Zur Erfolgsgeschichte von CertKOM Was bewirkt die Zertifizierung für eine Qualifizierte Schmerztherapie im Krankenhaus? Christoph Maier Nadja Nestler

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Nikolas Schulz
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1 Zur Erfolgsgeschichte von CertKOM Was bewirkt die Zertifizierung für eine Qualifizierte Schmerztherapie im Krankenhaus? Christoph Maier Nadja Nestler

2 Postoperativer Schmerz Eine Dekade Aufklärung für nichts % Mäßige bis starke post-op Schmerzen heute vor 10 Jahren

3 Was wird von Patienten wie bewertet? Maier C, Nestler N, Richter H, Hardinghaus W, Pogatzki-Zahn E, Zenz M, Osterbrink J Dtsch Arztebl Int Sep;107(36):

4 Vom Projekt Schmerzfreies Krankenhaus zu Certkom e.v. 1/2004 bis 7/2007

5 Unterschiede SFK -Certkom SFK Certkom gesponsort Interventionsstudie mit präpost-design Bias: positive Auswahl Finanziert über die Kliniken Einmalige Erfassung, keine Veränderungsdaten (Ausnahmen) dito Kosten für Klinik: gering Nutzen: Zertifikat, zufriedene Patienten und Mitarbeiter höher Zertifikat, zufriedene Patienten und Mitarbeiter Erfolgskriterien: wissenschaftlich erarbeitet dito

6 Entwicklung von Certkom Zertifizierte Fachabteilungen in 67 Kliniken (April/2012) Re-Zertifiziert: 11 operative / 10 konservative Fachabteilungen

7 Wie viele Fachbereiche aus 67 Kliniken erfüllten bisher die Zertifizierungskriterien? 67 Kliniken (66 operative, 53 konservative Fachbereiche) mit insgesamt mehr als 400 Abteilungen. Rezertifizierung: 10 Kliniken

8 Zertifizierungskriterien (CertKom) Grundregel Ergebnis ist wichtiger als Prozess/Struktur Ergebnis = Patientenurteil Voraussetzung (= Zentralkriterium) Mehrzahl der Patienten haben erträglichen Schmerz, > 70% akzeptable Therapieprozesse und -abläufe Prozess- und Strukturkriterien (Zusatzkriterium) 1. Runde: alle Kriterien teilweise realisiert 2. Runde (3 J.): alle überwiegend realisiert

9 Zertifizierungskriterien (Certkom) Ergebniskriterien Mehrzahl der Patienten haben erträglichen Schmerz (Ruhe- und Belastungsschmerz unterhalb der Cut-Off Grenzen (vgl. Maier et al. DÄB 107: 2010) Mehrzahl der Patienten berichtet von rascher Reaktion bei Schmerzmeldung sowohl tagsüber wie nachts Mehrzahl der Patienten berichtet, dass auf Anforderung gegebene Analgetika ausreichend wirksam waren

10 Indikatoren der Ergebnisqualität (Patientenbefragung) Schmerzkontrolle Stärke der Schmerzen während / nach der Behandlung Therapieeffekt Wirksamkeit der medikamentösen Therapie (bei Gabe) Therapieprozess Interventions- und Betreuungsaktivität Informiertheit Information über Schmerzverlauf und Gegensteuerung Patientenaktivität Eigenaktivitäten zur Förderung des Therapieprozesses

11 Was wird von Patienten wie bewertet? Schmerzintensitäten und Schulnoten für die Schmerztherapie (MW ± SD) Schmerzintensität (NRS) 10 Ruheschmerz Belastungsschmerz Maximalschmerz (24 h) / / /6 Maier C et.al. Dtsch Arztebl ;107: Benotung durch die Patienten

12 STARQUA: Beispiel einer 2011 zertifizierten Klinik operativ konservativ Schwächen gegenüber Vergleichskliniken: Therapieprozess (beide) und Schmerzkontrolle (kons.)

13 Was wird von Patienten wie bewertet? Schmerzintensität bei Patienten, die der Schmerztherapie ein Sehr gut gaben

14 Häufigkeit nicht akzeptabler Schmerzen SFK (vor und nach Intervention) und unter Certkom

15 Durchschnittliche Schmerzen pro Klinik seit 2003

16 Durchschnittliche Schmerzen während der drei Perioden seit Beginn des Projektes Schmerzfreien Krankenhauses bis heute

17 Schmerzen in der Patienten in 7 Kliniken, in denen eine Nacherhebung nach Scheitern der ersten Runde stattfand konservativ operativ

18 Durchschnittliche Schmerzen während der drei Perioden seit Beginn des Projektes Schmerzfreien Krankenhauses bis heute p < 0,001 # p < 0,001

Hitliste zu hoher Ruhe- und Belastungsschmerz Belastungsschmerz Ruheschmerz Augen-OP Thorax-OP Gefäß-OP Schädel und Gesichtseingriff Uro-Genitaleingriff Weichteil-OP Abdominaleingriff, groß HNO und

