Funktionelle und morphologische Korrelationen in der Makulaforamen-Chirurgie

Transkript

1 Funktionelle und morphologische Korrelationen in der Makulaforamen-Chirurgie Functional and Morphological Correlations in Macular Hole Surgery Autoren Institut W. J. Mayer, L. Reznicek, A. S. Neubauer, A. Wolf, A. Kampik, C. Haritoglou Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität, München Schlüsselwörter l " Retina l " SD OCT l " Makulaforamen l " Photorezeptoren l " Mikroperimetrie IS/OS l " Key words l " retina l " SD OCT l " macular hole l " photoreceptors l " microperimetry IS/OS l " eingereicht akzeptiert Bibliografie DOI /s Online-publiziert Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Dr. Wolfgang Johann Mayer, FEBO Augenklinik der Ludwig- Maximilians-Universität Mathildenstraße München Tel.: ++49/0 89/ Fax: ++49/089/ wolfgang.j.mayer@ med.uni-muenchen.de Zusammenfassung Hintergrund: Ziel der Studie ist die Korrelation von funktionellen und morphologischen Aspekten vor und 12 Monate nach Makulaforamen-Chirurgie. Methoden: In dieser prospektiven, interventionellen, konsekutiven Studie wurde bei 16 Augen von 16 Patienten nach Erstdiagnose und maximaler Symptomendauer von 2 Monaten eine erfolgreiche transkonjunktivale 23-gauge-Vitrektomie mit ILM-Peeling durchgeführt. Präoperativ sowie 3, 6 und 12 Monate postoperativ erfolgte die Bestimmung des bestkorrigierten Visus (logmar), eine 10 Mikroperimetrie (MP-1) sowie eine Spektral-Domain basierte optische Kohärenztomografie (SD OCT) Untersuchung. Die Photorezeptorenschicht (Inneres und Äußeres Segment, IS/OS) wurde anhand der SD OCT-Bilder gewertet und mit den Daten der Mikroperimetrieanalyse in der fovealen und parafovealen Region korreliert. Ergebnisse: Nach 3 Monaten zeigte sich bereits eine Stabilisierung des bestkorrigierten Visus mit Regeneration der IS/OS-Linie sowie eine Besserung des Fixationsverhaltens als auch der Sensitivität im Makulabereich. Nach 12 Monaten kam es zu einer signifikanten Restitution der IS/ OS-Linie. Die bestkorrigierte Sehschärfe, die mittlere Gesamtsensitivität sowie die Fixation verbesserten sich signifikant innerhalb des 12-monatigen Beobachtungszeitraums (p < 0,05). Ein Vergleich von Patienten mit einem Visusgewinn von mindestens 2 Zeilen und Patienten mit einem Visusgewinn von weniger als 2 Zeilen, 12 Monate nach der Operation, zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied hinsichtlich der Regeneration der IS/OS-Integrität in der Fovea (p = 0,433), dafür aber in der parafovealen Region. Ein postoperativer Visusgewinn von mindestens 2 Zeilen war signifikant häufiger zu sehen in Augen mit einer postoperativ durchgängigen IS/OS-Linie in Abstract Background: The purpose of this study is to establish the correlation between functional and morphological aspects before and 12 months after macular hole surgery. Methods: In this prospective, interventional, consecutive study 16 eyes of 16 patients were included. All eyes received a successful transconjunctival 23-gauge vitrectomy with ILM peeling after initial diagnosis and maximum duration of symptoms of two months. Preoperatively and 3, 6 and 12 months postoperatively determinations of best-corrected visual acuity (logmar), a 10 microperimetry (MP-1) and a spectral-domain based optical coherence tomography (SD OCT) examination were performed. The photoreceptor layer (inner and outer segment, IS/OS) was evaluated based on SD OCT images and correlated with data assessed by microperimetry analysis in the foveal and parafoveal region. Results: After three months a stabilisation of BCVA with regeneration of the IS/OS line, an improvement of the fixation behaviour and the macular sensitivity could be observed. A significant restitution of the IS/OS line was observed after 12 months. Best corrected visual acuity, mean overall macular sensitivity and fixation improved significantly within the twelve month observation period (p < 0.05). Comparison of patients with at least two lines of visual acuity gain with patients having less than two lines of visual acuity gain 12 months after surgery showed no statistically significant difference in regeneration of the IS/OS integrity in the fovea (p = 0.433), but a difference was seen in the parafoveal region. A postoperative visual acuity gain of at least two lines was significantly more often seen in eyes with postoperative continuous IS/OS line in the parafoveal sectors compared to eyes with persistent IS/ OS defects (p < 0.02).

