Aus der Klinik für Gefäßchirurgie St. Josef-Hospital Bochum - Universitätsklinik - der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med.

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1 Aus der Klinik für Gefäßchirurgie St. Josef-Hospital Bochum - Universitätsklinik - der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. Achim Mumme Knieüberschreitende Revaskularisationen mit heparinbeschichteten Polytetrafluorethylen (e-ptfe) Prothesen: kumulative Bypassdurchgängigkeit und Extremitätenerhalt Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Wojciech Marcin Bojara aus Warschau, Polen 2013

2 Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla Referent: Prof. Dr. med. A. Mumme Korreferent: PD Dr. med. R. Ernst Tag der Mündlichen Prüfung:

3 Abstract Bojara Wojciech Marcin Knieüberschreitende Revaskularisationen mit heparinbeschichteten Polytetrafluorethylen (e-ptfe) Prothesen: kumulative Bypassdurchgängigkeit und Extremitätenerhalt Problem: Bei nicht verfügbarer Vena saphena magna (VSM) muss auf künstliche Gefäßprothesen zurückgegriffen werden, wenn eine kritische Ischämie (CLI) an den unteren Extremitäten gefäßrekonstruktive Maßnahmen erfordert. Mit der Einführung neuer heparinbeschichteter e-ptfe-prothesen existiert seit 2002 eine neue Therapieoption für den kniegelenksüberschreitenden Gefäßersatz. Trotz vielversprechender experimenteller Laborergebnissen, fehlten jedoch klinische Langzeitergebnisse. Die Einführung des neuen Gefäßersatzmaterials wurde in unserer Klinik mit einer prospektiven Studie verbunden. Bypassdurchgängikeit und Extremitätenerhalt nach Revaskularisation mittels neuen heparinbeschichteten e-ptfe-prothesen sollten erfasst werden um zu zeigen, ob die hohen Erwartungen an das neuartige Gefäßersatzmaterial erfüllt werden. Methode: Es wurden alle Patienten erfasst, die vom bis einschließlich in der Klinik für Gefäßchirurgie der Ruhr-Universität Bochum, St. Josef-Hospital Bochum, wegen CLI einen infragenualen Propaten -Bypass erhalten haben. Präoperativ wurde eine bildgebende Diagnostik mittels Duplexsonographie und Magnetrezonanzangiographie oder digitaler Substraktionsangiographie durchgeführt. Die Patienten wurden zu einer Nachuntersuchung nach 1, 6 und 12 Monaten und dann jährlich in die Gefäßambulanz eingeladen. Bei einem unauffälligen klinischen Befund, unverändertem oder verbessertem Knöchel-Arm-Index (ABI) sowie bei einem regelrechten Duplexbefund wurde der Bypass als offen gewertet. Die Ergebnisse für die Bypassdurchgängigkeit, den Beinerhalt und das postoperative Überleben wurden mittels der Kaplan-Meier-Produkt-Limit-Methode ermittelt. Ergebnis: Die primäre Bypassdurchgängigkeit nach 12 Monaten betrug 66,3% ± 7%. Die sekundäre Bypassdurchgängigkeit nach 12 Monaten betrug 74,2% ± 6,5%. Die Beinerhaltungsrate lag nach 12 Monaten bei 86% ± 4,9% und die Überlebensrate nach 1 Jahr bei 90% ± 4,3%. Es konnte kein statistisch relevanter Einfluss der Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit, Hypercholisterinämie und Nikotinabussus auf die Ergebnisse nachgewiesen werden. Auch der Ausstrombahnstatus wirkte sich auf die Ergebnisse nicht aus. Wir konnten jedoch beweisen, dass die Lokalisation der distalen Anastomose die Ergebnisse sehr stark beeinflusste. Die Bypassdurchgängigkeit betrug 89,1% ± 7,3% für den poplitealen (POP-III) Anschluss und 63,6% ± 9,2% für den kruralen Anschluss (p=0,013). Die entsprechenden Beinerhaltungsraten unterschieden sich signifikant voneinander (popliteal 100% vs. krural 75,6% ± 8,1%, p=0,016). Diskussion: Im Vergleich zu den publizierten Ergebnissen künstlicher oder biologischer Gefäßersatzmaterialien, haben sich die nuerartigen e-ptfe-prothesen als hervorrragende Aternative beim kniegelenksüberschreitenden Gefäßersatz erwiesen. Insbesondere bei femoro-poplitealen Rekonstruktionen zeigte sich bei der Bypassdurchgängigkeit nach 1 Jahr gegenüber den unbeschichteten PTFE-Prothesen (89,1% vs. 80,1%) und den biologischen Prothesen (89,1% vs. 46% - 74%) eine eindeutige Überlegenheit. Dieser Vorteil ergab sich auch hinsichtlich des Extremitätenerhaltes, der bei unbeschichteten PTFE-Prothesen mit 77,7 % und bei biologischen Prothesen mit 42%-62% eindeutig niedriger war (100% bei heparinbeschichteten e-ptfe-prothesen). Im kruralen Gefäßabschnitt zeigte sich die bessere Bypassdurchgängigkeit der heparinbeschichteten Prothesen gegenüber den unbeschichteten PTFE-Prothesen (63,6% vs. 59%) und den biologischen Prothesen (63,6% vs. 13%-25%) sowie der bessere Extremitätenerhalt gegenüber den unbeschichteten PTFE- Prothesen (75,6% vs. 71,7%) und den biologischen Prothesen (75,6% vs. 25% - 69%). Damit ist die nach dem Wegfall der NSV-Prothesen initial befürchtete Verschlechterung der Revaskularisationsergebnisse nicht eingetreten.

4 Für meine Eltern

5 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Epidemiologie und Pathogenese der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pavk) Stadieneinteilung der pavk Chronische kritische Extremitätenischämie (CLI) Bypassmaterial Zielsetzung Methodik Vordiagnostik und perioperatives Management Nachuntersuchung Datenerhebung ohne Nachuntersuchung Krankengut Geschlechtsverteilung Altersverteilung Atherogene Risikofaktoren und Vorerkrankungen Voroperationen und Vorinterventionen an der ipsilateralen Extremität Stadieneinteilung und Ausmaß der Ischämie Ausstrombahn Lokalisation der proximalen Anastomose Lokalisation der distalen Anastomose Dauer der Operation Dauer des stationären Aufenthaltes Postoperative Vollantikoagulation Statistische Aufbereitung Ergebnisse

6 5.1 Kumulative Bypassdurchgängikeit Geschlechtsabängigkeit der Bypassdurchgängikeit Einfluß der pavk-stadien auf die Bypassdurchgängikeit Einfluß einer KHK auf die Bypassdurchgängikeit Einfluß arterieller Hypertonie auf die Bypassdurchgängikeit Einfluß des Nikotinkonsums auf die Bypassdurchgängikeit Einfluß der vorausgegangen interventionellen oder operativen Revaskularisationen auf die Bypassdurchgängigkeit Einfluß eines Diabetes mellitus auf die Bypassdurchgängigkeit Einfluß einer Hyperlipidämie auf die Bypassdurchgängigkeit Einfluß der Ausstrombahn auf die Bypassdurchgängigkeit Einfluß der distalen Anastomose auf die Bypassdurchgängigkeit Kumulativer Beinerhalt Geschlechtsabängigkeit des Beinerhaltes Einfluß der pavk-stadien auf den Beinerhalt Einfluß einer KHK auf den Beinerhalt Einfluß arterieller Hypertonie auf den Beinerhalt Einfluß des Nikotinkonsums auf den Beinerhalt Einfluß der vorausgegangen interventionellen oder operativen Revaskularisationen auf den Beinerhalt Einfluß eines Diabetes mellitus auf den Beinerhalt Einfluß einer Hyperlipidämie auf den Beinerhalt Einfluß der Ausstrombahn auf den Beinerhalt Einfluß der distalen Anastomose auf den Beinerhalt

