von Viagra (24h) Cialis (48h) Levitra (24h) Furosemid vorhanden? 20 mg Furosemid i.v. Furosemid: Hypovolämie, Dehydration Überempfindlichkeit / Allergie gegen Furosemid Anurie Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten, evtl. notärztliche Medikation vorbereiten Notärztliche Medikation: Morphin 2-10 mg i.v., titrieren Furosemid mg i.v. Transport 22

23 Furosemid B Wirkstoff Handelsnamen Zusammensetzung Indikation Wirkung Dosierung Nebenwirkungen Wechselwirkungen Furosemid Furorese, Lasix 1 Amp. á 20 mg / 2 ml Kardiales Lungenödem Wirkungseintritt nach 2-15 Minuten Starkes, schnell und kurz wirksames Schleifendiuretikum + Reversible Hemmung des Na / K + / Cl - - Transporters in der Henle-Schleife, dadurch verliert die Niere die Fähigkeit zur Harnkonzentrierung Vermehrte Harnausscheidung Vermehrte Ausschwemmung von Elektrolyten Stimulierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems Vorlastsenkung Vasodilatation 20 mg i.v. Hypotonie Störungen im Elektrolythaushalt Kopfschmerzen, Schwindel Durst Hypovolämie, Dehydration Hypokaliämie / - natriämie Überempfindlichkeit / Allergie gegen Furosemid Anurie Verstärkung des Kaliumverlustes bei gleichzeitiger Einnahme von Glukokortikoiden oder Laxantien Toxizitätsverstärkung von Digitalispräparaten -> HRST möglich! Wirkungsverstärkung von Antihypertensiva Wirkungsabschwächung von Antidiabetika und Vasopressoren 23

24 B Glyceroltrinitrat Wirkstoff Handelsnamen Zusammensetzung Indikation Wirkung Dosierung Nebenwirkungen Glyceroltrinitrat Nitrolingual, Corangin 1 Hub / 0,4 mg Glyceroltrinitrat Akutes Koronarsyndrom Kardiales Lungenödem Wirkungseintritt nach 1-2 Minuten Glyceroltrinitrat ist ein Vasodilatator. Es wird im Körper schnell abgebaut und zerlegt. Dabei entsteht Stickstoffmonoxid, ein körpereigener Botenstoff, dieser erweitert die Koronararterien und verbessert die Durchblutung des Herzens. Es erweitert die kleinen venösen Blutgefäße, dadurch fließt das Blut langsamer und in geringerer Menge zum Herzen zurück und das Herz wird entlastet. 2 Hub s.l. Kopfschmerzen Schwindelgefühl Störung der Blutdruckregulation Hautrötung mit Hitzegefühl (Flush) Ausgeprägte Hypotonie Kardiogener Schock AV-Block Rechtsherzinsuffizienz Einnahme von Phosphodiesterase-5-Hemmern zur Behandlung von Sexualitätsstörungen oder pulmonaler arterieller Hypertonie (Viagra 24h, Cialis 48h, Levitra 24h) 24

25 Ipratropiumbromid B Wirkstoff Handelsnamen Zusammensetzung Indikation Wirkung Ipratropiumbromid Atrovent 1 Amp. á 250 µg / 2 ml Fertiginhalat Wirkungseintritt nach 1-3 Minuten Therapie von Atemnot (Dyspnoe) bei chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen: COPD mit und ohne Lungenblähung (Emphysem) Leichtes bis mittelschweres Asthma bronchiale Anticholinergikum ( Parasympatholytikum ) wirkt lokal, es erfolgt eine Hemmung von Krämpfen der Bronchialmuskulatur, die durch den Nervus vagus ausgelöst werden. Es blockiert durch kompetitiven Antagonismus die Erregungsleitung am muskarinischen Acetylcholinrezeptor. Dosierung Erwachsene: 250 µg / 1 Amp. Kinder (2-12 Jahre): 250 µg / 1 Amp. Nebenwirkungen Schwindel, Kopfschmerzen Tachykardie, Herzpalpitationen Glaukomanfall (Vorsicht bei Patienten mit Neigung zum Glaukom, oder erhöhtem Augeninnendruck) Bei Überdosis können Symptome wie Tachykardie, Miktionshemmung (Blasenentleerungshemmung) oder Darmlähmung auftreten. Wechselwirkungen Tachykardie, akutes Koronarsyndrom Schilddrüsenüberfunktion BZ-Entgleisung Hypertonie, Arteriosklerose, ausgeprägte KHK Aneurysmen Schwangerschaft im 3. Trimenon Die Wirkung von Ipratropiumbromid kann von β-sympathomimetika und Xanthinderivaten wie Theophyllin verstärkt werden 25

