Perioperative Schmerztherapie auf der Normalstation

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1 Perioperative Schmerztherapie auf der Normalstation Dr. Brigitte Messerer Univ. Klinik f. Anästhesiologie und Intensivmedizin Med. Univ. Graz Landeskrankenhaus Universitätsklinikum Graz Forderung maximal mögliche Schmerzreduktion bei minimalen Nebenwirkungen während der gesamten Behandlungskette Um Ziel näher zu kommen: Qualitätsverbesserung durch Umsetzung von - Strukturkriterien Ergebnisqualität - Prozesskriterien Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI), Wien Österreichische Gesellschaft für Kinderund Jugendheilkunde, Wien Österreichische Gesellschaft für Kinderund Jugendchirurgie, Wien Berufsverband Kinderkrankenpflege Österreich, Wien Was ist notwendig? Festlegung von Verantwortlichkeiten umfassende perioperative Aufklärung/Information Sichtbarmachung des Schmerzes regelmäßige Erfassung+Dokumentation (Schmerz, NW) schriftlich festgelegte Standards wo immer möglich Einsatz der Regionalanästhesie intensive Schulung aller medizinischer Mitarbeiter Messerer et al. (2010): Implementation of a standardized pain management in a pediatric surgery unit. Pediatr Surg Int 26: Teamarbeit Postoperative Schmerztherapie Kinderkrankenpflege Anästhesisten Chirurgen Pädiater Physio-/Ergotherapie Psychologen Übergeordnete Rahmenbedingungen: interdisziplinär erarbeitet klar definieren schriftlich festgelegen.beginnt präoperativ! Narkosegespräch: Planung der Schmerztherapie Aufklärung über: zu erwartender postoperativer Schmerzverlauf Möglichkeiten der Schmerztherapie inklusive NW/Risiken Ängste reduzieren falsche Erwartungshaltungen abbauen 1

2 Organisation peri-/postoperativen Schmerztherapie Einsatz von Schmerzskalen Alter anästhesiologisches Management: richtet sich nach der chirurgischen Intervention nur schmerzfreie Patienten ad Aufwachraum Praktikabilität Akzeptanz im täglichen Einsatz regelmäßige Schulung Verlegung ad Station: Schmerzwerten 2 Regelmäßige Erfassung/Dokumentation Schmerz Systemische Schmerztherapie Nichtmedikamentöse Maßnahmen Nebenwirkungen Therapie regelmäßig verordnete Analgetika Nichtopioide = Basis fixe Verordnung Bedarfsmedikamente bei bestehender /zu erwartender unzureichender Analgesie Opioide Dosis ist nach Wirkung bzw. Nebenwirkung zu titrieren Messerer B. Medikamentöse Schmerztherapie Beschränkung auf wenige Analgetika genaue Kenntnis dieser korrekte Verordnung Beachtung der Applikationsform 2

3 Voraussetzung Opioidgabe auf der Station klar definierte Dosisregime Ansprechpartner geschultes Stationspersonal und Ärzte standardisierte Überwachung Schmerzmessung + Dokumentation Sedierung Übelkeit, Erbrechen Juckreiz Harn-/ Stuhlverhalten Nebenwirkungsmanagement Atemmonitoring Monitoring: Pulsoxymetrie, AF Schmerzpumpe/PCA = Patientenkontrollierte Analgesie bis zum Ende des 2.Lj gleichzeitige Gabe von anderen Medikamenten, die zur Sedierung führen können: Antihistaminika Benzodiazepine Antikonvulsiva Schlafmittel Psychopharmaka kardiale, respiratorische, hämatologische und erhebliche neurologische Begleiterkrankungen red. AZ Wenn Schmerzen > 24 Stunden anhalten 0- Gameboy-Alter: Pflege (NCA)/ evtl.eltern (parent controlled analgesia) ab Gameboy- Alter: Patient (kognitive Fähigkeit!) i.v. PCA wenn RA non pos.: Art des Eingriffs Kontraindikationen für RA Ablehnung der Eltern/ PatientIn bei Sorge evtl. ICU PCA Unbedingte Voraussetzung Verantwortlicher präoperative Aufklärung und Instruktion Geschultes und kooperatives Stationspersonal/ Ärzte Begleitmedikamente bei Übelkeit/ Erbrechen Inzidenz ab 3. Lebensjahr Applikation Dosierung Intervall Standard. Überwachungs und Dokumentationsprotokolle: - SaO 2 - Miktionsverhalten - Stuhlverhalten - Puls - Sedierung - Übelkeit/Erbrechen - HF, AF - Schmerzwert - RR Ondansetron Zofran Dexamethason Fortecortin i.v./oral i.v. 0,1 mg/kgkg max. 4 mg 0,1 mg/kgkg max. 4 mg bis 3x/die Kontinuierliches Atemmonitoring: Pulsoxymetrie/ (AF) Schriftlicher Standard zur Therapie einer Atemdepression Droperidol Ponveridol i.v ,5 µg/kgkg max. 1,25 mg + Nichtopioid ab 10 kgkg 3

