Perianale Fisteln eine crux?

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1 Proktologisches Potpourri Perianale Fisteln eine crux? Prof. Dr. Peter Buchmann Chirurgische Klinik, Stadtspital Waid Tièchestrasse Zürich Nomenklatur Fisteleinteilung: sc = subcutan i = intersphinkter t = transsphinkter s = supralevatorisch e = extrasphinkter Ätiologie und Pathogenese Abszesseinteilung n ausgehend von Proktodealdrüse > Linea dentata 90 % cryptoglandulär Proktodealdrüsen Grundkrankheit - vom Darm ausgehend: - von einem Trauma ausgehend = 3 % : M. Crohn 3 % Tuberkulose 1 % Colitis ulcerosa? Aktinomykose Geburtschaden > ano- / rectovaginal iatrogen Pfählungsverletzung autoerotische Manipulation Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Ann Chir Gynaecol 1984; 73: 219

2 - von der Haut ausgehend: - von Gerschlechtskarankeiten ausgehend: Hidradenitis suppurativa [ekrine Drüsen] M. Verneuil [apokrine Drüsen] Dermoidzyste Lymphogranuloma venereum [Clamydien ] = Nicolas Favre Krankheit Gonorhoe: Fisteln stammen aus Urogenitaltrakt - von Malignomen ausgehend: - von anderen Ursachen ausgehend: Teratom Chordom akute Leukämie Rektumkarzinom chronische Fissur (unter Mariske durch) 3 % Bartholinitis Pilonidalfistel Alters- und Geschlechtsverteilung n : = 3 : 1 Diagostik 1. Anamnese Ursache, Grundkrankheit 2. Inspektion Öffnung, Eiterfluss 3. Palpation Strang 4. digitale rektale derbe Stelle an Linea dentata, Eiteraustritt Untersuchung 5. Proktoskopie Öffnung, Eiter auf Druck 6. Bildgebung

3 Verlauf primäre Fistel Diagostik palpabler Strang Bildgebung Goodsall - Regel Fistulographie 9 3 Übereinstimmung = 68 % MRI Ultraschall: - Endosono 1. keine Behandlung 1. keine Behandlung asymptomatisch Seton 1. keine Behandlung - perineale Sono asymptomatisch 2. Setoneinlage 3

4 Ergebnisse Seton schneidender Seton bei hohen Fisteln: nach 8 Jahren ( 2 14) - Heilungsrate 100 % - Inkontinenzrate 62 % Christiansen A et al. Dis Colon Rectum 1986; 29: drainierender Seton: kurzzeitig als Vorbereitung für Lappenplastik langzeitig bei M. Crohn McCourtney JS et al. Br J Surg 1995; 82: Excision + Fistelspaltung Inkontinenzrisiko Risikogruppen: vorbestehende obstetrische Schäden anteriore Fistel bei Frauen St. analer Operateion Excision + Fistelspaltung Inkontinenzrisiko Inkontinenzrate nach Fistelspaltung (n = 20 von 93 Inkontinenten) posterior intersph. (n=8) transsph. (n=12) Lindsey I et al. Dis Colon Rectum 2004; 47: Höhe der inneren Öffnung entscheidend

5 4. Spaltung + Curettage 4. Spaltung + Curettage distaler Verlauf Inkontinenzrisiko nach Spaltung und Curettage keine Studien verfügbar Da Fibrose am Fistelgrund belassen wird, weichen die Sphinkterstümpfe nicht stark auseinander. Riskogruppen wie bei Fistelexcision 4. Spaltung + Curettage distaler Verlauf 5. Excision + Lappenplastik Lappenplastik Wichitg: Lappen dick auspräparieren (mindestens mit M. mucosae) 4. Spaltung + Curettage distaler Verlauf 5. Excision + Lappen- proximal; bei blanden plastik Verhältnissen

6 / Ergebnisse Lappenplastik / Ergebnisse Lappenplastik Lernkurve Heilungsrate erste Operation 70 % - 75 % Buchmann P, Klotz HP. Br J Surg 1992; 79 Suppl :129 Schouten et al. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1419 Rezidivoperation 77 % oder schlechter De Lorenzi D et al. Langenbecks Arch Chir 1997; 114 Suppl: 547 Schouten et al. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1419 bei prox. innerer Öffnung 93 % Ortz H, Marzo J. Br J Surg 2000; 87: 1680 komplexer Fisteln komplexer Fisteln Hufeisenabszesse / - fistel Hufeisenabszesse / - fistel meistens nur 1 innere Öffnung Abszess zu 1 Fistel umwandeln Fistelsanierung: 1. Drainage 2. Seton 3. Lappenplastik Versiegelung mit Fibrinkleber 1. keine Behandlung asymptomatisch 2. Setoneinlage starke Entzündung 4. Spaltung + Curettage distaler Verlauf 5. Excision + Lappen- proximal bei blanden plastik 6. Versiegelung randomisierter Vergleich (n = 30, 12 ): Heilungsrate konventionelle Chirurgie vs Beriplast einfache Fisteln Inkontinenz 7 / 7 (100%) 3 / 6 (50%) komplexe Fisteln 2 / 16 (13%) 9 / 13 (69%) Inkontinenz: Seton 2 / 13 Lappen 1/3 Verhältnissen Komplexe Fistelsysteme zuerst Curettage + Fibrinklebung Lindsey I et al. Dis Colon Rectum 2002; 45:

7 Versiegelung mit Fibrinkleber: Langzeitergebnisse n = 48: davon 39 cryptoglandulär; 5 M. Crohn; 7 diverse Heilung Tisseel l. Versiegelung 29 / Versiegelung 4 / 8 nach 22 Monaten (6 46) 33 / 48 (69 %) späte Rezidive > 6 Monate = 3 hohe Erfolgsrate, wenig Komplikationen, selten späte Rezidive Sentovich SM Dis Colon Rectum 2003; 46: Versiegelung mit Fibrinkleber: Langzeitergebnisse n = 39: davon 22 cryptoglandulär; 13 M. Crohn; 4 Pouchanastomosen komplexe Fisteln Heilung Tisseel cryptoglandulär 5 / 22 M. Crohn 4 / 13 Anastomosen 3 / 4 nach 23 Monaten ( 6 36) 12 / 39 (31 %) Vorbehandelte : 1. Behandlung 22 % / 38 % Rezidive meist innert 3 Monaten, spätestens nach 11 Monaten komplexe Fisteln sprechen schlecht auf Versiegelung an wegen der niedrigen Komplikationsrate trotzdem Loungnarath R Dis ColonRectum 2004; 47: Spaltung + Curettage distaler Verlauf 5. Excision + Lappen- proximal bei blanden plastik Verhältnissen 6. Versiegelung noch nicht etabliert Cours de colo-proctologie, Genève Perianal Crohn s disease Treatment 1. wait and see the course of the natural history of the lesion 2. therapy of the concomitant intestinalmanifestation 3. conservative therapy concentratingon the perianal disease 4. minorlocal surgery 5. extended surgery M. Crohn M. Crohn Surgical principles do as much as needed and as little as possible John Alexander Williams 1. Fuchsbaufistel ausserhalb Sphincter ani exzidieren 2. Seton unkomplizierte Fistel 3. Lappenplastik, erst wenn lokal und intestinal ruhig

8 PerianaleFisteln - eine crux? PerianaleFisteln - eine crux? nein ja in % bei primären, cryptoglandulären Fisteln in % bei primären, cryptoglandulären Fisteln und bei komplexen Fisteln (zb M. Crohn)