Vorgehen bei Stich- und Schnittverletzungen mit potentiellem Infektionsrisiko Regelablaufschema der Unfallkasse Berlin

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1 Ziele: Infektionsrisiken minimieren, insbesondere Stich- und Schnittverletzungen mit potentiellem Infektionsrisiko verhindern. Im Falle einer Stich- und Schnittverletzung mit potentiellem Infektionsrisiko vorrangig eine Infektion durch postexpositionelle Maßnahmen verhindern, des Weiteren die Frage nach dem Eintritt einer Infektion abklären. Hauptaugenmerk wird auf die Verhinderung blutübertragbarer HBV-, HCV- und HIV- Infektionen gelegt. Folgende grundlegende Arbeitsschutzvorgaben sollten im Betrieb erfüllt sein: Gefährdungsbeurteilung (siehe ArbSchG, BioStoffV, technisches Regelwerk) mit Maßnahmenplanung, -durchführung und Wirksamkeitskontrollen, z.b. Verwendung sicherer Arbeitsgeräte/Instrumente; Betriebsanweisung, Arbeitsanweisungen für risikoträchtige Tätigkeiten; Festgelegtes, dokumentiertes Vorgehen bei Stich- und Schnittverletzungen mit potentiellem Infektionsrisiko (Maßnahmeplan); Unterweisung der Mitarbeiter; Arbeitsmedizinische Beratung der Beschäftigten; Individuelle arbeitsmedizinische Vorsorge und Impfangebote nach ArbMedVV. Was nach Stich- und Schnittverletzungen mit potentiellem Infektionsrisiko zu tun ist: 1. Sofortmaßnahmen: Blutfluss fördern durch Druck auf das umliegende Gewebe (über mindestens eine Minute), intensive antiseptische Spülung, Anlegen eines antiseptischen Wirkstoffdepots (antiseptischer Wirkstoff nach RKI-Empfehlung). 2. Erstuntersuchung: umgehende Vorstellung beim Arzt zur Beratung und Durchführung der weiteren medizinischen Maßnahmen (je nach Betriebsregelung: zum Verfahren geschulte Ärzte der Ersten Hilfe, Betriebsarzt, Durchgangsarzt): 2.1 Einschätzung des Infektionsrisikos nach Art und Ausmaß der Exposition sowie der Disposition der verletzten Person (Art und Ausmaß des Kontaktes mit potentiell infektiösem Material, Art und Ausmaß der Verletzung / Immunstatus, Infektiosität und Risikopotential der Indexperson bekannt? // Immun- und Impfstatus der verletzten Person) 2.2 Untersuchung (serologische Blutuntersuchung) der verletzten Person nach dem Regelablaufschema, wenn ein potentielles Infektionsrisiko besteht und das Einverständnis des/der Betroffenen vorliegt. 2.3 Entscheidung über ergänzende Untersuchungen der Indexperson: Die Wahrscheinlichkeit einer möglichen Infektiosität der Indexperson ist abzuschätzen. Soweit möglich ist bei Einverständnis der Indexperson deren Infektionsstatus für HBV, HBC, HIV laut Anamnese und Krankenakte zu erfassen. Falls bestimmte Fragestellungen² und konkrete Anhaltspunkte für eine Infektiosität der Indexperson, aber keine serologischen Laborergebnisse vorliegen ist die Durchführung einer serologischen Blutuntersuchung bei der Indexperson nach Einholung ihres Einverständnisses und unter Berücksichtigung weiterer Vorraussetzungen 1 angezeigt. Unfallkasse Berlin, Abteilung Prävention / Stand März