26 B Methylprednisolon Wirkstoff Handelsnamen Zusammensetzung Indikation Wirkung Methylprednisolon Urbason 1 Amp. á 250 mg / 5 ml Asthma bronchiale / COPD Anaphylaktischer Schock Wirkungseintritt nach Minuten Hemmung entzündlicher Prozesse Einschränkung der Schleimproduktion Herabsetzung der Schleimviskosität Dosierung 100 mg i.v. Asthma bronchiale / COPD 250 mg i.v. Anaphylaktischer Schock Nebenwirkungen Wechselwirkungen Mögliche Überempfindlichkeitsreaktion Weitere Nebenwirkungen sind bei der Akuttherapie nicht zu erwarten Überempfindlichkeit / Allergie gegen Prednisolon Ansonsten keine für die kurzfristige Anwendung Wirkung von Antidiabetika wird vermindert 26

27 Salbutamol B Wirkstoff Handelsnamen Zusammensetzung Indikation Wirkung Salbutamol Sultanol, Epaq 1 Amp. á 1,25 mg / 2,5 ml Fertiginhalat Akute obstruktive Atemwegserkrankungen Asthma bronchiale, chronische Bronchitis (COPD) Wirkungseintritt nach 1-3 Minuten Salbutamol gehört zur Gruppe der β2- Sympathomimetika. Wirkt somit an den β2- Rezeptoren. Es hemmt die Bronchokonstriktion bei allergischen Reaktionen. Eine Stimulation der β2-rezeptoren der Gefäßwände durch Salbutamol führt zu einer Steigerung der Herzfrequenz. In hohen Dosen wirkt es wehenhemmend. Beta-sympathomimetisch mit überwiegender Wirkung auf ß2-Rezeptoren: Erschlaffung der glatten Muskulatur in Bronchien und Blutgefäßen Stimulation der ß2-Rezeptoren erst bei höherer Dosierung Relaxation der Uterusmuskulatur Dosierung Nebenwirkungen 1-2 Ampullen (1,25 2,5 mg) unverdünnt inhalieren lassen Patienten ab 5 Jahren, ggf. nach 10 Minuten wiederholen Tremor, Kopfschmerzen, Unruhe Übelkeit (Emesis) Schwindel und Herzklopfen (Palpitationen) Tachykardie, Arrhythmien Auslösung von Angina- Pectoris-Anfällen Periphere Vasodilatation Hypokaliämie, Hypoglykämie Quincke-Ödem Bei Langzeitanwendung verliert das Medikament an Wirksamkeit. Wechselwirkungen Tachykardie, akutes Koronarsyndrom Schilddrüsenüberfunktion BZ-Entgleisung Hypertonie, Arteriosklerose, ausgeprägte KHK Aneurysmen Schwangerschaft im 3. Trimenon Aufhebung / Abschwächung der Wirkung bei gleichzeitiger Einnahme von Beta-Blockern möglich Wirkungsverstärkung bei gleichzeitiger Gabe von anderen Sympathomimetika (z.b. Theophyllin) 27

