für interdisziplinäre vernetzte Strukturen

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1 2 Innovative Versorgungsformen als Basis für interdisziplinäre vernetzte Strukturen MATHIAS FÜNFSTÜCK 2.1 Einleitung Seit einigen Jahren nehmen die Vernetzungsbemühungen im Gesundheitswesen zu. Hierbei geht es nicht nur um kooperative Beziehungen zwischen Dienstleistern aus dem Gesundheitswesen, sondern insbesondere um die Integration von Dienstleistungen in ein größeres Ganzes, über Sektoren und Einrichtungsstrukturen hinweg. Das größere Ganze kann sich als ein Dienstleistungsnetzwerk darstellen, welches die Patientenversorgung zentriert und von verschiedenen ambulanten als auch stationären Anbietern der Pflege, Therapie und Medizin getragen wird. Als bekannteste Grundlage für ein solches Dienstleistungsnetzwerk bezogen auf den gesetzlich geregelten Markt kann die Integrierte Versorgung nach den 140a-d SGB V und 92b SGB XI angesehen werden. Sie ist derzeit die einzige innovative Versorgungsform, welche in beiden Sozialgesetzbüchern, dem SGB V (ärztliche Versorgung) und SGB XI (pflegerische Versorgung), festgeschrieben ist und somit einen gemeinsamen Spielraum für echte interdisziplinäre Vertragsformen bzw. Versorgungskonzepte schafft. Zudem hat die Integrierte Versorgung den Vorteil, dass inzwischen auf einige erfolgreiche Projekte zurückgeblickt und von weniger erfolgreichen Projekten gelernt werden kann. Integration von Dienstleistungen Spielraum für echte interdisziplinäre Vertragsformen Netzwerk Pflege und Gesundheit

2 Gestaltungsspielraum ist vorhanden Darüber hinaus hat der Gesetzgeber in mehreren Reformschritten weitere Versorgungsformen, wie beispielsweise die hausarztzentrierte Versorgung oder die besondere ambulante ärztliche Versorgung insbesondere im SGB V geschaffen. Diese sind nicht nur für ärztliche Leistungserbringer interessant, sondern zumeinst im kooperativen Sinne auch für pflegerische und therapeutische Angebote. Das SGB XI gibt keine weiteren Möglichkeiten vor, so dass Vernetzungen im Rahmen der Versorgung zwar möglich sind, außerhalb der Integrierten Versorgung jedoch nur durch kooperative Beziehungen oder Kooperationsverträge gestalten werden können. Auch wenn der Gestaltungsspielraum dennoch vorhanden ist, sind die gesetzgeberischen Grenzen der herkömmlichen Versorgungsform eng und insbesondere die strikte Trennung zwischen SGB V und XI hinderlich. Institutionen, die sich heute auf den Weg in vernetzte Versorgungsstrukturen begeben wollen, sollten daher die Möglichkeiten kennen, welche sich im Rahmen des SGB XI und SGB V nach der herkömmlichen Versorgung ergeben und die der neuen innovativen Versorgungsformen. Insbesondere mit dem Blick auf eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ist das Kennen der Spielräume wichtig, da nur so ein gegenseitiges Verständnis für Wollen und Können aufgebracht werden kann. Eine gute Idee ist noch kein Garant für interessierte Versorgungspartner oder das Interesse der Kranken- bzw. Pflegekasse. In diesem Kapitel werden die herkömmlichen als auch die innovativen Versorgungsformen in der Pflege und in der ärztlichen Versorgung beleuchtet. 2 Netzwerk Pflege und Gesundheit