2 Patientenuntersuchung Präoperativ sowie 3, 6 und 12 Monate nach erfolgreicher Operation führten wir folgende Untersuchungen durch: Messung der bestkorrigierten Sehschärfe (BKSS, logmar), Spaltlampenuntersuchung des vorderen Segments mit Dokumentation der Linsentrübung, Funduskopie mit einer 78-Dioptrien-Linse, zentrale 10- Grad-Mikroperimetrie (Nidek MP-1, Nidek Instruments Inc., Japan) und Spektral-Domain-OCT (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Deutschland). Die erhobenen Messungen der Tiefe des mittleren Defektes (MD), der mittleren Sensitivität (MS), und der Sehschärfe, gemessen in Zeilengewinn, wurden mit morphoden parafovealen Sektoren im Vergleich mit Augen mit persistierenden IS/OS-Defekten (p < 0.02). Schlussfolgerung: Korrelierende morphologische und funktionelle Verbesserungen können nach Durchführung einer erfolgreichen mikroinvasiven Makulaforamenchirurgie beobachtet werden. Das präoperative Ausmaß des IS/OS-Defekts, insbesondere der parafovealen Region, ist ein guter prädiktiver Parameter für die postoperativ gewonnene Makulasensitivität. Die Vorhersage des postoperativen Visusergebnisses sollte daher nicht anhand einer einzigen klinisch, anatomischen Befundung getroffen werden. Conclusion: Correlations of morphological and functional improvements can be observed after successful micro-invasive macular hole surgery. The extent of the preoperative IS/OS defect, particularly in the parafoveal region, is a good predictive parameter for the postoperatively obtained macular sensitivity. The prediction of the postoperative visual acuity should not be made on the basis of a single clinical, anatomic finding. Einleitung Seit der Stadieneinteilung des Makulaforamens durch Gass [1], der Weiterentwicklung der minimalinvasiven Mikrochirurgie und besonders der retinalen Bildgebung mit immer besserer Auflösung der retinalen Schichtung haben sich neue Möglichkeiten der morphologisch-funktionellen Korrelation nach vitreoretinalen Eingriffen im Makulabereich ergeben. Das Makulaforamen entsteht aufgrund einer anteroposterioren und/oder tangentialen Traktion an der vitreoretinalen Grenzfläche [2, 3]. Insbesondere das Entfernen der inneren Grenzmembran (ILM), die Anwendung von Farbstoffen zur Kontrastierung epiretinaler Membranen und der ILM hat dazu beigetragen, dass sich das anatomische und funktionelle Ergebnis und die Verschlussrate von Makulaforamina deutlich besserten [4]. Allerdings variieren die endgültigen visuellen Ergebnisse bei diesen Patienten im postoperativen Verlauf. In einigen Fällen zeigte sich eine unbefriedigende visuelle Erholung trotz eines biomikroskopisch offensichtlichen kompletten Verschlusses des Foramens [5, 6]. Durch die fortwährend verbesserte Bildgebung ist es nun möglich prä- und postoperative Veränderungen detailierter zu untersuchen. Gerade die Spektral-Domain basierte Optische Kohärenztomografie (SD OCT) konnte in den letzten Jahren als wirksame nichtinvasive Methode zur Untersuchung der retinalen Architektur und für das Management von Makulaanomalien, einschließlich idiopathischer Makulaforamina