Obstruktive Schlafapnoe ein wichtiger kardiovaskulärer Risikofaktor. Richard Schulz, Hans Joachim Eisele, Norbert Weissmann, Werner Seeger

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1 Obstruktive Schlafapnoe ein wichtiger kardiovaskulärer Risikofaktor Richard Schulz, Hans Joachim Eisele, Norbert Weissmann, Werner Seeger Zusammenfassung Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist unabhängig von anderen Einflussgrößen wie beispielsweise Alter, Körpergewicht und metabolischen Erkrankungen mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden. Dies trifft vor allem auf die systemarterielle Hypertonie zu, aber auch auf den Myokardinfarkt und Schlaganfall. Nächtliche Herzrhythmusstörungen können ebenfalls durch eine OSA induziert werden, unter anderem AV-Blöcke, Sinusarreste und Vorhofflimmern. Schließlich kann die OSA auch zur Entwicklung einer Herzinsuffizienz beitragen. Pathophysiologisch wird die Entstehung der OSA-assoziierten kardiovaskulären Erkrankungen durch eine komplexe Interaktion neuraler, mechanischer, hämodynamischer und humoraler Faktoren erklärt. Im Vordergrund steht hierbei eine spezifische Störung des vaskulären Mikromilieus im Rahmen der nächtlichen Hypoxämien. Das vaskuläre Mikromilieu bei der OSA ist durch Sympathikusaktivierung, erhöhten oxidativen Stress und proinflammatorische Veränderungen gekennzeichnet. Gemeinsame Endstrecke ist die endotheliale Dysfunktion, eine etablierte Vorstufe für arterielle Hypertonie und Atherosklerose. Die Behandlung der OSA mittels continuous positive airway pressure - (CPAP-)Therapie wirkt kardioprotektiv. Es wurden günstige Effekte unter anderem auf kardiovaskuläre Biomarker, die Vasoreaktivität, den 24-h-Blutdruck, die nächtlichen Herzrhythmusstörungen und die linksventrikuläre Funktion beschrieben. Auch kardiovaskuläre Endpunkte wie die Rate an Myokardinfarkten und Schlaganfällen werden positiv beeinflusst. Schlüsselwörter: Schlafapnoe, Herz-Kreislauf- Erkrankungen, arterielle Hypertonie, Atherosklerose, CPAP-Therapie Summary Obstructive sleep apnea an important cardiovascular risk factor Obstructive sleep apnea (OSA) is independently associated with an increased risk of cardiovascular disease. OSA predisposes to arterial hypertension in particular, but also atherosclerosis, myocardial infarction, stroke, and nocturnal heart rhythm disorders, such as atrioventricular block, sinus arrest and atrial fibrillation. It can also contribute to the development of heart failure. Its aetiology relates to a complex interaction of neural, mechanical, hemodynamic and humoral factors, with a specific disturbance of the vascular microenvironment in response to nocturnal hypoxia playing a key role. The vascular microenvironment in OSA is characterized by sympathetic activation, increased oxidative stress and pro-inflammatory changes. This leads via endothelial dysfunction to arterial hypertension and atherosclerosis. Treatment with continuous positive airway pressure (CPAP) ventilation is cardioprotective, by restoring the vascular microenvironment and endothelial-dependent vasodilation, lowering 24 hour blood pressure, eliminating nocturnal heart rhythm disorders and improving left ventricular function. Furthermore, longterm CPAP treatment reduces the rate of important adverse clinical outcomes such as myocardial infarction and stroke. Key words: sleep apnea, cardiovascular disease, arterial hypertension, atherosclerosis, CPAP therapy Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist eine häufige Erkrankung. Davon betroffen sind circa vier Prozent der Männer und zwei Prozent der Frauen im mittleren Erwachsenenalter. Bei Frauen nimmt die Häufigkeit der OSA nach der Menopause deutlich zu, weiterhin gibt es Hinweise für eine familiäre