3 2.2 Der Vertragswettbewerb im Gesundheitswesen Integrierte Versorgung, spezielle Modellvorhaben nach 63, Hausarztzentrierte Versorgung und Disease-Management-Programme sind nur einige Beispiele innovativer Versorgungsformen. Unbeeindruckt der vielseitigen Möglichkeiten ist es jedoch nach wie vor schwierig, von nichtärztlicher Seite aus, übergreifende interdisziplinäre Versorgungsstrukturen aufzubauen. Ein wesentlicher Grund hierfür sind die komplizierten Vertrags- und Beziehungsstrukturen im Gesundheitswesen, welche unter anderem die sektoralen und institutionellen Trennungen begründen. Um diese besser beleuchten zu können, ist die Betrachtung der drei wichtigsten Akteurgruppen im Gesundheitswesen sehr hilfreich (siehe Abb ): die Kostenträger (gesetzliche Kranken- und Pflegekasse), die Leistungserbringer (Mediziner, Pflegende, Therapeuten) und die Leistungsnehmer (Patienten, Klienten, Bewohner stationärer Pflegeeinrichtungen). Abb Vertrags- und Beziehungsstrukturen im Gesundheitswesen einfache Darstellung Die Zielgruppe der Leistungsnehmer wird sowohl von den Krankenversicherungen als auch zunehmend von den Leistungserbringern umworben. Eine vertragliche Beziehung gibt es jedoch nur zwischen den Versicherungen und den Versicherten, als auch zwischen den Versicherungen und den Leistungserbringern. Die Beziehung zwischen dem Leistungsempfänger und Leistungserbringer ist vertraglich nur indirekt geregelt. Hinzu kommt, dass die Versicherunkomplizierten Vertrags- und Beziehungsstrukturen Netzwerk Pflege und Gesundheit

4 Dreieckbeziehung gen untereinander (Ausnahme sind die Pflegekassen) und zum Teil die Leistungserbringer in Konkurrenz stehen. Bezogen auf den Markt der gesetzlichen Krankenversicherungen lässt sich diese Dreieckbeziehung zunächst sehr leicht darstellen: Krankenversicherung Versicherter/ Patient Arzt Krankenversicherung. Diese Strukturen gestalten sich jedoch etwas komplizierter (siehe Abb ). Zu berücksichtigen ist einerseits, dass der Patient zwischen verschiedenen Krankenkassen, welche zielgruppenspezifische Angebote schaffen, und zwischen den niedergelassenen Haus- und Fachärzten wählen kann. Andererseits sind zwischen den Krankenkassen und den niedergelassenen Ärzten verschiedene Vertragskonstellationen in die Betrachtung mit einzubeziehen. Hier muss derzeit zwischen Kollektivverträgen unter Einbindung der kassenärztlichen Vereinigungen und Selektivverträgen unterschieden werden. Erheblich komplexer stellt sich das Versorgungssystem unter Einbeziehung der Pflegeversicherung und der pflegerischen Leistungserbringer dar. Im Kontext der Versorgung stehen hier zwei verschiedene Sozialgesetzbücher, welche voneinander abgegrenzt werden müssen. Abb Vertrags- und Beziehungsstrukturen im Gesundheitswesen komplexe Darstellung 4 Netzwerk Pflege und Gesundheit

5 Zum Aufbau von interdisziplinären Versorgungsstrukturen ist es demnach notwendig, über die Konstellation Kostenträger, Leistungserbringer und Leistungsnehmer hinweg auch die Vertragsmöglichkeiten zwischen Krankenkassen und ärztlichen Dienstleistern zu betrachten ebenso die Leistungsstrukturen innerhalb der Pflege und das Zusammenspiel der ärztlichen und pflegerischen Versorgung über die Sozialgesetzbücher V und XI hinweg. Zur Lösung der Komplexität sollen die pflegerische und ambulante ärztliche Versorgung zunächst getrennt voneinander betrachtet werden. Diese Ausgangssituation ist letztendlich im herkömmlichen Sinne auch in der Praxis zu finden das Arbeiten nebeneinander und nur selten miteinander. 2.3 Die pflegerische Versorgungsstruktur Betrachtung der Konstellationen Die soziale Pflegeversicherung wurde im Jahr 1994 als elftes Sozialgesetzbuch (SGB XI) eingeführt. Ihre Leistungen beziehen sich auf häusliche und stationäre Langzeitpflege, Kurzzeitpflege, Pflegehilfsmittel und weitere Unterstützungsleistungen für Pflegebedürftige und ihre pflegenden Angehörigen (siehe SGB XI). Wie das Gesundheitssystem im Gesamten, teilt sich auch die Pflege in verschiedene Sektoren. Hier finden sich jedoch nicht nur die Unterscheidungen zwischen dem ambulanten (ambulante Pflegedienste) und stationären Pflegesektor (stationäre Langzeitpflege), sondern auch Mischformen wie die teilstationäre Pflege (Tages-/Nachtpflege). Im Bereich der teilstationären Pflege ist es möglich, dass Pflege findet in verschiedenen Sektoren statt Netzwerk Pflege und Gesundheit