gewonnen werden. Aktuelle Studien zeigen, dass insbesondere die äußeren Netzhautstrukturen, und hier speziell die Photorezeptorenschicht mit ihrem innerem und äußerem Segment, gut mit dem Visus korrelieren, sogar besser als die zentrale Netzhautdicke [7 11]. In der OCT erscheint diese Schicht als hyperreflektives Band direkt oberhalb des retinalen Pigmentepithels. Als prognostischer Parameter konnte sich jedoch keine einzelne retinale Struktur herauskristallisieren, vielmehr ist ein Zusammenspiel strukturell morphologischer Aspekte mit funktionellen Veränderungen das entscheidende Maß, was jüngste Studien bei diversen makulären Pathologien wie der altersbedingten Makuladegeneration, dem diabetischen Makulaödem und den epiretinalen Membranen zeigten [7, 12 16]. Ziel dieser Studie war es Veränderungen der äußeren Netzhautschichten (inneres und äußeres Segment der Photorezeptoren) des idiopathischen Makulaforamens morphologisch und funktionell zu analysieren und deren Einfluss auf das postoperative Ergebnis nach Vitrektomie mit ILM-Peeling zu untersuchen. Material und Methoden Studienpopulation und Operation In dieser prospektiven, konsekutiven, nicht randomisierten Studie wurden 16 Augen von 16 Patienten mit durchgreifendem idiopathischem Makulaforamen im Zeitraum zwischen September 2011 und März 2012 eingeschlossen. Ausschlusskriterien waren traumatische Makulaforamina, Schichtforamina, Pseudoforamina sowie voroperierte Makulaforamina. Die SD OCT-Untersuchung ergab bei 10 Augen ein Stadium IV nach Gass, bei den restlichen 6 Augen ein Stadium III. Eine Einwilligungserklärung wurde von allen Patienten zu Studienbeginn eingeholt. Die Studie wurde vom Institutional Review Board der Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität geprüft und genehmigt. Alle eingeschlossenen Patienten klagten bei Erstvorstellung über persistierende Metamorphopsien sowie eine herabgesetzte zentrale Sehschärfe, die nicht länger als 2 Monate bestanden. Eine 23-gauge-Vitrektomie mit Peeling einer mit Brilliant Blau gefärbten epiretinalen Membran und der inneren Grenzmembran (ILM) sowie Eingabe einer Gastamponade (C2F6) erfolgte in allen Augen mit Verschlechterung der zentralen Sehschärfe kleiner gleich 0.4 logmar und/oder persistierenden Symptomen wie störenden Metamorphopsien oder Mikropsien. Die chirurgische Intervention wurde von 2 erfahrenen vitreoretinalen Chirurgen durchgeführt (A. K. und C.H.). Die ILM wurde für die chirurgische Entfernung mit einer zugelassenen schweren Brilliant-Blau-Lösung (Fluoron GmbH, Neu Ulm, Germany) gefärbt. In Patienten mit einer relevanten Linsentrübung erfolgte eine kombinierte Operation einer Kataraktchirurgie mit intraokularer Linsenimplantation und der weiter oben beschriebenen pars plana Vitrektomie mit Gastamponade. Patienten mit Zustand nach vorheriger Vitrektomie sowie mit bestehenden Erkrankungen wie einer Uveitis oder Netzhautablösung, proliferativer diabetischer Retinopathie oder Patienten mit Makulaerkrankungen wie die altersbedingte Makuladegeneration oder das diabetische Makulaödem, wurden ausgeschlossen.

