Anmeldeformular für Selbstzahler

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1 Anmeldeformular für Selbstzahler Privat zusatzversichert bei Vorname Name Geboren am Adresse PLZ Ort Telefon tagsüber Telefon abends Telefon Mobil Ich möchte mich bei Herrn Dr. med. Gerald E. Müller, Hallerplatz 4, Hamburg, in ärztliche Behandlung begeben. Ich bin darauf aufmerksam gemacht worden, dass eine Erstattung durch die Gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen ist. Die Leistungsabrechnung erfolgt auf der Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) einschließlich der analogen Abrechnung nach 6 GOÄ. Im Folgenden einige Beispiele zur Abrechnung: Leistung Ziffer GOÄ Faktor Betrag in Regulationsmedizinische Beratung 15 Minuten Analog 31 1, ,00 Regulationsmedizinische Beratung 20 Minuten Analog 31 2,478 65,00 Regulationsmedizinische Beratung 30 Minuten Analog 31 3, ,00 Regulationsmedizinische Anamnese / Untersuchung 20 bis 50 Minuten Analog 30C 1,239-65,00 165,00 3,1454 VegaCheck Decoderdermographie Analog 827 1,7 59,95 Neuraltherapeutische Störfeldexploration (Kinesiologie) Analog 860D 1,239-65,00 165,00 3,1454 Neuraltherapeutische Störfeldexploration 30 Minuten (Kinesiologie) Analog 860D 1, ,00 Neuraltherapeutische Störfeldexploration 45 Minuten (Kinesiologie) Analog 860D 2, ,00 Neuraltherapeutische Störfeldexploration 60 Minuten (Kinesiologie) Analog 860D 3, ,00 Neuraltherapeutische Behandlung Diverse 1,0-2,3 30,00 75,00 Procain- Basen- Infusion 272,650,602 2,3 Ca. 70 Chelattherapie zur Behandlung von Durchblutungsstörungen Analog A ,00 Beratung zur Hormonersatzbehandlung Analog 30B 1, ,00-200,00 3,8126 Beratung zur Hormonersatzbehandlung 30 Minuten Analog 30B 1, ,00 Beratung zur Hormonersatzbehandlung 45 Minuten Analog 30B 2, ,00 Beratung zur Hormonersatzbehandlung 60 Minuten Analog 30B 3, ,00 Eigenblutnosode Analog 30 2,3 120,66 Ozon-Eigenblutbehandlung incl. Reinfusion und Sachkosten (8,00 ) Analog ,8 70,43 Ozon-Eigenblutbehandlung klein (i.m.) (Kur mit 12 Behandlungen) jeweils Analog 298 1,961 40,01 Ich bin Beihilfe- berechtigt und wünsche nicht den Einsatz von Methoden, deren Erstattung aufgrund von Analogabrechnung in der Beihilfe nicht möglich sind. Ausnahmen werden im Folgenden schriftlich vereinbart. In Ergänzung zu oben Genanntem wünsche ich ausdrücklich die folgenden analog abzurechnenden Leistungen: Datum Leistung Ziffer GOÄ Faktor Betrag in Unterschrift Über anstehende Impf- oder Behandlungstermine, medizinische Neuerungen und Veranstaltungen, möchte ich informiert werden. Den alle 2-3 Monate erscheinenden Newsletter per möchte ich nicht erhalten. Bitte verraten Sie uns noch, wie Sie auf die Praxis aufmerksam geworden sind: Bitte verraten Sie uns noch, wie Sie auf die Praxis aufmerksam geworden sind: 1.Persönliche Empfehlung 2.Internet- Homepage 3.GOOGLE 4.Andere Suchmaschinen 5. Telefonbuch A-Z 6.Gelbe Seiten Druckausgabe 7.Gelbe Seiten Online 8. Empfehlung durch Ihren behandelnden Arzt 9.Plakat vor der Haustür Datum Unterschrift

2 Anamnesebogen (Zutreffendes bitte unterstreichen) Datum: Für: Geb.: Sie sind heute zum ersten Mal in meiner Sprechstunde. Um ein paar Minuten kostbarer Zeit für Sie einzusparen, habe ich vorab folgende Fragen an Sie: 1. Kommen Sie heute wegen einer akuten Erkrankung zu mir? (Ja) (Nein) Wenn ja, wegen welcher Beschwerden: 2. Kommen Sie wegen schon länger bestehenden Beschwerden zu mir? (Ja) (Nein) Wenn ja, wegen welcher Beschwerden: 3. Bestehen oder bestanden bei Ihnen sonstige Erkrankungen? (Ja) (Nein) Wenn ja, welche: 4. Müssen Sie Medikamente einnehmen? (Ja) (Nein) Wenn ja, welche und in welcher Dosierung:

