Chir Gastroenterol 2001;17:

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1 Interdisziplinäres Gespräch Interdisciplinary Discussion Interdisziplinär Chir Gastroenterol 2001;17: Stuhlinkontinenz Gesprächsleiter: M.-C. Marti, Genf, Schweiz Teilnehmer: C. Baeten, Maastricht, Niederlande P. Buchmann, Zürich, Schweiz H.-P. Bruch, Lübeck, Deutschland J. Christiansen, Herlev, Dänemark F. Herbst, Wien, Österreich K.E. Matzel, Nürnberg, Deutschland B. Roche, Genf, Schweiz 1. Frage: Wie hoch ist die Prävalenz der analen Inkontinenz in der Bevölkerung? Roche: Die Analinkontinenz ist durch involontären Abgang von Wind, flüssigem oder festem Stuhl gekennzeichnet. Dies kann gelegentlich, monatlich, wöchentlich, täglich, tags oder nachts geschehen. Daher hängen die Prävalenzstudien von der Definition ab, die zur Beurteilung eine Analinkontinenz eingesetzt werden. Studien haben die Prävalenz der Analinkontinenz in der Gesamtbevölkerung mit repräsentativen Kohorten von zu Hause lebenden Personen untersucht. Ihre Prävalenz, unabhängig von Ursache und Häufigkeit, lag zwischen 2,2 und 19,6%. Eine schwere Analinkontinenz (in den Studien definiert als Analinkontinenz für festen Stuhl oder Analinkontinenz mindestens einmal pro Woche) lag bei 0,7 bzw. 4,8% der Fälle vor. Unsere eigene Studie ergibt vergleichbare Resultate mit einer Prävalenz der Analinkontinenz, unabhängig von ihrer Ursache und Frequenz, von 10,3%. Eine schwerwiegende Analinkontinenz, definiert als Analinkontinenz für festen Stuhl, finden wir bei 1,2% unserer Fälle. Die Mehrzahl der Prävalenzstudien zur Analinkontinenz stammt aus einer einzigen Klinik. Sie exponieren sich so der Selektion einer ihr referierten Kohorte. In Abhängigkeit von der Schwierigkeit kann das Vertrauen in die Einschätzung der Analinkontinenz aus verschiedenen Gründen unterschätzt werden: Eine Unterschätzung der Prävalenz der Analinkontinenz ist häufig, da die Patienten nur schwer ihr Problem realisieren oder verbal ausdrücken können. Frauen sprechen öfter über ihre Inkontinenzprobleme als Männer. Ein Großteil der Patienten benutzt lieber das Wort Durchfall, als eine Analinkontinenz zuzugeben. Außerdem sind die für Inkontinenz konsultierenden Patienten die Minderzahl. In unserer Studie haben weniger als ein Viertel der inkontinenten Patienten (22,5%) dem Arzt ihr Problem mitgeteilt. Die Analinkontinenz ist generell häufiger bei Frauen als bei Männern: die weibliche Prävalenz beträgt 13,1 versus 5,9% bei Männern. Man erinnere sich auch daran, dass die Analinkontinenz nicht nur den geriatrischen Patienten betrifft, sondern dass sie ebenso beim jungen Patienten gesucht werden soll. Die Diagnose einer Analinkontinenz bei jungen Patienten ist umso wichtiger, als diese nur selten aus diesem Grund den Arzt konsultieren. Die Menopause ist eine für die Diagnose dieses Krankheitsbildes wichtige Zeitspanne: 12,5% unserer Patientinnen leiden nach der Menopause an einer Analinkontinenz. Autoren zeigten in einer nichtrandomisierten Studie, dass die Analinkontinenzzwischenfälle nach hormonaler Substitutionstherapie weniger häufig vorkommen. 2. Frage: Welches sind die häufigsten Ursachen der analen Inkontinenz? Buchmann: Ich glaube, dass Frauen und Männer getrennt behandelt werden müssen und dass es wesentlich darauf ankommt, an wen sich diese Frage richtet. Aus der Sicht meines chirurgischen Krankenguts ist es bei Frauen eindeutig die Folge der Sphinkterverletzungen während der Geburt, wobei dieser Schaden oft erst nach Jahren symptomatisch wird. Gefolgt wird diese Ursache vom Status nach Fisteloperationen und danach Hämorrhoidektomie und Fissurbehandlung. Bei Männern sind es die Fistelspaltungen, gefolgt von der Hämorrhoidektomie. Würde man einen Heimarzt in einem Pflegeheim fragen, bin ich sicher, er würde den Descensus perinei nennen, welcher vermutlich viel mehr eine Folge der Gewebealterung als der Pudendusneuropathie ist, wie dies von der Arbeitsgruppe um Christiansen in dem Artikel «Pudendal nerve function in idiopathic fecal incontinence» [Dis Colon Rectum 2000;43: ] publiziert wurde. Es scheint, dass die Hormone nicht nur zur Osteoporose, sondern auch zu dieser Gewebealterung Fax S. Karger GmbH, Freiburg Accessible online at: Prof. Dr. M.-C. Marti Poliklinik für Chirurgie Universitätsspital Genf CH-1211 Genf 14 (Schweiz) Tel