3 Abb. 1 a Schematische Darstellung der analysierten Sektoren. SD OCT- Scans als rote Linien, Mikroperimetrieanalyse grün dargestellt. b SD OCT- Scan eines Makulaforamens präoperativ mit lokalisiertem IS/OS-Defekt foveal und parafoveal (Grad 2). logischen Veränderungen in der Photorezeptorschicht (IS/OS) sowohl foveal als auch parafoveal korreliert. Um eine zuverlässige und standardisierte Korrelation zu ermöglichen, wurde die Makula in 5 Sektoren nach einem modifizierten ETDRS-Protokoll über die MP-1-Software unterteilt: Sektor 1 wurde als fovealer Bereich definiert, während das parafoveale Gebiet in 4 Quadranten, bezeichnet als Sektoren 2 bis 5, aufgeteilt wurde (l " Abb. 1 a). Eine Beurteilung der IS/OS-Struktur war in allen SD OCT-Aufnahmen prä- sowie postoperativ zu jedem Untersuchungszeitpunkt gut möglich. Die Mikroperimetrie erfolgte nach einer Strategie mit Goldmann-III-Stimulus und 40 Stimulilokalisationen im 10 -Feld und adaptierter Zielfixation nach Refraktion. Im zentralen 2 - Feld wurden 8 Stimulusreize präsentiert, 24 Stimuli im zentralen 6 -Sichtfeld, sowie insgesamt 40 Stimuli im gesamten zentralen 10 -Feld. Nach Abschluss der Mikroperimetrie wurde ein Fundusfoto angefertigt und mit den Ergebnissen der Mikroperimetrieanalyse im modifizierten ETDRS-Gitter überlagert. Für die SD OCT-Untersuchung wurde in jedem Untersuchungsintervall ein Volumen-Scan nach den Standardeinstellungen des Geräteherstellers durchgeführt. 5 horizontale Scans der Fovea (Sektor 1) und 7 horizontale Scans jedes einzelnen parafovealen Sektors (Sektor 2 5) wurden mit einem Scan-Abstand von 11 µm gemessen und anhand des modifizierten EDTRS-Gitters (5 Sektoren, l " Abb. 1) ausgewertet. Die Photorezeptorschicht wurde als hyperreflektive Linie mit innerem und äußerem Segment (IS/OS) über dem retinalen Pigmentepithels abgebildet, dessen Integrität von 2 unabhängigen verblindeten Untersuchern (W.J.M. und L. R.) ausgewertet und in allen benannten Sektoren analog eines, auch in anderen publizierten Studien bekannten Bewertungssystems, klassifiziert [17, 18]: Grad 0 wurde als eine intakte IS/OS-Schichtung mit einer kontinuierliche hyperreflektiven Linie gewertet, Grad 1 als Unterbrechung der IS/OS-Schichtung von < 200 µm und Grad 2 als Fehlen der IS/OS-Schichtung > 200 µm (l " Abb. 1 b). Die SD OCT-Bilder und Mikroperimetriedaten wurden anhand der integrierten MP-1-Software Importfunktion überlagert und Korrelationen zwischen der IS/OS- Schichtung und der mikroperimetrischen Messung in allen 5 Sektoren anhand des modifizierten ETDRS-Rasters dokumentiert. Statistik Alle Analysen wurden mit der SPSS Statistics 20.0 Software (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) erhoben. Ein p-wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant gewertet. Für den Vergleich zwischen zentraler Sehschärfe (in LogMAR, abhängige Variable), der Mirkoperimetrie und morphologischen SD OCT-basierten Veränderungen (unabhängige Variablen) wurden der Mann-Whitney-Test und Kreuztabellen mit Fisher- Exakt-Test durchgeführt. Eine Änderung der BKSS von mindestens 2 Zeilen wurde als statistisch signifikant gewertet. Die mittlere Defekttiefe aller 5 Makula-Sektoren (fovealer und parafovealer Bereich) wurde mit den Ergebnissen des Gradings der IS/OS- Schichtung (0 2) im SD OCT korreliert. Ergebnisse Die Studienpopulation bestand aus 10 Männern und 6 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 64,7 Jahren (53 bis 78 Jahre). Die idiopathischen Makulaforamina wurden in allen eingeschlossenen Augen anatomisch erfolgreich operiert. Eine kombinierte Kataraktchirurgie mit Vitrektomie wurde in 5 Augen mit fortgeschrittener Katarakt durchgeführt, die restlichen 11 Augen zeigten keine bzw. milde Kataraktformen. Es