2 Die Notwendigkeit postexpositioneller Prophylaxemaßnahmen ist für die verletzte Person zu prüfen und erforderlichenfalls sind diese bei Einverständnis des/der Betroffenen umgehend durchzuführen, siehe: postexpositionelle Hepatitis B-Impfprophylaxe nach STIKO-Empfehlung und postexpositionelle Prophylaxe der HIV- Infektion nach den Deutsch-Österreichischen Empfehlungen. Bei der HIV-PEP ist eine besonders sorgfältige Abwägung zwischen dem Nutzen der Behandlung und dem Risiko der Medikamentennebenwirkungen erforderlich (HIV-Spezialisten hinzuziehen). Die Durchführung der HIV-PEP bedarf der ausführlichen Aufklärung und ausdrücklichen Zustimmung des Betroffenen. 3. Nachuntersuchungen nach dem Regelablaufschema beim Betriebsarzt oder D-Arzt 4. Eintrag ins Verbandbuch 5. Unfallanzeige an den Unfallversicherungsträger 6. Betriebsarzt informieren, falls dieser noch nicht involviert ist 7. Unfallanalyse und Ableitung von Maßnahmen mit Aktualisierung der Gefährdungsbeurteilung - Die Indexperson ist bekannt und nach Aufklärung einverstanden (Schweigepflichtsentbindung für die Weitergabe der Untersuchungsergebnisse). - Bei der Interpretation der Ergebnisse ist das Zeitfenster zu berücksichtigen, in dem die Indexperson schon infektiös aber noch nicht seropositiv sein könnte (diagnostische Lücke nach Infektion: bis zu 3-6 Monate). In diesem Falle trügerischer Sicherheit würden möglicherweise notwendige postexpositionelle Maßnahmen bei der verletzten Person unterlassen werden. - Besteht der begründete Verdacht auf eine HIV-Infektion bei der Indexperson und wäre auch aufgrund von Art und Ausmaß der Exposition eine medikamentöse Postexpositionsprophylaxe indiziert, sollte bei der Indexperson ein HIV-Schnelltest durchgeführt werden. In diesem Falle ist Eile geboten, da mit einer medikamentösen Postexpositionsprophylaxe (HIV) bei der verletzten Person möglichst innerhalb von 2h begonnen werden sollte. Wenn der HIV-Test der Indexperson ein positives Ergebnis ergibt, folgen ein Bestätigungstest und ggf. die Viruslastbestimmung 5. - Bei begründetem Verdacht auf eine HCV Infektion der Indexperson (z.b. Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe), sollte bei dieser ein Anti-HCV- Bestimmung und falls positiv eine HCV- PCR durchgeführt werden. Falls eine HCV-Infektiosität bei der Indexperson nachgewiesen wird, sollte auch bei der verletzten Person nach 6 Wochen eine HCV- PCR durchgeführt werden, um eine HCV-Infektion ggf. frühzeitig diagnostizieren und rechtzeitig behandeln zu können (Interferontherapiebeginn innerhalb der ersten drei bis vier Monate nach Infektion bei ausbleibender Spontanheilung). - Falls eine Hepatitis B Aktiv-Passiv-Immunisierung (Passiv: HB-Immunglobulin) bei der verletzten Person nach STIKO-Empfehlung indiziert ist, ist eine Bestimmung von HBs-Ag besser noch von HBV-DNA (PCR) bei der Indexperson sinnvoll. Die zusätzliche HB-Immunglobulingabe ist bei Niegeimpften, Nonrespondern sowie bei Lowrespondern mit einem aktuellen Anti-HBs-Titer von <10 IU/l indiziert. Auf eine HB-Immunglobulingabe kann verzichtet werden, wenn beim Verletzten jemals ein Anti-HBs-Titer von 100 IU/l dokumentiert wurde. Wenn eine Hepatitis B Infektiosität bei der Indexperson weitgehend ausgeschlossen werden kann (keine HBV-DNA nachweisbar), ist beim verletzten Mitarbeiter die zusätzliche Hepatitis B Immunglobulingabe nicht erforderlich. Damit kann der verletzten Person das höhere Risiko von Nebenwirkungen (insbesondere allergische Reaktionen) durch eine zusätzliche HB-Immunglobulingabe im Vergleich zur alleinigen Aktiv-Impfung erspart werden. Unfallkasse Berlin, Abteilung Prävention / Stand März

3 Übersicht über die serologischen Untersuchungen: Indexperson: keine regelhaften Untersuchungen bei der Indexperson Parameter: Zeitschiene: Sofort nach Übertragungsereignis Hepatitis B Hepatitis C HIV Nur wenn eine HB-Immunglobulingabe bei der verletzter Person indiziert und der aktuelle Immunstatus der Indexperson unbekannt ist: HBs-Ag, wenn zeitnah verfügbar besser noch: HBV-DNA-PCR (sicherster HB-Infektiositätsparameter) Bei begründetem Verdacht auf Hepatitis C- Infektiosität: Anti-HCV, wenn positiv Überprüfung der Infektiosität mittels HCV-RNA-PCR bei Anhalt für ein erhöhtes HIV Risiko: Anti-HIV- Schnelltest Verletzte Person: regelhafte serologische Untersuchungen bei der verletzten Person (siehe nachfolgendes Regelablaufschema) Zeitschiene: Parameter: Erstuntersuchung Hepatitis B Hepatitis C HIV Hepatitis B- Serologie nur erforderlich bei ungesichertem Hepatitis C-Serologie immer HIV-Serologie Immunstatus: Anti-HBs-Titer nie 100 IU/L oder letzter Anti- erforderlich immer erforderlich HBs-Titer von 100 IU/L vor mehr als 10 Jahren oder letzte Auffrischimpfung vor mehr als 10 Jahren Anti-HBc und Anti-HBs als Ausgangswert und zur Entscheidung über die erforderlichen postexpositionellen Immunisierungen nach den aktuellen STIKO-Empfehlungen (siehe auch folgendes Regelablaufschema) Anti-HCV Anti-HIV Nach 6 Wochen HBs-Ag als frühzeitiger Parameter für eine HB-Infektion und Anti-HCV Anti-HIV Anti-HBc (Verlaufskontrolle) Ggf 3.: HCV-RNA-PCR Nach 3 Monaten Anti-HBc Anti-HCV Anti-HIV Nach 6 Monaten Anti-HBc und Anti-HBs als Abschlusswert Anti-HCV Anti-HIV 3 wenn HCV-RNA-PCR beim Index-Person positiv oder bei erhöhtem HCV-Infektionsrisiko, z.b. bei Verletzung an blutverschmutzter Injektionsnadel unbekannter Herkunft in sozialer Brennpunktbereichen (Drogenszene, Gefängnis...) oder bei konkreten Anhaltspunkten für eine HC-Infektiosität der Indexperson Unfallkasse Berlin, Abteilung Prävention / Stand März

