Aktuarielle Hinweise zur Berücksichtigung von Leistungsänderungen in der Privaten Krankenversicherung. Hinweis

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1 Fachgrundsatz der Deutschen Aktuarvereinigung e. V. Aktuarielle Hinweise zur Berücksichtigung von Leistungsänderungen in der Privaten Krankenversicherung Hinweis Köln, den

2 Inhalt 0 Präambel Einführung Rechtliche Rahmenbedingungen Neue gesetzliche oder medizinische Rahmenbedingungen (= externe Einflüsse) Änderungen im Tarif selbst Vom Versicherer veranlasste Änderungen (aktiv) Von außen veranlasste Änderungen (reaktiv) Einführung neuer Tarife auf Basis von Stütztarifen bzw. vorhandenen Statistiken Stütztarife Selektionseffekte Tarifwechselrecht ( 204 VVG) Bestandszusammensetzung Klientel / neue Zielgruppen Attraktoren Anhang Überblick zu wichtigen gesetzlichen Regelungen und Entwicklung der Rechtslage in der jüngeren Vergangenheit A1 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG), Kalkulationsverordnung (KalV) und Überschussverordnung (ÜbschV) A2 Wichtige Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) A3 Veränderungen/Neuerungen der Gesetzgebung der jüngeren Vergangenheit A4 EU-Recht Literaturverzeichnis

3 0 Präambel Eine Arbeitsgruppe 1 des Ausschusses Krankenversicherung der Deutschen Aktuarvereinigung e. V. (DAV) hat zu dem Thema Aktuarielle Hinweise zur Berücksichtigung von Leistungsänderungen in der privaten Krankenversicherung den vorliegenden Fachgrundsatz erstellt. Dieser Fachgrundsatz ist ein Hinweis: Hinweise sind Fachgrundsätze, die bei aktuariellen Erwägungen zu berücksichtigen sind, über deren Verwendung aber im Einzelfall im Rahmen der Standesregeln frei entschieden werden kann und die nur aus Grundlagenwissen zu konkreten Einzelfragen bestehen. (Verfahren zur Feststellung von Fachgrundsätzen der Deutschen Aktuarvereinigung e.v., Köln, 2013). Anwendungsbereich Der sachliche Anwendungsbereich dieser Ausarbeitung betrifft die Aktuare der Krankenversicherung. Sie gilt nicht für die Lebens- und Sachversicherung. Inhalt des Hinweises Der vorliegende Fachgrundsatz ersetzt die seit längerem nicht mehr gültigen Aktuariellen Hinweise für die Kalkulation von Zu- und Abschlägen für Leistungsausweitungen bzw. Leistungseinschränkungen (Reeh, Zieschang und Züchner, 1998). Dieser Hinweis beleuchtet verschiedene Aspekte, die zu berücksichtigen sind, wenn in bestehenden Tarifen das Leistungsversprechen verändert wird oder verändert werden muss bzw. wenn auf Grund veränderter Leistungsspektren neue Tarife geschaffen werden (müssen). Dazu zählen auch die rechtlichen Rahmenbedingungen einschließlich ihrer Entwicklung. Unterschieden wird nach externen bzw. unternehmensinternen Einflüssen, die zu Modifikationen des Leistungsversprechens führen, sowie nach Veränderungen in bestehenden Tarifen bzw. Neueinführung von Tarifen. Leistungsänderungen ergeben sich aber auch implizit, wenn die Versicherungsbedingungen geändert werden. Verabschiedung und Anwendung Dieser Hinweis ist mit der Verabschiedung durch den Vorstand der DAV am in Kraft getreten. 1 Mitglieder der Arbeitsgruppe: Heinz-Werner Richter (Vorsitz), Florian Bauer, Doreen Jahnke, Martin Müller, Petra Pithard, Harald Schnell. 3

4 1 Einführung Mit dem bisherigen Hinweis Aktuarielle Hinweise für die Kalkulation von Zu- und Abschlägen für Leistungsausweitungen bzw. Leistungseinschränkungen" aus dem Jahr 1998 können die seither mehrfach geänderten rechtlichen Anforderungen (Richtlinien und Rechtsprechung) nicht mehr erfüllt werden. Diese neuen Hinweise geben einen groben Überblick über die derzeitigen rechtlichen und kalkulatorischen Rahmenbedingungen und ihre Entwicklung. 2 Rechtliche Rahmenbedingungen Die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Ausgestaltung und Kalkulation von privaten Krankenversicherungstarifen sind in verschiedenen Gesetzen niedergelegt. Die wesentlichen Regelungen für die Kalkulation finden sich im Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG), in der auf Grund der im VAG enthaltenen Ermächtigungsgrundlage erlassenen Kalkulationsverordnung (KalV) und in der Überschussverordnung (ÜbschV). Im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) einschließlich der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen (VVG-InfoV) sind ergänzend die rechtlichen Rahmenbedingungen zur Gestaltung der Rechte und Pflichten betreffend das Verhältnis zwischen Versicherer und Versicherungsnehmern/versicherten Personen enthalten. Weitere bedeutsame Regelungen finden sich im Handelsgesetzbuch (HGB), im Sozialgesetzbuch (SGB) und im Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetz (AGG). Darüber hinaus wird das nationale Recht durch das Europarecht (EU-Recht) beeinflusst. Außerdem sind Regelungen in den nachfolgenden Büchern des Sozialgesetzbuchs von besonderer Bedeutung für die PKV: Das V. Buch, SGB V (Gesetzliche Krankenversicherung) ist insbesondere für den Basistarif relevant, da sich die Leistungen im Basistarif nach den im SGB V geregelten Leistungen der GKV richten. Ferner sind in 257 SGB V die Regelungen für die Arbeitgeberzuschussfähigkeit substitutiver Krankenversicherungen enthalten. Das XI. Buch, SGB XI (Soziale Pflegeversicherung) hat entscheidende Bedeutung für die Private Pflegepflichtversicherung und enthält für diese auch unmittelbar geltende Regelungen. Zentrale Regelung ist insoweit 110 SGB XI, der den Kontrahierungszwang regelt. Wichtig sind ferner die Regeln zur Versicherungspflicht in den SGB XI Beeinflusst wird die Kalkulation zudem durch die Wirkungen gesetzlicher Regelungen im Gesundheitswesen, wie der Gebührenordnungen (GOÄ, GOZ), Regelungen zur Vergütung von Krankenhausleistungen (KHEntgG, BPflV) sowie allgemeinen zivilrechtlichen Grundsätzen, die die Vergütung von Leistungen von Privatkliniken (insoweit auch steuerrechtlich relevant, da Leistungen von Privatkliniken der Umsatzsteuer unterliegen) oder nichtärztlichen medizinischen Hilfsberufen (z. B. Physiotherapeuten, Zahntechniker etc.) mit beeinflussen. 4