traten in keinem der Fälle postoperative Komplikationen auf, insbesondere keine Endophthalmitis, Netzhautablösung, Makulaödem oder Bildung von epiretinalen traktiven Membranen. Die BKSS verbesserte sich insgesamt von 0,6 (± 0,2) logmar auf 0,3 (± 0,1) logmar nach 12 Monaten (l " Abb. 2). Insgesamt war die postoperative Verbesserung der BKSS deutlich stärker in den Augen mit einer postoperativen intakten (Grad 0) IS/OS-Schichtung im Vergleich zu den Augen mit einer unregelmäßigen (Grad 1) oder fehlenden (Grad 2) IS/OS-Integrität (p < 0,01), korrelierend mit einer signifikanten Abnahme der mittleren Defekttiefe in der Mikroperimetrie (l " Tab. 1). Korrelation der visuellen Verbesserung mit SD OCT und Mikroperimetrie Insgesamt reduzierte sich die mittlere Defekttiefe (MD) über das gesamte untersuchte Makulaareal von 4,6 (± 2,1) db auf 1,3 (± 0,9) db. Unterteilt man den Makulabereich in die untersuchten 5 Sektoren auf, zeigte sich 12 Monate postoperativ eine Reduktion im zentralen Foveabereich (Sektor 1) von 11,2 (± 2,4) db auf 2,8 (± 1,2) db und in den umliegenden 4 Quadranten (Sektor 2 5) von 2,6 (± 1,6) db auf 1,1 (± 0,8) db. Der Gewinn an BKSS war bei Augen mit präoperativ größerem Foramen geringer (l " Abb. 3). Vergleicht man Patienten mit einer Verbesserung der BKSS von mindestens 2 Zeilen (Gruppe 1, n = 9) 12 Monate nach der Opera-

4 Abb. 2 Visusverlauf (logmar) über 12 Monate nach erfolgreicher Makulaforamen-Chirurgie. Abb. 3 Korrelation von Foramengröße präoperativ sowie SD OCT IS/OS- Intergrität postoperativ bezogen auf den Visusgewinn. Tab. 1 Überblick über die Gesamtauswertung während der 12 Monate nach Makulaforamen-Chirurgie: Bestkorrigierte Sehschärfe, foveale Netzhautdicke, SD- OCT- sowie Mikroperimetrieanalysen (Mittelwerte). präoperativ 3 Monate 6 Monate 12 Monate BKSS (logmar) 0,6 (± 0,2) 0,2 (± 0,1) 0,3 (± 0,1) 0,3 (± 0,1) foveale Netzhautdicke (µm) 245,7 (± 53,6) 244,8 (± 49,9) 252,5 (± 55,6) IS/OS-Grad IS/OS-Grad IS/OS-Grad mittlere Defekttiefe (db) 4,6 (± 2,1) 2 (± 1,7) 1,6 (± 1,3) 1,3 (± 0,9) mittlere Sensitivität (db) 14,9 (± 2,3) 17,8 (± 1,8) 17,9 (± 1,6) 18,5 (± 1,0) Fixation (%) 53 (± 21,1) 68,3 (± 18,2) 66,2 (± 16,9) 75,5 (± 14,3) tion, mit Patienten, mit einem Visusgewinn von weniger als 2 Zeilen (Gruppe 2, n = 7), so wurde kein statistisch signifikanter Unterschied hinsichtlich der Regeneration der fovealen IS/OS-Integrität (Sektor 1) gemessen (p = 0,433, l " Abb. 4 a). Betrachtet man hingegen die parafovealen Sektoren 2 5 allein, so zeigt sich postoperativ nach 12 Monaten eine statistisch signifikante Korrelation zwischen Gewinn an Zeilen in der BKSS und der IS/OS-Regeneration postoperativ nach 12 Monaten (p = 0,02, l " Abb. 4b). Dies bestätigte sich auch in der Funktionsanalyse der Mikroperimetrie, mit einem signifkanten Unterschied nur in der parafovealen Auswertung hinsichtlich des Zeilengewinns (p = 0,112 foveal vs. p = 0,032 parafoveal, Sektor 2 5, l " Abb. 5a und b). Die foveale Fixation war in Patienten mit einer postoperativ intakten IS/OS-Linie besser als bei Patienten mit irrguleärer (Grad 1) IS/OS-Struktur (p < 0,05, l " Abb. 6). Es konnte kein Zusammenhang zwischen der Änderung der zentralen fovealen Netzhautdicke und der BKSS postoperativ festgestellt werden (p = 0,475). Insgesamt zeigt sich eine stabile foveale Netzhautdickensituation im gesamten Beobachtungszeitraum von 12 Monaten. Die statistische Analyse hinsichtlich eines möglichen Einflusses der Linsentrübung auf die gemessene Sehschärfe zeigte bei den phaken Patienten (n = 11) keinen signifikanten Einfluss auf die Entwicklung der Sehschärfe postoperativ (p = 0,32, Daten nicht angeführt). Diskussion Der Standard in der chirurgischen Behandlung des Makulaforamens ist