Einführung in die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (Tf-KVT) für Kinder und Jugendliche

Transkript

1 Einführung in die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (Tf-KVT) für Kinder und Jugendliche nach Cohen, Mannarino & Deblinger Versorgung traumatisierter Pflegekinder, Dipl.-Psych. V. Kirsch

2 Inhalte des Workshops: Indikation der Tf-KVT Für wen ist diese Therapieform wann geeignet und angebracht? Tf-KVT Rationale & Inhalte Vorgehensweise

3 Indikation für Tf-KVT 1. Symptomatik

4 Traumafolgestörungen: 1. Traumatisches Ereignis in der Vergangenheit zumindest teilweise erinnerbar 2. Posttraumatische Belastungssymptomatik PTBS ist alleinige Diagnose oder komorbid andere psychische Störungen (Ausnahmen: Psychose & Substanzmissbrauch & Suizidalität) oder Komplexe Traumaentwicklungsstörung

5 Häufigkeit Traumata in stationärer Jugendhilfe (Jaritz et al. 2008) Art der Traumatisierung Häufigkeit (%) Vernachlässigung 72% Vernachlässigung (Basics) 31% Körperliche Misshandlung 35% Emotionale Misshandlung 31% Sexueller Missbrauch 15% Zeuge von körperlicher oder sexueller Gewalt 50% Schwere Unfälle 5% Irgendein psychosoziales Trauma (Basics o. Unfälle) 75%

6 Posttraumatische Belastungsstörung Traumatisches Ereignis Mind. 4 Wochen Wiedererleben Autonome Übererregung Vermeidung, emotionale Abstumpfung Beeinträchtigung des psychosozialen Funktionsniveaus

7 Soziale Wahrnehmung & Kompetenzen Verhaltens-, Emotionsregulation Empathiefähigkeit Bindung, Interaktion PTSD Selbstwert, Selbstunwirksamkeit Schemata Invalidierende, vernachlässigende Umgebung Typ-II-Traumata Impulskontrolle Stresstoleranz Schmid (2008) Dissoziationsneigung Körperwahrnehmung Somatisierung exekutive, kognitive Funktionen

8 Indikation für Tf-KVT 2. Primat des Kinderschutzes und der Stabilität

9 Primat des Kinderschutzes Eine Retraumatisierung muss ausgeschlossen werden! anhaltende Misshandlung, Vernachlässigung oder sex. Missbrauch vermeidbare Exposition mit Schlüsselreizen (z.b. Bedrohungen durch den Täter) vs. begleiteter Umgang mit dem Täter Problembereiche: Loyalitätskonflikt & Umgangsrecht Sicherheit vor Psychotherapie!

10 Primat der Stabilität Umfeld und Lebenssituation muss stabil sein Keine andauernden Beziehungswechsel, keine Unsicherheiten in grundlegender Lebensgestaltung (Wohnen,..), Erst nach erfolgtem Bindungsaufbau, Eingewöhnung an Lebenssituation und Umgangsbesuche,.. (nicht schnell noch zur Vorbereitung.. ) Kind oder Jugendlicher muss ausreichend stabil sein Keine akute Suizidalität, kein ausgeprägter Substanzkonsum,.. Stabilität vor Psychotherapie!

11 Tf-KVT Rationale und Inhalte

12 Grundsätze der Psychotherapie traumatisierter Patienten (Butollo 1998) INTEGRATION Annahme des Traumas, der Veränderung KONFRONTATION Erlebnisaktivierung: kognitive Verarbeitung und emotionale Bewältigung SICHERHEIT, STABILISIERUNG Symptomerkennung, Ressourcenaktivierung, Stressbewältigung, Vermeidungsverhalten reduzieren

13 PTBS: Psychologische Behandlung Der Trauma-Verhaltenstherapeut hilft dem Patienten dabei traumatische Erinnerungen mit weniger Angst zu erleben, irrtümliche und belastende Gedanken wie z.b. die Überschätzung aktueller oder künftiger Gefahren zu verändern, Stress zu bewältigen.