5 Die wichtigsten gesetzlichen Vorschriften werden im Anhang kurz vorgestellt. Ferner die wesentlichsten Entwicklungen der Gesetzgebung der jüngeren Vergangenheit, wie z. B. die Einführung der Pflicht zur Versicherung für Privatversicherte, die Einführung der Unisex-Kalkulation oder des Notlagentarifs. 3 Neue gesetzliche oder medizinische Rahmenbedingungen (= externe Einflüsse) Vorbemerkung: Die KalV regelt für Deutschland die Kalkulation der Beiträge und der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung. Wesentliches Merkmal ist eine risikogerechte Kalkulation in Abhängigkeit von der Leistungszusage und dem Alter der versicherten Personen. Die erste mathematische Beschreibung mit Formeln zur Berechnung von Beiträgen, Alterungsrückstellung und Beitragsänderungen erfolgte durch H. Herde (VerBAV 11/1971). Diese waren Grundlage der Genehmigungspraxis des BAV bis zur Deregulierung des Versicherungsmarktes durch die III. Schadenrichtlinie. In der Folgezeit wurden die Grundlagen der Kalkulation für die private Krankenversicherung durch das Finanzministerium unter Hinzuziehung der BaFin festgeschrieben. Zu unterscheiden sind im Wesentlichen zwei Fallgruppen als Grundlage für Leistungsausweitungen oder Leistungsbeschränkungen. 1. Änderungen der Rahmenbedingungen, die sich auf die Entwicklung von bereits im tariflichen Leistungsversprechen enthaltenen Leistungsinhalten auswirken (z. B. Preisentwicklung, Änderung von Vergütungsgrundlagen, Gebührenordnung, Umlage der Schwangerschafts- und Mutterschaftskosten, geschlechtsunabhängige Tarifkalkulation (Unisex-Tarifierung) etc.). Diese sind bei einer Neukalkulation und Nachkalkulation in den technischen Berechnungsgrundlagen zu berücksichtigen. 2. Änderung von Rahmenbedingungen, die Änderungen im Tarif selbst und in den AVB bestandswirksam erforderlich werden lassen (z. B. GKV-WSG und VVG-Reform mit Einführung der Versicherungspflicht, Leistungsruhen, Notfall-Leistungen; Entwertung von Selbstbehalten oder Höchstsätzen, Kappungsgrenzen durch die inflationäre Entwicklung oder notwendige Anpassung tariflicher Preislisten an die Kostenentwicklung zum Erhalt des Werts des Leistungsversprechens, z. B. Heilmittel, zahntechnische Leistungen, Hilfsmittelhöchstbeträge). Voraussetzung für eine Anpassung der AVB ist eine nicht nur vorübergehende Änderung der Verhältnisse im Gesundheitswesen, die eine Anpassung der AVB zur Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich machen. Ein juristischer Treuhänder muss die Angemessenheit der Anpassung bestätigen. Die Änderung muss das bisherige Leistungsniveau des Tarifs angemessen berücksichtigen. Ferner ist eine bestandswirksame Änderung des Leistungsversprechens (AVB) möglich, wenn eine Vertragsbestimmung durch einen rechtswirksamen Verwaltungsakt (Aufsichtsbehörde) o- der eine rechtskräftige höchstrichterliche Entscheidung für unwirksam erklärt wurde und eine 5

6 Fortführung des Vertrags ohne Anpassung für einen Vertragspartner eine unzumutbare Belastung darstellen würde. Für eine solche Änderung ist die Zustimmung des juristischen Treuhänders nicht obligatorisch. Allgemein wird davon ausgegangen, dass eine Prämienanpassung Vorrang vor einer bestandswirksamen AVB-Änderung hat (Wandt, Änderungsklauseln in Versicherungsverträgen 2000 S. 28 ff und 133). In den letzten Jahren sind Eingriffe in die private Krankenversicherung mit Auswirkungen auf die Beitragskalkulation von Seiten des Gesetzgebers oder durch entsprechende höchstrichterliche Entscheidungen (BGH, Urteil v ,2004, Az.: IV ZR 117/02; BGH, Urteil v Az.: IV ZR 97/03) auf nationaler oder europäischer Ebene deutlich häufiger eingetreten als in früheren Jahren. Vor der Deregulierung hatten die Rundschreiben der Aufsichtsbehörde (BAV) Auswirkungen auf die Kalkulation und damit den Bedarf an Korrekturen der Rechnungsgrundlagen. Z. B. wurde mit dem Rundschreiben des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen R2/91 (VerBAV 1991) den Unternehmen untersagt, die Kostenzuschläge in der Krankheitskosten- und Pflegeversicherung weiterhin als prozentualen Beitragszuschlag einzurechnen. Diese mussten künftig als altersunabhängige Stückkosten kalkuliert werden. Gesetzliche Änderungen der letzten Jahre mit Auswirkungen auf die Kalkulation in der Krankenversicherung sind im Folgenden aufgeführt: Europarecht bzw. Rechtsprechung des EuGH: o Verabschiedung des AGG mit Auswirkung auf die Krankenversicherung: Es hat eine gleichmäßige Verteilung der Schwanger- und Mutterschaftskosten auf Männer und Frauen zu erfolgen. Eine risikogerechte geschlechtsabhängige Kalkulation kann für die Versicherung bestehen bleiben, sofern das unterschiedliche Risiko mindestens alle 5 Jahre nachgewiesen wird. o Das Urteil des EuGH vom untersagt grundsätzlich die geschlechtsabhängige Kalkulation in der Versicherung. Beiträge für Männer und Frauen müssen gleich sein. Diese beiden Anforderungen waren nicht mit der bestehenden Fassung der KalV umsetzbar. Gemäß AGG mussten geschlechtsübergreifende Bestände zur Verteilung der Schwangerschaftsund Mutterschaftskosten herangezogen werden, um anschließend diese Kosten als Zu- bzw. Abschläge in die Kopfschäden einfließen zu lassen. Damit wurde das Prinzip der risikogerechten geschlechtsabhängigen Kalkulation aufgebrochen. Bei der Umsetzung brauchte nicht auf externe Daten und Erfahrungen zurückgegriffen werden, sondern die Daten waren aus bestandsstarken Tarifen direkt abzuleiten: die Schwangerschaftsund Mutterschaftskosten konnten aus den Leistungen der Frauen ermittelt werden und bestandsgewichtet auf Männer und Frauen umgelegt werden (altersabhängiger Zuschlag bei Männern und altersabhängiger Abschlag bei Frauen). Hilfsweise standen Veröffentlichungen der Aufsichtsbehörde (BaFin) zur Verfügung. 6