28 B Narkoseeinleitung Material vorbereiten und prüfen Medikamente nach Rücksprache mit dem Notarzt, Medikamentenaufkleber verwenden! Beatmungsbeutel mit Beatmungsmaske und Demand-Ventil Absaugpumpe mit rotem Absaugkatheter Laryngoskop (Licht kontrollieren!) Tubus [ Frauen ID 7,0-8,0 mm / Männer ID 8,0-9,0 mm ] mit Führungsstab, Blockerspritze und Fixierung Atemwegsalternativen [Larynxtuben, Larynxmasken, Koniotomie-Set] Patienten vorbereiten Sicheren venösen [intraossären] Zugang herstellen Präoxygenierung: Sauerstoffmaske (zur aktiven Oxygenierung 15 l / Min.) Beatmungsbeutel mit Demand-Ventil (zur passiven Oxygenierung und Beatmung) Monitoring: EKG, SpO, NIBD, Kapnographie 2 Intubationsbedingungen abschätzen, Mundraum inspizieren!!! Alles vorbereitet? 10 Sekunden für 10 Minuten!!! 1. i.v. - Injektion Fentanyl Thiopental, Ketamin oder Propofol Succinylcholin 2. Rasche orotracheale Intubation Sobald die Relaxierung einsetzt [Mund lässt sich gegen geringen Widerstand öffnen] 3. Tubus blocken und beatmen Tubuslage prüfen [Auskultation Epigastrium und Thoraxflanken, Kapnometrie / -graphie] Tubus sicher fixieren Sauerstoff zuführen, FiO 1, Patienten überwachen Monitoring: EKG, SpO, NIBD, Kapnographie 2 5. Medikamente für die weitere Narkoseführung bereit halten Dokumentation

29 Thoraxpunktion B Indikation Spannungspneumothorax bei kardiopulmonaler Reanimation (Reversible Ursache) Leitsymptome: Einseitig aufgehobenes AG Dyspnoe, Zyanose Halsvenenstauung Tachykardie / Hypotonie Voraussetzung Weniger invasive Maßnahmen wurden ohne Erfolg durchgeführt Notarzt alarmiert Durchführung Handschuhe tragen Material bereitlegen: Thoraxpunktions-Set Hautdesinfektion Aufsuchen des Punktionsortes: Nach Monaldi 2. bis 3. ICR in der mittleren Klavikularlinie Markieren der Einstichstelle Gründliche Desinfektion Punktion am Oberrand der Rippe (CAVE: Am Unterrand befinden sich Gefäße und Nerven), rechter Winkel zur Hautoberfläche Bei pos. Luftaustritt Plastikschlauch vorschieben und Stahlmandrin entfernen Bei fehlendem Luftaustritt erneuter Punktionsversuch Nach erfolgreicher Punktion sollte sich der Zustand des Patienten zügig verbessern Plastikschlauch in situ belassen Thoraxdrainage vorbereiten Komplikationen Unzureichende Nadellänge. Nicht- erreichen der Pleurahöhle z.b. durch Adipositas Gefäßpunktion Verletzung der Lunge, des Herzens Infektion, Pneumothorax Dokumentation Patientenzustand vor und nach Maßnahme Durchgeführte Maßnahmen 29

30 C Akutes Koronarsyndrom Symptome: Retrosternaler Brustschmerz, evtl. ausstrahlend in den linken Arm, Kiefer, Bauch oder Rücken Dyspnoe, evtl. Zyanose Blässe, Kaltschweißigkeit Engegefühl, Angst Evtl. Übelkeit, Erbrechen Basismaßnahmen Notarzt alarmieren i.v.-zugang legen Basismaßnahmen: OK-Hochlagerung Patienten beruhigen Absolute körperliche Ruhe O - Gabe nur bei Dyspnoe oder 2 SpO 2 < 94% Kontinuierliches Monitoring (EKG, NIBD, SpO 2 ) 12-Kanal-EKG (in den ersten 10 Min. anstreben) Nitrat vorhanden? 2 Hub Glyceroltrinitrat s.l. Nitrat: RR < 120 mmhg Rechtsherzinsuffizienz Einahme von Viagra (24h) Cialis (48h) Levitra (24h) ASS vorhanden? 250 mg Acetylsalicylsäure i.v. (Einmalige Bolusgabe) ASS: Bestehende Vormedikation (ASS) am Ereignistag eingenommen Bekannte Überempfindlichkeit Aktive Blutung Bestehende Symptome nach 5 Minuten 30 Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten, evtl. notärztliche Medikation vorbereiten Transport Bei ST-Strecken-Hebungen, neuem Linksschenkelblock, kardiogenem Schock, Z.n. Reanimation: Kontakt mit Herzzentrum Klinikum Links der Weser und EKG per Fax senden: Hotline Fax Notärztliche Medikation: Heparin 70 I.E./kgKG, max I.E. i.v. Morphin 2-10 mg i.v., titrieren Diazepam 2,5-10 mg i.v., titrieren Metoprolol (Lopresor ) 1-5 mg i.v. (Nur bei symptomatischer Tachykardie) CAVE: Hinterwandinfarkt!