Disposition. Grundlage der Erkrankung sind wiederholte Kollapszustände des Pharynx im Schlaf. Hauptrisikofaktoren sind die Adipositas, höheres Alter sowie regelmäßiger Alkoholkonsum. Die Kardinalsymptome der OSA sind Schnarchen, beobachtete Medizinische Klinik II (Direktor: Prof. Dr. med. Werner Seeger), Schlaflabor (Leiter: Priv. Doz. Dr. med. Richard Schulz), Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Gießen nächtliche Atempausen sowie Folgeerscheinungen der fragmentierten Schlafarchitektur wie etwa exzessive Tagesmüdigkeit, neurokognitive Dysfunktion und eine erhöhte Unfallgefahr. Bei klinischem Verdacht auf eine OSA erfolgt nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP; und der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM; zur Diagnosesicherung zunächst eine ambulant durchführbare nächtliche Polygraphie. Hierbei werden hauptsächlich Parameter der Atmung abgeleitet, dazu gehören Atemfluss, thorakoabdominale Atemexkursionen sowie Sauerstoffsättigung. Nächster Schritt ist eine zusätzliche Aufzeichnung von Parametern des Schlafes mittels Elektroenzephalographie (EEG), Elektrookulographie (EOG) und Elektromyographie (EMG) unter stationären, überwachten Bedingungen das heißt,eine so genannte Polysomnographie. Definitionsgemäß liegt eine nächtliche Atmungsstörung vor, wenn hierbei mehr als zehn Apnoen/Hypopnoen pro Stunde Schlaf gefunden werden (Apnoe-Hypopnoe-Index [AHI] > 10/h) und eine entsprechende klinische Symptomatik besteht. Die Standardtherapie der OSA ist die nichtinvasive kontinuierliche Überdruckbeatmung, die so genannte continuous positive airway pressure - (CPAP-) Therapie mittels einer Nasen- oder Nasen-Mund-Maske. Damit wird eine pneumatische Schienung des Pharynx erreicht. Die CPAP-Therapie bewirkt Deutsches Ärzteblatt Jg. 103 Heft März 2006 A 775

2 Tabelle 1 1 Spektrum akuter und chronischer Effekte der OSA auf das Herz-Kreislauf-System akute Effekte ( Nacht ) bei regelmäßiger Anwendung eine Elimination von Schnarchen und Apnoen und eine Besserung der Tagesmüdigkeit bei den betroffenen Patienten. Kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen Prävalenz (%) Patienten mit OSA leiden häufig an kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen. Dabei kann zwischen akuten und chronischen Effekten der OSA auf das Herz-Kreislauf-System unterschieden werden (Tabelle). Die akuten Auswirkungen beinhalten in erster Linie die im Schlaf auftretenden, direkt mit der OSA assoziierten Herzrhythmusstörungen. Demgegenüber umfassen die chronischen, auch am Tage greifbaren Effekte die system- und pulmonalarterielle Hypertonie sowie die Atherosklerose mit ihren Folgeerkrankungen. Die Prävalenzen der letztgenannten Erkrankungen sind bei der OSA im Vergleich zu Patienten ohne schlafbezogene Atmungsstörung (SBAS) um den Faktor zwei bis drei erhöht. Mehrere in den letzten Jahren durchgeführte große epidemiologische Studien, wie zum Beispiel die Wisconsin Sleep Cohort Study und die Sleep Heart Health Study, sprechen für einen kausalen Zusammenhang zwischen der OSA und kardio-/zerebrovaskulären Erkrankungen (1, 2). So fand man, dass die Odds Ratios für diese Krankheiten bei OSA-Patienten erhöht sind und zwar unabhängig von etablierten Einflussfaktoren wie etwa Körpergewicht,Alter und metabolische Erkrankungen, wie beispielsweise Diabetes mellitus oder Hyperlipidämie. Pathophysiologie der OSA-assoziierten Herz- Kreislauf-Erkrankungen Evidenz Blutdruckanstiege großer/kleiner Kreislauf bis Herzrhythmusstörungen Sinusarrhythmien bis Sinusarrest/AV-Blöcke ventrikuläre Extrasystolen Vorhofflimmern chronische Effekte ( Tag ) systemarterielle Hypertonie pulmonale Hypertonie /++ koronare Herzerkrankung Schlaganfall Linksherzinsuffizienz OSA, obstruktive Schlafapnoe;AV-Blöcke, atrioventrikuläre