4 Regionalanästhesie EMLA -Creme (Lidocain 2,5% und Prilocain 2,5%) A local/ regional analgesic technique is strongly recommended in all cases unless there is a specific reason not to do Lönnquvist PA, Morton NS (2005) Postoperative analgesia in infants and children. Jul;95(1):59-68 in allen Altersgruppen können regionalanästhesiologische Verfahren sicher angewendet werden keine Wirksamkeit für Lanzettenpuktion Ein MUSS! sollte eingesetzt werden für: Venenpunktionen intravenöse/ arterielle Kannulationen Lumbalpunktionen Impfungen Kniegelenkspunktionen kleinen dermatologischen Eingriffen EMLA - Creme auf intakte Haut Einwirkzeit: Okklusionsverband Minuten Jenseits der Neugeborenenperiode sollen topische Analgetika vor Punktionen und Kanülierungen verwendet werden Dosierung: max. Applikationszeit /h Parallel- Applikation NG 1 2 Sgl. 4 KK/ SK/ Jugendliche 5 cave Methämoglobinbildung durch Prilocain: laut Studien 0,5g sicher bei FG, 1g sicher bei NG CAVE andere Meth-Hb-Bildner (Paracetamol, Sulfonamide, Phenytoin) 4 Regionalanästhesie Formen Lokale Infiltration, Wundrandinfiltration Peniswurzelblock Oberst-Blockade Ilioinguinalis-, Iliohypogastrikus- Blockade Rektusscheidenblock, Transversus-abdominis-plane (TAP)-Block Flächenblock der Abdominalwand (m. obliquus internus / m. transversus abdominis) Blockade des N. medianus/n. radialis/n. ulnaris Plexus-brachialis-Blockade N.-femoralis- und N.-ischiadicus-Blockade Paravertebralblock Epiduralanästhesie: kaudal/ lumbal/ thorakal Orale Zuckerstoffe vor Manipulationen mit geringer Schmerzintensität Orale Zuckerstoffe reduzieren die Schmerzäußerungen und die physiologische Schmerzantwort bei Früh-und Neugeborenen bei leicht schmerzhaften Maßnahmen repetitive Schmerzereignissen: die Anwendung von oralen Zuckerstoffen kann das Auftreten von Hyperalgesie im weiteren Verlauf nicht verhindern Dosis Applikation Häufigkeit Wirkungseintritt Wirkdauer glux (0,7ml) Glucose/Saccharose 20-30% 0,1-0,5 ml/kgkg Per os in Kombination mit Schnuller oder langsam mit der Spritze 4- (6)x/die nach 10 sec max. Wirkung nach 2 min 60 min 4

