Gesuch um Betreuungsgutschein für die Periode Referenz-Nr.

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1 Kinderbetreuung Stadt Bern Gesuch um Betreuungsgutschein für die Periode Referenz-Nr. 1. Personalien der Eltern / Erziehungsberechtigten / des Elternteils / PartnerIn die / der mit dem betreuten Kind / den betreuten Kindern im gleichen Haushalt wohnen / wohnt. Massgebend sind die Verhältnisse am 31.Dezember 2015 mit Ausnahme der Erwerbstätigkeit. Vorname, Name Adresse PLZ / Ort Telefon und Mobiltelefon Erwerbstätigkeit in % 1 Elternteil/Erziehungsberechtigte(r) 1 Bitte beiliegendes Formular "Erhebung aktuelles Erwerbspensum" ausfüllen. wird unter Punkt 3 und 8 als Elternteil 1 bezeichnet Vorname, Name Adresse PLZ / Ort Telefon und Mobiltelefon Status Elternteil/Erziehungsberechtigte(r) 2 / PartnerIn verheiratet länger als 5 Jahre im Konkubinat mit Elternteil 1 lebend in eingetragener Partnerschaft mit Elternteil 1 lebend wird unter Punkt 3 und 8 als Elternteil 2 bezeichnet gemeinsame Kinder Erwerbstätigkeit in % 1 Bitte beiliegendes Formular "Erhebung aktuelles Erwerbspensum" ausfüllen. 1 Der Erwerbstätigkeit gleichgestellt sind Ausbildungen mit anerkanntem Abschluss sowie Arbeitslosigkeit im Rahmen der Vermittlungsfähigkeit. 2. Personalien des Kindes / der Kinder Bitte tragen Sie sowohl die familienergänzend betreuten Kinder wie auch die weiteren Kinder, die in Ihrem Haushalt wohnen, in die untenstehende Tabelle ein. Einzutragen sind auch diejenigen Kinder, welche nicht mehr zu Hause wohnen, sich aber noch in Ausbildung befinden. 2 Name Vorname Geburtsdatum Wird das Kind familienergänzend betreut? In welcher Kita / in welchem Tagi, in welcher Tagesschule? Betreuungspensum (nur Kita und Tagi) Kind 1 % Kind 2 % Kind 3 % Kind 4 % Kind 5 % Besteht eine Unterstützungspflicht? 2 (Ja / Nein) Wohnt das Kind im gleichen Haushalt? (Angabe in %, z.b. 0%, 50%, 100%) 2 Massgebend ist, ob für das betreffende (unmündige oder volljährige, in Ausbildung stehende) Kind der Kinderabzug nach Artikel 40 Absätze 3 und 4 des Steuergesetzes vom 21. Mai 2000 des Kantons Bern (StG, BSG ) zulässig ist. Gemeint sind hier vor allem Kinder, die nicht mehr zu Hause wohnen, sich noch in Ausbildung befinden und deshalb weiter unterstützt werden. Keinen Kinderabzug kann vornehmen, wer die für das betreffende Kind bezahlten Alimente vom steuerpflichtigen Einkommen abziehen kann (Art. 40 Abs. 4 StG). Massgebend sind die Verhältnisse am 31. Dezember