gegenwärtig die pars plana Vitrektomie mit Induktion der hinteren Glaskörperabhebung und der zusätzlichen Entfernung von epiretinalen Membranen sowie der ILM, teils unter Anwendung von Farbstoffen wie zum Beispiel Brilliant Blau G [3, 4, 6, 19]. Mit dieser Technik lassen sich sehr gute anatomische und funktionelle Ergebnisse erzielen, wobei bei einigen Patienten das postoperative anatomische Ergebnis nicht mit den funktionellen Erwartungen des Patienten oder denen des Operateurs korreliert. Neben der bestkorrigierten Sehschärfe als wichtigem funktionellen Parameter erlangen auch morphologische Untersuchungstechniken, wie die hochauflösende optische Kohärenztomografie (OCT) oder auch die Mikroperimetrie zunehmend an Bedeutung. Die Mikroperimetrie erlaubt eine präzise und objektive Messung der makulären Sensitivität. Diese Funktionsmessungen können mit morphologischen bzw. strukturellen Veränderungen, die mit dem SD OCT erhoben werden, verglichen werden, um morphologische Korreationen zum Funktionsverlust oder Funktionsgewinn zu erhalten. Aktuelle Studien betonen insbesondere eine Korrelation der äußeren Netzhautschichten und hier vorwiegend die foveale Integrität der Photorezeptorenschicht mit ihrem innerem und äußerem Segement [5, 7, 10, 11, 19 23].

5 Abb. 4 Veränderungen des SD OCT IS/OS-Status nach 12 Monaten postoperativ verglichen zum Visusgewinn mit größer/gleich 2 Zeilen oder weniger als 2 Zeilen: Kein signifikanter Gewinn bei Analyse des fovealen zentralen Scans (Sektor 1, p = 0,433, a); signifikanter Gewinn bei Analyse der parafovealen Quadranten (Sektor 2 5, p = 0,02, b). Abb. 5 Veränderungen der mittleren Defekttiefe nach 12 Monaten postoperativ verglichen zum Visusgewinn mit größer/gleich 2 Zeilen oder weniger als 2 Zeilen: Kein signifikanter Gewinn bei Analyse der fovealen Messung (Sektor 1, p = 0,112, a); signifikanter Gewinn bei Analyse der parafovealen Quadranten (Sektor 2 5, p = 0,032, b). Die beschriebenen Veränderungen sind oft mit einer Abnahme der Sehschärfe und störenden Metamorphopsien verbunden, die die wichtigsten Indikationen für einen chirurgischen Eingriff darstellen. Histopathologische Studien haben bestätigt, dass der Verschluss eines Makulaforamens durch die Proliferation von Gliazellen erzeugt wird, die die Photorezeptoren in Richtung Fovea überlappen [24,25]. Spaide und Curcio haben hier über einen Zusammenhang der äußeren Netzhautschichten, untersucht im SD OCT, zu den einzelnen pathologischen Studien berichtet [15]. Es wurde bereits berichtet, dass die Integrität der IS/OS-Junktionslinie signifikant mit der postoperativen Sehschärfe nach Makulaforamen-Chirurgie korreliert [7, 20 23]. Die bisher veröffentlichten Studien, die die Rolle der äußeren Netzhautschichten und deren Auswirkungen auf die funktionelle Erholung untersuchten, konzentrierten sich jedoch auf die fovealen Abschnitte, die während der SD OCT-Untersuchungen gewonnen wurden. Der parafovealen Region wurde bisher wenig Aufmerksamkeit gewidmet. Im Gegensatz dazu analysiert die vorliegende Arbeit die Korrelation von morphologischen Veränderungen der IS/OS- Schichtung mit funktionellen Parametern, sowohl in der fovealen als auch parafovealen Region. Wie schon bei dem Krankheitsbild der epimakulären Membran [26] konnten wir in der vorliegenden Arbeit auch im Kontext der chirurgischen Behandlung des Makulaforamens nachweisen, dass besonders die präoperativen parafovealen Defekte der äußeren Netzhautschichten, insbesondere des IS/OS-Bandes, signifikanten Einfluss auf den postoperativen Visus haben. Ein weiterer