31 Anaphylaktischer Schock (Anaphylaxie Stadium 3) Symptome: Schocksymptomatik Hautreaktion (Ödeme, Quaddeln, Flush) Dyspnoe mit Bronchospasmus Larynxödem Schüttelfrost, Übelkeit, Durchfall Evtl. Krampfanfall C Basismaßnahmen Notarzt alarmieren i.v.-zugang legen Basismaßnahmen: Allergenzufuhr stoppen Patienten beruhigen Bei Bewusstlosigkeit: Stabile Seitenlage O - Gabe ggf. bis maximal 2 Kontinuierliches Monitoring (EKG, NIBD, SpO 2 ) Elektrolytlösung i.v.: Erw.: 500 ml Kinder: 10 ml / kg KG als Druckinfusion Besserung der Symptomatik? Adrenalin i.v.: Erw.: 0,05 mg Kinder: 0,001 mg / kgkg 250 mg Methylprednisolon i.v. (Einmalige Bolusgabe) Kinder: bis 15 kg 50 mg kg 100 mg ab 30 kg 250 mg CAVE: Erwachsene: 1 mg Adrenalin mit 9 ml NaCl 0,9% verd. (0,05 mg = 0,5 ml) Kinder: 0,1 mg Adrenalin mit 9 ml NaCl 0,9% verd. (0,01 mg = 1 ml) Besserung der Symptomatik? Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten, evtl. notärztliche Medikation vorbereiten Notärztliche Medikation: Cimetidin (Tavegil ) 0,1-0,2 mg /kg KG i.v. Transport 31

32 C Hypertensive Krise Hypertensiver Notfall Symptome: Zeichen einer Organdysfunktion: Kopfschmerzen, Schwindel Sehstörungen Übelkeit, Erbrechen RR > 220 mmhg syst. Evtl. Dyspnoe Evtl. Nasenbluten Basismaßnahmen Notarzt alarmieren Basismaßnahmen: Patienten beruhigen OK-Hochlagerung oder sitzend O - Gabe ggf. bis maximal 2 Kontinuierliches Monitoring (EKG, NIBD, SpO 2 ) 12-Kanal-EKG (Zum Ausschluss kardialer Genese) i.v.-zugang legen vorhanden? Urapidil: Schwangerschaft, Stillzeit Bekannte Überempfindlichkeit 5 mg Urapidil i.v. Bestehende Symptomatik nach 3 Minuten Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten Transport 32 CAVE: Es sollte eine milde Hypertonie angestrebt werden 160/100 mmhg bzw. eine Senkung um max. 20% des Ausgangsdrucks.!

33 Instabile Bradykardie Basismaßnahmen Notarzt alarmieren i.v.-zugang legen 0,5 mg Atropin i.v. Symptome: Herzfrequenzen < 40 / Min. Schwindel, Übelkeit, Dyspnoe Instabilitätszeichen: Bewusstseinsstörung Zyanose Hypotonie Schockanzeichen Basismaßnahmen: Kontinuierliches Monitoring (EKG, NIBD, SpO 2 ) O - Gabe ggf. bis maximal 2 12-Kanal-EKG Bei Bewusstlosigkeit: Stabile Seitenlage C HF < 40 / Min. und Instabilitätszeichen? 1 mg Atropin i.v. HF < 40 / Min. und Bewusstlosigkeit? 0,01 mg Adrenalin i.v. HF < 40 / Min. und Bewusstlosigkeit? Hinweis Adrenalin: Bei positivem Effekt sind erneute Adrenalingaben alle 3-5 Minuten aufgrund der kurzen HWZ notwendig! Externer Schrittmacher Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten Transport 33