19 Hitliste zu hoher Ruhe- und Belastungsschmerz Belastungsschmerz Ruheschmerz Augen-OP Thorax-OP Gefäß-OP Schädel und Gesichtseingriff Uro-Genitaleingriff Weichteil-OP Abdominaleingriff, groß HNO und Gesichtseingriff Abdominaleingriff,... klein Abdominaleingriff Extremitäteneingriff Analeingriff Herz-OP Wirbelsäulen-OP Gelenkeingriff Aber Schmerzen noch zu hoch: Bandscheiben-OP : 32% Mammaresektion 38% Lebereingriffe: 42 % TEP Schulter 72% Metallentfernung: 48% Leistenhernie : 56% Hämorhoiden-OP : 68 % Tonsillektomie 85 % 0% 10% 20% 30% 40% 50%

20 Knie-TEP (n=136)

21 Risikofaktor : Schmerz vor der stationären Behandlung Ruheschmerz Maximalschmerz Ruheschmerz Maximalschmerz

22 Anteil von Patienten OHNE Behandlung trotz höherem Ruhe- oder Maximalschmerz

23 Schmerzmedikation (operativ)

24 Im Injektionen bei Patienten zur Schmerztherapie Erstbefragung Zweitbefragung Certkom 10% 5% 0,015 % 0% konservativ operativ

25 Patienten, die sich Tag und Nacht trotz Schmerzen nicht melden Erstbefragung Zweitbefragung Certkom 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% tagsüber nachts 0% konservativ operativ konservativ operativ

26 Stärkere Beschwerden der Patienten: Deutlicher Rückgang trotz besserem Schmerzmanagement operativ konservativ

27 Wann treten die schlimmsten Schmerzen auf? (5882 Pat.) operativ Aufnahmetag präoperativ konservativ Operationstag postoperativ (1.Tag) Aufnahmetag erste Tage 0% 20% 40% 60% im Verlauf 0% 20% 40% 60%

28 Welche Interventionen waren besonders schmerzhaft (>15000 Pat.)

29 Hauptprobleme der perioperativen Schmerztherapie Belastungs- und Maximalschmerz (KG, Mobilisierung) besondere Konstellationen fehlende Risikoprävention, unzulängliche präoperative Schmerztherapie Schulter und Wirbelsäulen Op Kinder ambulante Eingriffe Unterschätzen der Risiken Zuständigkeitsprobleme zu geringe Präsenz kompetenter Spezialisten Verlernen chirurgischer Optionen Keinen Akutschmerzdienst

30 Schmerzursachen

31 Konservative Patienten: Was der der schlimmste Schmerz?

32 Patienten ohne Schmerzbehandung (konservativ)

35 Konsequenzen für die Schmerztherapie auf konservativen Stationen diagnose-unabhängige Schmerzanalyse (nicht nur NRS) Risiken mehr (z.b. Schlafapnoe, Organinsuffizienz, Demenz) spezielle diagnose-bezogenen SOP /Empfehlungen Rückenschmerz Arthrose/Gelenk- und andere skelettale Schmerzen Kopfschmerz Tumorschmerz Abdominalschmerz Angina pectoris Nervenschmerz Akutschmerzdienst!!!!

36 Ich sehe nur was ich sehe z.b. Erbrechen unter Analgetika % werden dokumentiert oder waren bekannt wenig mäßig stark Patient (n=605) dokumentiert (n=144)

37 Struktur- und von Prozesskriterien Was sollte in der Klinik vor der Zertifizierung vorhanden sein? 1) multiprofessionelle Arbeitsgruppe: Schmerzmanagement mit Ärzten, Pflegenden und Physiotherapeuten) 2) schriftliche Klärung der Zuständigkeiten (Berufsgruppen und Fachabteilungen) 3) Einführung schriftlicher Vereinbarungen im ganzen Haus Strukturierte Patienteninformation zur Schmerztherapie für alle Berufsgruppen Regeln der strukturierten Schmerzanamnese (Aufnahme) einheitliche Schmerzerfassung und -dokumentation Einheitliche Verfahrensregelungen für die Standard- Schmerztherapie für die wichtigen Patientenkollektive im Hause Schmerzmanagement bei vulnerablen Gruppen und bei bei erhöhtem medizinischen Risiko Schmerzmanagements bei Verlegungen innerhalb der Klinik Entlassungsmanagement einheitliche Alarmpläne bei Komplikationen Verhütung und Behandlung von Nebenwirkungen 4) Regelmäßige Schulung und Durchführung von Implementierungsmaßnahmen 5) Informationsbroschüre für Patienten 6) Einrichtung eines Akutschmerzdienstes (optional) 7) Interne Qualitätssicherung 8) Externe Qualitätssicherung (optional)

38 Postoperativer Schmerz Mission impossible? Dekaden der Aufklärung für nichts % Mäßige bis starke post-op Schmerzen heute Akutschmerz im Krankenhaus: vor 10 Jahren Es hat sich gelohnt

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