3 Geburt: Normal Kaiserschnitt Saugglocke Zange Komplikationen wie Nabelschnur um den Hals o.ä. Kinderkrankheiten: Masern Mumps Windpocken Röteln Scharlach Diphtherie Keuchhusten Rheumatisches Fieber Infekte in der Kindheit: Mandelentzündung (häufig?) Mittelohrentzündung (häufig?) Nasennebenhöhlenentzündung (häufig?) Infekte als Erwachsene: Mandelentzündung (häufig?) Mittelohrentzündung (häufig?) Nasennebenhöhlenentzündung (häufig?) Operationen (mit Jahr): Mandelentfernung Blinddarmentfernung Sonstige Operationen: Unterleibs-OP? (mit Jahresangabe) Bei Frauen: Adnexitis (Eierstockentzündung)? Geburten oder Fehlgeburten? Wann (Jahr)? Bei Männern: Prostataentzündung? Nebenhodenentzündung? Narben (z. B. Pockenimpfnarbe/ Ohrlöcher/ Verletzungen)? Welche war die schwerste Erkrankung in Ihrem Leben? Knochenbrüche? Unfälle? Sportverletzungen? Gehirnerschütterung? Berufsausbildung/en: Derzeitiger Beruf Ledig Verheiratet/eingetragene Partnerschaft Getrennt Geschieden Kinder mit Alter:

4 Hatten Sie s hon eine der folgenden Krankheiten? Für Ja itte unterstreichen, falls unklar, stricheln 1. Typhus / Paratyphus /Ruhr 2. Tuberkulose (Tbc) 3. Grüner Star, Glaukom 4. Nasen-Nebenhöhlenentzündungen 5. Schilddrüsenkrankheiten 6. lungen-, Rippenfe\\entzündung, öfter Bronchitis 7. Asthma, Heuschnupfen, Allergien 8. Hoher Blutdruck 9. Schlaganfall, Lähmungen 10. Herzinfarkt 11. Andere Herzkrankheiten oder Gefäßleiden 12. Krampfadern, Thrombose, offene Beine 13. Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür 14. Gelbsucht, Leberkrankheiten 15. Gallensteine 16. Nieren-, Nierenbecken- oder Blasenentzündung 17. Nieren-, Harnleiter- oder Blasensteine 18. Krankheiten der Vorsteherdrüse (Prostata) 19. Krankheiten der weiblichen Unterleibsorgane 20. Syphilis. Tripper, Aids 21. Hautkrankheiten 22. Nervöse Beschwerden, Nervenzusammenbruch 23. Epilepsie (Krampfanfälle) 24. Zuckerkrankheit (Diabetes) 25. Gicht, Weichteilrheuma 26. Gelenkrheumatismus mit Fieber 27. Andere Krankheiten der Gelenke oder der Wirbelsäule 28. Knochenbrüche, Unfälle, Kriegsverletzungen 29. Blutarmut, Blutkrankheiten 30. Krebs (einschi. Blutkrebs) 31. Andere Krankheiten Haben Sie Allergien? Worauf? Hatten Sie schon einmal eine Strahlentherapie? (Krebs) Waren Sie in den letzten 12 Monaten in Mittelmeerländern oder in den Tropen

5 Sonstige Fragen zu Ihrer Person ja nein Jein Ärztliche Notizen Fühlen Sie sich häufig einsam? Haben Sie Schwierigkeiten mit Ihrem Partner? Haben Sie Schwierigkeiten in der Familie? Sind Sie mit Ihrer derzeitigen Tätigkeit (Beruf, Haushalt, Ruhestand) unzufrieden? Sind Sie mit Ihrer derzeitigen Wohnung unzufrieden? Sind Sie mit Ihrer Nachbarschaft unzufrieden? Haben Sie noch andere Sorgen oder Schwierigkeiten? Meinen Sie, daß Sie in Ihrem Leben zu wenig Erfolg gehabt haben? Machen Sie sich Sorgen um Ihre Zukunft? Trinken Sie regelmäßig Alkohol (Bier, Wein Schnaps)? wieviel, wie oft? Rauchen Sie (Zigaretten, Zigarren, Pfeife)? Haben Sie geraucht? Nehmen oder nahmen Sie Drogen (Cannabis,, Speed, LSD Ecstasy, Morphium oder andere)? Treiben Sie weniger als zweimal wöchentlich Sport? Fühlen Sie sich in Ihrer Gesundheit beeinträchtigt durch Lärm/Staub/Rauch/Abgase, Schichtarbeit? Nehmen oder nahmen Sie die Pille? Sind Sie z. Zt. schwanger? Wieviel Kinder haben Sie? (Alter angeben) Wie viele Fehlgeburten/ Totgeburten/ Schwangerschafts-Abbrüche hatten Sie

6 Nehmen oder nahmen Sie regelmäßig Medikamente, auch frei verkäufliche? Name / Stärke in mg / Zubereitungsform (Tbl,Kps,Trp,Btl) Morgens Mittags Abends Zur Nacht Sind in Ihrer Familie folgende Krankheiten vorgekommen? Vater Mutter Großeltern Hoher Blutdruck, Schlaganfall Herzinfarkt Übergewicht Zuckerkrankheit ( Diabetes Typ I oder Typ II) Gicht, Rheuma Gallensteine, Nierensteine, Blasensteine Krebs, einschließlich Blutkrebs Tuberkulose (Tbc) Nerven-, Gemüts-Geisteskrankheiten Epilepsie (Krampfanfälle) Suchtkrankheiten (Alkohol, Medikamente, Drogen) Allergien Neurodermitis, Chron. Ekzeme Geschwister