2 3. Das anrechenbare Einkommen 2015 Es wird grundsätzlich auf die wirtschaftlichen Verhältnisse des Vorjahres abgestellt. Für die Berechnung des Betreuungsgutscheins für die Periode sind daher die Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Jahres 2015 massgebend. Diese Angaben können der Steuererklärung oder der Veranlagungsverfügung des Jahres 2015 entnommen werden. Benötigte Angaben A. Nettolohn gemäss Lohnausweis(en) B. Familienzulagen, soweit sie nicht im Nettolohn enthalten sind. C. Steuerpflichtiges Ersatzeinkommen (Taggelder, Renten, übrige Leistungen von AHV, IV, ALV, EO, BVG, UVG usw.) D. Erhaltene Alimente (Unterhaltsbeiträge) Position in Steuererklärung / Verfügung Ziffer 2.21 (Formular 2) Jahres-Lohnausweis(e) beilegen Ziffer 2.25 (Formular 2) Ziffern 2.22 / 2.23 (Formular 2) Ziffer 2.24 (Formular 2) Anzugeben sind alle Unterhaltsbeiträge, welche die erwachsene Person für sich oder für die Kinder nach Ziffer 2 des Gesuchformulars bezieht. Selbstdeklaration Elternteil 1 Elternteil 2 E. 5% Prozent des Nettovermögens Bruttovermögen Als Nettovermögen gilt das Vermögen abzüglich der Schulden gemäss Steuererklärung: Ziffer 32 (Formular 3) + Ziffern 4.1 und 4.2 (Formular 4) + Ziffer 7.0 (Formular 7) + Ziffer 8.3 (Formular 8) minus Ziffer 4.3 (Formular 4). Ziffern 32, 4.1, 4.2, 7.0 und 8.3 (Formulare 3, 4, 7, 8) Elternteil 1 Elternteil 2 Schulden Ziffer 4.3 (Formular 4) - - Total Nettovermögen = = 5% des Nettovermögens F. Bei Selbständigerwerbenden: Der in der Steuererklärung ausgewiesene Geschäftsgewinn (Durchschnitt der vergangenen drei Jahre) Ziffer 9210 (Formular 9, 10, 8) Erfolgsrechnungen beilegen Elternteil 1 Jahr 2013 Elternteil 2 Jahr 2013 Jahr 2014 Jahr 2014 Jahr 2015 Jahr 2015 Durchschnitt der letzten 3 Jahre 3 G. Total anrechenbares Einkommen (Summe aus den Positionen A bis F) je Elternteil H. Anrechenbares Einkommen insgesamt (Summe der beiden Einkommen gemäss Position G) 3 Negative Jahresabschlüsse werden in der Berechnung des Durschnitts berücksichtigt. Wenn der Gesamtwert negativ ist, beträgt der zu berücksichtigende Wert 0 Franken. 2 Version

3 4. Abzüge 2015 Benötigte Angaben Hinweise Selbstdeklaration geleistete Alimente Ziffer 5.1 (Formular 5) Pauschalabzug für 3-Personen-Familie 4 Vorgabe: 3 x CHF CHF 11' Pauschalabzug für 4-Personen-Familie 4 Vorgabe: 4 x CHF CHF 23' Pauschalabzug für 5-Personen-Familie 4 Vorgabe: 5 x CHF CHF 34' Pauschalabzug für 6-Personen-Familie 4 Vorgabe: 6 x CHF CHF 45' Pauschalabzug für 7-Personen-Familie 4 Vorgabe: 7 x CHF CHF I. Total Abzüge 4 Massgebend für den Pauschalabzug sind die Verhältnisse per 31.Dezember Das massgebende Einkommen 2015 J. Total anrechenbares Einkommen (Ziffer 3 Position H) K. Total Abzüge (Ziffer 4 Position I) L. Massgebendes Einkommen 5 (Differenz aus Position H und I) = 5 Beläuft sich das massgebende Einkommen auf CHF , besteht kein Anspruch auf einen Betreuungsgutschein (Art. 9 Abs. 4 FEBR). 6. Verschlechterung der Einkommensverhältnisse Unser massgebendes Einkommen im Jahr 2016 ist voraussichtlich um mehr als 20 % tiefer als Unser massgebendes Einkommen im Jahr 2017 ist voraussichtlich um mehr als 20 % tiefer als Die Einkommensverschlechterung ist mit einer Hochrechnung geltend zu machen, die soweit möglich zu belegen ist. Das Formular kann direkt unter nachfolgendem Link abgerufen werden: Ohne Hochrechnung und Belege kann die geltend gemachte Einkommensverschlechterung nicht berücksichtigt werden. Beachten Sie, dass die provisorischen Einkommensdaten zu gegebener Zeit mit Ihrer definitiven Steuerveranlagung abgeglichen werden und eine allfällige Differenz nachgefordert wird. 7. Rechtliches Reglement vom 30. August 2012 über die familienergänzende Betreuung von Kindern und Jugendlichen (Betreuungsreglement; FEBR; SSSB ) und Verordnung vom 6. November 2013 über die familienergänzende Betreuung von Kindern und Jugendlichen (Betreuungsverordnung; FEBVO; SSSB ). FEBR und FEBVO sind abrufbar unter Verordnung vom 2. November 2011 über die Angebote zur sozialen Integration (ASIV; BSG ) Weiterführende Informationen zur ASIV finden Sie unter: Ergibt eine nachträgliche Überprüfung eine Abweichung von der Selbstdeklaration, wird die Vergünstigung ganz oder teilweise zurückgefordert. Kann infolge mangelhafter oder fehlender Angaben das massgebende Einkommen und/oder der Umfang des Betreuungsgutscheins nicht ermittelt werden, wird auf das Gesuch nicht eingetreten. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt. Sie werden durch das städtische Jugendamt bearbeitet. Vorbehalten bleiben die Überprüfung bei der Steuerverwaltung und mit Ihrem Einverständnis die Verwendung der Angaben in der Tagesschule der Stadt Bern. 3 Version