2 wesentlich beitragen, was erklärt, weshalb Frauen mehr davon betroffen sind als Männer. 3. Frage: Welche Untersuchungen müssen unternommen werden? Herbst: Messmethoden zur Diagnostik der fäkalen Inkontinenz werden zusätzlich zur klinischen Diagnostik eingesetzt. Diese besteht aus einer genauen, fokussierten Anamnese, die durch Symptomangaben und Fragebogen ergänzt werden kann, und einer klinischen Untersuchung, bei der qualitative Befunde des Ruhetonus, der Kontraktionsleistung und des Beckenbodendeszensus sowie der perianalen Sensibilität und der anokutanen Reflexaktivität erhoben werden können. Die anorektale Manometrie in Verbindung mit rektalen Ballontests gibt Aufschluss über den analen Ruhe- und Kontraktionsdruck, die funktionelle Analkanallänge und die rektalen Sensibilitätsschwellenwerte. Die endoluminale Ultraschalluntersuchung hat das EMG zur Beurteilung der Integrität der Sphinkteren weitgehend abgelöst und eröffnet für mehr Patienten die Möglichkeit einer Sanierung durch eine direkte chirurgische Schließmuskelrekonstruktion. Neben der initialen Diagnostik können diese Modalitäten auch zur Objektivierung, Dokumentation, Verlaufsbeobachtung und Beurteilung von Therapieeffekten dienen. Neuro- und muskelphysiologische Untersuchungsmethoden und die Magnetresonanztomographie der Sphinkteren werden derzeit vor allem im Rahmen wissenschaftlicher Fragestellungen eingesetzt. Christiansen: Die Abklärung einer Stuhlinkontinenz benötigt aus meiner Sicht folgende Untersuchungen: Endosonographie. Bestimmung des Sphinktertonus: Ruhetonus und maximaler Kneifdruck. Die rektale Funktion muss auch bewertet werden, indem man mit Luft gefüllten Ballons das kleinste vom Patienten wahrgenommene Volumen und das maximale tolerierbare Volumen bestimmt. Das sind für mich Routineuntersuchungen. In speziellen Situationen würde ich zusätzliche Untersuchungen unternehmen: Die Messung der Latenzreaktion des Nervus pudendus (PNTML). Diese Messung hat für mich keinen großen prognostischen Wert, aber sie muss durchgeführt werden, wenn eine sakrale Spinalnervstimulation geplant ist. Bei Patienten mit Overflow-Inkontinenz benutzen wir einen Entleerungstest (Entleerung einer viskösen Lösung oder eines Ballons) und eine Proktographie. 4. Frage: Wie oft wird eine Inkontinenz durch Korrektur eines Prolaps behoben? Bruch: In meinem eigenen Patientenkollektiv von 109 Patienten konnten 81 Patienten lückenlos nachverfolgt werden. Die mittlere Beobachtungszeit lag bei 3,6 Jahren. In diesem Kollektiv mit einem mittleren Alter von 65 Jahren wurde die Kontinenzleistung nach dem Wexner- und nach dem CACP-Score in 68% der Fälle wesentlich verbessert, sodass eine weitergehende operative Therapie, sei sie nun urologisch, gynäkologisch oder chirurgisch, nicht mehr notwendig war. 5. Frage: Inkontinenz bei Rektozele: Wann und wie muss operiert werden? Marti: Die Symptome einer Rektozele sind nicht durch die Größe, sondern durch die Lage der Rektozele bedingt. Hochgelegene Rektozelen lösen eine Konstipation, tiefgelegene Rektozelen mit kurzem vorderem Sphinkter oder mit Descensus perinei werden von einer Inkontinenz begleitet. Ein Drittel unserer Fälle litt an mehr oder weniger schwergradiger Inkontinenz. In einer solchen klinischen Lage muss man nicht nur die so genannte Hernie