Blöcke; +/++/+++, Evidenzniveau für kausalen Zusammenhang aufgrund epidemiologischer, klinischer und experimenteller Studien gering/mittel/hoch Die Pathophysiologie der OSA-assoziierten Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist durch eine komplexe Interaktion neuraler, mechanischer, hämodynamischer sowie humoraler Faktoren gekennzeichnet (Grafik 1). Die neurale Komponente beinhaltet eine Aktivierung des sympathischen Nervensystems. Dies konnte durch Messungen der Plasma- und Urinkatecholamine sowie der sympathischen Nervenaktivität Mikroneurographie am Nervus peronaeus gezeigt werden (e1, e2). Mechanische Einflüsse werden vor allem durch die intrathorakalen Druckschwankungen im Rahmen der Apnoen ausgeübt. So treten während der Apnoen Negativierungen des intrapleuralen Druckes auf, wie Messungen mit Ösophagusdruckmesssonden gezeigt haben. Hämodynamische Faktoren stellen zum Beispiel die apnoesynchronen, repetitiven Blutdruckanstiege im großen und kleinen Kreislauf dar, die einen erheblichen Scherstress für die Gefäßwand bedeuten können. Im Vordergrund steht jedoch eine spezifische Störung des vaskulären Mikromilieus, die an verschiedenen humoralen Kenngrößen beziehungsweise Biomarkern ablesbar ist (Grafik 2) (3). Der entscheidende Stimulus für die genannten Veränderungen ist hierbei die OSA-assoziierte chronische intermittierende Hypoxie. Dieses spezifische Hypoxiemuster ist durch zyklische Schwankungen der Sauerstoffsättigung während der Nacht gekennzeichnet: Durch die Apnoen/Hypopnoen kommt es immer wieder zu Desaturationen. Die sich anschließenden Hyperventilationsphasen bewirken einen Wiederanstieg der Sauerstoffsättigung eine so genannte Reoxygenation. Im Unterschied zu diesen nächtlichen Entsättigungen haben OSA- Patienten am Tage in der Regel normale Sättigungswerte. Für die Störung des vaskulären Mikromilieus bei der OSA ist die bereits genannte Sympathikusaktivierung sehr bedeutsam. Wahrscheinlich führt diese über eine kontrainsulinäre Wirkung auch zu einer gesteigerten Insulinresistenz bei den betroffenen Patienten (e3). Darüber hinaus existieren deutliche Hinweise für einen erhöhten intravaskulären oxidativen Stress. Direkter Beleg hierfür ist die Beobachtung, dass isolierte Leukozyten von OSA-Patienten in vitro vermehrt freie Sauerstoffradikale freisetzen (4). Die freien O 2 -Radikale bewirken dann eine Verminderung der Stickstoffmonoxid (NO)-Bioverfügbarkeit und eine gesteigerte Lipidperoxidation. So findet man bei unbehandelten OSA-Patienten erniedrigte Plasmaspiegel der NO-Metabolite Nitrit und Nitrat und Marker der Lipidperoxidation sind erhöht (5, 6). Weiterhin gibt es Anhaltspunkte für prokoagulatorische Verände- A 776 Deutsches Ärzteblatt Jg. 103 Heft März 2006

3 rungen, wie zum Beispiel eine gesteigerte Thrombozytenaktivierung und -aggregation sowie Erhöhungen der Fibrinogenspiegel (e4, e5). Die chronische intermittierende Hypoxie aktiviert zudem die Transkriptionsfaktoren HIF-1α und NF-κB, wie Invitro-Experimente an Zellkulturen gezeigt haben (e6, e7). Dies fördert die Expression von hypoxieabhängigen Genprodukten, beispielsweise Endothelin, Adrenomedullin oder vascular endothelial growth factor (VEGF) (7, 8, e8), sowie zahlreicher proinflammatorischer Mediatoren, zum Beispiel lösliche Adhäsionsmoleküle und Zytokine wie TNF-α und Interleukin-6 (9, 10). Die Zytokine induzieren schließlich in der Leber die Synthese von Akute-Phase-Proteinen. Dazu zählen neben Fibrinogen vor allem hochsensitives C-reaktives Protein (hscrp) und Serum- Amyloid-A (SAA) (11, 12). Letztendlich führt die Störung des vaskulären Mikromilieus bei der OSA zu einer endothelialen Dysfunktion. Diese Reduktion der endothelabhängigen Vasodilatation ist eine etablierte Vorstufe für die Entwicklung von