7 Auch die Umsetzung des EuGH-Urteils vom März 2011 widersprach der bestehenden Kalkulationsverordnung. Hierzu musste auf Basis der bestehenden Regelungen ein vollkommen neues Kalkulationsmodell erarbeitet werden, das Aspekte berücksichtigte, die beim bestehenden Modell ausgeschlossen waren. Aus unternehmenseigenen Erfahrungen war mit dem Hinweis der DAV die Kalkulation der geschlechtsunabhängig kalkulierten Tarife (Unisex-Tarife) vorzunehmen. Aus dem Neugeschäft der letzten drei Jahre wurden mit dem Ausscheiden nach der aktuellen PKV-Sterbetafel Musterbestände erzeugt, mit denen die Kalkulation durchgeführt wurde. Mit diesen Beiträgen wurden Wechselwirkungen des vorhandenen Bestandes zwischen den Bisex-Beiträgen und den Unisex- Beiträgen untersucht, die gegebenenfalls zu einem neuen Musterbestand führten. Hier erfolgte keine Zu- oder Abschlagsberechnung auf bestehende Rechnungsgrundlagen, sondern eine vollständige Neukalkulation. VAG-Änderungen: o Einführung der Pflicht zur Krankenversicherung mit gleichzeitiger Einführung des Basistarifs mit Kappung auf den Höchstbeitrag der GKV und Mitgabe eines Übertragungswerts. Dabei wurden für die substitutive Krankenversicherungen Zuschläge zur Umlage der Begrenzung der Beitragshöhe im Basistarif gemäß 12g des Versicherungsaufsichtsgesetzes sowie zur Umlage der Mehraufwendungen durch Vorerkrankungen eingeführt ( 8 KalV). o Provisionsbegrenzung bei Abschluss von Vollversicherungen auf 9 Monatsbeiträge (eventuell Änderung der rechnungsmäßigen Abschlusskosten). Gleichzeitig wurde der Zeitraum für die Stornohaftung bei privaten Kranken-Vollversicherungen auf 5 Jahre ausgedehnt. Dieses hat zur Folge, dass vertriebliche Anreize zur Umdeckung von Versicherungsverträgen deutlich reduziert wurden. Für die Kalkulation bedeutet dies, dass in Zukunft mit einem deutlich geringeren Stornoansatz kalkuliert werden muss. Dieses führt wiederum auch für Bestandsversicherte zu Beitragserhöhungen. Änderung oder Aktualisierung von Gebührenordnungen GOÄ/GOZ durch den Gesetzgeber: o Veränderung (Anhebung) der Vergütung durch höheren Punktwert ohne weitere Änderungen, o Neufassung von Teilen der Gebührenordnung, Zulässigkeit von Ziffernkombinationen, o Neuaufnahme von grundsätzlich neuen Behandlungsmethoden. In der Regel werden keine vollständig neuen Gebührenordnungen erstellt, sondern Teile überarbeitet. Abhängig vom Umfang dieser Änderungen ist der Aufwand für die Ermittlung des Korrekturbedarfs. Um die Auswirkungen zu ermitteln, bieten sich Musterregulierungen für die Änderungen aus den vorliegenden Leistungseinreichungen des Vorjahres an, mit denen z. B. Zubzw. Abschläge bestimmt werden können. Änderungen der Diagnosis Related Groups (DRG) als Berechnungsgröße für allgemeine Krankenhausleistungen bei stationärer Heilbehandlung Vereinbarung über die maximale Höhe von Zuschlägen für die Unterbringung im Ein- oder Zeitbettzimmer als stationäre Wahlleistung zwischen dem PKV-Verband und den Krankenhausträgern 7

8 Höchstrichterliche Rechtsprechung durch den Bundesgerichtshof (z. B. in 2004 zu Beobachtungseinheiten) oder das Bundesverfassungsgericht bzw. das Bundesverwaltungsgericht Mehrwertsteuererhöhung Einführung des Notlagentarifs Empfehlungen des PKV-Verbands Einführung der GKV-Mindestleistungen in die PKV-Welt im Rahmen der Kalkulation der Unisex- Tarife: Aufgrund der anhaltenden Diskussion um die Leistungsunterschiede zwischen GKV und PKV sowie des eingeschränkten Leistungsversprechens von so genannten Einsteigertarifen haben viele Unternehmen die Kalkulation der neuen Unisex-Tarife genutzt, um in diesen Tarifen Mindestleistungen einzuführen. Z. B. für ambulante Psychotherapie, Entwöhnungsbehandlung bei stoffgebundenen Suchterkrankungen und Hospizleistungen sowie einen offenen Hilfsmittelkatalog. Die KalV verlangt eine risikogerechte Beitragskalkulation. Damit sind schon dem Grunde nach bekannte Leistungsänderungen in die Kalkulationen der Beiträge einzurechnen. Dies betrifft sowohl Beitragsanpassungen als auch neu einzuführende Tarife. In den zu Grunde liegenden Beobachtungswerten sind die Leistungsänderungen noch nicht enthalten. Ihre Auswirkung auf die Leistungshöhe muss deshalb gesondert ermittelt werden. Sofern die Altersabhängigkeit der Leistungsänderungen mit dem Profil im betreffenden Tarif übereinstimmt, kann die Auswirkung mit einer Anpassung des Grundkopfschadens eingerechnet werden. Andernfalls sind altersabhängige Veränderungen auf die Kopfschäden anzusetzen. 4 Änderungen im Tarif selbst Der Leistungsumfang für die nach einem Tarif versicherten Personen wird grundsätzlich durch Vertragsschluss festgeschrieben. Eine einseitige Änderung mit Wirkung für den Bestand ist ausschließlich unter den gesetzlich normierten Voraussetzungen ( 203 VVG) zulässig. Unabhängig davon ist die Einführung neuer Tarifstufen mit veränderten (Teil-)Leistungen jederzeit möglich. 4.1 Vom Versicherer veranlasste Änderungen (aktiv) Folgende Änderungen lassen sich im bestehenden Tarif bzw. in bestehenden Tarif- bzw. Leistungsstufen realisieren: Franchisen (Selbstbehalte) können im Rahmen allgemeiner Beitragsanpassungen geändert werden. Dabei können die Selbstbehalte durch unterschiedlichen Bedarf von Beitragsanpassungen so stark gespreizt werden, dass die Notwendigkeit besteht, eine zusätzliche neue Tarifstufe ein- 8

9 zuführen, die einen dazwischen liegenden Selbstbehalt vereinbart. Damit wird dann gegebenenfalls ein attraktiver Selbstbehalt für die eigentliche Zielgruppe wieder angeboten (siehe auch Behne, Blätter der DGVM XIV, S und Behne, Blätter der DGVM XVII, S ). Einführung von Zahnstaffeln In der Vergangenheit wurde einem grundsätzlich abweichenden Inanspruchnahmeverhalten (z. B. bei Ärzten Verzicht auf die Erstattung von Behandlungskosten oder Medikamente, bei Zahnärzten Verzicht auf Zahnbehandlungskosten, da ehemals kostenlose Behandlung üblich) durch die Vereinbarung besonderer Bedingungen ein Beitragsnachlass für den Verzicht eingeräumt. In der heutigen Zeit werden in aller Regel spezielle Tarife für solche Zielgruppen angeboten, so dass deren abweichendes Inanspruchnahmeverhalten unmittelbar in die Kalkulation einfließt. Einführung oder Veränderung der Beitragsrückerstattung Obwohl es sich bei der Beitragsrückerstattung (BRE) in der Regel um keine tarifliche Leistung handelt, hat sie dennoch Einfluss auf die Höhe der erstatteten Leistungen. Nicht alle Kunden, die eine BRE erhalten, sind tatsächlich leistungsfrei. Es werden auch gezahlte Leistungen nicht zur Regulierung vorgelegt, falls die zu erwartende BRE höher als die gezahlten Leistungen sind. Insofern ist bei einer Kürzung der BRE ein zusätzlicher Aufwand zu erwarten und als Zuschlag zu berücksichtigen, der unter Umständen nur geschätzt werden kann. Eine Erhöhung bzw. Einführung einer BRE wirkt sich positiv auf die Leistungsinanspruchnahme aus, was sich im Rahmen der Ermittlung der auslösenden Faktoren und damit bei Beitragsanpassungen auswirken dürfte. Erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattungen sollen leistungsfreie Kunden belohnen und Kunden mit geringen Leistungen veranlassen, Rechnungen nicht zur Erstattung einzureichen, um so Regulierungsaufwendungen zu reduzieren. Da diese Beitragsrückerstattungen unabhängig vom Unternehmensergebnis sind und als tarifliche Leistung bei Erfüllung der Voraussetzungen ausgezahlt werden, muss ein entsprechender Zuschlag in die Beiträge einkalkuliert werden (siehe 8 Abs. 1 Nr. 5. KalV). Wird die erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung nicht als fester Euro-Betrag sondern als Vielfaches eines Monatbeitrages ausgezahlt, so ist dieser Zuschlag mittels Iteration zu bestimmen. Optionsrecht für Wechsel in Tarife mit höherem Leistungsumfang ohne erneute Gesundheitsprüfung Ein Optionsrecht berechtigt die versicherten Personen, während des Vertragsverlaufs ohne erneute Gesundheitsprüfung in Tarife mit höheren Leistungen zu wechseln. Hier gibt es zwei Möglichkeiten: 1. der Kunde kann zu jeder Zeit den Tarifwechsel beantragen oder 2. der Tarifwechsel ist an verschiedene Voraussetzungen gebunden (z. B. Ablauf einer vorgegebenen Versicherungsdauer, Erreichen eines bestimmten Alters, Aufnahme einer selbstständigen Tätigkeit, Hochzeit, Geburt eines Kindes etc.). 9