durch einen transanalen Zugang im Falle einer Rektozele vom Typus I oder durch einen vaginalen oder transperinealen Zugang im Falle einer Rektozele vom Typus II korrigieren, sondern es muss gleichzeitig eine Sphinkterraffung vorgenommen werden. Transanal kann man transversale Nähte anwenden, um den inneren Sphinkter zu verlängern. Transvaginal oder transperineal kann man den Schließmuskel auf seiner ganzen Länge korrigieren. Ausgehend von unseren Erfahrungen mit 127 Fällen, die transanal operiert wurden, benötigten 47 gleichzeitig eine Plikatur des inneren Sphinkters. Von 183 Fällen, bei denen eine hintere Kolpomyorrhaphie durchgeführt wurde, benötigten 67 eine Sphinkterraffung. Postoperativ müssen die Patientinnen ihren Schließmuskel mittels Biofeedback oder Physiotherapie trainieren. 6. Frage: Wie sind die langfristigen Resultate der Sphinkterplastik? Roche: In publizierten Studien betragen die Behandlungserfolge der Sphinkterplastik 69 97% der operierten Patienten mit einer postoperativen Kontrollzeit von maximal 2 Jahren. Unsere Ergebnisse stimmen mit diesen Resultaten überein. In unserem Kollektiv mit 238 operierten Patienten betrug die Erfolgsrate 3 Monate nach einer Sphinkterrekonstruktion 87%. Kürzlich publizierte Studien zeigen, dass die guten Resultate, die man in der frühen postoperativen Phase nach einer Sphinkterplastik erzielt, nicht dauerhaft sind. Die von der Equipe des St.-Marks-Hospitals anhand eines Fragebogens durchgeführte Studie zeigt, dass das Resultat nur bei 50% des Kollektivs nach 5 oder mehr Jahren besser ausfiel als vor der Operation. Die Autoren führen diesen späten Misserfolg auf mehrere Faktoren zurück: 250 Chir Gastroenterol 2001;17: Marti

3 Miller-Score 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 Postoperativ 5 Jahre danach Abb. 1. Veränderungen des Miller-Scores innerhalb des 5-Jahres-Zeitraums mit und ohne Biofeedback-Training. 62 Patienten ohne Training 31 Patienten mit Training auf die Ruptur der Sphinkterrekonstruktion auf die an die Operationstechnik gebundene Denervation auf die Devaskularisierung des Muskelgewebes. In unserem Kollektiv von 93 Patienten fanden wir bessere Resultate: 75% der Patienten hatten ein befriedigendes Resultat nach 5 Jahren. Wir erklären diese guten Ergebnisse mit einer gut definierten Operationstechnik und nur 2 Operateuren. Die Blutgefäße der Muskulatur und die Sphinkterinnervation werden in unserer Technik, wenn immer möglich, geschont. Zudem scheint die Biofeedback-Behandlung nach einer direkten Sphinkterplastik ein besseres funktionelles Resultat zu ergeben (Abb. 1). Die besseren Ergebnisse scheinen über die 5-Jahres-Limite anzuhalten, wie es die Analyse unserer Resultate in der Nachkontrolle, nach 5 Jahren, zeigen. Es ist davon auszugehen, dass das Biofeedback-Training den Patienten die Existenz ihres Perineums bewusst werden lässt. Zudem wird ein Patient, der das Sphinktertraining erlernt hat, es auch zu einem späteren Zeitpunkt eher wieder durchführen. Unsere Erfahrung zeigt, dass die Langzeitresultate nach Sphinkterplastik bei 75% der Patienten gut sein können, wenn man eine spezifische physiotherapeutische Nachbehandlung in den Behandlungsplan mit einbezieht. 7. Frage: Welches sind die Indikationen zur dynamischen Grazilisplastik oder zum künstlichen Sphinkter, wenn eine Sphinkterraffung erfolglos bleibt? Christiansen: Eine dynamische Grazilisplastik und ein künstlicher Sphinkter sind indiziert, wenn andere Methoden wie auch die Spinalnervstimulation erfolglos oder nicht anwendbar sind, und im Falle eines großen Sphinkterdefekts. Bei Patienten mit dünnem und vernarbtem Perineum, nach einem Infekt oder nach Bestrahlung muss man eine Grazilisplastik einem künstlichen Acticon -Sphinkter vorziehen. Baeten: When a sphincteroplasty fails, it is important to