7 5.3. Revisionseingriffe Komplikationen Allgemeine Komplikationen Majoramputationen Mortalität Diskussion Allgemeiner Teil Spezieller Teil Schlussfolgerung Literaturverzeichnis

8 Abkürzungen A...Arterie Abb...Abbildung ABI... Knöchel-Arm-Index ACVB... aortokoronarer Venenbypass AFC... Arteria femoralis communis AFS... Arteria femoralis superficialis Angio-MRT... Magnetresonanzangiographie ASA... American Society of Anesthesiologists ATA... Arteria tibialis anterior ATP... Arteria tibialis posterior bzw... beziehungsweise ca... circa CLI...chronische kritische Ischämie CRP...C-reaktives Protein DSA... Digitale Subtraktionsangiographie e-ptfe... expanded Polytetrafluorethylen evtl... eventuell FIB... Arteria fibularis ggf... gegebenenfalls KHK...koronare Herzkrankheit Max...Maximum Min...Minimum mg...milligramm mm... Millimeter mmhg... Millimeter-Quecksilbersäule NSV...Nabelschnurvene o. g... oben genannt OP...Operation pavk...periphere arterielle Verschlusskrankheit POP-III... Arteria poplitea im dritten Segment PTA... perkutane transluminale Angioplastie PTFE... Polytetrafluorethylen s...siehe SD...Standardabweichung sog...so genannt Tab...Tabelle TASC...The Transatlantic Inter-Society Consensus u. a... unter anderem vs... versus VSM...Vena saphena magna VSP...Vena saphena parva z. B... zum Beispiel 4

9 1. Einleitung 1.1 Epidemiologie und Pathogenese der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pavk) Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) gehört zu den häufigsten Erkrankungen der Industriegesellschaft [74]. Die symptomatische pavk betrifft circa 1,8 Millionen Menschen in Deutschland [23]. Kennzeichen der Erkrankung ist eine chronisch fortschreitende Degeneration der Arterien mit progressiven Veränderungen der Gefäßwand. Durch Bindegewebewucherung, intra- und extrazelluläre Einlagerungen von Cholesterin, Fettsäuren und Kalziumionen sowie Akkumulation von Kollagen und Proteoglykanen kommt es zu einer Verhärtung und Verdickung der Gefäßwand, die mit Verengungen und einer abnehmenden Elastizität einhergeht [92]. Zum Entstehen der pavk prädisponieren beeinflussbare und nichtbeeinflussbare Faktoren wie Geschlecht, Alter, Diabetes mellitus, Nikotinabusus, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Hyperhomocysteinämie, erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) und chronische Niereninsuffizienz [74]. Häufig tritt die pavk generalisiert auf, zusammen mit koronarer Herzkrankheit (KHK) und zerebralen Durchblutungsstörungen, seltener mit Durchblutungsstörungen der Viszeralorgane und der oberen Extremitäten [22, 44, 54] Stadieneinteilung der pavk Nach dem Schweregrad der Symptome wird die pavk in 4 Stadien nach Fontaine eingeteilt [36]: Stadium I Beschwerdefreiheit Stadium II - Claudicatio intermittens: o Stadium IIa - schmerzfreie Gehstrecke über 200 m o Stadium IIb - schmerzfreie Gehstrecke unter 200 m 5

10 Stadium III ischämische Ruheschmerzen Stadium IV Gewebeschäden Im angloamerikanischen Raum ist die Klassifikation nach Rutherford verbreitet [28]: Kategorie 0 Beschwerdefreiheit Kategorie 1 geringe Claudicatio intermittens Kategorie 2 mäßige Claudicatio intermittens Kategorie 3 schwere Claudicatio intermittens Kategorie 4 ischämische Ruheschmerzen Kategorie 5 geringe Gewebeschäden Kategorie 6 schwere Gewebeschäden Bei der pavk handelt sich um eine chronische Gefäßerkrankung, die sich in Form einer Cludicatio intermittens und einer chronischen kritischen Extremitätenischämie (CLI) manifestiert. Diese zwei Manifestationen sind mit der unterschiedlichen Prognose hinsichtlich des Beinerhaltes und Überlebens verbunden. 1.3 Chronische kritische Extremitätenischämie (CLI) Laut der Kriterien des Dokumentes Transatlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) liegt eine CLI vor, wenn der Patient Ruheschmerzen oder Gewebeschäden (ein Ulkus oder eine Gangrän) hat und der absolute Knöchelarteriendruck < 50 mmhg (bei Ruheschmerzen) oder < 70 mmhg (bei Gewebeschäden) bzw. der absolute Zehenarteriendruck < 30 mmhg (bei Ruheschmerzen) oder < 50 mmhg (bei Gewebeschäden) liegt. Die Symptomdauer soll mindestens 2 Wochen betragen. Es ist zu bemerken, dass die o. g. Druckgrenzen bei Vorhandensein einer Mediasklerose (z.b. bei Diabetikern) keine Verwendung finden. Das Stadium III und IV nach Fontaine bzw. die Kategorie 4, 5 und 6 nach Rutherford entsprechen der CLI mit vitaler Bedrohung der 6

11 betroffenen Extremität. Hier besteht das Risiko des Beinverlustes von ca. 30% und das Todesrisiko von ca. 25% innerhalb der nächsten 12 Monate [74]. In Deutschland entwickelt sich jährlich bei bis Menschen eine CLI. Insgesamt werden jährlich ca Majoramputationen durchgeführt. Bei rechtzeitiger Revaskularisation ist eine Beinerhaltungsrate nach einem Jahr von ca. 80 % möglich [23, 42]. Angesichts der psychologischen und sozialen Folgen des Beinverlustes für Patienten und der ökonomischen Last für das Gesundheitswesen ist die Revaskularisation als eine essentielle therapeutsiche Maßnahme zu sehen. Es wurde bewiesen, dass die Mehrheit der Patienten mit CLI hinsichtlich der Lebensqualität von einer Revaskularisation profitieren kann [20]. Es kommen sowohl interventionelle (perkutane transluminale Angioplastie PTA, Stenting) als auch chirurgische Methoden (Gefäßrekonstruktion) zur Anwendung. Für längerstreckige, mehretagige Verschlüsse bei der CLI ist die Gefäßrekonstruktion das Mittel der ersten Wahl [11, 74, 75]. Vielversprechend sind ebenfalls zukunftsorientierte Behadlungsmethoden mit autologen Stamzellen [12]. Hier sind jedoch noch wietere Untersuchnungen erforderlich. 1.4 Bypassmaterial Das Ersatzmaterial in der Bypasschirurgie kann bezeichnet werden als: autolog z. B. die Vena saphena magna (VSM), selten die Vena saphena parva (VSP) oder die Vena cephalica, tiefe Venen, eigene arterielle Segmente homolog (allogen) z. B. Nabelschnurvenen (NSV), kryokonservierte Arterien, kryokonservierte Venen 7