5 Nicht medikamentöse Maßnahmen Gespräch, Begrüßung auf Station Anwesenheit der Eltern Verständnis und Empathie kinderfreundliche Umgebung Aufklärung: Kinder und Eltern Zuwendung Ablenkung keine medizinische Interventionen im Zimmer des Patienten Nüchternzeiten kurz halten Voraussetzung jeder suffizienten Schmerztherapie sind Zuwendung, Vermittlung von Geborgenheit, Ablenkung und das Schaffen einer kindgerechten Umgebung Nicht medikamentöse Maßnahmen Physikalisch-medizinische Therapieverfahren Physiotherapie Aktive und passive Bewegungstherapie Lagerung Mobilisation Sensomotorische Muskelaktivierung Manueller Therapie Massage Physikalische Massnahmen Wärmeentziehende Anwendungen Wärmezuführende Anwendungen Elektrotherapie TENS Ergotherapie Nicht medikamentöse Maßnahmen Ergebnisqualität Kinaesthetics Infant Handling Psychologische Ansatzpunkte Gesprächstherapie Defokussierung der Aufmerksamkeit Entspannungsverfahren Ressourcenaktivierung Optimierung der körperlichen und sozialen Aktivität Akupunktur Aufdehnen von Gips, Lösen von Verbänden Outcome?? Wo liegen die Fallstricke?? Lernen von anderen Die Ergebnisqualität muss regelmäßig patientenorientiert erhoben werden. Das einzige verfügbare Instrument ist QUIPSInfant, das sich derzeit in Validierung befindet Messerer B. QUIPSInfant: Drei Bereiche Demografischen Daten: Alter Geschlecht ASA - Status durchgeführte Operation die betreuende Station Erhebung von Prozessparametern: Prämedikation Art der Narkose Schmerztherapie (AWR/ Station) Fragebogen: enthält 11 Fragen 5

6 Postoperative Qualitätsanalyse bei Kindern Balga I et al.(2013) Anaesth 62: Prozedurenspezifische Konzepte Innerhalb von 1,5 à, 460 Kinder im Alter von 4 bis 17 à Schmerzen, Wunsch nach mehr Schmerzmitteln, Schmerzmitteldosis und PONV am 1. postoperativen Tag mithilfe QUIPSI erfasst Maximalschmerz/ Wunsch nach mehr Schmerzmitteln: Zirkumzision: 5,1/19% Appendektomie: 6,5/ 43% Trichterbrustoperation 7,7/33% Orchidopexie: 4,2/19,4% Otoplastik: 3,1/22,2 Erstellung eines klinikeigenen Analgesiekonzepts Interdiszipliäre Erarbeitung, schriftliche Festlegung für die häufigsten Eingriffe Bewährt= Beschränkung auf wenige Analgetika Schulung intensive Fortbildung Ursachen: ungenügende postoperative Schmerzmittelverabreichung, trotz maximal verordneten TD evtl. auch verspätete Verabreichung der Schmerzmittel PONV Inzidenz stationär: Übelkeit 14-50%, Erbrechen 0-37% ambulant: Übelkeit 0-29%, Erbrechen 3-17% Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland (2012) Good practice in postoperative and procedural pain Prozedurenspezifische Konzepte sollten für häufige operative Eingriffe interdisziplinär erarbeitet werden Entlassung Im Arztbrief sollten folgende Informationen weitergegeben werden: Der entlassende Arzt hat dafür Sorge zu tragen, dass die unmittelbar notwendige Schmerzmittelversorgung gesichert ist Nicht medikamantöse Maßnahmen Regionalanästhesie wann immer möglich Kinder jeden Alters, empfinden Schmerz benötigen eine Schmerztherapie regelmäßige Schmerzmessung Dokumentation noch bestehende Schmerzen, deren Lokalisation Empfehlungen Eventuell: Tool zur Schmerzerfassung Schmerzintensität der letzten stationären Behandlungstage empfohlenes Analgetikum mit Dosierung, Häufigkeit der Einnahme und maximale Länge der Einnahme Voraussetzung für den Einsatz von Opioiden: regelmäßige Schmerzmessung und Dokumentation entsprechende Therapieanpassung klar definierte Dosisregime Nebenwirkungsmanagement standardisierte Überwachung geschultes Personal Balancierte Analgesie: Opioide und Nicht- Opioide Exakte und adäquate Verordnung Applikationsformen beachten 6