know whether this failure is due to sphincter malfunction or to other reasons for incontinence. Therefore it is of importance to evaluate again this function with manometry, endosonography, or MRI and EMG. When a good circular sphincter is visible that generates an acceptable basic tonus and squeeze pressure, the remaining incontinence is probably due to peristaltic and rectal capacity malfunction and the creation of a neosphincter will do no good. If there is still a rupture visible at endosonography and if EMG shows no neurogenic damage, a resphincteroplasty is the first choice. In case of a non functional sphincter after first sphincter repair, the option of dynamic graciloplasty or artificial sphincter is real. In my opinion, dynamic graciloplasty is indicated for patients with incontinence based on sphincter damage due to infectious causes like fistulas, abscesses or surgery for these diseases. Dynamic graciloplasty is also indicated for patients with a very small tissue layer between rectum and vagina, because dynamic graciloplasty has a lower risk for erosion than artificial sphincter. An artificial sphincter is more indicated for patients with nonavailability of the gracilis muscle due to neurogenic damage to the gracilis. I have good experience with artificial sphincter in 3 male patients with anal atresia. In artificial sphincter and in dynamic graciloplasty there is always the risk of unexplained outlet constipation. This risk is high in patients who had already constipation problems in the past. Stuhlinkontinenz Chir Gastroenterol 2001;17:

4 8. Frage: Wann muss eine transsakrale Nervenstimulation vorgenommen werden? Matzel: Das Indikationsspektrum der sakralen Spinalnervstimulation ist in Entwicklung. Die Sakralnervstimulation basiert auf dem Konzept, Restfunktionen des Kontinenzorgans mittels Niederfrequenzstimulation von dessen peripheren Innervation zu aktivieren. Die Existenz einer neuromuskulären Verbindung und eines Zielorgans sind somit zwingende Voraussetzungen für den erfolgreichen Einsatz dieser Technik. Nach jetzigem Kenntnisstand hat keine der traditionellen diagnostischen Methoden wie EMG und PNTML prädiktiven Wert hinsichtlich der therapeutischen Wirksamkeit dauerhafter Sakralnervstimulation. Nur eine akute Teststimulation vermag über funktionelle Reserven des externen analen Sphinkters Aufschluss zu geben, und nur eine temporäre Teststimulation vermag zu prüfen, ob die Methode individuell therapeutische Wirkung hat. Auf die Ergebnisse stützt sich die Indikation für die Implantation eines permanenten Neurostimulationssystems. So ermöglichen diese wenig invasiven, ökonomisch günstigen Teststimulationen einerseits die Rechtfertigung des aufwendigeren und teureren Eingriffs einer dauerhaften Implantation, andererseits kann so das Spektrum potentieller Indikationen mit vertretbarem Aufwand und geringer Belastung für den Patienten entwickelt werden. Bislang wurde die permanente Sakralnervstimulation bei der Behandlung der Stuhlinkontinenz erfolgreich eingesetzt bei Patienten, deren Inkontinenz auf einem funktionellen Defizit des quergestreiften muskulären externen analen Sphinkters beruhte, ohne dass ein morphologischer Defekt des Sphinkters vorlag, bei Patienten, bei denen eine Sphinkterrekonstruktion durchgeführt wurde, deren Sphinkterwillkürleistung aber reduziert war, bei Patienten mit defektem oder insuffizientem internem analem Sphinkter und bei denjenigen mit Kombination von funktionellem Internus- und Externusdefizit ohne morphologische Lücke sowie bei Patienten mit neurogener Inkontinenz. In all diesen Patientengruppen variierte die Ätiologie erheblich. Die Gruppe der insuffizienten Externusfunktion umfasst Zustände nach analen (z. B. Hämorrhoidektomie) und rektalen Eingriffen (Zustand nach Rektopexie oder