14 Therapieprogramm Judy Cohen & Anthony Mannarino, Pittsburgh, PA

15 TF-KVT Forschungsergebnisse TF-KVT ist das am besten untersuchte Behandlungsprogramm für traumatisierte Kinder (6 abgeschl. RCTs) verbessert PTBS, Depression, Angst, Scham und Verhaltensprobleme vgl. mit supportiver Therapie PTBS stärker verbessert, wenn Kinder direkt behandelt wurden Entlastung der Eltern, verbesserte elterliche Unterstützung, und reduzierte elterliche Depression vgl. mit supportiver Therapie elterliche Unterstützung korreliert sign. mit der Abnahme von Symptomen des Kindes (Cohen & Mannarino 1997),

16 TF-KVT: Grundzüge Komponenten-basiert Achtung für kulturelle Werte anpassbar und flexibel familienorientiert therapeutische Beziehung ist zentral Selbstwirksamkeit wird betont Individuelle Sitzungen mit Kindern und Eltern kindzentrierte Elternsitzungen parallel zu Kindersitzungen durch gleichen Therapeuten

17 TF-KVT: adressierte Problembereiche Kognitive Probleme irrationale Überzeugungen, Misstrauen, verzerrtes Selbstbild, Verlust/Enttäuschung sozialer Verbindlichkeit, Richtige aber nicht hilfreiche Kognitionen Beziehungsschwierigkeiten Affektive Probleme Furcht, Traurigkeit, Wut, Angst, affektive Dysregulation Traumatische Verhaltensprobleme Vermeidung, erlerntes unangepasstes sexualisiertes, gewalttätiges Verhalten, Traumatische Bindung ( Stockholm Syndrom ), Selbstverletzung Somatische Probleme

18 TF-KVT (Cohen & Mannarino) Wöchentlich eine Doppelstunde unter Einbezug einer nicht misshandelnden, vertrauensvollen Bezugsperson Komponenten: 1. Psychoedukation & Elternfertigkeiten 2. Entspannung 3. Ausdruck und Modulation von Affekten 4. Kognitive Verarbeitung und Bewältigung 5. Trauma Narrativ 6. Kognitive Verarbeitung und Bewältigung II 7. In vivo Bewältigung von traumatischen Erinnerungen 8. Gemeinsame Eltern-Kind Sitzungen 9. Förderung künftiger Sicherheit und Entwicklung

19 Modul 1: Psychoedukation

20 Aufklärung über Tf-KVT Zu erwartendes Behandlungsergebnis Ablauf a) Stärkung von Ressourcen und Selbsthilfestrategien b) Konfrontation mit dem Trauma -> Kontrolle liegt beim Patienten -> Rationale für Exposition c) Zukünftige Sicherheit und Entwicklung Enger Einbezug einer im Alltag wichtigen Bezugsperson -> wer und wie? -> Generalisierung in den Alltag

21 Aufklärung über das Trauma Allgemein über das Ereignis/die Ereignisse Häufigkeit Wer ist betroffen? Was bewirkt es? Typische emotionale und Verhaltensreaktionen: empirische Information und klinische Erfahrung mit anderen Kindern Erfahrungsberichte von Betroffenen Bezug zu Therapierationale & vorübergehende Verschlechterung bei Narrativarbeit

22 TF-KVT: Psychoedukation Ziele: Normalisierung der Reaktionen Information über psychologische und physiologische Stressreaktion Hoffnung machen auf Überwindung der Belastung über Nutzen und Notwendigkeit einer Behandlung informieren Therapiemotivation wecken Gemeinsame Sprache für Trauma und Reaktionen finden Ermöglichen über Schwieriges zu sprechen -> Vorbildfunktion Verstärkung korrekter Kognitionen

23 Modul 2: Elternfertigkeiten

24 TF-KVT: Einbezug Bezugspersonen & Eltern Eltern & Bezugspersonen sind zentrale Akteure therapeutischer Veränderung, Ansprechperson und Unterstützer im Alltag -> Positives Verhalten & Verständnis der Erwachsenen stärken -> positive Eltern-Kind-Beziehung ausbauen Bei Pflege- und Heimkindern zweischrittig möglich: 1. Bezugsperson Heimeinrichtung/Pflegeeltern als Cotherapeuten 2. Einbezug der Eltern falls möglich gegen Ende der Therapie zum Teilen des Narrativs, Klären von Fragen, Stärkung einer positiven Beziehung,..

