Comprehensive Cancer Center Ulm

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1 Comprehensive Cancer Center Ulm Palliativmedizin Sommersemester 2015 Strukturelle Grundlagen in der Palliativmedizin Dr. med. Regine Mayer-Steinacker Leitung der Palliativstation OÄ Klinik für Innere Medizin III/ CCCU Ärztlicher Direktor Prof. Dr. med. H. Döhner Universitätsklinikum Ulm

2 Palliative Care ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität Die Palliativmedizin steht für ein von Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, welche mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen. Dies geschieht durch Vorbeugen und Lindern von Leiden durch frühzeitige Erkennung, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen Problemen körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art. ganzheitliches Konzept, Palliative Care : ermöglicht Linderung von Schmerzen und anderen belastenden Symptomen bejaht das Leben Patientinnen/Patienten und erkennt Sterben als normalen Prozess an mit unheilbar beabsichtigt weder die Beschleunigung noch Verzögerung des Todes integriert psychologische und spirituelle Aspekte der Betreuung fortgeschrittenen Erkrankungen zu versorgen. bietet Unterstützung, um Patienten zu helfen, ihr Leben so aktiv wie möglich bis zum Tod zu gestalten bietet Angehörigen Unterstützung während der Erkrankung des Patienten und in der Trauerzeit beruht auf einem Teamansatz, um den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Familien zu begegnen, auch durch Beratung in der Trauerzeit, falls notwendig fördert Lebensqualität und kann möglicherweise auch den Verlauf der Erkrankung positiv beeinflussen kommt frühzeitig im Krankheitsverlauf zur Anwendung, auch in Verbindung mit anderen Therapien, die eine Lebensverlängerung zum Ziel haben, wie z.b. Chemotherapie oder Bestrahlung, und schließt Untersuchungen ein, die notwendig sind um belastende Komplikationen besser zu verstehen und zu behandeln Parik RB et al Early Specialty Palliative Care NEJM 2013 & 2014

3 CURANDO UNIVERSITÄT ULM SCIENDO American Society of Clinical Oncology 2009 Model of Palliative Cancer Care DOCENDO Ferris FD et al., J Clin Oncology, 27 (18), , 2009

4 Zuordnung von Krankheitssituation zu Aufnahmestatus M4p 21% 58% 17% 7% phase phase hase hase Tumortherapie Operation Strahlentherapie Systemische Therapie Palliativtherapie Symptomkontrolle Wechsel der therapeutischen Strategie und Zielsetzung im Verlauf einer Tumorerkrankung Frühstadium Spätstadium Tod Trauer Kuration Palliation Terminal Care Multiprofessionelle Arbeitsteilung von Anfang an

5 Palliative Care Hospiz Bewegung Haus ärzte Neurologie Kardiologie usw Spez. Palliativmed Pflegedienst tbrückenpfl. Cancer specialist Parik RB et al Early Specialty Palliative Care NEJM 2013

6 Heterogene Terminologie Palliativmedizin (Palliative Care)und Hospiz(-Care) Manchmal synonym verwendet Manchmal klare Trennung In Deutschland gilt meist: Palliativstation als Teil einer Klinik, zielt primär auf Krisenintervention und medizinische Behandlung Hospiz örtlich/organisatorisch ganz separat -ist primär für die Sterbebegleitung da für die Menschen, die nicht zu Hause betreut werden können (Ersatzzuhause).

7 Palliativmedizin in Deutschland Anzahl Patienten, die im Hospiz oder auf Palliativstationen behandelt wurden: 1984: : ca Bedarf wird in Deutschland auf derzeit insgesamt 50 Betten je 1 Million Einwohner geschätzt Universitäten mit Lehrstuhl Palliativmedizin : 2013: 8200 Mediziner mit Zusatzausbildung Palliativmedizin Bonn, Aachen, Köln, München, Göttingen, Freiburg, Mainz, Erlangen (seit2012)