34 C Instabile Tachykardie mit Bewusstlosigkeit Symptome: Herzfrequenzen > 160 / Min. Schwindel, Übelkeit, Dyspnoe Instabilitätszeichen: Bewusstlosigkeit Zyanose Hypotonie < 90 mmhg syst. Schockanzeichen Basismaßnahmen Notarzt alarmieren Basismaßnahmen: Kontinuierliches Monitoring (EKG, NIBD, SpO 2 ) O - Gabe ggf. bis maximal 2 12-Kanal-EKG Bei Bewusstlosigkeit: Stabile Seitenlage i.v.-zugang legen Kardioversion mit 100 Joule HF > 160 / Min. und Instabilitätszeichen? Kardioversion mit 100 Joule HF > 160 / Min. und Instabilitätszeichen? Kardioversion mit 100 Joule Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten Transport 34

35 Volumenmangelschock Symptome: Hypotonie, Tachykardie Puls schlecht / gar nicht tastbar Blässe, Kaltschweißigkeit Evtl. Bewusstseinsstörungen C Basismaßnahmen Notarzt alarmieren Weniger invasive Maßnahmen erfolgreich? i.v.-zugang legen Basismaßnahmen: Wenn vorhanden: Blutungen stillen Flachlagerung, ggf. Schocklagerung Bei Bewusstlosigkeit: Stabile Seitenlage O - Gabe maximal 2 Kontinuierliches Monitoring (EKG, NIBD, SpO 2 ) Wärmeerhalt! Elektrolytlösung i.v. nach Kreislaufsituation Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten Transport 35

36 C Acetylsalicylsäure Wirkstoff Handelsnamen Zusammensetzung Indikation Wirkung Dosierung Nebenwirkungen Acetylsalicylsäure Aspirin, Aspisol 1 Amp. á 500 mg / 5 ml Akutes Koronarsyndrom Hemmung der Thrombozytenaggregation Hemmung der Prostaglandinsynthese Analgetische, antipyretische, antiphlogistische Wirkung 250 mg i.v. Gastritis Ulzera Übelkeit, Erbrechen Bronchospasmen, Asthmaanfall Allergische Reaktion Verlängerung der Blutungszeit Ohrensausen Benommenheit Hypersalivation Überempfindlichkeit gegen Salicylate CAVE: Asthma bronchiale Magen-Darm-Ulcera Schwangerschaft im letzten Drittel Dissezierendes Aortenaneurysma Aktive Blutungen Kinder < 12 Jahren 36

37 Adrenalin / Epinephrin C Wirkstoff Handelsnamen Zusammensetzung Indikation Wirkung Epinephrin Suprarenin, Adrenalin 1 Amp. á 1 mg / 1 ml 1 Amp. á 25 mg / 25 ml Kreislaufstillstand Anaphylaktischer Schock Inspiratorischer Stridor Epiglottitis Pseudo-Krupp / Laryngotracheobronchitis (LTB) Instabile Bradykardie mit Bewusstseinsstörung Wirkungseintritt Sekunden Stimulation von α-(alpha)- und β-(beta)-rezeptoren, Dosisabhängig überwiegen α- oder β-adrenerge Effekte α-adrenerge Wirkungen bei hoher Dosis: Engstellung der peripheren Gefäße (Vasokonstriktion), Zunahme des peripheren Gefäßwiderstands, Steigerung des arteriellen Mitteldrucks ß-adrenerge Wirkungen bei niedriger Dosis: β1-rezeptoren: Beschleunigung von Reizbildung und Reizleitung, Zunahme von Herzfrequenz, Herzzeitvolumen und Herzkraft, Anstieg des systolischen Blutdrucks β2-rezeptoren: Tonus der Bronchialmuskulatur nimmt ab, Erweiterung der Bronchialgefäße, Broncholyse, Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands Dosierung Reanimation: Erwachsene Säuglinge / Kinder 1 mg i.v. 0,01-0,02 mg / kgkg i.v. Anaphylaktischer Schock: Erwachsene 0,05 mg i.v. Kinder 0,001 mg / kgkg i.v. Inspiratorischer Stridor: 1 mg Adrenalin mit 4 ml NaCl 0,9% vernebeln Instabile Bradykardie mit Bewusstseinsstörung: 0.01 mg i.v. Nebenwirkungen Wechselwirkungen Tachykardie, Arrhythmie, Gefahr von Extrasystolen bis zum Kammerflimmern Hyperglykämie Tremor (Zittern) Mydriasis (Pupillenerweiterung) Im Rahmen der Reanimation keine Tachykarde Rhythmusstörungen Hypertonie Nicht zusammen mit alkalischen Lösungen verabreichen (z.b. Natriumbikarbonat) 37