6 Schlussfolgerung Zusammenfassend ist festzuhalten, dass als Ergebnis unserer Studie zur Makulaforamen-Chirurgie gerade die präoperativen parafovealen Veränderungen, insbesondere in den äußeren Netzhautschichten (IS/OS-Struktur) einen wesentlichen Einfluss auf die postoperative Visusentwicklung haben. Diese können mit aktuellen SD OCT-Geräten analysiert werden. Einen zusätzlichen funktionellen Vergleich schafft hier die Mikroperimetrie, mit der es möglich ist, objektiv Fixation und retinale Sensitivität im Verlauf zu messen. Korrelation von postoperativer Fixation und SD OCT IS/OS-Inte- Abb. 6 grität. wichtiger Einfluss auf das postoperative Ergebnis kommt der Größe des Makulaforamens zu. Neben der chirurgischen Intervention mit Verschluss des Foramens sowie einer vollständigen Entfernung makulärer, epiretinaler Membranen und der ILM, ist somit auch die präoperative Beurteilung eines gesamten SD OCT- Volumen-Scans mit Augenmerk auf die parafovealen Veränderungen insbesondere der äußeren Netzhautschichten als Parameter für die Beurteilung des postoperativen Erfolges relevant. Weitere Studien betonten kürzlich auch einen Einfluss speziell der Lamina limitans externa (ELM) und deren Integrität auf die Visusentwicklung nach Makulaforamnechirurgie. [27, 28] Eine kontinuierliche ELM-Struktur wurde als ein prädiktiv positives Zeichen für intakte Photorezeptor-Zellkörper und Müller-Zellen gewertet, wobei die IS/OS-Junktionszone selten ohne zusätzliche Erholung der ELM regeneriert. Shimozono et al. zeigten in einer retrospektiven Fallserie bei Patienten, die sich einer Operation zur Entfernung epiretinaler Membranen unterzogen, dass die Integrität der cone outer segment tips (COST) zusammen mit der IS/OS-Linie einen weiteren prognostischen Parammeter darstellt. Die COST-Linie ist in der SD OCT im fovealen Bereich als hyperreflektives Band erkennbar und liegt zwischen RPE und IS/OS-Struktur [14]. Neben der BKSS als funktionellem Parameter konnte in unserer Studie gezeigt werden, dass auch die foveale Fixation bei Patienten mit intakter IS/OS-Struktur im SD OCT nach 2 Monaten postoperativ besser ist als bei Patienten mit irregulärer IS/OS-Struktur. Hingegen scheint die zentrale Netzhautdicke hier keinen Einfluss auf die postoperative Visuserholung oder Fixation zu haben. Die vorliegende Studie beinhaltet einige Limitierungen, wie die relativ geringe Patientenzahl, die ihre Ursache im erhöhten Untersuchungsaufwand durch zusätzliche parafoveale Analysen mit SD OCT und Mikroperimetrie über einen längeren Zeitraum von mindestens 12 Monaten hat. Interessenkonflikt Nein Literatur 1 Gass JD. Idiopathic senile macular hole. Its early stages and pathogenesis. Arch Ophthalmol 1988; 106: Tornambe PE. The evolution of macular hole surgery twenty years after its original description. Am J Ophthalmol 2009; 147: Kampik A. Pathology of epiretinal membrane, idiopathic macular hole, and vitreomacular traction syndrome. Retina 2012; 32 (Suppl. 2): S194 S198 4 Benson WE, Cruickshanks KC, Fong DS et al. Surgical management of macular holes: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2001; 108: Haritoglou C, Neubauer AS, Reiniger IW et al. Long-term functional outcome of macular hole surgery correlated to optical coherence tomography measurements. Clin Experiment Ophthalmol 2007; 35: Haritoglou C, Reiniger IW, Schaumberger M et al. Five-year follow-up of macular hole surgery with peeling of the internal limiting membrane: update of a prospective study. Retina 2006; 26: Itoh Y, Inoue M, Rii T et al. Significant correlation between visual acuity and recovery of foveal cone microstructures after macular hole surgery. Am J Ophthalmol 2012; 153: Shimozono M, Oishi A, Hata M et al. Restoration of the photoreceptor outer segment and visual outcomes after macular hole closure: spectral-domain optical coherence tomography analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011; 