arterieller Hypertonie und Atherosklerose. Der Nachweis einer endothelialen Dysfunktion konnte bei ansonsten gesunden OSA-Patienten mittels Ultraschallmessungen an der Arteria brachialis durch Bestimmung der so genannten flussmediierten Vasodilatation eindrucksvoll geführt werden (13). Die Einschränkung der Vasoreaktivität hängt hierbei sogar vom Schweregrad der OSA ab. So wurden Korrelationen zum AHI und dem Ausmaß der nächtlichen Hypoxie gefunden (14). Der erwähnte oxidative Stress ist für die endotheliale Dysfunktion bei der OSA verantwortlich. Akute Verbesserungen der flussmediierten Vasodilatation nach intravenöser Gabe des antioxidativ wirksamen Vitamins C konnten nachgewiesen werden (15). Nächtliche Herzrhythmusstörungen Die Häufigkeit von Herzrhythmusstörungen im Schlaf ist bei der OSA insgesamt sicher niedriger als noch vor einigen Jahren angenommen. Bei der Mehrheit der Patienten sind parallel zu Grafik 1 Die mit der OSA-assoziierte chronische intermittierende Hypoxie bewirkt eine Veränderung neuraler, mechanischer, hämodynamischer und humoraler Faktoren. Die Störung des vaskulären Mikromilieus mündet in eine endotheliale Dysfunktion ein. Diese Einschränkung der endothelabhängigen Vasodilatation ist eine etablierte Vorstufe von arterieller Hypertonie und Atherosklerose. Die OSA stellt einen unabhängigen Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen dar, dabei muss oft noch der zusätzliche Einfluss anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren berücksichtigt werden. RR, Blutdruck; KHK, koronare Herzkrankheit Pathophysiologie der OSA-assoziierten Herz-Kreislauf-Erkrankungen den Apnoen/Hypopnoen verlaufende, zyklische Undulationen der Herzfrequenz (= Sinusbradykardie/-tachykardie zu beobachten. Ursache sind Imbalancen der vegetativen Nervenaktivität mit Dominanz des Parasympathikus während der Apnoen und des Sympathikus während der Hyperventilationsphasen. Sinusarreste/AV-Blockierungen treten in fünf bis zehn Prozent der Fälle auf. Bevorzugt sind Patienten mit schwerer OSA im rapid eye movement - (REM-)Schlaf betroffen. Der wesentliche pathogenetische Mechanismus ist die Parasympathikusaktivierung im Rahmen der nächtlichen Atempausen. Strukturelle Veränderungen des kardialen Erregungsbildungs- und leitungssystems spielen keine Rolle bei der Entstehung dieser Rhythmusstörungen, wie elektrophysiologische Untersuchungen ergeben haben (e9). Für die Genese von ventrikulären Extrasystolen (VES) im Rahmen der OSA ist hauptsächlich die nächtliche Hypoxämie verantwortlich. Dabei müssen vermutlich sehr starke Entsättigungen auftreten (SaO 2 < 60 Prozent) (e10). Ob über die Induktion von VES und die genannten bradykarden Rhythmusstörungen auch das Risiko für den plötzlichen Herztod erhöht wird, ist noch nicht abschließend geklärt. Eine kürzlich publizierte Studie deutet zwar in diese Richtung es wurde eine Häufung des plötzlichen Herztodes bei OSA-Patienten während der Nacht verzeichnet (16), letztendlich steht ein Beweis hierfür aber noch aus. Neuerdings wird die OSA auch mit dem Auftreten von Vorhofflimmern in Verbindung gebracht. So wurde gezeigt, dass Vorhofflimmern nach primär erfolgreicher elektrischer Kardioversion häufiger rezidiviert, wenn eine OSA besteht (17). Weiterhin weisen unselektierte Patienten mit Vorhofflimmern in einem hohen Prozentsatz bis zu 50 Prozent eine SBAS im Sinne einer OSA auf (18). Schließlich konnte polysomnographisch dokumentiert werden, dass die OSA Episoden von Vorhofflimmern auslösen kann (19). A 778 Deutsches Ärzteblatt Jg. 103 Heft März 2006