38 C Atropin Wirkstoff Handelsnamen Zusammensetzung Indikation Wirkung Dosierung Nebenwirkungen Wechselwirkungen Atropinsulfat 1 Amp. á 0,5 mg / 1 ml Instabile / akute bradykarde Herzrhythmusstörungen Wirkungseintritt nach 1-2 Minuten Hemmt die Aktivität des parasympathischen Nervensystems Herzfrequenzsteigerung durch Hemmung des Vagusnerves Verbesserung der Reizleitung von den Vorhöfen in die Kammern Hemmung der Speichel- und Schleimsekretion Erschlaffung der Bronchialmuskulatur bis 1,5 mg i.v. Bradykardie kann verstärkt werden Mundtrockenheit Verminderte Schweißsekretion Tachykardie Sehstörungen Bei Patienten mit Down-Syndrom ausgeprägte Tachykardien bereits bei niedrigen Dosierungen möglich Im Notfall bei oben genannter Indikation keine Nicht zusammen mit alkalischen Lösungen verabreichen (z.b. Natriumbikarbonat) Inkompatibilität mit Noradrenalin (Arterenol ) 38

39 Glyceroltrinitrat C Wirkstoff Handelsnamen Zusammensetzung Indikation Wirkung Dosierung Nebenwirkungen Glyceroltrinitrat Nitrolingual, Corangin 1 Hub / 0,4 mg Glyceroltrinitrat Akutes Koronarsyndrom Kardiales Lungenödem Wirkungseintritt nach 1-2 Minuten Glyceroltrinitrat ist ein Vasodilatator. Es wird im Körper schnell abgebaut und zerlegt. Dabei entsteht Stickstoffmonoxid, ein körpereigener Botenstoff, dieser erweitert die Koronararterien und verbessert die Durchblutung des Herzens. Es erweitert die kleinen venösen Blutgefäße, dadurch fließt das Blut langsamer und in geringerer Menge zum Herzen zurück und das Herz wird entlastet. 2 Hub s.l. Kopfschmerzen Schwindelgefühl Störung der Blutdruckregulation Hautrötung mit Hitzegefühl (Flush) Ausgeprägte Hypotonie Kardiogener Schock AV-Block Rechtsherzinsuffizienz Einnahme von Phosphodiesterase-5-Hemmern zur Behandlung von Sexualitätsstörungen oder pulmonaler arterieller Hypertonie (Viagra 24h, Cialis 48h, Levitra 24h) 39

40 C Isotone Kochsalz-Lösung 0,9 % Wirkstoff Handelsnamen Zusammensetzung Indikation Wirkung Dosierung Nebenwirkungen Wechselwirkungen Natriumchlorid 1000 ml Infusionslösung enthalten 9,0 g Natriumchlorid Kurzfristiger intravasaler Volumenersatz Trägerlösung für Medikamente Offenhalten venöser Zugänge Physiologische (isotonische) Blutersatzlösung Dosierung und Infusionsgeschwindigkeit richten sich nach Zustand, Flüssigkeits- und Elektrolytbedarf des Patienten Hypernatriämie bei Überdosierung Hyperhydration (Überwässerung) Hypernatriämie Keine bekannt 40