6 Pflegeeinrichtung müssen zugelassen sein kooperative und integrative Konzepte die Pflegebedürftigen tagsüber in einer stationären Einrichtung und in der übrigen Zeit von einem ambulanten Pflegedienst in der Häuslichkeit versorgt werden. Die vertraglichen Gestaltungsmöglichkeiten sind stark eingeschränkt. Pflegerische Leistungen können nur über die gesetzliche Krankenversicherung bzw. gesetzliche Pflegeversicherung abgerechnet werden, wenn die jeweilige Pflegeeinrichtung mit den Kranken- und Pflegekassen einen Kassen- bzw. Versorgungsvertrag abgeschlossen hat. Die zugelassene Pflegeeinrichtung ist im Rahmen ihres Versorgungsauftrages zur pflegerischen Versorgung der Versicherten verpflichtet. Die Ausgestaltung des Vertrages mit der Pflegeversicherung wird länderspezifisch über einheitliche Rahmenverträge nach 75 SGB XI geregelt. Den jeweiligen Rahmenvertrag schließen die Pflegekassen mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen ab. Außerhalb der Rahmenverträge gibt es derzeit nur die Integrierte Versorgung, welche einen neuen Spielraum eröffnet. Neben dem SGB XI sind für die ambulanten Pflegedienste auch Leistungen nach SGB V möglich. Im SGB V Bereich werden die Verträge für die häusliche Pflege über den 132 geregelt. Die Leistungen bedürfen jedoch einer besonderen Verordnung durch den ärztlichen Dienst und erfüllen nach 37 SGB V den Zweck, eine Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder zumindest zu verkürzen. Innerhalb der pflegerischen Versorgungsstruktur können hiernach verschiedene sektorübergreifende Konzepte aufgebaut werden. Zum einen kooperative und zum anderen integrative Konzepte. In kooperative Beziehungen können alle pflegerischen Dienstleistungsanbieter treten und eine Gesamtversorgungskette aufbauen. Diese reicht von der Pflege im Krankenhaus, über den ambulanten Pflegedienst bis hin zur stationären Langzeitpflege. Hierbei können die Dienstleister trägerunabhängig sein. 6 Netzwerk Pflege und Gesundheit

7 Institutionen innerhalb eines Trägers können sogar noch einen Schritt weiter gehen. Durch die Pflegereform im Jahr 2008 ist es ihnen möglich, nach 72, Abs. 2 SGB XI für mehrere selbständig wirtschaftenden Einrichtungen, sofern sie örtlich und organisatorisch miteinander verbunden sind, einheitliche Versorgungsverträge (Gesamtversorgungsverträge) zu schließen. Diese Regelung eröffnet, dass ambulante Pflegedienste und stationäre Einrichtungen beispielsweise unter eine Gesamtleitung gestellt werden und ihre Leistungen integrativ anbieten können. Die wirtschaftliche Trennung darf jedoch nicht gelöst werden. Gesamtversorgungsverträge 2.4 Neue Versorgungsformen im Rahmen des SGB V Das deutsche Gesundheitswesen kann inzwischen auf eine lange Geschichte mit vielen Entwicklungsstufen zurückblicken. Erste Ansätze lassen sich bis ins Mittelalter zurückverfolgen (Nagel 2007, S. 31). Auch die heutige Struktur ist historisch bedingt und stark segmentiert. Sie findet ihren Ursprung mit der Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung in der Zeit des Deutschen Reiches unter Bismarck (SVR 1988, Ziffer 425). Als Grundlage für die neuen Versorgungsformen muss zwischen so genannten Kollektiv- und Selektivverträgen (Einzelverträgen) unterschieden werden. Diese gehen aus der geschichtlichen Entwicklung des Gesundheitswesens hervor: Die Krankenversicherung verfolgte mit ihrer Gründung den Zweck, die ärztliche Versorgung der Bevölkerung insbesondere im ambulanten Bereich sicherzustellen (die Versorgung im Krankenhaus entwickelte sich parallel). Hierzu wurden niedergelassene Ärzte von den Kassen für die Versorgung zugelassen und pauschal vergütet (Nagel 2007, S. 121). Bedingt durch diese Konstellation entstand eine einseitige Verhandlungsmacht bei den Kassen, welche ihre Bedingungen den Ärzten aufdiktierten. Als Reaktion Struktur ist historisch bedingt Netzwerk Pflege und Gesundheit