4 Untersuchungen des/der Verletzten und Vorgehen nach Stich und Schnittverletzungen mit potentiellem Infektionsrisiko Zeitschiene Untersuchung Voraussetzungen/Einschränkungen/Bemerkungen Postexpositionelle Maßnahmen umgehend nachfolgend Anti HCV wird als Ausgangswert erhoben Anti HIV bei wahrscheinlich oder sicher HIV-positivem Indexpatienten ist für die unfallversicherte Person die Notwendigkeit einer medikamentösen Postexpositionsprophylaxe 6 zu prüfen und ggf. anzubieten HIV-Spezialisten hinzuziehen nach fallbezogener Risikobewertung 6 ggf. PEP empfehlen/anbieten 6 Erstuntersuchung Sofort Anti HBc, anti- HBs HBV Serologie ist nicht erforderlich, bei 1. Vorliegen eines Anti-HBs- Wertes von 100 IU/L innerhalb der letzten 10 Jahre 2. erfolgreicher Grundimmunisierung (ein dokumentierter Anti-HBs-Titer 100IU/L) und letzte Impfung innerhalb der letzten 10 Jahre: letzte Impfung vor mehr als 10 Jahren HBV-Serologie ist erforderlich bei: keine postexpositionelle Maßnahme erforderlich aktive Immunisierung, eine Impfdosis (Hepatitis B) 1. nicht oder unvollständig Geimpften 2. Impferfolg der Grundimmunisierung wurde nie durch eine Anti-HBs-Titerkontrolle dokumentiert 3. Low-/ Nonrespondern (Anti-HBs-Titer nie 100 / >10IU/L) 4. letzte Impfung, bzw. letzter Anti-HBs-Titer 100 IU/l vor mehr als 10 Jahren 5. keine Anti-HBs-Titer-Werte zugänglich aktueller Anti-HBs: 100 IU/L keine aktueller Anti-HBs: IU/L Anti-HBs: IU/L aktueller Anti-HBs: <10 IU/L oder Anti-HBs nicht innerhalb von 48h bestimmbar aktive Immunisierung, eine Impfdosis 4 aktive Immunisierung 4 und HB-Immunglobulin 5 (baldmöglichst) ggf. Vervollständigung der Grundimmunisierung mit Anti- HBs-Titerkontrolle bzw. Nachholen der fehlenden Impferfolgskontrolle (dokumentierter Anti-HBs-Wert 100 IU/L) über den Betriebsarzt als Arbeitgeberangebot.* *Hinweis für den Arbeitgeber/Betriebsarzt: Postexpositionell ist eine arbeitsmedizinische Vorsorge beim Betriebsarzt anzubieten. Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen begründen bei entsprechender Gefährdung das Angebot oder die Veranlassung individueller arbeitsmedizinischer Vorsorge mit Impfangebot (siehe ArbMedVV). 4 5 so bald wie möglich, zumindest innerhalb von 48 Stunden Auf eine HB-Immunglobulingabe kann verzichtet werden, wenn beim Verletzten jemals ein Anti-HBs-Titer von 100IU/l dokumentiert wurde. Unfallkasse Berlin, Abteilung Prävention / Stand März