25 Typische Elternthemen bei Traumatisierung von Kindern Unangemessene Selbstanklage und Schuldgefühle Unangemessene Anklage des Kindes Überbehütung Permissivität PTBS Symptome

26 TF-KVT: Eltern-Fertigkeiten Umgang mit disruptivem, aggressivem oppositionellem, und ggf. sexuell unangemessenem Verhalten Reduzieren schädlicher oder ineffektiver Disziplinierungsstrategien Richtiger Gebrach von Lob, selektiver Aufmerksamkeit, timeout, Verstärkerplänen, und anderen effektiven Belohnungsund Bestrafungstechniken Einüben dieser Fertigkeiten, damit sie im Alltag effektiv eingesetzt werden können

27 Modul 3: Entspannung

28 TF-KVT: Entspannung Reduktion physiologischer Manifestation von Stress und PTBS Verfahren: Atemübungen Progressive Muskelrelaxation Autogenes Training Körperliche Aktivität Anspannungsübungen Tanzen, Spaghetti-Spiel,...

29 Modul 4: Affektausdruck und -modulation

30 TF-KVT: Affektive Modulation Gefühlswahrnehmung, -differenzierung, -ausdruck eines Spektrums von Gefühlen körperlich, mimisch, gestischer Ausdruck) Situationsabhängigkeit Stärke/Intensität verbale Ausdrucksmöglichkeiten für unangenehme Gefühle finden

31 TF-KVT: Affektive Modulation Bsp

32 TF-KVT: Affektive Modulation Bsp

33 Modul 5: Kognitive Verarbeitung und Bewältigung

34 Kognitionen bei Trauma Trauma verändert grundlegende Überzeugungen und Erwartungen bzw. verfestigt vorbestehende dysfunktionale & lenkt Infoverarbeitung während Trauma -> Vulnerabilität von Kindern! Implikationen Interpretation traumatischer Ereignisse dysfunktionale Kognitionen Gedankenunterdrückung, Grübeln Scham, Schuld,...

35 TF-KVT: Kognitives Dreieck Gedanken Verhalten Gefühle

36 TF-KVT: Kognitive Verarbeitung Bsp

37 TF-KVT: Kognitive Verarbeitung Bsp

38 Modul 6: Traumanarrativ

39 Rationale für Expositionstherapie

40 Grundidee der Exposition Konfrontation mit angstauslösendem Reiz Traumanarrativ als graduierte Exposition durch Erstellen eines Buches, Zeichnen, mit Figuren nachspielen, Comic, Gedicht etc. kein Einsatz angstreduzierender Maßnahmen bis zur Habituation -> Aha-Erlebnis: befürchtete Folgen treten gar nicht ein & ich kann Angst bzw. Spannung aushalten -> Abbau der physiologischen Reaktionen -> Abbau des Vermeidungsverhaltens -> Stärkung Kontrollgefühl und Selbstwirksamkeitserwartung

41 Angstkurve Erwartete Angstreaktionen

42 entscheidend stimmige Beziehung Ausführliche Psychoedukation, nachvollziehbares Rationale Gefühle (& Gedanken) müssen reaktiviert werden Kein Abbruch vor Habituation begleitend wird Belastung eingeschätzt Loben!