249: Chung H, Shin CJ, Kim JG et al. Correlation of microperimetry with fundus autofluorescence and spectral-domain optical coherence tomography in repaired macular holes. Am J Ophthalmol 2011; 151: Wakabayashi T, Fujiwara M, Sakaguchi H et al. Foveal microstructure and visual acuity in surgically closed macular holes: spectral-domain optical coherence tomographic analysis. Ophthalmology 2010; 117: Oh J, Smiddy WE, Flynn HW Jr. et al. Photoreceptor inner/outer segment defect imaging by spectral domain OCT and visual prognosis after macular hole surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51: Shiono A, Kogo J, Klose G et al. Photoreceptor outer segment length: a prognostic factor for Idiopathic epiretinal membrane surgery. Ophthalmology 2013; DOI: /j.ophtha [Epub ahead of print] 13 Zhou J, Liu W, Li Q et al. [A comparative study of macular thickness and function before and after idiopathic macular epiretinal membrane surgery]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2012; 48: Shimozono M, Oishi A, Hata M et al. The significance of cone outer segment tips as a prognostic factor in epiretinal membrane surgery. Am J Ophthalmol 2012; 153: Spaide RF, Curcio CA. Anatomical correlates to the bands seen in the outer retina by optical coherence tomography: literature review and model. Retina 2011; 31: Hartmann KI, Bartsch DU, Cheng L et al. Scanning laser ophthalmoscope imaging stabilized microperimetry in dry age-related macular degeneration. Retina 2011; 31: Mitamura Y, Hirano K, Baba T et al. Correlation of visual recovery with presence of photoreceptor inner/outer segment junction in optical coherence images after epiretinal membrane surgery. Br J Ophthalmol 2009; 93: Sandali O, Basli E, Borderie V et al. [Recurrence of an idiopathic vasocentric epiretinal membrane: clinical and surgical particularities]. J Fr Ophtalmol 2012; 35: Maier MM, Rass S, Mueller C et al. [Transconjunctival Sutureless Pars Plana Vitrectomy and Brilliant Peel (BP)-Assisted ILM Peeling in Pa-

7 tients with Macular Holes.]. Klin Monbl Augenheilkd 2013; DOI: /s [Epub ahead of print] 20 Ruiz-Moreno JM, Arias L, Araiz J et al. Spectral-domain optical coherence tomography study of macular structure as prognostic and determining factor for macular hole surgery outcome. Retina 2013; DOI: DOI: /IAE.0b013e318285cc3b 21 Parravano M, Oddone F, Boccassini B et al. Functional and structural assessment of lamellar macular holes. Br J Ophthalmol 2013; 97: Nukada K, Hangai M, Ooto S et al. Tomographic features of macula after successful macular hole surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013; 54: Inoue M, Arakawa A, Yamane S et al. Long-term outcome of macular microstructure assessed by optical coherence tomography in eyes with spontaneous resolution of macular hole. Am J Ophthalmol 2012; 153: Rosa Jr. RH, Glaser BM, de la Cruz Z et al. Clinicopathologic correlation of an untreated macular hole and a macular hole treated by vitrectomy, transforming growth factor-beta 2, and gas tamponade. Am J Ophthalmol 1996; 122: Funata M, Wendel RT, de la Cruz Z et al. Clinicopathologic study of bilateral macular holes treated with pars plana vitrectomy and gas tamponade. Retina 1992; 12: Mayer WJ, Vogel M, Neubauer A et al. Pars plana vitrectomy and internal limiting membrane peeling in epimacular membranes: correlation of function and morphology across the macula. Ophthalmologica 2013; 230: Oh IK, Oh J, Yang SM et al. Hyperreflective external limiting membranes after successful macular hole surgery. Retina 2012; 32: Landa G, Gentile RC, Garcia PM et al. External limiting membrane and visual outcome in macular hole repair: spectral domain OCT analysis. Eye (Lond) 2012; 26: 61 69