5 NACHUNTERSUCHUNGEN: Zeitschiene Untersuchung Voraussetzungen/Einschränkungen/Bemerkungen Postexpositionelle Maßnahmen umgehend nachfolgend nach 6 Wochen Anti HCV oder HCV-PCR, wenn beim Indexpatienten der begründete Verdacht auf eine oder der Nachweis einer HCV-Infektion bestand umgehende fachärztliche Betreuung zur Frühtherapie (Interferontherapie) und BK-Anzeige Anti HIV bei Serokonversion: Weiterleitung zum Facharzt und BK-Anzeige HBs-Ag / Anti-HBc bei Serokonversion / HCV-Genom Nachweis nicht erforderlich bei ausreichender** prä- bzw. postexpositioneller Immunisierung bei HBs-Ag-Nachweis / bei Serokonversion: Weiterleitung zum Facharzt und BK-Anzeige nach 12 Wochen Anti HCV umgehende fachärztliche Betreuung zur Frühtherapie (Interferontherapie) und BK-Anzeige Anti HIV bei Serokonversion: Weiterleitung zum Facharzt und BK-Anzeige Anti HBc bei Serokonversion nicht erforderlich bei ausreichender** Immunisierung bei Serokonversion: Weiterleitung zum Facharzt und BK-Anzeige nach 26 Wochen Anti HCV bei Serokonversion umgehende fachärztliche Betreuung (Interferontherapie) und BK-Anzeige Anti HIV bei Serokonversion: Weiterleitung zum Facharzt und BK-Anzeige Anti HBc /anti- HBs nicht erforderlich bei ausreichender** Immunisierung bei Serokonversion: Weiterleitung zum Facharzt und BK-Anzeige ** ausreichend: vollständige Grundimmunisierung mit nachfolgender dokumentierter Impferfolgskontrolle (Anti-HBs 100 IU/L) und letzte Impfung (z.b. auch die postexpositionelle Auffrischimpfung) innerhalb der letzten zehn Jahre. Bzw. Ein dokumentierter Anti-HBs-Wert von 100UI/L innerhalb der letzten 10 Jahre. Unfallkasse Berlin, Abteilung Prävention / Stand März

6 6 Hinweise zur HIV- Postexpositionsprophylaxe bei beruflicher Exposition (Deutsch-Österreichische Empfehlungen, Juni 2013) Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher HIV-Exposition (Indexperson HIV-positiv) Expositionsereignis Viruslast bei der Indexperson >50 Kopien/ml <50 Kopien/ml oder unbekannt Infektionsrisiko Massive Inokulation (>1ml) von Blut oder anderen (Körper-) Flüssigkeiten mit (potentiell) hoher Viruskonzentration HIV-PEP empfehlen HIV-PEP empfehlen hoch (Blutende) Perkutane Stichverletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel; Schnittverletzung mit kontaminiertem Skalpell, Messer o.ä. HIV-PEP empfehlen HIV-PEP anbieten gering-mittel Oberflächliche Verletzung (z.b. mit chirurgischer Nadel) ohne Blutfluss; Kontakt von Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeit mit potentiell hoher Viruskonzentration Perkutaner mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (wie Urin oder Speichel); Kontakt von intakter Haut mit Blut, auch bei hoher Viruskonzentration; HIV-PEP anbieten HIV-PEP Nicht indiziert HIV-PEP Nicht indiziert HIV-PEP Nicht indiziert vernachlässigbar Haut- oder Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten wie Urin und Speichel Nicht indiziert ist eine HIV PEP, wenn das Expositionsereignis gar nicht zu einer Übertragung geeignet war oder wenn zwar das Expositionsereignis zu einer Übertragung geeignet gewesen wäre, aber keine Information zum Serostatus der Indexperson vorliegt und auch keine Hinweise dafür vorliegen, dass eine Infektion wahrscheinlich sein könnte, oder die Indexperson zwar mit HIV infiziert ist, aber effektiv behandelt wird und daher nicht mehr infektiös ist. Einleitung einer indizierten HIV-PEP möglichst innerhalb von 2 Stunden zumindest aber innerhalb von 24 Stunden. Unfallkasse Berlin, Abteilung Prävention / Stand März