4 Grafik 2 vollständig geklärt. Die Erhöhung des pulmonalarteriellen (PA)-Druckes wird wahrscheinlich über eine Aktivierung des von Euler-Liljestrand-Mechanismus hervorgerufen, das heißt, einer Hypoxie-getriggerten pulmonalen Vasokonstriktion. Mediatoraktivierungen im pulmonalen Gefäßbett tragen möglicherweise auch hierzu bei. Hervorgehoben werden muss, dass die pulmonale Hypertonie bei der OSA in der Regel nur gering ausgeprägt ist, mittlere PA-Drucke liegen < 30 mm Hg. Folglich leiden auch nur wenige dieser Patienten an einem klinisch manifesten Cor pulmonale. Atherosklerose, Myokardinfarkt und Schlaganfall Die chronische intermittierende Hypoxie bewirkt eine Sympathikusaktivierung, dies trägt zur Entwicklung einer Insulinresistenz bei. Darüber hinaus kommt es zu einem erhöhten oxidativen Stress mit reduzierter Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid und gesteigerter Lipidperoxidation. Schließlich findet man Aktivierungen von proinflammatorischen Mediatoren und von Akute-Phase-Proteinen sowie eine gesteigerte Transkription hypoxieabhängiger Genabschnitte. VEGF, vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor; NF-κB, nuclear factor kappa beta ; oxldl, oxidiertes LDL-Cholesterin; hscrp, hochsensitives C-reaktives Protein; NO, Stickstoffmonoxid; HIF-1-alpha, hypoxia inducible factor Störung des vaskulären Mikromilieus bei der OSA Systemarterielle Hypertonie Im Schlaf kommt es bei der OSA zur Entwicklung von Apnoe-synchronen Blutdruckspitzen, sodass im 24-h-Langzeit-EKG ein Ausbleiben der physiologischen Blutdruckabsenkung während der Nacht beobachtet werden kann. Am Tage persistieren bei 40 bis 60 Prozent der betroffenen Patienten erhöhte RR-Werte. Umgekehrt leiden 20 bis 30 Prozent aller Hypertoniker an einer OSA. Dabei findet man bei Patientengruppen mit medikamentös schwer einstellbarer beziehungsweise therapierefraktärer Hypertonie noch höhere Prävalenzen (e11). Die genannten epidemiologischen Studien ergaben, dass die Odds Ratios für die Entwicklung einer arteriellen Hypertonie mit zunehmendem AHI steigen (1). Pathogenetisch wird vermutet, dass die arterielle Hypertonie bei der OSA in erster Linie über die erwähnte Sympathikusaktivierung entsteht. Aufgrund der vorliegenden Daten ist die OSA mittlerweile als eine der häufigsten Ursachen der sekundären arteriellen Hypertonie in den US-amerikanischen Leitlinien zur Hypertonie anerkannt (e12). Pulmonalarterielle Hypertonie Auch im kleinen Kreislauf kommt es bei der OSA im Schlaf zu repetitiven Druckanstiegen. Bei circa einem Viertel der OSA-Patienten ist auch am Tage eine pulmonalarterielle Hypertonie nachzuweisen. Initial nahm man an, dass von dieser Komplikation bevorzugt Patienten mit gleichzeitiger Ventilationsstörung zum Beispiel im Rahmen einer chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankung oder bei extremer Adipositas betroffen sind, mittlerweile konnte die Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie aber auch bei Patienten mit alleiniger OSA demonstriert werden (e13). Die Pathogenese der OSA-assoziierten pulmonalen Hypertonie ist nicht Die Störung des vaskulären Mikromilieus bei der OSA trägt auch zu einer akzelerierten Atherosklerose bei. In diesem Zusammenhang kommt vermutlich dem bei der OSA zu beobachtenden oxidativen Stress und der erhöhten proinflammatorischen Aktivität eine entscheidende Bedeutung zu. Beide Phänomene sind bekanntermaßen an der Entstehung atherosklerotischer Gefäßläsionen beteiligt. Direkte Hinweise für eine Begünstigung der Atherosklerose durch die OSA ergaben Messungen der Intimamedia-Dicke an der A. carotis communis. Dieser sonographisch bestimmbare Parameter spiegelt die Umbauvorgänge der Gefäßwand im Rahmen der frühen Atherosklerosestadien wider und korreliert zudem mit dem kardiovaskulären Risiko. OSA-Patienten zeigen größere Intima-media-Dicken als vergleichbare Kontrollpatienten ohne SBAS. Darüber hinaus fand man, dass die Intima-media-Dicke bei der OSA um so größer ist, je ausgeprägter die nächtlichen Desaturationen sind (20). Die Folgekrankheiten der Atherosklerose koronare Herzerkrankung (KHK) inklusive Myokardinfarkt und zerebrovaskuläre Erkrankungen einschließlich Hirninfarkt sind bei der OSA folglich häufig anzutreffen. Die Prävalenzrate der KHK bei der OSA beträgt 20 bis 30 Prozent, einen zurückliegenden Schlaganfall findet man bei Deutsches Ärzteblatt Jg. 103 Heft März 2006 A 779