10 Im ersten Fall wird der Tarifwechsel meistens durch eine bevorstehende, absehbare Heilbehandlung oder Zahnersatzmaßnahme ausgelöst. Hierbei handelt es sich dann um ein subjektives Risiko, so dass kurzfristig (gegebenenfalls nach dem Ablauf von Wartezeiten) Leistungen anfallen. Dadurch verschiebt sich die Risikolage im Tarifgefüge. Der Tarifwechsel führt zu einer Belastung im aufnehmenden Tarif und gegebenenfalls zu einer Entlastung des abgebenden Tarifs, in dem in den meisten Fällen eine geringere Leistung vereinbart ist. Eine solche Option dürfte nur zu Beginn der Versicherung gegen einen Beitragszuschlag vereinbart werden. Dieser Beitragszuschlag muss so bemessen sein, dass er die zukünftig zu erwartenden Mehrleistungen im aufnehmenden Tarif finanziert. Dazu muss aus den Zuschlagsbeiträgen eine Rückstellung aufgebaut werden, die als impliziter Risikozuschlag diese Mehrleistungen finanziert und damit eine Belastung des aufnehmenden Tarifs vermeidet. Im zweiten Fall muss die Entscheidung zum Tarifwechsel bei Eintritt eines vorgegebenen Ereignisses erfolgen, das unabhängig von anstehenden Behandlungsmaßnahmen ist. Hierbei dürften eher Aspekte wie die vorhandenen finanziellen Möglichkeiten oder die Disposition von Erkrankungen durch die familiäre Vorgeschichte die Wahrnehmung der Option und damit den Tarifwechsel induzieren. In einem solchen Fall muss geprüft werden, ob im Mittel von einer Belastung des aufnehmenden Tarifs auszugehen ist und damit ein Beitragszuschlag fällig wird, oder ob es sich um ein zufälliges risikoirrelevantes Ereignis handelt, so dass gegebenenfalls auf einen Beitragszuschlag verzichtet werden kann. Neue Tarife/Tarif-/Leistungsstufen können erforderlich werden bei: Veränderung des nach den Gebührenordnungen zulässigen maximalen Steigerungssatzes Sofern Tarife nur einen Grundschutz versichern, wird der Versicherungsschutz durch die Versicherungsnehmer häufig durch die Hinzuversicherung von Zusatzbausteinen aufgewertet. Es kann nachgewiesen werden, dass die Leistungsinanspruchnahme der Grundschutzleistungen von Versicherungsnehmern mit einem durch Zusatzbausteine aufgewerteten Versicherungsschutz höher ist, als von Versicherungsnehmern, die allein den Grundschutz versichert haben. Als Beispiel kann hierfür die Hinzuversicherung von stationären Wahlleistungen dienen. Schließen neue Tarife bedingungsgemäß die Hinzuversicherungen von Zusatzleistungen aus, so kann die Kalkulation dieser Tarife allein auf den Bestand gestützt werden, der keine Wahlleistungen hinzuversichert hat (siehe auch Abschnitt 5.4). Ein Problem bei solchen Kombinationsverboten besteht darin, dass es schwer zu überprüfen ist, ob bei einem anderen Versicherer eine entsprechende Ergänzungsversicherung besteht. Bei Krankentagegeldtarifen wird zum Teil eine mit der Höhe der versicherten Krankentagegelder überproportional steigende Leistungsinanspruchnahme beobachtet. Sofern diese nicht durch Schadenparameter in der Kalkulation berücksichtigt wird, kann ein geringer Teil der Versicherungsnehmer mit hohen versicherten Krankentagegeldern mit einer Beitragsanpassung eine Neukalkulation auslösen, die das gesamte Niveau der rechnungsmäßigen Leistungen nach oben 10

11 schiebt. Diesem kann dadurch vorgebeugt werden, dass die rechnungsmäßigen Schäden je versichertem Euro Krankentagegeld in Stufen angehoben werden, so dass die Beiträge nicht linear verlaufen sondern an vorgegebenen Grenzen springen. 4.2 Von außen veranlasste Änderungen (reaktiv) Es handelt sich hierbei um Reaktionen auf Veränderungen der gesetzlichen oder anderer Rahmenbedingungen, wie sie bereits in Abschnitt 2 beschrieben wurden. Vielfach sind die Änderungen in den bestehenden Tarifen zu berücksichtigen (z. B. Änderungen der Gebührenordnungen, Umlage der Schwangerschafts- und Mutterschaftskosten), teilweise müssen neue Tarife bzw. Tarifstufen eingeführt werden (z. B. Einführung des Übertragungswertes oder Unisex-Tarife). Letzteres ist insbesondere dann der Fall, wenn die neue Regelung ausdrücklich nicht für den vorhandenen Bestand gilt. 5 Einführung neuer Tarife auf Basis von Stütztarifen bzw. vorhandenen Statistiken Bei der Neukalkulation eines Tarifs werden die Rechnungsgrundlagen insbesondere die Kopfschäden in der Regel aus den Werten von Stütztarifen bzw. aus bestehenden Statistiken abgeleitet. Als Quelle für Ausgangsdaten bei der Tarif-Neukalkulation bieten sich häufig unternehmenseigene Daten aus Stütztarifen an (siehe auch Punkt 5.1.). Stehen jedoch keine geeigneten oder statistisch gesicherten internen Daten zur Verfügung, besteht die Möglichkeit, die Rechnungsgrundlagen anhand externer Daten zu bestimmen. Dazu können u. a. folgende Quellen in Frage kommen: Statistiken der BaFin zu Kopfschäden und Stornoverhalten Veröffentlichungen des PKV-Verbands einschließlich des Wissenschaftlichen Instituts der PKV Veröffentlichungen der DAV Statistiken des Bundesamts für Statistik bzw. der Landesämter (z. B. statistisches Jahrbuch) Veröffentlichungen/Statistiken der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen Veröffentlichungen der gesetzlichen Renten- oder Unfallversicherung Veröffentlichungen der privaten Lebens-, Renten- oder Unfallversicherungen Veröffentlichungen des GDV Bei Änderungen im Leistungsspektrum gegenüber den Stützwerten sind auch (daraus resultierende) Unterschiede in der erwarteten Bestandszusammensetzung und im Selektionspotenzial zu berücksichtigen. 5.1 Stütztarife 6 KalV nennt explizit Stütztarife als Hilfsmittel zur Festlegung der Kopfschäden. Neben Tarifen bzw. Werten aus dem eigenen Unternehmen können diese durchaus auch brancheneinheitliche Tarife wie der Standard- oder der Basistarif sein. Grundsätzlich sollte ein als Kalkulationsgrundlage herangezogener Tarif folgenden Anforderungen genügen: 11