8 kam es zu Streiks und zu Verbandsgründungen (Leinz 2009). Der bekannteste Verband aus der damaligen Zeit ist der heutige Hartmannbund. Um den Restriktionen zu entgehen, wurde anstelle von Einzelverträgen die Forderung nach Kollektivverträgen gestellt. Dieser Forderung wurde 1931 durch eine Notverordnung nachgekommen und mündete in der Gründung der heutigen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), welche für die ambulante ärztliche Versorgung einen Gesamtvertrag (Kollektivvertrag) mit den Krankenkassen haben (Schiller 2008, S. 82). Direkte Rechtsbeziehungen hat es seitdem zwischen Ärzten und Krankenkassen bis zum Jahr 2000 nicht mehr gegeben (Nagel 2007, S. 121) (siehe Abb ). Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben per Gesetz den Sicherstellungsauftrag für die gesamte ambulante vertragsärztliche Versorgung bekommen. Als Gegenleistung erhalten sie von den Krankenkassen eine Gesamtvergütung, welche anhand eines Verteilungsschlüssels an die zugelassenen ambulanten Ärzte weitergegeben wird. Zudem regeln die Kassenärztlichen Vereinigungen die Zulassungen und infolgedessen die Anzahl der niedergelassenen Ärzte in ihren Bereichen. Dementsprechend gab es für Ärzte zum Kollektivvertrag seit dem Bestehen der KVen keine alternative im Rahmen der gesetzlichen Regelversorgung. Abb Rechtliche Beziehungen in der Regelversorgung Mit den neuen Versorgungsformen gibt es nun seit Ende der 1990er Jahre mehrere Möglichkeiten, von der her- 8 Netzwerk Pflege und Gesundheit

9 kömmlichen Versorgung abzuweichen und Selektivverträge mit den Krankenkassen abzuschließen. Hierzu können die Kassen mit einzelnen Vertragspartnern und Gemeinschaften individuelle Versorgungsverträge aushandeln. Ziele dieser Regelungen sind die Realisierung einer sektorübergreifenden Versorgung und die Erhöhung des Wettbewerbs im Leistungsbereich (SVR , Ziffer 858). Es ist jedoch kein erklärtes Ziel, die derzeitige Regelversorgung durch Selektivverträge abzulösen. Die Selektivverträge sollen nach den gesetzlichen Regelungen die Regelversorgung ergänzen (Schiller 2008, S. 83). Die bedeutenden Unterschiede des Selektivvertrages zum Kollektivertrag zeigt Schiller auf (Schiller 2008): Der Gesetzgeber richtet sich mit den Regelungen zu den Einzelverträge direkt an die Krankenkassen, welche entsprechende Verträge mit definierten Leistungserbringern abschließen können (eine Verpflichtung gibt es nur zur hausarztzentrierten Versorgung). Die Krankenkassen können mit definierten Leistungserbringern Verträge schließen, ohne die kassenärztlichen Vereinigungen einzuschließen (in einigen Fällen können die KVen direkter Vertragspartner sein). Die Qualitätssicherungsmaßnahmen können unabhängig geregelt werden. Die Vorgaben des G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) sind jedoch als Mindestanforderung zu berücksichtigen. Die Höhe der Vergütungen und die Modalitäten der Auszahlungen werden unter den Vertragspartner geregelt. Für die Versicherten als auch die Leistungserbringer ist die Teilnahme bzw. Mitwirkung freiwillig. Ein weiteres wesentliches Merkmal für Selektivverträge besteht darin, dass die Krankenkassen für ihre Versicherten Anreize wie Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen anbieten dürfen ( 53 Abs. 3, Satz 2). Dies trifft Netzwerk Pflege und Gesundheit