5 fünf bis 10 Prozent der OSA-Patienten. Umgekehrt tritt bei Patientenkollektiven mit angiographisch gesicherter KHK in bis zu 50 Prozent der Fälle eine OSA auf. Polysomnographische Untersuchungen von Patienten in der akuten Schlaganfallphase zeigen sogar in bis zu zwei Drittel der Fälle eine relevante SBAS. Hierbei muss allerdings zwischen zentralen Apnoen, die als Folge des Schlaganfalls entstanden sind, und obstruktiven Apnoen, die schon vor dem Schlaganfall vorgelegen haben, differenziert werden (e14). Epidemiologische Studien sprechen wie bei der arteriellen Hypertonie für einen kausalen Zusammenhang zwischen OSA und KHK beziehungsweise Schlaganfall. Dabei wurden neuerdings für zerebrovaskuläre Erkrankungen sogar vergleichbare Odds Ratios gefunden (21). Eine kürzlich publizierte, prospektiv über zehn Jahre durchgeführte Untersuchung konnte zudem demonstrieren, dass unbehandelte Patienten mit höhergradiger OSA (AHI > 30/h) während dieses Beobachtungszeitraumes häufiger an Myokardinfarkten und Schlaganfällen erkrankten als Kontrollpersonen ohne SBAS (22). Myokardiale Ischämien können bei der OSA nicht nur durch die Begünstigung atherosklerotischer Gefäßveränderungen entstehen, sondern auch durch die nächtlichen Desaturationen infolge Verminderung des myokardialen Sauerstoffangebots. Hierfür sprechen ST-Segment-Analysen des nächtlichen EKG von Patienten mit OSA (e15). Auch die Entstehung von Schlaganfällen im Rahmen der OSA muss multifaktoriell verstanden werden. So können Schlaganfälle auch durch die OSA-assoziierte arterielle Hypertonie oder Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden. Linksherzinsuffizienz OSA-Patienten leiden in fünf bis zehn Prozent der Fälle an einer Linksherzinsuffizienz. Mögliche Bindeglieder zwischen OSA und Linksherzinsuffizienz sind die arterielle Hypertonie und die KHK. Zu berücksichtigen sind in diesem Zusammenhang auch die negativ Kasten Kardioprotektive Effekte der CPAP*-Therapie Normalisierung des vaskulären Mikromilieus Verbesserung der Endothelfunktion Blutdrucksenkung im kleinen und großen Kreislauf Reduktion/Elimination nächtlicher myokardialer Ischämien Reduktion der Rate von Myokardinfarkten, Schlaganfällen Verbesserung der linksventrikulären Ejektionsfraktion bei gleichzeitiger Herzinsuffizienz Beseitigung OSA-assoziierter Herzrhythmusstörungen (z. B. Sinusarrest, AV-Block) *CPAP, continous positive airway pressure inotropen Effekte der zum Teil erheblichen intrathorakalen Druckschwankungen im Rahmen der nächtlichen Apnoen. Patienten mit schwerer Linksherzinsuffizienz, das heißt, einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (EF) < 40 Prozent, zeigen häufig SBAS. So wurde in einer aktuellen deutschen Multicenterstudie zur Prävalenz von SBAS bei diesen Patienten in 40 Prozent der Fälle eine OSA nachgewiesen (e16). Differenzialdiagnostisch muss die Cheyne-Stokes-Atmung abgegrenzt werden. Hierbei handelt es sich um eine Sonderform der zentralen Schlafapnoe mit charakteristischen spindelförmigen Hyperventilationsphasen, die primär als Folge der Herzinsuffizienz aufgefasst wird (e17). Kardioprotektive Effekte der CPAP-Therapie Die Behandlung der OSA mittels CPAP- Beatmung kann die genannte pathophysiologische Kette unterbrechen und darüber kardioprotektive Effekte entfalten (Kasten). Die CPAP-Therapie bewirkt nicht nur eine Verbesserung der