43 Erstellen des Traumanarrativs

44 TF-KVT: Erstellen Trauma-Narrativ II Überschrift 1. Kapitel: Steckbrief des Kindes 2. Kapitel: Vorher,. wie war die Beziehung zum Täter, bevor das Trauma begann; oder wie das Leben vor dem traumatischen Ereignis verlief 3. Kapitel: Traumabezogenes Narrativ: erzählen was passiert ist

45 TF-KVT: Erstellen Trauma-Narrativ III In folgenden Sitzungen die Erzählung des Kindes erneut durchgehen und schrittweise ergänzen: => Details anreichern => traumabezogene Gedanken und Gefühle integrieren => das Kind desensibilisieren über das Geschehen zu reden => hot spots oder schlimmste Momente identifizieren => Belastung vor, während und nachher einschätzen

46 TF-KVT: Erstellen des Trauma-Narrativs IV 4. Kapitel: worst memory was das Kind niemandem erzählen wollte, die schlimmste Erinnerung 5. Kapitel: Was ist nun anders & was habe ich gelernt? => Was würdest Du anderen Kindern sagen oder raten, die das Gleiche erlebt haben? => Wie hast Du Dich verändert, seit x passiert ist, seit Du die Behandlung begonnen hast?

47 Das Trauma-Narrativ den Eltern mitteilen Bezugsperson mitteilen, was das Kind in der Therapie berichtet hat (mit Erlaubnis des Kindes!) Produkte des Kindes (Bilderbuch, Zeichnung, Texte ) zeigen Fragen erarbeiten -> Bis Elternteil ausreichend stabil dabei ist!

48 Teilen des Narrativs In gemeinsamer Sitzung mit Bezugsperson / Eltern und dem Kind wird das Trauma-Narrativ und die erarbeiteten Fragen durchgegangen Therapeut hat moderierende Funktion

49 Modul 7: Kognitives Bewältigen und Durcharbeiten

50 TF-KVT: kognitive Verarbeitung Ziel: kognitive Verzerrungen des Kindes erkennen und korrigieren z.b. Selbstbeschuldigung, Überschätzung künftiger Gefährdung, veränderte Sicht der Welt Verantwortung vs. Bedauern Ungünstige Kognitionen korrigieren Bei Kind und Erwachsenen Z.B. Schuldkuchen

51 TF-KVT: kognitive Verarbeitung II Ungünstige Kognitionen : Ungenaue Gedanken: z.b. Ich war Schuld am sex. Missbrauch. Nicht hilfreiche Gedanken: Man weiß nie, wann man auf einen Amokläufer trifft Ungenaue und nicht hilfreiche Gedanken: Es lag an mir, dass meine Mutter beim Hurricane umkam. Ich hätte sie dazu bewegen müssen, sich früher evakuieren zu lassen.

52 Modul 8: In Vivo Übungen

53 Ziel: In vivo Bewältigung von Schlüsselreizen, Desensibilisierung generalisiertes Vermeidungsverhalten auflösen, das Kind an gefürchtete Situation heranführen z.b. nur mit Licht, ohne Rollladen schlafen; Vermeiden von Autofahrten; bestimmter Personen, des eigenen Zimmers

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55 Modul 10: Förderung zukünftiger Sicherheit und Entwicklung

56 TF-KVT: Sicherheitsplan in gemeinsamen Sitzungen Üben der entsprechenden Fertigkeiten Information/Psychoedukation über traumaspez. Themen, z.b. Information über gesunde Sexualität oder über Handlungsmöglichkeiten der Opfer -> Standardsicherheitsvorkehrungen (z.b. Feuer, Straße überqueren,..) -> persönliche Sicherheit (Selbstbestimmung, Unterschied Geheimnis/ Überraschung, Bauchgefühl, Identifikation hilfreicher Personen)

57 Modul 11: Rückblick auf die Behandlung

58 Behandlungsabschluss und gemeinsam vorbereitete Feier Rückblick und Ausblick Veränderungen und erzielten Erfolge Information über ggf. zukünftige Belastung Besprechen künftiger Schlüsselreize -> z.b. anhand Jahreskalender oder Lebenskreis Gemeinsame Feier

59 TF-KVT: Fazit Therapiemethode der Wahl für Kinder und Jugendliche (bis ca. 14 Jahre) mit PTBS, bezogen auf eine Vielzahl unterschiedlicher Traumata Kann als Kurzzeittherapie durchgeführt werden, wird von der Kasse übernommen Komponentenmodell: Exposition mit Angstreduktion und Förderung der kognitiven Verarbeitung sind wahrscheinlich die essentiellen Therapiebausteine

60 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und Ihr Interesse