12 heterolog (xenogen) Omniflow Prothesen, Solcograft-P Prothesen alloplastisch Polyesterprothesen (z.b. Dacron Prothesen), Polytetrafluorethylenprothesen (PTFE), Polyurethanprothesen [55]. Das am meisten verwendete autologe Material ist die VSM. Sie ist das Material der ersten Wahl zur Revaskularisation der infragenualen Etage [55]. Die VSM ist gekennzeichnet durch eine sehr gute langfristige Offenheitsrate und das niedrige Infektrisiko, was durch mehrere Studien bewiesen wurde [32, 52, 56, 67, 84, 86, 90, 91]. Die VSP und die Vena cephalica finden seltener Verwendung. Vor allem ist hier die Entnahme wegen aufwendiger Patientenlagerung schwieriger. Obwohl die Revaskularisationsergebnisse mit Armvenen vielversprechend sind [8, 33], sind der Durchmesser und die Länge oft nicht ausreichend. Häufig sind Armvenen auch nach vorausgegangenen Kanülierungen oder Blutentnahmen unbrauchbar. Die Vena femoralis superfizialis und eigene arterielle Segmente (z. B. die A. femoralis superfizialis) eignen sich nur für spezielle Rekonstruktionen, z. B. bei komplizierten Protheseninfekten. Wegen einer chronisch-venösen Insuffizienz oder nach stattgehabter koronaler Revaskularisation (ACVB-OP) steht autologes Material mitunter nicht mehr im ausreichenden Maße zur Verfügung. In diesen Fällen sind verschiedene Kombinationsverfahren von autologem und alloplastischem Material zu erwägen [37, 43]. Dabei werden unterschieden: Composite grafts - zusammengesetzter Bypass aus Prothese (proximal) und Vene (distal) mit End-zu-End-Anastomose Hitch-hike-grafts ( Zweisprungbypass ) - ein offenes bzw. desobliteriertes arterielles Gefäßsegment (A. poplitea) 8

13 zwischen zwei Verschlussstrecken wird zur Überbrückung genutzt und in den Bypass einbezogen Jump grafts - ein peripherer Verschluss wird durch einem vom zentralen Bypass ausgehenden weiteren Bypass überbrückt. Bypassdurchgängigkeit und Beinerhalt sind bei diesen Verfahren jedoch nicht besser als bei einer totalen alloplastischen Rekonstruktion [34, 35, 76]. Als weitere Alternative kann homo- oder heterologes Material in Betracht gezogen werden. Bei homologem Material kann es sich um eine NSV, kryokonservierte Arterien oder kryokonservierte Venen handeln. Zum heterologen Material gehören auf Basis von Tierkollagen entstandene Conduits, welche durch spezielle Präparationsverfahren mit enzymatischer Proteolyse und Fixierung der Kollagenbestandteile hergestellt werden. Es findet denturiertes Schafkollagen (Omniflow ) und verarbeitete bovine Karotiden (Solcograft-P ) Verwendung. Der Einsatz von homo- und heterologen Gefäßprothesen ist jedoch mit gewissen Nachteilen verbunden. Sie erfordern ein subtiles, langwieriges Handling (NSV, Omniflow ) oder eine spezielle OP- Ausstattung (kryokonservierte Gefäße). Dieser Mehraufwand wäre berechtigt, wenn sich durch den Einsatz von biologischem Ersatzmaterial Vorteile bei den Langzeitergebnissen ergeben würden. Allerdings ist die Durchgängigkeit dieser Bypässe nicht zufriedenstellend und liegt bei 36% - 52% nach 1 Jahr [6, 40, 61, 93]. Albers et al. untersuchten in einer Metaanalyse eine primäre Bypassdurchgängigkeit nach 1 Jahr von 2316 Revaskularisationen mit homologem Bypassmaterial (kryokonservierte Arterie, kryokonservierte Vene, NSV) [4] und verglichen diese Ergebnisse mit einer publizierten Metaanlyse von 1379 Revaskularisationen mit PTFE-Prothesen [5]. Die gewichtete Bypassdurchgängigkeit nach 1 9

14 Jahr war signifikant schlechter in der Gruppe des homologen Gefäßersatzes als die Ergebnisse mit den PTFE-Prothesen. In einigen randomisierten kontrollierten Studien wurden Revaskularisationen mittels NSV-Prothesen mit Revaskulariationen mittels konventionellen PTFE-Prothesen direkt verglichen [1, 30, 31, 47, 70]. Besonders bei infragenualen Rekonstruktionen waren die Langzeitergebnisse der NSV-Prothesen überlegen (74% vs 53%) [30], so dass diese Prothesen als sehr wertvolles Ersatzmaterial bei fehlender autologen Vene galten [71]. Ein bisher noch nicht gelöstes Problem des biologischen Gefäßersatzes ist die sog. Biodegeneration, die mit einer Strukturdesintegration einhergeht [15, 41] und eine Rate von Aneurysmabildungen bis zu 40% nach 4 Jahren induziert [7, 14, 38, 59]. Darüber hinaus wurde eine hohe Frühthrombosenrate der Rekonstruktionen mit NSV von 21% berichtet [73]. Die sekundäre Bypassdurchgängigkeit und der Beinerhalt nach 5 Jahren betrugen 76% und 92% [72]. Die Verwendung von kryokonservierten Arterien oder Venen erfordert den Einsatz einer Immunosupression, um die Offenheitsraten zu verbessern [16, 18, 82]. Zudem ist es erforderlich, die Verträglichkeit zwischen den Blutgruppen des Spenders und Empfängers zu berücksichtigen [97]. Zum alloplatischen Gefäßersatz gehören synthetisch hergestellte Prothesen. Am häufigsten finden Verwendung: Polyesterprothesen (gewebt oder gestrickt), vorwiegend für aorto-iliakale und iliako-femorale Rekonstruktionen Polytetrafluorethylen (PTFE)-Prothesen geeignet für den mittel- und kleinkalibrigen Gefäßersatz, z. B. krurale Revaskularisationen. 10

15 An der distalen Anastomose, wo die Prothese direkt auf eine native Arterie aufgenäht wird, kommt es häufig zur Neointimahyperplasie, die oft Ursache des Bypassverschlusses ist. Auch das sog. Compliance-mismatch (unterschiedliche Elastizität der Prothese und des Emfängergefäßes) kann die Bypassfunktion verschlechtern. Durch den Elastizitätverlust der Arterie im Anastomosenbereich kann eine adaptative Reaktion des Gefäßgewebes induziert und die Neointimahyperplasie gefördert werden [48]. In einem experimentellen Tiermodell konnte bewiesen werden, dass das Compliance-mismatch die Bypassdurchgängigkeit negativ beeinflussen kann [2]. Mit dem Ziel, das Compliance-mismatch möglichst aufzuheben, wurden verschiedene Techniken entwickelt, die unter Einsatz eines zusätzlich eingenähten Segmentes autologer VSM, die unterschiedlichen Elastizitäten von PTFE-Prothese und Empfängerarterie überbrücken sollen. Die am meisten verbreiteten Tehniken sind: Linton-Patch in das Emfängersegment wird ein Venenpatch zur Erweiterung des Gefäßdurchmesser eingenäht und dann auf diesen Patch der zuführende Bypass Abb. 1. Linton-Patch [48] Taylor-Patch ein keilförmiger Venepatch wird in den zuführenden Bypass eingenäht 11