Schlafarchitektur und der Tagesmüdigkeit, sondern sie führt über eine weitgehende Normalisierung der nächtlichen Oxygenierung auch zu einer Restaurierung des vaskulären Mikromilieus und der endothelialen Reaktivität (13). In placebokontrollierten Studien Placebo bedeutet eine Beatmung mit subtherapeutischen CPAP-Drucken wurde zudem nachgewiesen, dass eine CPAP-Therapie die Blutdruckwerte bei OSA-Patienten absenken kann (23). Nach Einleitung einer CPAP-Therapie ist es dann durchaus möglich, dass die antihypertensive Medikation reduziert, in Einzelfällen sogar völlig abgesetzt werden kann. Liegt eine pulmonalarterielle Hypertonie vor, nehmen unter einer effektiven CPAP-Therapie auch die PA-Drucke ab (e18). Nächtliche myokardiale Ischämien beziehungsweise Angina-pectoris-Anfälle können durch die CPAP-Therapie gemindert oder sogar beseitigt werden (e19). Vor kurzem ist nachgewiesen worden, dass die CPAP-Therapie auch die Rate an kardiovaskulären Endpunkten, wie Zahl der Myokardinfarkte oder Schlaganfälle, zu reduzieren vermag (22). Schließlich zeigt eine Studie an Schlaganfall-Patienten mit OSA, dass nach Einleitung einer CPAP- Therapie erneute zerebrovaskuläre Ereignisse seltener auftreten als bei Patienten, die unbehandelt bleiben (24). Bei OSA-Patienten mit gleichzeitig vorhandener Herzinsuffizienz bewirkt die CPAP-Therapie eine Verbesserung der EF (25). Auch für die nächtlichen Herzrhythmusstörungen ist ein positiver Effekt der CPAP-Therapie belegt. So wird bei OSA-assoziierten AV- Blöcken/Sinusarresten in den meisten Fällen durch eine adäquate CPAP-Therapie eine Rückbildung erreicht. Nur bei wenigen Patienten wird die Versorgung mit einem Schrittmacher notwendig (e20). Schlussfolgerung Die unbehandelte OSA stellt einen wichtigen kardiovaskulären Risikofaktor dar. Insbesondere ist das Risiko für die Entwicklung einer systemarteriellen Hypertonie erhöht. Zudem mehren sich Hinweise darauf, dass die OSA den Prozess der Atherosklerose akzeleriert und damit zur Entstehung der Folgekrankheiten Myokardinfarkt und Schlaganfall beiträgt. Eine Linksherzinsuffizienz A 780 Deutsches Ärzteblatt Jg. 103 Heft März 2006

6 kann bei OSA über eine arterielle Hypertonie und KHK entstehen. Das arrhythmogene Potenzial der OSA ist insgesamt geringer als initial angenommen, es zeichnet sich allerdings ein klinisch bedeutsamer Zusammenhang mit Vorhofflimmern ab. Eine relevante pulmonalarterielle Hypertonie ist nur selten Folge einer OSA. Die CPAP-Therapie wirkt durch die Unterbrechung der pathophysiologischen Kette kardioprotektiv: Hierbei erfolgt eine Normalisierung der nächtlichen Oxygenierung, des vaskulären Mikromilieus und der endothelabhängigen Vasodilatation. Manuskript eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2006; 103(12): A Literatur 1. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J: Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. 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Entsprechende Originalarbeiten würden nach einer redaktionellen Vorauswahl dem obligaten Peer-Review-Verfahren unserer Zeitschrift zugeführt. Über eine Veröffentlichung würde dann auf der Basis von Gutachten entschieden. Wir bitten die Autoren bei der Manuskripterstellung um die genaue Einhaltung unserer Autorenhinweise ( In diesem Zusammenhang sei ausdrücklich auf die Umfangsgrenzen der Artikel für den Medizinisch-Wissenschaftlichen Teil des Deutschen Ärzteblattes hingewiesen. Senden Sie Ihre Manuskripte bitte an: Priv.-Doz. Dr. med. Christopher Baethge Leiter der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion Ottostraße 12, Köln, medwiss@aerzteblatt.de Deutsches Ärzteblatt Jg. 103 Heft März 2006 A 781