12 Ähnlichkeit im Leistungsspektrum: Der zu kalkulierende Tarif und der Stütztarif sollten in Bezug auf das Leistungsspektrum in weiten Teilen übereinstimmen. Insbesondere eine Abweichung in den versicherten Leistungsarten (ambulant, stationär und Zahn), wie etwa zwischen einem Kompakttarif und einem Tarif mit nur einer Leistungsart, macht eine ausführliche Untersuchung der Auswirkungen auf die Kopfschäden notwendig. ausreichend großer Bestand: Ein Stütztarif sollte statistisch gesicherte Werte liefern. Bei nicht ausreichend großen Beständen ist die Verwendung als Stütztarif zu hinterfragen. Sind nur in gewissen Altersbereichen aussagefähige Bestände vorhanden, so ist gegebenenfalls teilweise auf andere Statistiken zurückzugreifen bzw. sind statistisch gesicherte Altersabhängigkeiten einzurechnen. ausreichend lange Bestandsdauern: Die Werte eines Stütztarifs sollten nicht mehr durch Selektionseffekte (siehe auch Abschnitt 5.2) beeinflusst sein. Nur in diesem Fall sind die Kopfschäden als dauerhafte Stützwerte geeignet. Grundsätzlich gilt, dass alle Abweichungen im Vergleich zum Stütztarif untersucht und gegebenenfalls kalkulatorisch berücksichtigt werden müssen. Neben den Änderungen im Leistungsspektrum gegenüber den Stützwerten zählen dazu auch andere, häufig nicht exakt zu ermittelnde Faktoren, auf die im Folgenden exemplarisch eingegangen wird. So können Veränderungen im Leistungsspektrum u. a. auch Auswirkungen auf die erwartete Bestandszusammensetzung haben, was wiederum direkt Einfluss auf die Festlegung der Rechnungsgrundlagen haben kann. 5.2 Selektionseffekte Ein Aspekt, der bei der (Neu-) Kalkulation eines Tarifs zusätzlich betrachtet werden muss, sind die zu erwartenden Selektionseffekte. Die Auswirkungen von Selektionseffekten werden im DAV-Fachgrundsatz Berücksichtigung der Selektionswirkung in der Erst- und Nachkalkulation in der Privaten Krankenversicherung (Köln, 2012) ausführlich untersucht. Bei einer Tarifneukalkulation muss es das Ziel sein, Daten eines durchschnittlich selektierten Bestandes zu verwenden. Da bei Wechslern aus bestehenden Tarifen (ohne Gesundheitsprüfung) die Selektionswirkung deutlich geringer ausfällt als bei Neukunden, hat der Anteil von Bestandswechslern zwar grundsätzlich Auswirkungen auf das Selektionspotenzial, allerdings sollte sich in der Regel mittelfristig eine ähnliche Situation wie in den bestehenden Tarifen einstellen. Unterschiede im Vergleich zu einem seit längerem bestehenden Tarif sind demnach nur dann in den Rechnungsgrundlagen zu berücksichtigen, wenn Differenzen im Leistungsspektrum vorliegen, die direkt die Selektionsersparnis betreffen (z. B. Änderung der Zahnstaffel). Zu beachten sind jedoch drohende Antiselektionseffekte auf Grund der Aufnahme (oder auch der Streichung) von Tarifleistungen, insbesondere bei exotischen Leistungskomponenten. Diese können verstärkt zu gezielten Abschlüssen mit hohem subjektiven Risiko führen. 12

13 5.3 Tarifwechselrecht ( 204 VVG) Ein zentraler Punkt bei der Tarif-Neukalkulation ist das Wechselrecht innerhalb der Tarifwelt eines Versicherers nach 204 VVG, auf das der Versicherungsnehmer gemäß 3 Abs. 1 Nr. 4 VVG-InfoV in der substitutiven Krankenversicherung ausdrücklich hinzuweisen ist. Darüber hinaus sind gerade ältere, u. U. langjährig Versicherte bei Beitragserhöhungen auf geeignete Wechselmöglichkeiten hinzuweisen ( 6 Abs. 2 VVG-InfoV). Insofern beschränkt sich die Einführung neuer Tarife oder neuer Leistungsstufen in vielen Fällen nicht nur auf das echte Neugeschäft. Außerdem sind durch das neue Tarifangebot auch bestehende Tarife von zusätzlichen Bestandsabgängen betroffen. Allerdings wird dies kalkulatorisch nicht direkt berücksichtigt, sondern erst durch künftige Beitragsanpassungen auf Grund des Anspringens der Auslösenden Faktoren eingerechnet. Besonders deutlich wurde der direkte Einfluss von Tarifwechslern auf die Rechnungsgrundlagen eines Tarifs durch die Bedingung der geschlechtsunabhängigen Kalkulation. Wechselbewegungen von Bisex- auf Unisex-Tarife können Verschiebungen in der Geschlechterverteilung bedingen. Eine ausführliche Betrachtung dazu ist im DAV-Fachgrundsatz Aktuarielle Hinweise zur (Erst-) Kalkulation von Unisex-Tarifen in der Privaten Krankenversicherung (Köln, 2012) zu finden. Vollversicherte in Tarifen mit Übertragungswertanspruch, können beim Wechsel des Versicherungsunternehmens beim bisherigen Versicherer Zusatztarife abschließen, in denen nicht übertragbare Teile der Alterungsrückstellung angerechnet werden. Beim bisherigen Versicherer hat dies Einfluss auf Selektionswirkungen und Kostendeckung in Zusatztarifen und auf das anzusetzende Storno insgesamt. Beim aufnehmenden Unternehmen besteht das Problem in der Bestandzusammensetzung, wenn sich Personen, die insgesamt einen hochwertigen Versicherungsschutz abgeschlossen haben, im neuen Unternehmen in einem Tarif mit Grundschutz wiederfinden. 5.4 Bestandszusammensetzung Neben den beschriebenen Wechselbewegungen aus bestehenden (Stütz-) Tarifen können Leistungsänderungen im Tarif bzw. Leistungsunterschiede zum Stütztarif auch dazu führen, dass sich die Bestandszusammensetzung im Vergleich zum bisherigen bzw. zum Stütztarif insgesamt verändert. Dies kann indirekt dadurch geschehen, dass sich spezielle Personengruppen wegen der Leistungsänderung verstärkt in dem neuen Tarif versichern. Und selbstverständlich wird sich die Bestandszusammensetzung unmittelbar ändern, wenn die Versicherungsfähigkeit verändert wird, o- der das neue Angebot auf neue Klientel/Zielgruppen abzielt (siehe Punkt 5.5). Diese Unterschiede in der Bestandszusammensetzung gilt es abzuschätzen und gegebenenfalls kalkulatorisch zu bewerten. Als Beispiel für möglicherweise kalkulationsrelevante Auswirkungen auf die Bestandszusammensetzung bei Leistungsänderungen lässt sich wiederum die Geschlechterverteilung bei Unisex-Tarifen heranziehen. So zeigen die von der BaFin für das Jahr 2011 veröffentlichten Bestände in Ambulanttarifen, dass bei steigendem Selbstbehalt der Anteil an versicherten Frauen zunimmt (siehe Abb. 1): 13