16 Abb. 2. Taylor-Patch [48] Miller-Cuff der zuführende Bypass wird auf einen Venenring (sehr kurzes Interponat) genäht, der im 90 -Winkel von dem empfangenden Gefäß absteht. Abb. 3. Miller-Cuff [48] Eine andere Methode, um die langsfristige Bypassfunktion zu verbessen, ist die Anlage einer adjuvanten arterio-venösen Fistel im Bereich der distalen Anastomose. Die in den letzen Jahren publizierten Studien zeigen jedoch, dass diese zusätzlichen Maßnahmen die Durchgängigkeit der Rekonstruktionen mit PTFE- Prothesen kaum beeinflussen [57, 58, 69]. Bei fehlendem autologen Ersatzmaterial gehörten jahrzehntelang die NSV-Prothesen zu den Materialien der ersten Wahl. Anfang des 21. Jahrhunderts wurde aufgrund einer Gesetzesnovellierung für biologische Materialien in den USA die Herstellung dieser Prothesen enorm verteuert, sodass die Produktion aus wirtschaftlichen Gründen eingestellt werden musste. Gleichzeitig wurden im Jahre 2002 neue PTFE-Prothesen mit Heparinbeschichtung auf dem Markt eingeführt, für die es aber zum damaligen Zeitpunkt keine Langzeitergebnisse gab. Durch die Heparinbeschichtung soll die Thrombogenität der 12

17 Prothese reduziert sein [55, 94]. Die Heparinmoleküle sind kovalent an die innere Oberfläche der Prothese gebunden. Das ermöglicht eine ungestörte intrinsische Funktion der bioaktiven Heparinmoleküle mit langzeitiger antithrombotischer Wirkung. In einem Tiermodell konnte bewiesen werden, dass kovalent gebundenes Heparin eine Neointimahyperplasie reduzieren bzw. verzögern kann [19, 53, 62, 63]. Ebenfalls wurde eine Verminderung der Thrombozytenaggregation auf der inneren Oberfläche der Prothese berichtet [45, 62, 63]. 13

18 2. Zielsetzung Die heparinbesichteten e-ptfe-prothesen wurden von uns als Ersatz für die aus dem Markt zurückgezogenen NSV-Prothesen eigeführt. Im Rahmen einer prospektiven Studie sollte durch die Bestimmung der kumaltiven Bypassdurchgängikeit und des kumaltiven Extremitätenerhaltes erfasst werden, ob das neuartige Gefäßersatzmaterial den bekannten Ergebnissen der NSV-Prothese entspricht. 14

19 3. Methodik 3.1 Vordiagnostik und perioperatives Management Es wurden alle Patienten erfasst, die vom bis einschließlich in der Klinik für Gefäßchirurgie der Ruhr- Universität Bochum, St. Josef-Hospital Bochum, wegen CLI einen infragenualen Bypass mit Heparinbeschichtung erhalten haben. In die Studie eingeschlossen wurden ausschließlich Patienten, bei denen die VSM nicht verfügbar war. Alle Patienten wurden präoperativ klinisch untersucht. Es wurde eine gefäßchirurgische Anamnese erhoben unter Berücksichtigung von kardiovaskulären Risikofaktoren und in der Vergangenheit durchgeführten Revaskularisationen und Interventionen. An beiden Beinen wurden die Verschlussdruckwerte über der A. tibialis posterior und über der A. dorsalis pedis gemessen und ein Knöchel-Arm-Index (ABI) berechnet. Bei allen Patienten wurde präoperativ eine bildgebende Diagnostik mittels Magnetrezonanzangiographie (Angio-MRT) bzw. digitaler Substraktionsangiographie (DSA) durchgeführt. Bei allen Patienten erfolgte eine standardisierte Freilegung des Spender- und Empfängergefäßes. Die distale und proximale Anastomose wurde in End-zu-Seit-Technik hergestellt. An der distalen Anastomose wurden keine Modifikationen (Patch oder Cuff) vorgenommen. Eine adjuvante arterio-venöse Fistel wurde nicht angelegt. Alle Patienten wurden ab dem ersten postoperativen Tag mit niedermolekularem Heparin in therapeutischer Dosierung behandelt. Darüber hinaus erfolgte standardmäßig eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung mit 100 mg Acetylsalicylsäure und 75 mg Clopidogrel täglich für 14 Tage. Innerhalb von 14 postoperativen Tagen erfolgte die Umstellung auf eine lebenslange Vollantikoagulation mit Phenprocoumon-Derivaten, unter 15

20 Berücksichtigung möglicher Kontraindikationen. Vor der Entlassung erfolgte eine duplexsonographische Kontrolle der Bypassfunktion Nachuntersuchung Alle in den o. g. Beobachtungszeitraum eingeschlossenen Patienten wurden zu einer Nachuntersuchung in die Gefäßambulanz eingeladen. Die Nachuntersuchung erfolgte nach 1, 6 und 12 Monaten nach der Bypassimplantation und dann jährlich. Bei den Nachuntersuchungen erfolgte eine standardisierte Gefäßanamnese und eine körperliche Untersuchung. Es wurde der Pulsstatus erhoben. Apparativ wurden die Verschlußdruckwerte gemessen und der ABI berechnet. Darüber hinaus wurde die Bypassfunktion mittels farbkodierter Duplexsonographie untersucht. Bei einem unauffälligen klinischen Befund, unverändertem oder verbessertem ABI sowie bei einem Duplexbefund mit biphasicher Ableitung der Strömungskurve wurde der Bypass als durchgängig gewertet. War wegen eines akuten Bypassverschlusses eine notfallmäßige Vorstellung des Patienten notwendig, dann wurden die entsprechenden therapeutischen Maßnahmen (wie Bypassrevision, Amputation) dokumentiert und bei der Auswertung der Daten berücksichtigt Datenerhebung ohne Nachuntersuchung Das Schicksal von Patienten, die nicht zur Nachuntersuchung erschien (n=9, 15%), sollte durch Nachfrage beim Hausarzt geklärt werden. Dabei wurde gezielt gefragt, ob Anzeichen für eine Extremitätenischämie bestanden oder ob zwischenzeitig Amputationen vorgenommen werden mussten. 16

21 Stellte sich im Gespräch heraus, dass der Patient zwischenzeitlich verstorben war (n=5, 8,3%), so wurde das Todesdatum und die vom behandelnden Arzt vermutete Todesursache dokumentiert. Wenn bis zum Ableben keine Anzeichen für Durchblutungsstörungen an der operierten Extremität bestanden hatten, wurde von ener freien Durchgängigkeit der Gefäßrekonstruktion ausgegangen. 17

22 4. Krankengut 4.1 Geschlechtsverteilung Vom bis zum wurden 60 konsekutive Patienten mit einem infragenualen Propaten -Bypass in die Studie eingeschleust. Es waren 29 Männer (48%) und 31 Frauen (52%). Männer 48% Frauen 52% Abb. 4. Geschlechterverteilung 4.2 Altersverteilung Das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt der Revaskularisation lag bei 73 ± 9 (Min. 52 max. 90) Jahren. 4.3 Atherogene Risikofaktoren und Vorerkrankungen 49 Patienten (82 %) hatten eine Hyperlipidämie, 52 Patienten (87%) litten an arterieller Hypertonie. Bei 52 Patienten (87 %) wurde eine koronare Herzerkrankung diagnostiziert. 16 Patienten (28%) litten an einem Diabetes mellitus. 2 Patienten (3%) waren dialysepflichtig. 18