Rektumresektion bei Rektumprolaps), die Gruppe der Internusdysfunktion mit oder ohne begleitende Externuseinschränkungen beinhaltet Patienten mit Sklerodermie, Zustand nach Geburtstrauma und Sphinkterrekonstruktion, primärer Internusdegeneration. In der Gruppe mit neurologischer Inkontinenz finden sich Patienten mit Kauda-Syndrom mit Lendenwirbelkörperfraktur, Rückenmarktraumen und -eingriffen, multipler Sklerose und Meningomyelozele. Die Indikation war bei diesen unterschiedlichen Patienten gegeben, da nach Scheitern konservativer Therapiebemühungen die diagnostischen Probestimulationsphasen effektiv gewesen waren. Als Behandlungsalternativen kämen nur invasivere Techniken wie der Acticon-Sphinkter oder dynamische Grazilisplastik oder die Anlage eines permanenten Stomas in Frage. 9. Frage: Doppelinkontinenz für Harn und Stuhl: Wie oft muss diese Diagnose gestellt werden? Roche: Die Analinkontinenz ist oft mit einer Urininkontinenz kombiniert. Man findet sie in 20 30% der Fälle; in unserem Kollektiv sind es 20% der Fälle. Die Patienten konsultieren oft für eine Urininkontinenz oder einen Genitalprolaps. Wir sollten daher eine «Gesamtbehandlung des Perineums» in Betracht ziehen und uns nicht auf das Symptom, das den Patienten zur Konsultation bewog, beschränken. 10. Frage: Wie verhalten Sie sich und was unternehmen Sie im Falle einer Doppelinkontinenz für Harn und Stuhl? Bruch: Im Falle einer Doppelinkontinenz ist eine ausgiebige Diagnostik notwendig. Sie umfasst die urologische Diagnostik mit Uroflowmetrie, eventuell Urographie, Zystoskopie und Manometrie, die proktologische Diagnostik mit Sphinktermanometrie, eventuell Vektorvolumenmanometrie, Endosonographie, Endoskopie, Defäkographie und dynamischer Magnetresonanztomographie. Hier ist insbesondere Wert darauf zu legen, dass die Lagebeziehung der Organe zueinander und eventuelle pathologische Veränderungen unter verschiedenen Bedingungen, insbesondere aber beim Pressen, dargestellt werden. Es können die Beckenbodenmuskeln im sagittalen und koronalen Strahlengang dargestellt und beurteilt werden, um eventuelle Asymmetrien und Defekte erfassen zu können. Außerdem sollte man, sofern ein Descensus perinei vorliegt, eine neurologische Untersuchung anschließen, um einen neurogenen Schaden auszuschließen. Wichtig ist es auch, Stoffwechselerkrankungen zu definieren und zu behandeln. Wenn die Untersuchungsergebnisse vorliegen, muss entschieden werden, ob es sich um eine Veränderung handelt, die ein synchrones chirurgisches und urologisches Vorgehen notwendig macht. Dies ist jedoch nach unserer Erfahrung auf wenige Fälle beschränkt. In der Regel wird man sich also dem Problem der Stuhlinkontinenz primär zuwenden. Diese ist, sofern es sich nicht um einen Denervationsschaden oder um einen muskulären Defekt handelt, häufig auf einen Descensus perinei, eine Rektozele und eine Intussuszeption bzw. einen inneren oder äußeren Prolaps zurückzuführen. Das Problem kann aggraviert werden, wenn gleichzeitig eine Divertikulitis des Sigmas mit einer myostatischen Kontraktur vorliegt. In diesen Fällen reicht in der Regel eine Resektionsrektopexie aus, die man problemlos mit einer hinteren Levatorplastik verbinden kann und die mit einer extrem geringen Komplikationsrate auf laparoskopischem Weg durchzuführen ist. Für 252 Chir Gastroenterol 2001;17: Marti