7 Internet-Literaturverzeichnis Heft 12/2006, zu: Obstruktive Schlafapnoe ein wichtiger kardiovaskulärer Risikofaktor Richard Schulz, Hans Joachim Eisele, Norbert Weissmann, Werner Seeger Literatur Internet e1. Carlson JT, Hedner J, Elam M, Ejnell H, Sellgren J, Wallin BG: Augmented resting sympathetic activity in awake patients with obstructive sleep apnea. Chest 1993; 103: e2. Somers VK, Dyken ME, Clary MP, Abboud FM: Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea. J Clin Invest 1995; 96: e3. Punjabi NM, Shahar E, Redline S, Gottlieb DJ, Givelber R, Resnick HE: Sleep Heart Health Study Investigators. Sleep-disordered breathing, glucose intolerance, and insulin resistance: the Sleep Heart Health Study. Am J Epidemiol 2004; 160: e4. Bokinsky G, Miller M, Ault K, Husband P, Mitchell J: Spontaneous platelet activation and aggregation during obstructive sleep apnea and its response to therapy with nasal continuous positive airway pressure. Chest 1995; 108: e5. Chin K, Ohi M, Kita H et al.: Effects of NCPAP therapy on fibrinogen levels in obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: e6. Ryan S, Taylor CT, McNicholas WT: Selective activation of inflammatory pathways by intermittent hypoxia in obstructive sleep apnea syndrome. Circulation 2005; 112: e7.yuan G, Nanduri J, Bhasker RC, Semenza GL, Prabhakar NR: Ca 2+ /calmodulin kinase-dependent activation of hypoxia-inducible factor 1 transcriptional activity in cells subjected to intermittent hypoxia. J Biol Chem 2005; 280: e8. Phillips BG, Narkiewicz K, Pesek CA, Haynes WG, Dyken ME, Somers VK: Effects of obstructive sleep apnea on endothelin-1 and blood pressure. J Hypertens 1999; 17: e9. Grimm W, Hoffmann J, Menz V et al.: Electrophysiologic evaluation of sinus node function and atrioventricular conduction in patients with prolonged ventricular asystole during obstructive sleep apnea. Am J Cardiol 1996; 77: e10. Shepard JW Jr, Garrison MW, Grither DA, Dolan GF: Relationship of ventricular ectopy to oxyhemoglobin desaturation in patients with obstructive sleep apnea. Chest 1985; 88: e11. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A et al.: High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension. J Hypertens 2001; 19: e12. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al.: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure : the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: e13. Schulz R, Eisele HJ, Weissmann N, Seeger W: Pulmonale Hypertonie und schlafbezogene Atmungsstörungen. Pneumologie 2005; 59: e14. Parra O, Arboix A, Bechich S et al.: Time course of sleep-related breathing disorders in first-ever stroke or transient ischemic attack. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: e15. Hanly P, Sasson Z, Zuberi N, Lunn K: ST-segment depression during sleep in obstructive sleep apnea. Am J Cardiol 1993; 71: e16. Schulz R, Blau A, Börgel J et al.: Epidemiologie schlafbezogener Atmungsstörungen bei Herzinsuffizienz Resultate einer deutschen Multizenterstudie. Somnologie 2005; 9 (Suppl. 1): 9 (abstract). e17.andreas S, Kreuzer H: Cheyne-Stokes respiration in patients with congestive heart failure. Z Kardiol 1998; 87: e18. Sajkov D, Wang T, Saunders NA, Bune AJ, McEvoy RD: Continuous positive airway pressure treatment improves pulmonary hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: e19. Peled N,Abinader EG, Pillar G, Sharif D, Lavie P: Nocturnal ischemic events in patients with obstructive sleep apnea syndrome and ischemic heart disease: effects of continuous positive air pressure treatment. J Am Coll Cardiol 1999; 34: e20. Becker H, Brandenburg U, Peter JH, von Wichert P: Reversal of sinus arrest and atrioventricular conduction block in patients with sleep apnea during nasal continuous positive airway pressure.am J Respir Crit Care Med 1995; 151: Deutsches Ärzteblatt Jg. 103 Heft März 2006 A 1