4 8. Bestätigung, Kenntnisnahme und Unterschrift Ich bestätige, dass die oben aufgeführten Angaben vollständig und wahr sind, und nehme zur Kenntnis, dass sie bei der Steuerverwaltung überprüft werden können. Eine rechtzeitige Bearbeitung des Gesuchs und die nahtlose Erneuerung des Betreuungsgutscheins für die Periode sind nur gewährleistet, wenn die vollständigen Gesuchsunterlagen bis zum 30. April 2016 eingereicht werden. Die Ausstellung eines Betreuungsgutscheins erfolgt mit Wirkung ab dem Monat, in welchem das Gesuch eingereicht worden ist und die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind (oder auf den Beginn des Betreuungsverhältnisses, wenn dieser später ist). Für Eltern/Erziehungsberechtigte/PartnerIn mit Kinder(n) in Tagesstätten und Tagesschulen Ich bin einverstanden, dass die oben aufgeführten Angaben zur Bemessung/Erhebung der Elterngebühr in der Tagesschule der Stadt Bern verwendet werden. Ich ermächtige das Schulamt, die Angaben zu Kontrollzwecken mit der Steuerverwaltung abzugleichen. Die Ermächtigung beinhaltet die Befugnis von Jugendamt, Schulamt und Steuerverwaltung, einander wechselseitig schriftlich und mündlich die zur Berechnung des massgebenden Einkommens notwendigen Daten zukommen zu lassen. Nein Ja Ort / Datum Unterschrift(en) Elternteil Elternteil Wir bitten Sie, die Unterlagen (Gesuch und erforderliche Belegkopien) komplett einzureichen. Das Jugendamt kann nur vollständige Gesuche bearbeiten. Beilagen (zwingend einzureichen): komplette Steuerveranlagung 2015 Wenn noch nicht erhalten: Komplette Steuererklärung (alle Formulare) Elternteil 1 und Elternteil 2 Lohnausweis 2015 Elternteil 1 und Elternteil 2 Quellenbesteuerte Erziehungsberechtigte: Lohnausweis 2015 und Zinsbestätigungen 2015 (Post- und Bankkonten) Formular aktuelles Erwerbspensum Betreuungsplatzbestätigung Zusätzliche Belege (wenn zutreffend): Ersatzeinkommen (Renten- oder Taggeldbeleg) Unterhaltsbeiträge Unterstützungsnachweis / Bestätigung des Sozialdienstes Fachstellenbestätigung (nur wenn eine Fachstelle involviert ist) Ausbildungsbestätigung / Studienbestätigung (Immatrikulation) Erfolgsrechnung(en) (nur bei Selbständigerwerbenden) Unterlagen zur aktuellen Einkommenssituation (falls Ziffer 6 zutreffen sollte) Anmeldung RAV zur Bestätigung der Arbeitslosigkeit/Vermittlungsfähigkeit Formular Einkommensverschlechterung 6 Informationen zum Datenschutz siehe Beilage sowie Kontakt Stadt Bern I Direktion für Bildung, Soziales und Sport I Jugendamt / Betreuungsgutscheine Effingerstrasse 21 I 3001 Bern I Telefon I betreuungsgutscheine@bern.ch I 4 Version

5 Kinderbetreuung Stadt Bern Information Datenschutz Für die Berechnung des Betreuungsgutscheines werden die komplette Steuererklärung bzw. Steuerveranlagung von Elternteil 1 und 2 (Erziehungsberechtigte/ r bzw. PartnerIn) eingefordert. Sie haben die Möglichkeit, nur diejenigen Daten zu offenbaren, welche für die Berechnung des massgebenden Einkommens nach Ziffer 5 des Gesuchformulars notwendig sind. Irrelevante Daten wie Krankheitskosten, Vergabungen oder Gläubigerinnen bzw. Gläubiger können abgedeckt oder eingeschwärzt werden. Beispiel Steuererklärung: Kontakt Stadt Bern I Direktion für Bildung, Soziales und Sport I Jugendamt / Betreuungsgutscheine Effingerstrasse 21 I 3001 Bern I Telefon I betreuungsgutscheine@bern.ch I 5 Version