23 40 Patienten (67 %) gaben einen Nikotinkonsum an. Die meisten Patienten hatten mehr als einen Risikofaktor. Zum Zeitpunkt der Revaskularisation befanden sich alle Patienten in der ASA-Gruppe 3 oder höher. Nikotinkonsum Terminale Niereinsuffizienz Diabetes mellitus KHK Hyperlipidämie Arterielle Hypertonie % Abb. 5. Risikofaktoren und Vorerkrankungen 4.4 Voroperationen und Vorinterventionen an der ipsilateralen Extremität Bei 43 Patienten (72%) war dem heparinbeschichteten Bypass eine interventionelle oder operative Revaskularisation vorausgegangen. Bei 13 Patienten (21%) handelte es sich um eine supra- und/oder infragenuale Intervention (PTA oder PTA+Stenting). 33 Patienten (55%) hatten eine operative Revaskularisation in der Becken- oder Oberschenkeletage erhalten (aorto-femoral oder femoro-popliteal). 20 Patienten (33%) wiesen eine verschlossene infragenuale Rekonstruktion auf. 19

24 Gefäßrekonstruktion infragenual Gefäßrekonstruktion supragenual PTA/Stent % Abb. 6. Voroperationen und Vorinterventionen an der ipsilateralen Extremität 4.5 Stadieneinteilung und Ausmaß der Ischämie Sämtliche Eingriffe wurden bei kritischer Ischämie und drohendem Extremitätenverlust durchgeführt. Der durchnittliche ABI der zu operierenden Extremität lag bei 0,50 ± 0,3. 19 Patienen (32%) befand sich im Stadium III nach Fontaine und 41 Patienten (68%) im Stadium IV nach Fontaine. Stadium III 32% Stadium IV 68% Abb. 7. Stadieneinteilung nach Fontaine 4.6 Ausstrombahn 40 Patienten (66%) hatte eine 1-Gefäßversorgung des Unterschenkels, bei 18 Patienten (30%) wurde eine 2-20

25 Gefäßversorgung des Unterschenkels radiologisch dokumentiert. Bei 2 Patienten (3,3%) waren alle drei Unterschenkelarterien durchgängig. 3,3% 30,0% 66,6% 1-G efäß vers orgung 2-G efäß vers orgung 3-G efäß vers orgung Abb. 8. Ausstrombahn 4.7 Lokalisation der proximalen Anastomose Die proximale Anastomose erfolgte bei 45 Patienten (75%) an der A. femoralis communis. Neun Anastomosen (15%) wurden mit der A. femoralis superfizialis und sechs Anastomosen (10%) mit einer bestehenden Gefäßprothese hergestellt. 15% 10% AFC AFS Prothese 75% Abb. 9. Lokalisation der proximalen Anastomose 21

26 4.8 Lokalisation der distalen Anastomose Es wurden 26 Anastomosen (43,3%) mit der A. poplitea im dritten Segment und 34 Anastomosen (56,6%) mit kruralen Arterien durchgeführt. Davon erfolgten 15 Anastomosen (25%) mit der A. tibialis anterior, 11 Anastomosen (18,3%) mit der A. fibularis und 8 (13,3%) Anastomosen mit der A. tibialis posterior. 13,3% 18,3% 43,3% POP-III ATA FIB ATP 25,0% Abb. 10. Lokalisation der distalen Anastomose 4.9 Dauer der Operation Die durchnittliche Dauer des Eingriffes betrug 121 ± 36 Minuten Dauer des stationären Aufenthaltes Die durchnittliche Dauer des stationären Aufenthaltes lag bei 13 ± 16 Tagen Postoperative Vollantikoagulation Die orale Antikoagulation konnte bei 57 Patienten (95%) während des Nachuntersuchungszeitraumes fortgesetzt werden. Bei 3 Patienten (5%) war eine orale Antikoagulation nicht möglich. In allen 22

27 3 Fällen wurde stattdessen eine Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin vorgenommen. Eine zusätzliche Aggregationshemmung wurde nur initial bis zum 14. postoperativen Tag vorgenommen Statistische Aufbereitung Die prospektiv erfassten Daten wurden in eine mit Microsoft Excel angefertigte Datenbank aufgenommen. Die Daten wurden dann mittels der Software SPSS 17.0 for Windows für die weitere statistische Auswertung eingelesen. Die Ergebnisse für die Bypassdurchgängigkeit, den Beinerhalt und das postoperative Überleben wurden mittels der Kaplan-Meier-Produkt-Limit-Methode ermittelt. Mehrere Kaplan-Meier-Funktionen konnten mit Hilfe des Log-Rank-Tests auf signifikante Unterschiede im Kurvenverlauf überprüft werden. P-Werte < 0,05 galten dabei als signifikant. Die Revaskularisationsergbnisse wurden als primäre und sekundäre Bypassdurchgängigkeit sowie als Beinerhalt erfasst. Diese Definitionen wurden von Rutherford [83] übernommen. Primäre Bypassdurchgängigkeit Unter dem Begriff primäre Bypassdurchgängigkeit versteht man, dass keine weitere Intervention oder Operation nötig war, um die Funktion des Bypasses zu gewährleisten. Sekundäre Bypassdurchgängigkeit Die sekundäre Bypassdurchgängigkeit umfasst neben den Fällen mit primärer Durchgängigkeit auch diejenigen Fälle, bei denen ein Bypassverschluß durch gefäßchirurgische oder interventionelle Maßnahme beseitigt wurde. Beinerhalt Der Beinerhalt wurde als Freiheit von einer Majoramputation erklärt. 23

28 5. Ergebnisse 5.1 Kumulative Bypassdurchgängikeit Die kumulative primäre Bypassdurchgängigkeit nach 12 Monaten betrug 66,3% ± 7%. Die kumulative sekundäre Bypassdurchgängigkeit nach 12 Monaten betrug 74,2% ± 6,5% Abb. 11. Kumulative primäre Bypassdurchgängigkeit Abb. 12. Kumulative sekundäre Bypassdurchgängigkeit 24

29 5.1.1 Geschlechtsabhängigkeit der Bypassdurchgängigkeit Die Bypassdurchgängigkeit nach 12 Monaten lag bei Männern (n=29) bei 78% ± 8,7% und bei Frauen (n=31) bei 70,4% ± 9,5%. Es konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,726). Abb. 13. Bypassdurchgängigkeit mit Bezug auf Geschlecht Einfluß der pavk-stadien auf die Bypassdurchgängigkeit Die Bypassdurchgängigkeit nach 12 Monaten betrug 75,8%± 10,6% bei den Patienten im Stadium III nach Fontaine (n=19) und 73,6% ± 8,1% bei den Patienten im Stadium IV nach Fontaine (n=41). Es konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,473). 25

30 Abb. 14. Bypassdurchgängigkeit mit Bezug auf Stadien der pavk Einfluß einer KHK auf die Bypassdurchgängigkeit Die Bypassdurchgängigkeit nach 12 Monaten bei den Patienten mit bekanter KHK (n=52) betrug 69,4% ± 7,4%. Bei allen Patienten ohne KHK (n=8) war die Gefäßrekonstruktion nach 12 Monaten offen. Es konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,755). 26