5 Normaler Sphinkter Anamnese Klinische Untersuchung Endosonographie Sphinkterriss Anorektums verändert werden und 3. der Überlegung, inwieweit Verfahren angebracht sind, die beide Formen der Inkontinenz behandeln, wie z. B. die sakrale Spinalnervstimulation, die neben den genannten Formen der Stuhlinkontinenz auch eine Behandlungsmöglichkeit der Blasendetrusorareflexie und -hyperaktivität ist. Konservative Behandlung Sphinkterrekonstruktion Möglich Unmöglich 11. Frage: Würden Sie den in Abbildung 2 dargestellten Algorithmus zur Wahl der Behandlung von Stuhlinkontinenz annehmen? Christiansen: Dieser Algorithmus ist für mich gut anwendbar. Erfolg Sakralnervstimulation Kein Erfolg Biofeedback-Training Persistierende Inkontinenz Dynamische Grazilisplastik Acticon- Sphinkter Abb. 2. Algorithmus zur Wahl der Behandlung von Stuhlinkontinenz. Buchmann: Ich würde nach erfolgter Sphinkterrekonstruktion und Biofeedback-Training mit persistierender Inkontinenz erneut eine Endosonographie durchführen. Zeigt diese keinen Defekt, wären die vorgesehenen Varianten sakrale Stimulation/ dynamische Grazilisplastik/Acticon-Sphinkter sinnvoll. Bei einem Restdefekt wäre erneut die Sphinkterrekonstruktion zu diskutieren. Bei Misserfolg der dynamischen Grazilisplastik bzw. des Acticon-Sphinkters oder wenn eine solche Ersatzoperation nicht durchzuführen ist, wäre als Ultima ratio ein Stoma zu diskutieren. Roche: Ich bin der Meinung von Buchmann: Nach einem Misserfolg soll man, wenn möglich, eine neue Sphinkterrekonstruktion unternehmen. Ein «Redo»-Verfahren, d. h. eine wiederholte Sphinkterrekonstruktion, gibt bessere Resultate als eine Sphinktersubstitution. Es besteht immer die Möglichkeit einer orthograden Darmspülung mit einem Malone- Stoma oder eines definitiven Stomas. alle anderen Fälle muss überlegt werden, ob man mit einer Sphinkternaht, einem «post» oder «preanal repair» bzw. einem «total pelvic repair» eine Verbesserung erzielen kann, ob eine Sakralnervstimulation die Problematik bessert oder beseitigt oder ob eine Schließmuskelersatzplastik, sei dies eine motorisierte Grazilisplastik oder ein künstlicher Sphinkterersatz, in Frage kommt. Schließlich und letztlich sollte man nicht vergessen, dass das Problem zumindest der Incontinentia ani sehr suffizient durch eine Kolostomie beseitigt werden kann. Matzel: Die Behandlung von funktionellen Störungen mehrerer Beckenorgane bedarf eines interdisziplinären Diagnoseund Therapieansatzes. Patienten mit Doppelinkontinenz werden regelhaft dem urologischen Fachkollegen vorgestellt. Dies dient 1. der differentialdiagnostischen Abklärung des Symptoms «Urininkontinenz» und der Initiierung einer urologischen Therapie sowie 2. der Klärung, inwiefern urologische Therapie die Stuhlinkontinenz beeinflusst und umgekehrt urologische Symptome durch rekonstruktive Verfahren des Schlussfolgerungen Das Entstehen oder Erschweren einer fäkalen Inkontinenz benötigt spezielle Untersuchungen. Ziel dieser Untersuchungen ist die Analyse der verschiedenen Ätiologien und die Bewertung der Therapiemodalitäten. Heutzutage gibt es eine große Anzahl an Behandlungen: konservative medizinische Behandlung, Biofeedback und Muskeltraining, chirurgische Sphinkterrekonstruktion und -raffung, Sphinktersubstitution und Nervenstimulation. Der Wert der einzelnen Verfahren muss sorgfältig abgewogen werden. Teilnehmer Prof. Dr. C.G.M.I. Baeten Department of General Surgery Academic Hospital Maastricht PO Box 5800 N-6202 AZ Maastricht (The Netherlands) Tel./Fax Stuhlinkontinenz Chir Gastroenterol 2001;17:

6 Prof. Dr. P. Buchmann Chirurgische Klinik Stadtspital Waid 8037 Zürich (Schweiz) Tel Prof. Dr. H.-P. Bruch Klinik für Chirurgie Medizinische Universität zu Lübeck Ratzeburger Allee 160 D Lübeck (Deutschland) Tel , Fax -69 J. Christiansen, MD, FRCS Department of Surgery D Herlev Hospital University of Copenhagen 75 Herlev Ringvey DK-2730 Herlev (Denmark) Tel Prof. Dr. F. Herbst Klinische Abteilung für Allgemeinchirurgie Chirurgische Universitätsklinik AKH Wien Währinger Gürtel A-1090 Wien (Österreich) Tel , Fax PD Dr. K.E. Matzel Chirurgische Klinik Universität Erlangen Maximiliansplatz D Erlangen (Deutschland) Tel PD Dr. B. Roche Poliklinik für Chirurgie Universitätsspital Genf CH-1211 Genf 14 (Schweiz) Tel