14 BaFin-Bestände 2011: Männeranteil bei Ambulattarifen 0 SB und Männeranteil bei Ambulattarifen 600 SB 95,00% 90,00% 85,00% 80,00% Männeranteil 75,00% 70,00% 65,00% 60,00% 55,00% 50,00% Alter Männeranteil Ambulanttarife 0 SB Männeranteil Ambulanttarife 600 SB Abb. 1: Abhängigkeit der Geschlechterverteilung vom Leistungsspektrum Weitere Verschiebungen in der Bestandszusammensetzung resultieren aus dem subjektiven Risiko (unabhängig von Personengruppen). So werden einen leistungsstarken (und damit teuren) Tarif tendenziell Personen mit hohem subjektiven Risiko abschließen, so dass mit einer Leistungserweiterung auch ein potenziell teureres Versichertenkollektiv verbunden ist. Daher sind mögliche überproportionale Anstiege der Versicherungsleistungen zu berücksichtigen bzw. auf der anderen Seite überproportionale Reduzierungen nachzuweisen. Deutlich wird dieser überproportionale Anstieg der Versicherungsleistungen bei Anhebung des Leistungsspektrums in den von der BaFin für das Jahr 2011 veröffentlichten Kopfschadenreihen für Zahnersatz (siehe Abb. 2). Das Verhältnis der Kopfschäden von Zahnersatztarifen mit 70 bis 80 % Erstattung zu den entsprechenden Werten von Zahnersatztarifen mit 50 bis 65 % Erstattung liegt sowohl für Männer als auch für Frauen über fast alle Alter hinweg deutlich über dem Verhältnis der jeweiligen mittleren Erstattungssätze in Höhe von 1,30 (= 75 % / 57,5 %). 14

15 BaFin-Kopfschäden 2011: Verhältnis Zahnersatz 70 bis 80 % Erstattung zu Zahnersatz 50 bis 65 % Erstattung 3 2,5 2 Verhältnis 1,5 1 0, Alter Verhältnis mittlerer Erstattungssatz Verhältnis Kopfschäden Männer Verhältnis Kopfschäden Frauen Abb. 2: Überproportionaler Schadenanstieg bei Leistungserhöhung am Beispiel Zahnersatz Einen ähnlichen Schluss lassen die BaFin-Werte für Ambulanttarife zu, wenn man die Unterschiede in den veröffentlichten Kopfschäden verschiedener Selbstbehaltstufen betrachtet (siehe Abb. 3). So liegt die absolute Differenz aus den Kopfschäden für Ambulanttarife mit 0 Selbstbehalt und den Kopfschäden für Ambulanttarife mit 600 Selbstbehalt für beide Geschlechter deutlich oberhalb der Selbstbehaltdifferenz: BaFin-Kopfschäden 2011: Differenz Ambulant 0 SB zu Ambulant 600 SB Differenz Alter Differenz Selbstbehalt Differenz Kopfschäden Männer Differenz Kopfschäden Frauen Abb. 3: Überproportionaler Schadenanstieg bei Leistungserhöhung am Beispiel ambulanter Selbstbehalte 15

16 Demnach besteht eine Korrelation zwischen der Höhe der vereinbarten Selbstbehalte und dem subjektiven und objektiven Krankheitsrisiko der versicherten Personen. Je günstiger die Einschätzung ihres Krankheitsrisikos ist, desto höher ist der von den Kunden vereinbarte Selbstbehalt. Damit ergeben sich Beitragsdifferenzen zwischen den Selbstbehaltstufen, die teilweise größer sind als die Differenz der Selbstbehalte. Im Rahmen von Beitragsoptimierungen wechseln allerdings auch Kunden mit hohem Krankheitsrisiko in Tarife mit höheren Selbstbehalten, so dass sich die Differenz zwischen den Beiträgen wieder verringert, bis hin zum Unterschreiten der entsprechenden Differenz der zugehörenden Selbstbehalte. Neben den Auswirkungen auf die durch die Leistungsänderung direkt betroffene Leistungskomponente können zusätzlich auch andere Leistungskomponenten betroffen sein. Beispielhaft zeigen Auswertungen, dass die Absicherung von stationären Wahlleistungen Einfluss auf den Leistungsbedarf im ambulanten Bereich hat. So liegen die Kopfschäden für ambulante Leistungen in Kompakttarifen mit stationären Wahlleistungen für fast alle Altersgruppen beider Geschlechter signifikant über den entsprechenden Werten für Kompakttarife ohne stationäre Wahlleistungen (siehe Abb. 4). Verhältnis der Kopfschäden für ambulante Leistungen aus Tarifen mit stationären Wahlleistungen zu denen aus Tarife ohne stationäre Wahlleistungen Verhältnis 1,50 1,40 1,30 1,20 1,10 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0, Altersgruppe Männer Frauen Abb. 4: Überproportionaler Schadenanstieg bei Leistungserhöhung am Beispiel stationärer Wahlleistungen Derartige Verschiebungen können entsprechend auch bestehende Tarife betreffen, z. B. wenn zu einem bestehenden Grundschutz-Tarif nachträglich leistungsstarke Zusatzbausteine eingeführt werden. 16

17 5.5 Klientel / neue Zielgruppen Auch die Klientel bzw. die neue Zielgruppe wird Einfluss auf die Rechnungsgrundlagen eines Tarifs haben. Weicht daher die erwartete Klientel bzw. die Zielgruppe für einen neuen Tarif von den zu Grunde gelegten Stütztarifen bzw. verwendeten Leistungsstatistiken ab, können weitere Korrekturen erforderlich sein. Werden der neue Tarif sowie der Stütztarif grundsätzlich dem gleichen Personenkreis angeboten, so ist es in der Regel nicht zielführend, das Mischungsverhältnis unterschiedlicher Zielgruppen zu analysieren. Unterscheiden sich die versicherungsfähigen Personenkreise der Tarife jedoch generell, so ist eine kalkulatorische Betrachtung erforderlich. Die Klientel unterscheidet sich in Abhängigkeit davon, ob es sich um Vollversicherungen oder um Zusatzversicherungen zur GKV handelt. Mögliche Klientel für Vollversicherungen: Angestellte Selbstständige, Freiberufler Beihilfeberechtigte Ärzte Zahnärzte Gruppenversicherung (z. B. betriebliche Krankenversicherung) sonstige spezielle Berufsgruppen Mögliche Klientel für Zusatzversicherungen für GKV-Versicherte: GKV-Pflichtversicherte GKV-Pflichtversicherte mit Perspektive auf Versicherungsfreiheit und dann Wechsel in die Vollversicherung (Klientel für Optionstarife) freiwillig GKV-Versicherte Versicherte eines GKV-Kooperationspartners Angehörige von Vollversicherten (z. B. mit Beihilfeanspruch für stationäre Wahlleistungen) Beihilfeberechtigte Ärzte/Zahnärzte Gruppenversicherung (z. B. betriebliche Krankenversicherung) sonstige spezielle Berufsgruppen Neue Zielgruppen Neue Zielgruppen sind grundsätzlich die gerade genannten Gruppen, wenn nicht bereits entsprechende Angebote bestehen. Beispiele für neue Zielgruppen: Personen mit Interesse an speziellen Behandlungsmethoden (Heilpraktiker, Naturheilverfahren, individuellen Gesundheitsleistungen) Personen mit Interesse an speziellen Vorsorgeangeboten im Ausland lebende Personen 17