41 Methylprednisolon C Wirkstoff Handelsnamen Zusammensetzung Indikation Wirkung Methylprednisolon Urbason 1 Amp. á 250 mg / 5 ml Asthma bronchiale / COPD Anaphylaktischer Schock Wirkungseintritt nach Minuten Hemmung entzündlicher Prozesse Einschränkung der Schleimproduktion Herabsetzung der Schleimviskosität Dosierung 100 mg i.v. Asthma bronchiale / COPD 250 mg i.v. Anaphylaktischer Schock Nebenwirkungen Wechselwirkungen Mögliche Überempfindlichkeitsreaktion Weitere Nebenwirkungen sind bei der Akuttherapie nicht zu erwarten Überempfindlichkeit / Allergie gegen Prednisolon Ansonsten keine für die kurzfristige Anwendung Wirkung von Antidiabetika wird vermindert 41

42 C Ringer-Acetat-lösung Wirkstoff Handelsnamen Zusammensetzung Indikation Wirkung Dosierung Nebenwirkungen (relative) Wechselwirkungen Elektolyte Jonosteril 1000 ml Infusionslösung enthalten: 6,0 g / 130 mmol/l Natriumchlorid (Na + ) 0,4 g / 5,4 mmol/l Kaliumchlorid (K + ) 0,1 g / 0,9 mmol/l Calciumchlorid 0,2 g / Magnesiumchlorid 3,7 g / 27 mmol/l Natriumacetat Volumenmangelschock Kurzfristiger intravasaler Volumenersatz Trägerlösung für Medikamente Offenhalten venöser Zugänge Physiologische (isotonische) Blutersatzlösung Dosierung und Infusionsgeschwindigkeit richten sich nach Zustand, Flüssigkeits- und Elektrolytbedarf des Patienten Hyperkaliämie bei Niereninsuffizienz Lungenödem / Ödeme bei Herzinsuffizienz Hypertonie Hyperhydration (Überwässerung) Hyperkaliämie Niereninsuffizienz Keine bekannt 42

43 Urapidil C Wirkstoff Handelsnamen Zusammensetzung Indikation Wirkung Dosierung Nebenwirkungen Wechselwirkungen Urapidil Ebrantil 1 Amp. á 25 mg / 5 ml Hypertensive Krise, Hypertensiver Notfall Hypertonie Wirkungseintritt nach 2-5 Minuten Peripher wirkender α 1-Antagonist Weitstellung der Gefäße Sympathikolyse Keine relevanten Reflextachykardien 5-50 mg i.v. titriert Kopfschmerzen, Schwindel Übelkeit, Erbrechen Herzklopfen, Tachykardie Selten: Allergische Reaktionen Schwangerschaft Stillzeit Bekannte Überempfindlichkeit Wirkungsverstärkung in Kombination mit Alkohol Wirkungsverstärkung bei gleichzeitiger Gabe von Alpha- Rezeptorenblockern oder anderen blutdrucksenkenden Medikamenten 43

44 C Beckenschlinge Indikation Ruhigstellung und Stabilisierung einer Beckenfraktur (zur Vermeidung eines hämorrhagischen Schocks) Voraussetzung Weniger invasive Maßnahmen wurden ohne Erfolg durchgeführt Notarzt alarmiert Durchführung Mit Hilfe der Gleitschiene, die Beckenschlinge unter dem Patienten hindurchschieben Die Beckenschlinge mit vorsichtiger Sägebewegung mit der Oberkante bis zum oberen Beckenrand vorschieben. Die Cuffmarkierungen müssen rechts und links gleich sichtbar sein Das Schlingenband so durch die Schnalle ziehen, dass die Beckenschlinge eng am Körper anliegt. Cuffs mit Handpumpenball bis zu einem Druck von mmhg belüften (max.140 mmhg) und anschließend Absperrhahn schließen. Schmerzempfinden des Patienten berücksichtigen! Zur zusätzlichen Stabilisierung des Beckens, die Knie mit der Gleitschiene fixieren Kontraindikation Schwangere Nebenwirkungen Schmerz Ischämie Nervenschädigungen Dokumentation Patientenzustand Durchgeführte Maßnahmen 44