31 Abb. 15. Bypassdurchgängigkeit mit Bezug auf KHK Einfluß arterieller Hypertonie auf die Bypassdurchgängigkeit Die Bypassdurchgängigkeit nach 12 Monaten bei den Patienten mit bekanter arterieller Hypertonie (n=52) lag bei 73,3% ± 7%. Bei den Patienten ohne arterielle Hypertonie (n=8) betrug die Bypassdurchgängigkeit 80% ± 17,9%. Es konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,931). Abb. 16. Bypassdurchgängigkeit mit Bezug auf arterielle Hypertonie 27

32 5.1.5 Einfluß des Nikotinkonsums auf die Bypassdurchgängigkeit Die Bypassdurchgängigkeit nach 12 Monaten bei den Rauchern (n=40) betrug 78,3% ± 7,3% und bei Nichtrauchern (n=20) lag bei 65,6% ± 12,6%. Es konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,821). Abb. 17. Bypassdurchgängigkeit mit Bezug auf Nikotinkonsum Einfluß der vorausgegangen interventionellen oder operativen Revaskularisationen auf die Bypassdurchgängigkeit Die Bypassdurchgängigkeit nach 12 Monaten bei den Patienten mit Intervention oder Revaskularisation an der ipsilateralen Extremität in der Vorgeschichte (n=43) betrug 78% ± 7,4%. Die Bypassdurchgängigkeit bei den Patienten ohne operative und/oder interventionelle Therapie in der Vorgeschichte (n=17) betrug 64,9% ± 12,8%. Es konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,315). 28

33 Abb. 18. Bypassdurchgängigkeit mit Bezug auf Behandlung der ipsilateralen Extremität in Anamnese Einfluß eines Diabetes mellitus auf die Bypassdurchgängigkeit Die Bypassdurchgängigkeit nach 12 Monaten bei den Patienten mit bekantem Diabetes mellitus (n=17) lag bei 77% ± 11,8%. Bei den Patienten ohne Diabetes mellitus (n=43) betrug die Bypassdurchgängigkeit 73,1% ± 7,7%. Es konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,603). 29

34 Abb. 19. Bypassdurchgängigkeit mit Bezug auf Diabetes mellitus Einfluß einer Hyperlipidämie auf die Bypassdurchgängigkeit Die Bypassdurchgängigkeit nach 12 Monaten bei den Patienten mit bekanter Hyperlipidämie (n=49) betrug 71,8% ± 7,2%. Bei den Patienten ohne Hyperlipidämie (n=11) lag die Bypassdurchgängigkeit bei 90% ± 9,5%. Es konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,443). 30

35 Abb. 20. Bypassdurchgängigkeit mit Bezug auf Hyperlipidämie Einfluß der Ausstrombahn auf die Bypassdurchgängigkeit Die Bypassdurchgängigkeit nach 12 Monaten bei den Patienten mit einer 1-Gefäßversorgung des Unterschenkels (n=40) lag bei 77,2% ± 7,7%. Bei den Patienten mit mehr als einem durchgängigen Gefäß am Unterschenkel (n=20) betrug die Bypassdurchgängigkeit 70,6% ± 11,1%. Es konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,889). Abb. 21. Bypassdurchgängigkeit mit Bezug auf Ausstrombahn 31

36 Einfluß der distalen Anastomose auf die Bypassdurchgängigkeit Die Durchgängigkeit der Bypässe, deren distale Anastomose mit der A. poplitea im dritten Segment verbunden war (n=26), betrug nach 12 Monaten 89,1% ± 7,3%. Die Durchgängigkeit der Bypässe mit kruraler Anastomose (n=34) lag bei 63,6% ± 9,2%. Es konnte eine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,013). Abb. 22. Bypassdurchgängigkeit mit Bezug auf Lokalisation der distalen Anastomose 5.2 Kumulativer Beinerhalt Der kumulative Beinerhalt im untersuchten Patientengut lag nach 12 Monaten bei 86% ± 4,9%. 32

37 1,0 Überlebensfunktion Zensiert 0,8 Kumulativer Beinerhalt 0,6 0,4 0,2 0, Tage Abb. 23. Kumulativer Beinerhalt Geschlechtsabhängigkeit des Beinerhaltes Der Beinerhalt nach 12 Monaten lag bei Männern (n=29) bei 87,4% ± 6,9% und bei Frauen (n=31) bei 84,8% ± 7%. Es konnte eine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,687). 33

38 Abb. 24. Beinerhalt mit Bezug auf Geschlecht Einfluß der pavk-stadien auf den Beinerhalt Der Beinerhalt nach 12 Monaten betrug 88,9% ± 7,4% bei den Patienten im Stadium III nach Fontaine (n=19) und 84,5% ± 6,5% bei den Patienten im Stadium IV nach Fontaine (n=41). Es konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,847). Abb. 25. Beinerhalt mit Bezug auf Stadien der pavk 34

39 5.2.3 Einfluß einer KHK auf den Beinerhalt Der Beinerhalt nach 12 Monaten bei den Patienten mit bekanter KHK (n=52) betrug 83,6% ± 5,7%. Alle Patienten ohne KHK (n=8) erhielten nach 12 Monaten die revaskularisierte Extremität. Es konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,267). Abb. 26. Beinerhalt mit Bezug auf KHK Einfluß arterieller Hypertonie auf den Beinerhalt Der Beinerhalt nach 12 Monaten bei den Patienten mit bekanter arterieller Hypertonie (n=52) lag bei 84,4% ± 5,4%. Alle Patienten ohne arterielle Hypertonie (n=8) erhielten nach 12 Monaten die revaskularisierte Extremität. Es konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,357). 35

40 Abb. 27. Beinerhalt mit Bezug auf arterielle Hypertonie Einfluß des Nikotinkonsums auf den Beinerhalt Der Beinerhalt nach 12 Monaten bei den Rauchern (n=40) betrug 90,3% ± 5,3% und bei Nichtrauchern (n=20) lag bei 77,3% ± 10,0%. Es konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,139). Abb. 28. Beinerhalt mit Bezug auf Nikotinkonsum 36

41 5.2.6 Einfluß der vorausgegangen interventionellen oder operativen Revaskularisationen auf den Beinerhalt Der Beinerhalt nach 12 Monaten bei den Patienten mit Intervention und/oder Revaskularisation an der ipsilateralen Extremität in der Vorgeschichte (n=43) betrug 85,7% ± 5,9%. Der Beinerhalt bei den Patienten ohne operative und/oder interventionelle Therapie in der Vorgeschichte (n=17) betrug 86,5% ± 8,9%. Es konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,984). Abb. 29. Beinerhalt bei interventionell oder operativ vorbehandelten Patienten Einfluß eines Diabetes mellitus auf den Beinerhalt Der Beinerhalt nach 12 Monaten bei den Patienten mit bekantem Diabetes mellitus (n=17) lag bei 93,3% ± 6,4%. Bei den Patienten ohne Diabetes mellitus (n=43) betrug der Beinerhalt 82,6% ± 6,5%. Es konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,331). 37

42 Abb. 30. Beinerhalt mit Bezug auf Diabetes mellitus Einfluß einer Hyperlipidämie auf den Beinerhalt Der Beinerhalt nach 12 Monaten bei den Patienten mit bekanter Hyperlipidämie (n=49) betrug 87,7% ± 5,2%. Bei den Patienten ohne Hyperlipidämie (n=11) lag der Beinerhalt bei 77,1% ± 14,4%. Es konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,299). Abb. 31. Beinerhalt mit Bezug auf Hyperlipidämie 38