18 Personen mit Anspruch auf Vorsorgeprodukte mit staatlicher Förderung (aktuell staatlich geförderte Pflegevorsorgeversicherung). Neue Zielgruppen können auch dadurch entstehen, dass Leistungen der GKV eingeschränkt oder ganz gestrichen werden (für alle oder nur für einen Teilbestand). Neue Zielgruppe" kann auch bedeuten, dass die Versicherungsfähigkeit in einem bestehenden Tarifangebot erweitert wird. Z. B. wenn GKV-Zusatzversicherungen auch für Beihilfeberechtigte geöffnet werden, falls auf Grund des Beihilferechts entsprechender Bedarf entsteht. Ein weiteres Beispiel ist, wenn ein Studententarif für andere Auszubildende geöffnet wird. Klientel/Zielgruppen und Rechnungsgrundlagen Die Klientel bzw. die Zielgruppe wird Einfluss auf die Rechnungsgrundlagen haben: Kopfschäden Sterblichkeit (ein Beispiel ist die staatlich geförderte Pflegevorsorgeversicherung) Storno Sicherheitszuschlag (z. B. bei kleinerer Zielgruppe höher anzusetzen) unmittelbare Abschlusskosten mittelbare Abschlusskosten Schadenregulierungskosten sonstige Verwaltungskosten Zuschlag für eine erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung Zuschläge für Standard- bzw. Basistarif Von der Klientel bzw. Zielgruppe kann auch die Bestandszusammensetzung nach dem Geschlecht abhängen, was bei der Kalkulation der Unisex-Tarife von Bedeutung ist. Die mögliche Abhängigkeit einzelner Rechnungsgrundlagen von der versicherten Klientel wird an den Abbildungen 5 und 6 deutlich, die am Beispiel von Kopfschäden für Stationärtarife mit Mehrbettzimmerleistung bzw. von Stornowahrscheinlichkeiten die Unterschiede zwischen den Werten für beihilfeberechtigte bzw. nicht-beihilfeberechtigte Personen darstellen. Die Basis bilden von der BaFin für das Jahr 2011 veröffentlichte Werte. So zeigt sich, dass sich sowohl für Männer als auch für Frauen die stationären Leistungen deutlich unterscheiden (siehe Abb. 5). Die Abweichung schwankt dabei stark altersabhängig zwischen etwa + 30 % und 30 %. Die Leistungen für beihilfeberechtigte Personen wurden dabei auf 100 % Erstattung normiert. Auch die entsprechenden BaFin-Werte für das Stornoverhalten in Bezug auf Wechsel in die GKV zeigen deutliche Unterschiede zwischen Beihilfeberechtigten und Nicht-Beihilfeberechtigten (siehe Abb. 6). So liegen die betrachteten Stornowahrscheinlichkeiten für nicht-beihilfeberechtigte Frauen deutlich oberhalb der entsprechenden Werte für beihilfeberechtigte Frauen, während bei Männern die Werte für Beihilfeberechtigte erst ab Alter 34 unterhalb der Wahrscheinlichkeiten für Nicht- Beihilfeberechtigte liegen. 18

19 Die aufgeführten Vergleiche zeigen beispielhaft, dass eine Betrachtung der Zielgruppen bzw. des versicherbaren Personenkreises bei der Festlegung der Rechnungsgrundlagen notwendig ist und eventuelle Unterschiede zu Stütztarifen oder anderen herangezogenen Statistiken berücksichtigt werden müssen. BaFin-Kopfschäden 2011: Verhältnis Leistungen Mehrbettzimmer Nicht-Beihilfe zu Leistungen Mehrbettzimmer Beihilfe 1,4 1,3 1,2 1,1 Verhältnis 1 0, ,8 0,7 0,6 Verhältnis Kopfschäden Männer Alter Verhältnis Kopfschäden Frauen Abb. 5: Abhängigkeit der Rechnungsgrundlagen vom versicherten Klientel am Beispiel stationäre Leistungen Stornotabellen der BaFin 2011: Vergleich GKV-Storno für Beihilfeberechtigte und Nicht-Beihilfeberechtigte 10,00 % 8,00 % Stornoquote 6,00 % 4,00 % 2,00 % 0,00 % GKV-Storno, Beihilfe, Männer GKV-Storno, Beihilfe, Frauen Alter GKV-Storno, Nicht-Beihilfe, Männer GKV-Storno, Nicht-Beihilfe, Frauen Abb. 6: Abhängigkeit der Rechnungsgrundlagen vom versicherten Klientel am Beispiel von GKV-Stornowahrscheinlichkeiten 19

20 5.6 Attraktoren Attraktoren sind hier (neue) Leistungsangebote, die vom üblichen Leistungsspektrum abweichen (darüber hinausgehen). Sie können damit Tarife für einzelne Zielgruppen besonders interessant machen und das so genannte subjektive Risiko beeinflussen. Zuschläge, die derartige (zusätzliche) Leistungen abbilden, sollten dies berücksichtigen (gegebenenfalls entsprechend sicher angesetzt werden). Darüber hinaus können Leistungsangebote eingeführt werden, die hauptsächlich oder sogar ausschließlich ein Geschlecht ansprechen. Gegenüber dem bisherigen Tarif bzw. den Stütztarifen kann sich dadurch eine andere Bestandsverteilung für die geschlechtsunabhängige Kalkulation einstellen. Beispiele hierfür sind: zusätzliche Leistungen, die im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt stehen (Entbindungspauschalen, Geburtsvorbereitungskurse, Schwangerschaftsgymnastik, Rückbildungsgymnastik, Haushaltshilfe usw.) Wartezeiten Ausweitung der Erstattung für Vorsorgeuntersuchungen oder Impfungen auf einzelne Leistungen für Gesundheitsvorsorge werden Selbstbehalte nicht (mehr) angewandt umfangreichere Leistungen bei Heilpraktiker oder auch Naturheilverfahren allgemein Hilfsmittel allgemein (offener/geschlossener Hilfsmittelkatalog, Höchstbeträge, Erstattungssätze) Erstattungshöhe für Sehhilfen (als bestimmender Anteil an den Hilfsmitteln); Erstattungsfähigkeit von Lasik Zahnersatz, Kieferregulierung (Zahnstaffeln, Höchstbeträge, Erstattungssätze) 20