10 Einheitsbeitrag für die Krankenkassen jedoch nur auf die besonderen Versorgungsformen (Modellvorhaben, Hausarztzentrierte Versorgung, besondere ambulante ärztliche Versorgung, Disease-Management- Programme und Integrierte Versorgung) zu. Für diesen Vorteil wird der Versicherte jedoch möglicherweise einige Einschränkungen, wie beispielsweise der Verzicht auf die freie Arztwahl, hinnehmen müssen. Ein gemeinsames Merkmal beider Vertragssysteme besteht darin, dass an der vertragsärztlichen Versorgung, unabhängig einer kollektivvertraglichen oder selektivvertraglichen Organisation nur zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teilnehmen können (nach 95, Abs. 1 SGB V). Dies ist bei der Suche nach geeigneten Vertragspartnern ein wichtiges Kriterium. Trotz der langsamen Entwicklungen im Bereich der Selektivverträge werden diese nach Eble und Maier eine neue Dynamik erfahren, welche sich aus dem neuen Einheitsbeitrag für die Krankenkassen ergibt (Eble, Maier 2009, S. 16): Die Krankenkassen erheben seit 2009 von den Versicherten einen einheitlichen Beitrag, welcher zunächst in den neuen Gesundheitsfons fließt und in Form von Zuweisungen nach einem Verteilungsschlüssel wieder an die Krankenkassen ausgezahlt wird (BVA 2009). Somit ist die Einnahmenseite nicht mehr durch anpassbare Beitragssätze variabel. Die Ausgabenseite kann jedoch weiterhin gesteuert werden. Um hier zumindest eine gewisse Planungssicherheit zu erreichen, sind die Selektivverträge für die Krankenkassen sehr hilfreich (Eble, Maier 2009, S. 16). Im folgenden Teil werden die besonderen Versorgungsformen nach dem SGB V vorgestellt werden. Dazu gehören nach 53: Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung nach 63 und 64, Hausarztzentrierte Versorgung nach 73b, 10 Netzwerk Pflege und Gesundheit

11 besondere ambulante ärztliche Versorgung nach 73c, strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten nach 137f, Integrierte Versorgung nach 140a Modellvorhaben ( 63 und 64) Mit den Modellvorhaben erhalten die Krankenkassen im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgabenstellung die Möglichkeit, die Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung im Rahmen von Modellversuchen zu prüfen. Ziel des Gesetzes ist es, Instrumente im Rahmen der GKV zu erproben bzw. neu zu entwickeln, ohne dass bisherige System in Frage zu stellen, bevor aussagekräftige Ergebnisse zu den neuen Instrumenten vorliegen (Kruse in Kruse, Hänlein 2009, S. 647). Die Modellvorhaben lassen sich in Struktur- und Leistungsmodelle unterscheiden (Kruse in Kruse, Hänlein 2009, S ). Die Strukturmodelle umfassen Weiterentwicklungen von Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen (siehe 63, Abs. 1 und 3). Die Leistungsmodelle beziehen sich auf neue Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten sowie zur Krankenbehandlung (siehe 63, Abs. 2 und 4). Beide Modellformen dürfen längstens über einen Zeitraum von acht Jahren bestehen; Strukturmodelle unter Umständen sogar nur fünf Jahre. Hierdurch soll einerseits ausreichend Zeit zur wissenschaftlichen Auswertung gegeben, andererseits eine dauerhafte Einführung ohne wissenschaftliche Begründung vermieden werden (Kruse in Kruse, Hänlein 2009, S. 650). Die Durchführung der Modellvorhaben obliegt den Krankenkassen bzw. deren Verbände. Es können aber auch Vereinbarungen mit Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern geschlossen werden. Eine Verpflich- Struktur- und Leistungsmodelle Netzwerk Pflege und Gesundheit