43 5.2.9 Einfluß der Ausstrombahn auf den Beinerhalt Die Beinerhalt nach 12 Monaten bei den Patienten mit einer 1- Gefäßversorgung des Unterschenkels (n=40) lag bei 82,3% ± 6,6%. Bei den Patienten mit mehr als einem durchgängigen Gefäß am Unterschenkel (n=20) betrug der Beinerhalt 92,9% ± 6,9%. Es konnte keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,236). Abb. 32. Beinerhalt mit Bezug auf Ausstrombahn Einfluß der distalen Anastomose auf den Beinerhalt Der Beinerhalt bei den Bypässen, deren distale Anastomose mit der A. poplitea im dritten Segment verbunden war (n=26), betrug nach 12 Monaten 100%. Der Beinerhalt bei den Bypässen mit kruraler Anastomose (n=34) lag bei 75,6% ± 8,1%. Es konnte eine statistische Signifikanz nachgewiesen werden (p=0,016). 39

44 Abb. 33. Beinerhalt mit Bezug auf Lokalisation der distalen Anastomose 5.3. Revisionseingriffe Bei 11 Patienten (18,3%) war in der Beobachtungszeit eine Bypassthrombektomie notwendig. Bei 2 Patienten (3,3%) wurde die Bypassthrombektomie mit einer Patcherweiterungplastik der distalen Ansatomose durchgeführt. Bei einem Patienten (1,6%) wurde die Bypassthrombektomie durch eine Patcherweiterungplastik der proximalen Anastomose ergänzt und bei einem anderen Patienten (1,6%) erfolgte die Bypassthrombektomie mit einer intraoperativen PTA der distalen Anastomose. 40

45 1 1 Bypassthrombektomie 2 7 Bypassthrombektomie mit Patchplastik der dist. Anastomose Bypassthrombektomie mit Patchplastik der prox. Anastomose Bypassthrombektomie mit PTA der dist. Anastomose Abb. 34. Aufteilung der Revisionseingriffe 5.4. Komplikationen Allgemeine Komplikationen Zu den in der Beobachtungszeit erfassten Komplikationen gehörten: ein Wundinfekt bei 3 Patienten (5%), eine verzögerte Wundheilung bei 2 Patienten (3,3%), ein Bypassinfekt bei 4 Patienten (6,6%), ein entlastungsbedürftiges Hämatom bei 6 Patienten (10%), ein entlastungsbedürftiges Serom bei 1 Patienten (1,6%), eine Sepsis bei 4 Patienten (6,6%), eine Lungenembolie bei 1 Patienten (1,6%) und ein Herzinfarkt bei 5 Patienten (8,3%). 41

46 Herzinfarkt Lungenembolie Sepsis Serom Hämatom Bypassinfekt verzögerte Wundheilung Wundinfekt % Abb. 35. Allgemeine Komplikationen Majoramputationen In der Beobachtungszeit wurde bei 7 Patienten (11,6%) eine Amputatio major erforderlich Mortalität Die kumulative Überlebensrate nach 1 Jahr betrug 90% ± 4,3%. Die 30-Tage-Mortalitätsrate lag bei 1,6% ± 1,7%. 42

47 Kumulative Überlebensrate 1,0 Überlebensfunktion Zensiert Kumulative Überlebensrate 0,8 0,6 0,4 0,2 0, Tage Abb. 36. Kumulative Überlebensrate 43

48 6. Diskussion 6.1 Allgemeiner Teil Gegenüber anderen alloplastischen Gefäßersatzmaterialien bietet die Propaten -Gefäßprothese den potenziellen Vorteil einer Heparinbeschichtung und einer daraus resultierenden besseren Eignung für kniegelenksüberschreitende Gefäßrekonstruktionen. Die Gefäßprothese wurde schon bald nach ihrer Markteinführung in der Klinik für Gefäßchirurgie des St.-Josef-Hospitals Bochum zum Einsatz gebracht, obgleich seinerzeit die Langzeitergebnisse dieser neuen Therapieoption weitestgehend unbekannt waren. Aus diesem Grund wurden die Ergebnisse der neuen Implantate von Anfang an im Rahmen einer prospektiven Studie erfasst. Von Juli 2007 bis September 2009 wurden 60 Bypassimplantationen in die Studie eingeschleust. Damit umfasste unser Kollektiv mehr Patienten als das von Battaglia et al. [10]. In einer Studie von Peeters et al. wurden dagegen 138 Patienten eingeschleust [78]. In unserem Patientengut lag das Medianalter bei 73 Jahren. Das ist vergleichbar mit den Studien anderer Arbeitsgruppen [13, 24, 29, 68, 77, 81, 95]. Die Geschlechtsverteilung ergab ein Verhältnis Männer : Frauen von 48 : 52. Solche Geschlechtverteilung kommt jedoch relativ selten in der Literatur vor, in der Regel bilden Männer die Mehrheit [13, 24, 29, 68, 77, 81, 95]. Erwartungsgemäß waren im untersuchten Patientengut sämtliche Risikofaktoren für die Entwicklung einer Arteriosklerose vorhanden. Die Prävelenz der Riskofaktoren entsprach dem häufig berichteteten Muster [13, 24, 51, 77, 81, 95]. Im Vergleich mit der Literatur waren eine KHK (87%) und eine Hyperlipidämie (82%) überrepräsentiert. Beispielsweise lag in der Studie von Hugl et al. der Anteil von Patienten mit KHK bei 69 % [46]. Eine Hyperlipidämie betraf 60 % der revaskularisierten Patienten [46]. 44

49 Die Indikation zur Gefäßrekonstruktion mit einer heparinbeschichteten Prothese wurde überwiegend bei Patienten mit langer pavk-vorgeschichte gestellt. Dementsprechend bestand bei fast drei Viertel der Fälle eine invasive Vorbehandlung (Gefäßrekonstruktion und/oder Intervention) am ipsilateralen Bein. Diese Beobachtung entspricht den Ergebnissen anderer Arbeitgruppen [13, 77] und spiegelt den progressiven Charakter der pavk wider. Alle in unsere Studie eingeschleusten Patienten wurden präoperativ in eine ASA-Gruppe 3 oder höher eingestuft. In der Studie von Daenens et al. lag beispielweise der Anteil der Patienten mit gleicher ASA-Einstufung bei 58% [21]. Für die Prognose von Gefäßrekonstruktionen an der arteriellen Strombahn ist die periphere Ausstrombahn von entscheidender Bedeutung. In unserem Patientengut war die Ausstrombahn im Durchschnitt schlecht. Bei 66% der Rekonstruktionen bestand eine 1-Gefäßversorgung des Unterschenkels. In Studien anderer Autoren wurden Patienten mit besserer Ausstrombahn eingeschleust. Beispielweise lag der Anteil der Patienten mit einer 1- Gefäßversorgung des Unterschenkels in einer Studie von Pulli et al. bei 44% [81]. Dorucci et al. und Lösel-Sadee et al. schleusteten in ihre Studien jeweils 55% der Patienten mit einer 1-Gefäßversorgung des Unterschenkels ein [29, 68]. In einer Studie von Dorigo et al. war allerdings das Patientkollektiv mit einer 1-Gefäßversorgung des Unterschenkels mit unserem gleich und betrug 66% [25]. Im Gegensatz zu anderen Berichten hatte die Mehrheit (68%) unserer Patienten Gewebeschäden. Bei anderen Autoren lag der Anteil der Patienten mit Kategorie 5 oder 6 nach Rutherford unter 50%. Beispielweise betrug er 26% in einer Studie von Bosiers et al. [13]. In einer Studie von Puli et al. lag er bei 46% [81]. Die Arbeitsgruppe von Dorrucci et al. berichtete über ähnlich hohe Raten von Gewebeschäden wie in unserem Kollektiv. Der Anteil der 45