7 Standardprophylaxe: Raltegravir + Tenofovir-DF/Emtricitabin (= Isentress 400mg Truvada 245/200mg 1-0-1) Alternativ zu Isentress: Lopinavir/Ritonavir (Kaletra 200/50 mg 2-0-2) Alternativ zu Truvada: Zidovudin/Lamivudin (Combivir 300/150 mg 1-0-1) Experten-Konsultation: Die langjährige Erfahrung mit postexpositioneller Prophylaxe einer HIV-Infektion im medizinischen Bereich zeigt, dass trotz ausführlicher nationaler und internationaler Leitlinien individuelle Besonderheiten der HIV-Exposition immer wieder den Rat von im Umgang mit der PEP erfahrenen Experten erfordern. Ein solcher Rat von in der HIV-Therapie erfahrenen Ärztinnen und Ärzten sollte in der Regel zeitnah nach Einleitung jeder PEP eingeholt werden, insbesondere aber dann, wenn die Indikation sowie die Art und der Umfang der Prophylaxe im Rahmen dieser Empfehlungen nicht eindeutig geregelt sind. Im Einzelnen betrifft dies alle folgenden Situationen: - Zeitraum zwischen möglicher Exposition und Beginn einer Prophylaxe ist länger als 24 Stunden - Ein hohes Infektionsrisiko besteht aufgrund massiver Inokulation von virushaltigem Material - Art und Infektionsgefährdung durch das verursachende Instrument der akzidentellen Verletzung ist weitgehend unklar - Exponierte Person ist (vermutlich) schwanger - Die Index-Person wurde lange antiretroviral vorbehandelt und eine Multiresistenz der Viren ist nachgewiesen oder möglich - Erhebliche unerwünschte Wirkungen des initialen Prophylaxeregimes stellen eine Durchführung dieser Prophylaxe infrage oder machen eine Umstellung erforderlich Sofern vor Ort kein Rat von ausgewiesenen Experten eingeholt werden kann oder diese nicht bekannt sind, kann hierfür auch - allerdings nur während der üblichen Arbeitszeiten (Mo.-Fr. ca ) das RKI (Tel: 030/ oder -3420) in Anspruch genommen werden, über das auch eine Vermittlung an Experten in der Nähe erfolgen kann. Außerhalb der Dienstzeiten kann über die Infektionsepidemiologische Rufbereitschaft Rat eingeholt werden (Tel: 030/ ) Eine ad-hoc Telefonberatung für Notsituationen (Screening- und ggf. Verweis-Funktion an mögliche Behandler, nicht jedoch Indikationsstellung und/oder medizinische Interventionsberatung) bietet auch die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) mit Beratungszeiten täglich ab 10 Uhr, Mo-Do bis 22 Uhr, Fr-So bis 18 Uhr (Tel: 0221/ ). Die Deutsche AIDS-Hilfe bietet auf der Homepage des HIVReport (www.hivreport.de) eine Liste der Kliniken, die 24 Stunden am Tag eine Beratung zur HIV-PEP durchführen können (Selbstauskunft der Kliniken und Testanrufe). Im Sinne einer guten Arbeitsschutzorganisation sollte bei entsprechender Gefährdung eine Vernetzung mit den entsprechenden Experten schon im Vorfeld erfolgen und Absprachen für das Vorgehen nach einem Unfallereignis mit HIV-Übertragungsgefahr getroffen werden. Unfallkasse Berlin, Abteilung Prävention / Stand März

8 6 Hinweise zur HIV- Postexpositionsprophylaxe bei beruflicher Exposition (Deutsch-Österreichische Empfehlungen, Januar 2008) Infektionrisiken nach Expositionsbedingungen (mittleres Risiko einer HIV-Infektion nach perkutaner Exposition mit nachweislich HIV-infektiösem Blut: 0,3%): Art der HIV Exposition Expositionsrisiko in Relation zum mittleren Risiko Tiefe Stich- oder Schnittverletzung 16:1 (5%) Sichtbare, frische Blutspuren auf dem verletzenden Instrument 5:1 (1,5%) Verletzende Kanüle oder Nadel war zuvor in einer Vene oder Arterie platziert 5:1 (1,5%) Indexperson hat hohe Viruslast (akute HIV-Infektion, AIDS, ART) 6:1 (2%) Exposition von Schleimhaut 1:10 (0,03%) Exposition von entzündlich veränderten Hautpartien 1:10 (0,03%) Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher HIV-Exposition gegenüber HIV-haltigen Körperflüssigkeiten: Art der Exposition Perkutane Verletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel (Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonzentration: Blut, Liquor, Punktatmaterial, Organmaterial, Viruskulturmaterial) HIV-PEP? empfehlen - tiefe Verletzung (meist Schnittverletzung), sichtbares Blut dringend empfehlen - Nadel nach intravenöser Injektion dringend empfehlen Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chirurgischer Nadel)... anbieten -... und der Indexpatient hat AIDS oder eine hohe Hl-Viruskonzentration empfehlen Kontakt von Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeiten hoher Viruskonzentration Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration) Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (wie Urin oder Speichel) Haut- oder Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten wie Urin und Speichel anbieten nicht empfehlen nicht empfehlen nicht empfehlen Unfallkasse Berlin, Abteilung Prävention / Stand März

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