45 Intravenöser Zugang C Indikation Verdacht auf Volumenmangelschock, Blutungsverdacht Medikamentenapplikation Dringende Notwendigkeit zur Schmerz- oder Volumentherapie Voraussetzung Weniger invasive Maßnahmen wurden ohne Erfolg durchgeführt Aufklärung und Einverständnis des Patienten Durchführung Handschuhe tragen Stauen (z.b. mit Stauband oder Blutdruckmanschette) Hautreinigung der Punktionsstelle mit Desinfektionsmittel besprühtem Tupfer Erneute Desinfektion der Punktionsstelle mit Desinfektionsmittel besprühtem Tupfer (Einwirkzeit beachten) Nach Möglichkeit nur an einem Arm Punktionsversuche Nach Möglichkeit am Handrücken beginnen (von distal nach proximal) CAVE: Tumor- Operationen der Brust, Dialysearm (Shunt) Vene punktieren, Verweilkanüle intravasal vorschieben, Mandrin zurückziehen, Verweilkanüle weiter vorschieben, Mandrin entfernen. Infusion anschließen und Durchgängigkeit überprüfen Einstichstelle steril abdecken / abkleben Zugang fixieren und sichern Komplikationen Paravasale Lage: die Infusion läuft nicht oder nur langsam und das Gewebe schwillt an Intraarterielle Lage (v. a. medial in der Ellenbeuge): die Infusion läuft nicht oder es läuft Blut in das Infusionssystem zurück (CAVE: Rückschlagventil) Maßnahmen bei paravasaler oder intraarterieller Lage: Verweilkanüle entfernen, Druckverband anlegen (Abbindung oder Stauung vermeiden), ein erneuter Punktionsversuch ist zulässig, weitere Versuche sind dem Notarzt vorbehalten Dokumentation Patientenzustand durchgeführte Maßnahmen 45

46 C Tourniquet Indikation Amputationsverletzung großer Gliedmaßen Lebensbedrohliche Extremitätenblutung Unmöglichkeit der Blutstillung durch Druckverbände o.ä. Multiple Blutungsquellen bei gleichzeitigem A-, B- oder C-Problem Keine Erreichbarkeit der Verletzung (z.b. eingeklemmte Person) Versorgung einer Extremitätenblutung bei Dunkelheit Beim MANV auch bei schweren Extremitätenblutungen Voraussetzung Starke, durch Druckverband und Hochlagerung nicht beherrschbare Blutungen an den Extremitäten Weniger invasive Maßnahmen wurden ohne Erfolg durchgeführt Notarzt alarmiert Durchführung Tourniquet um die Extremität legen und den durch die Stegschnalle laufenden Gurt leicht fest ziehen Knebel so lange drehen, bis die Blutung steht und kein körperferner Puls mehr zu tasten ist Knebel mit dem Sicherungsbügel sichern und Anlagezeitpunkt auf dem Beschriftungsfeld notieren Kontraindikation Blutungen sind anderweitig beherrschbar Nebenwirkungen Schmerz Ischämie Nervenschädigungen Dokumentation Patientenzustand vor und nach Maßnahme Durchgeführte Maßnahmen Anlagezeitpunkt dokumentieren 46

47 Kardioversion C Indikation Instabile Tachykardie mit Bewusstlosigkeit Voraussetzung Instabiler Patient (Bewusstlosigkeit, Zyanose, Hypotonie < 90 mmhg syst., Schockanzeichen) i.v.-zugang EKG - Dokumentation Notarzt alarmiert Durchführung Klebeelektroden anbringen (starke Körperbehaarung entfernen) Sternum Apex Positionen: Apex (blau): 5. ICR in der vorderen linken Axilarlinie Sternum (rot): rechts neben dem Brustbein, unter dem Schlüsselbein Zum Start des manuellen Defibrillationsmodus die Taste MANUELL drücken Mit dem Dreh- / Drückrad oder über die Softkeys die Energie auf 100 Joule einstellen Um den Ladevorgang zu starten die Taste LADEN drücken Warnung an anwesende Personen: Achtung, Abstand halten, Defibrillation! SCHOCK-Taste drücken und bis zur Schockabgabe gedrückt halten Patient ist bei Bewusstsein Dokumentation Patientenzustand vor und nach Maßnahme Durchgeführte Maßnahmen 47