50 Patienten mit Kategorie 5 oder 6 nach Rutherford betrug in dieser Studie 62% [29]. Andere Autoren schleusten in ihre Studien mehr Patienten mit ischämischen Ruheschmerzen ein als unsere Arbeitsgruppe. In unserem Patientengut lag der Anteil dieser Patienten bei 32%. Eine Studie von Lösel-Sadee et al. umfaßte sogar 57% Patienten mit Kategorie 4 nach Rutherford [68]. In eine Studie von Pulli et al. wurden 54% Patienten mit ischämischen Ruheschmerzen eingeschleust [81]. 6.2 Spezieller Teil Unsere Ergebnisse waren kaum durch die kardiovaskulären Riskofaktoren beeinflusst. Es konnte kein statistisch relevanter Einfluss der Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, KHK, Hypercholisterinämie und Nikotinabussus auf die Ergebnisse nachgewiesen werden. Auch Geschlecht und Alter wirkten sich auf die Bypassdurchgängigkeit und Beinerhalt nicht aus. Über änhliche Beobachtungen berichteten Kashyap et al. [49]. In einer Studie mit 77 Patienten wirkten sich Faktoren wie Geschlecht, Nikotinkonsum, Diabetes mellitus und chronische Niereninsuffizienz nicht auf die Bypassdurchgängigkeit und Beinerhaltungsraten aus. In ihrer Dissertation konnte Lippelt ebenfalls keinen Unterschied bezüglich Bypassdurchgängigkeit und Beinerhaltungsraten zwischen Diabetikern und Nichtdiabetikern zeigen [65]. KHK oder terminale Nierensinsuffizienz hatten ebenfalls keinen signifikanten Einfluss auf die Beinerhaltungsraten. In einer Dissertation von Kierchner konnte auch kein negativer Einfluß von Rauchen und arterieller Hypertonie auf die Bypassdurchgängigkeit nachgewiesen werden [50]. Es wurde in der Literatur berichtet, dass die Beinerhaltungsrate von Diabetikern der von Nichtdiabetikern nicht unterlegen sei [96]. In unserem Patintenkollektiv konnten wir einen statistisch nicht signifikaten Trend beobachtet, dass die Diabetiker bessere 46

51 Bypassdurchgängigkeiten und Beinerhaltungsraten aufweisen. Ähnliche Ergebnisse hinsichtlich der Bypassdurchgängigkeit bei Diabetikern mit kritischen Ischämie berichteten AhChong et al. [3]. In dieser Studie betrug die Bypassdurchgängigkeit bei Diabetikern 57%. Bei Nichtdabetikern lag sie bei 47%. In einer multizentrischen Studie konnten Wöllfle et al. ebenfalls zeigen, dass die Bypassdurchgängigkeit bei Diabetikern besser als bei Nichdiabetikern war (66% vs. 56%) [96]. Diese gute Revaskularisationsergebnisse bei Diabetikern stehen jedoch im Widerspruch zu ihrer schlechter 1-Jahrüberlebensrate im Vergleich mit Nichtdiabetikern (78% vs. 95%) [96], besonders wenn zusammen mit Diabetes mellitus eine terminale Niereninsuffizienz vorliegt [60]. Interessanterweise konnten wir bessere Durchgängigkeit und Beinerhaltungsraten auch bei Rauchern zeigen, obwohl der Unterschied zu Nichtrauchern statistisch nicht signifikant war. Treiman et al. konnten ebenfalls zeigen, dass ihre Resultate durch kardiovaskuläre Faktoren nicht beeinflusst waren und dass ischämische Ulzerationen bei Rauchern überraschenderweise schneller abheilten [89]. Auch Kierchner berichtete in seiner Dissertation über bessere Revaskularisationsergebnisse bei Rauchern [50]. Wir machten die interessante Beobachtung, dass bei allen Patienten ohne diagnostizierte KHK die Bypassdurchgängigkeit und Beinerhalt nach einem Jahr 100% betrug. Diese Beobachtung hatte keine statistische Signifikanz, es wurde jedoch in der Literatur hinsichtlich des negativen Einflusses der KHK auf das amputationsfreie Überleben der Patienten nach Revaskularisation bei CLI berichtet [87]. Ein analoger Trend wurde auch im Bezug auf die arterielle Hypertonie erfasst. Bei allen Patienten ohne diese Erkrankung blieb 47

52 nach 12 Monaten die revaskularisierte Extremität erhalten. Dagegen lag die Amputationsrate bei Patienten mit arterieller Hypertonie bei 16%. Der Unterschied war jedoch statistsich nicht signifikant. Darüber hinaus zeigte sich in unserem Patientengut ein Trend dazu, dass Patienten mit vorausgegangener Revaskularisation und/oder Intervention hinsichtlich Bypassdurchgängigkeit vergleichweise besser abschneiden. Die Bypassdurchgängigkeit der Patienten mit vorausgegangener gefäßchirurgischer Therapie lag bei 78%. Bei Patienten ohne vorausgegangene Intervention lag die Bypassdurchgängigkeit bei 65%. Diese Beobachtung war statistisch nicht signifikant, es könnte jedoch angenommen werden, dass die komplexe und konsequente Behandlung der pavk langfristig bessere Ergebnisse bringen kann. Die Beinerhaltungsraten waren dagegen praktisch gleich mit 86% und 87%. Allerdings konnten Dorigo et al. in einer multizentrischen Studie zeigen, dass Patienten, die sich einer sekundären Revaskularisation unterziehen, durch eine schlechtere Prognose hinsichtlich Bypassdurchgängigkeit gekennzeichnet sind [26]. In der Literatur steht der prognostische Wert der Ausstrombahn für die Bypassfunktion außer Frage. In einer Studie von Seeger et al. mit 210 Patienten konnte gezeigt werden, dass der Beinerhalt mit der Ausstrombahn statistisch korreliert [85]. Die präoperative Angiographiebilder wurden nach standarisiertem Schema ausgewertet und mit einem "run-off score" bezeichnet. Die Patienten mit schlechtem "run-off score" wiesen signifikant höhere Amputationsraten (44,4% vs. 7,4%) auf. Pulli et al. konnten in einer multizentrischen Studie mit 425 Patienten ebenfalls den prognostischen Wert der Austrombahn hinsichtlich des Beinerhaltes zeigen [81]. In dieser Studie war die Amputationsrate der Patienten mit schlechter Ausstrombahn signifikant höher als der Patienten mit gutem "run-off score". Überraschenderweise zeigte sich in unserer Studie kein Einfluß der Ausstrombahn auf die Bypassdurchgängigkeit und Beinerhalt. Die Bypassdurchgängigkeit der Patienten mit einer 1-48