12 besondere Möglichkeiten für Pflegende tung für spezielle Angebote im Rahmen von Modellvorhaben besteht weder für die Krankenkassen noch für Leistungsanbieter. Als Leistungserbringer kommen alle Institutionen in Frage, welche für die Leistungserbringung im Rahmen der Krankenversicherung zugelassen sind (z. B. Ärzte, Pflegende, Therapeuten). Werden ärztliche Leistungen erbracht, wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass dies nur durch Vereinbarungen mit einzelnen Vertragsärzten, mit ärztlichen Gemeinschaften oder mit Kassenärztlichen Vereinigungen möglich ist. Für Pflegekräfte ergeben sich besondere Möglichkeiten. So können im Rahmen der Modellvorhaben Versorgungsformen konstruieren werden, in denen durch Angehörige der im Krankenpflegegesetz und im Altenpflegegesetz geregelten Berufe Verordnungen von Verbandsmitteln und Pflegehilfsmitteln vorgenommen als auch inhaltliche Ausgestaltung der häuslichen Krankenpflege einschließlich deren Dauer bestimmt werden können. Darüber hinaus ist es seit dem Inkrafttreten des Pflegeweiterentwicklungsgesetztes im Jahr 2008 möglich, ärztliche Tätigkeiten, bei denen es sich um selbständige Ausübung von Heilkunde handelt, im Rahmen der Modellprojekte auf pflegerische Fachkräfte zu übertragen. Welche Tätigkeiten übertragen werden können, wird der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien festlegen und der Bundesärztekammer sowie den maßgeblichen Verbänden der Pflegeberufe zur Stellungnahme vorlegen Hausarztzentrierte Versorgung ( 73b) Die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV) ist im Abschnitt zur Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung im SGB V ( 73b) geregelt. Hiernach haben die Krankenkassen die Pflicht, ihren Versicherten eine besondere hausärztliche (hausarztzentrierte) 12 Netzwerk Pflege und Gesundheit

13 Versorgung flächendeckend anzubieten. Unter flächendeckend versteht der Gesetzgeber mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte. Dieser Pflicht können sie selbst oder gemeinsam mit anderen Kassen nachkommen. Die Hausarztzentrierte Versorgung ist derzeit für die Krankenkassen die einzige besondere Versorgungsform, die den Versicherten angeboten werden muss. Grundlegender Bestandteil des Models ist die freiwillige Selbstbindung des Versicherten an einen von ihm festgelegten Hausarzt, der ebenso an diesem Programm teilnimmt (Ossege 2009, S. 63). Der Patient verzichtet auf die freie Arztwahl, nimmt ambulante fachärztliche Leistungen nur noch mit einer Überweisung in Anspruch (ausgenommen sind Kinder-, Augen- und Frauenärzte) und erhält im Gegenzug von der Krankenkasse Wahltarife, die sie ihm sonst nicht anbieten könnte. Der Hausarzt kann in dieser Versorgungsform seiner Steuerfunktion wesentlich besser nachkommen und den Patienten effizient durch das Gesundheitswesen lenken. Dies ist eine Funktion, die die Hausärzte in der Versorgungslandschaft stärkt. Hierdurch verspricht sich der Gesetzgeber eine wirtschaftlichere Versorgung durch den Wegfall von Doppeluntersuchungen und Fehlsteuerungen (Auktor in Kruse, Hänlein 2009, S. 697). Die Stärkung der Hausärzte geht mit höheren Anforderungen an ihre Kompetenzen einher, da Hausärzte noch vor dem Facharzt über mögliche Vorgehensweisen bzw. Versorgungswege entscheiden, ohne dass es zu qualitativen Einbußen in der Versorgung kommt. Daher sind alle teilnehmenden Hausärzte verpflichtet, an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter Leitung entsprechend geschulter Moderatoren teilzunehmen, Hausarzt hat Steuerfunktion höhere Kompetenzanforderungen Netzwerk Pflege und Gesundheit