21 Anhang Überblick zu wichtigen gesetzlichen Regelungen und Entwicklung der Rechtslage in der jüngeren Vergangenheit A1 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG), Kalkulationsverordnung (KalV) und Überschussverordnung (ÜbschV) Das VAG ist ein Teil des Verwaltungsrechts und dient der Gewährleistung eines ordnungsgemäßen Betriebs (dauernde Erfüllbarkeit), der Wahrung der Belange der Versicherten und enthält die Grundlagen der Aufsicht. Demgemäß agiert die Aufsichtsbehörde mit den verwaltungsrechtlichen Instrumentarien Verwaltungsakte, Widerspruchsverfahren und Ordnungswidrigkeitenverfahren. Die Zentralen Regelungen des VAG für die Kalkulation finden sich in 12 12h VAG: 12 VAG enthält die Definition der substitutiven Krankenversicherung sowie die großen Maßstäbe der Kalkulation. Geregelt wird unter anderem ferner der Ausschluss des Kündigungsrechts einschließlich der Verpflichtung zu einem Prämienanpassungsvorbehalt in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sowie für Versicherungsunternehmen mit Sitz in Deutschland die Verpflichtung, den brancheneinheitlichen Basistarif anzubieten. In 12 Abs. 1 VAG wird für die substitutive Krankenversicherung die Bildung der Alterungsrückstellung gemäß 341f Abs. 3 HGB gefordert: In der Krankenversicherung, die nach Art der Lebensversicherung betrieben wird, ist als Deckungsrückstellung eine Alterungsrückstellung zu bilden; hierunter fallen auch der Rückstellung bereits zugeführte Beträge aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung sowie Zuschreibungen, die dem Aufbau einer Anwartschaft auf Beitragsermäßigung im Alter dienen. Bei der Berechnung sind die für die Berechnung der Prämien geltenden aufsichtsrechtlichen Bestimmungen zu berücksichtigen. 12 Abs. 3 VAG legt die Aufgaben des zu bestellenden verantwortlichen Aktuars fest. Hierzu zählen die Sicherstellung, dass bei Berechnung der Prämien und Rückstellungen alle rechtlichen Vorschriften eingehalten werden, sowie die Überprüfung der Finanzlage des Unternehmens hinsichtlich der dauernden Erfüllbarkeit der sich aus Versicherungsverträgen ergebenden Verpflichtungen. Hinzu kommt die versicherungsmathematische Bestätigung in der Bilanz, dass die Alterungsrückstellung nach geltenden versicherungsmathematischen Methoden berechnet ist. 12a VAG beinhaltet Vorgaben für die Verwendung des Überzinses. 21

22 12b VAG regelt, welche Tatbestände der Zustimmung des Prämientreuhänders bedürfen, sowie die Voraussetzungen, die der Treuhänder erfüllen muss. Ferner werden der jährlich obligatorische Vergleich der erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen und die Voraussetzungen für Prämienanpassungen beschrieben. Bei der Erstkalkulation von neuen Tarifen stehen Aktuare regelmäßig im Spannungsfeld zwischen dem Ziel einer möglichst konkurrenzfähigen Prämie, die andererseits aber auch risikogerecht und hinreichend sicher und auskömmlich kalkuliert sein muss. Dies kann im Extremfall zu einer unzureichenden Erstkalkulation führen, die bei der Neukalkulation den Übergang auf ausreichende Berechnungsgrundlagen (Zuschläge) erforderlich machen kann. Die Konsequenzen sollen nachfolgend grob und ohne in die Tiefe zu gehen angerissen werden. Vertiefte Hinweise erarbeitet der Arbeitskreis Sachgerechte Kalkulation gemäß 12b VAG. Für die Prämienanpassung regelt 12b Abs. 2 Satz 4 VAG, dass eine Prämienanpassung insoweit nicht erfolgt, als die Versicherungsleistungen zum Zeitpunkt der Erstkalkulation oder einer Neukalkulation unzureichend kalkuliert waren und ein ordentlicher und gewissenhafter Aktuar dies hätte erkennen müssen. Es ist insoweit bei der Erstkalkulation von zentraler Bedeutung, dass diese auf nachvollziehbaren und dokumentierten statistischen Daten beruht (Boetius, VersR 2007,S ff.). Einbezogen werden können auch sachlich begründete Annahmen, insbesondere dann, wenn valide statistische Daten nicht verfügbar sind. Eine schuldhafte, zum Zeitpunkt der Kalkulation erkennbar fehlerhafte Risikoeinschätzung kann durch spätere bestandswirksame Beitragsanpassungen nicht mehr korrigiert werden (Präve in Prölls, VAG, 12b Rdnr. 13). Die hieraus resultierenden Mehraufwendungen sind vom Unternehmen aus freien Mitteln zu finanzieren und mindern damit das Geschäftsergebnis. Dagegen ist das Risiko von zufallsbedingten oder auf Grund nicht absehbarer nachträglicher Entwicklungen höheren Schadenaufwendungen als erwartet bzw. kalkuliert im Rahmen von Beitragsanpassungen bzw. Neukalkulationen aufzufangen und risikogerecht auf die Versichertengemeinschaft umzulegen. Ein Treuhänder wird insoweit einer Beitragsanpassung, mit der (auch) eine unzureichende Kalkulation kompensiert werden soll, nicht zustimmen. Ferner unterliegt die Erstkalkulation nach 5 Abs. 5 Nr. 1a VAG wie auch die Neukalkulation und Prämienanpassung nach 13 d Nr. 8 VAG der Aufsicht durch die BaFin. Grundlage für das bestehende Prämienanpassungsrecht des Versicherers ist die Tatsache, dass bei der nach Art der Lebensversicherung kalkulierten Krankenversicherung das Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen und es faktisch nicht möglich ist, die künftige Entwicklung der Schäden sicher zu prognostizieren. 12c VAG enthält in Abs.1 Satz 1 Nr. 3 VAG bzw. in Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 4 und Abs. 2 die Ermächtigungsgrundlagen für den Erlass der Überschussverordnung (ÜbschV) bzw. der Kalkulationsverordnung (KalV). 22

23 12f VAG regelt die Anwendbarkeit der 12 Abs. 1 und 12b und 12c für die private Pflegepflichtversicherung. 12h VAG regelt den zum eingeführten Notlagentarif einschließlich der Verwendung der gegebenenfalls zuvor aufgebauten Alterungsrückstellung zur Reduktion des für den Notlagentarif zu zahlenden Beitrags. Die KalV enthält im Wesentlichen die versicherungsmathematischen Methoden zur Prämienberechnung bzw. änderung: 12 KalV definiert die Gleichartigkeit von Tarif in Bezug auf das Tarifwechselrecht. 13a KalV regelt den Übertragungswert bei Wechsel des Versicherungsunternehmens. 14 KalV beschreibt das Verfahren zur Gegenüberstellung der erforderlichen und der kalkulierten Versicherungsleistungen. Hierbei sind im speziellen Leistungsänderungen im Beobachtungszeitraum auf alle zu betrachtenden Jahre umzurechnen. 19 Abs. 6 8 KalV regelt die generelle Umlage der Schwangerschafts- und Mutterschaftskosten und die generelle geschlechtsunabhängige Kalkulation für ab dem eingeführte Tarife im Zuge der Umsetzung des AGG. Regelungsinhalt der Vorschriften der ÜbschV sind die Verfahren und Maßgaben zur Ermittlung und Verteilung von Überzins und Überschuss. A2 Wichtige Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) Das VVG regelt im Wesentlichen das zivilrechtliche Verhältnis zwischen Versicherer und Versicherungsnehmern/Versicherten. Viele Regelungen werden durch das VAG im Sinne einer für den Versicherer verbindlichen aufsichtsrechtlichen Maßgabe präzisiert. 7 VVG enthält die Verpflichtung des Versicherers, dem künftigen Versicherungsnehmer vor Abgabe seiner Vertragserklärung (meist ein Antrag) die AVB und weitere Vertragsinformationen zur Verfügung zu stellen. Sie enthält in Absatz 2 die Ermächtigungsgrundlage für die VVG-InfoV, die im Einzelnen regelt, welche Informationen auszuhändigen sind. 8 und 9 VVG regeln Widerrufsrecht, Frist und Folgen eines fristgemäßen Widerrufs. 23