8 "Key Tenets of Palliative Care"* Palliative Care Med. angemess. Therapie Zielfindung Offene Kommunikation Symptomkontrolle *Smith TJ et al J Clin Oncol 2012

9 Palliative Care oder Palliativmedizin? Palliative Care Pflege Medizin Haltung 1. Einzelner 2. Team 3. Organisation Physiotherapie Hospizarbeit Seelsorge Spiritualität Psychologie Sozialarbeit Ehrenamtliche

10 Comprehensive Cancer Center Ulm Palliativteam: DASEIN für Patienten

11 Palliativtherapie Vielfältige Probleme zeitgleich Körperliche Beschwerden Mangelernährung, Fatigue Übelkeit, Erbrechen Dyspnoe und Husten Symptome maligner Ergüsse Frakturen ZNS-Metastasen (Tumor)Schmerzen Mildere Symptomausprägung bei rechtzeitiger Behandlung Infekte Exulceration von Metastasen Psychische Beschwerden Depression, Angst, Delir Suizidalität Soziale Probleme Überforderung der Familie

12 Palliative Care Symptome im letzten Lebensjahr B. Sandgathe Huseboe, S. Huseboe, Schmerz (2001) 15:

13 Comprehensive Cancer Center Ulm 2004 N= N= 778 Stiel S et al, Z Palliativmed 2010;11 Relativer Anteil der Pat. mit mittlerer /starker Intensität der Symptome und Probleme bei Aufnahme und am Therapieende (HOPE)

14 Die Rolle des palliativmedizinisch tätigen Arztes Klärung der medizinischen Situation Patientenorientierte Symptomkontrolle Psychosoziale Kompetenz: Da-Sein für Patient und Angehörige Akzeptanz der Autonomie des Patienten Akzeptanz therapeutischer Grenzen Bereitschaft zu interdisziplinärer und interprofessioneller Zusammenarbeit Sicherheit über die Gesamt-Situation Stehen wir da, wo wir denken dass wir stehen!!anwendung der Methoden exakter Onkologie/Medizin!! Was weiß der/die PatientIn [ mir sagt ja keiner was ]

15 Was ist erlaubt?? Chemotherapie? Strahlentherapie? Komplementäre Medizin? Fazit: alles, was einigermaßen sicher zur verbesserten Symptomkontrolle führt. Unschärfe: Interdisziplinärer Ansatz unbedingt notwendig Palliativmedizin ist nicht Präfinalmedizin Palliativsituation hochpalliativ präfinal

16 Interdisziplinäre / Interprofessionelle Ansätze in der Schmerztherapie Strahlentherapie 1 x 8 Gy 5 x 4 Gy Medikamentöse Schmerztherapie TOTAL PAIN Physiotherapie Psychosoziale Aspekte

17 Comprehensive Cancer Center Ulm Early Integration Onkologe Palliativmediziner Seelsorge SAPV Hausarzt antineoplastische Therapie Sozialdienst Physiotherapie Palliativstation Hospiz Symptom- Kontrolle Operation Radiotherapie Systemtherapie Palliativ Therapie Kuration Palliation Terminalphase Trauer Tod

18 Patientenversorgung im Sinne einer Best Palliative Cancer Care Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non Small- Cell Lung Cancer Overall survival 11,6 vs 8,9 months Temel JS et al. N Engl J Med Volume 363(8): August 19, 2010

19 Comprehensive Cancer Center Ulm Kasuistik I Frau B.N. * /2012 ED Zervixkarzinom ct4p N0 M0 G2-3 10/2012 Pelvine Lymphonodektomie, Salpingektomie und Ovarpexie bds 10/ Zyklen Cisplatin/Taxol (neoadjuvant) 02/2013 Laparotomie (Hysterektomie, Parametrienresektion, Ileozökalresektion (R1) 04/ Zyklen Cisplatin/Taxol (adjuvant) 09/2013 Pelvine Exenteration bei Rezidiv, AP Anlage, postoperative Nahtdehiszens und VAC Anlage Kontaktaufnahme der behandelnden Ärzte mit Palliativstation 10/2013 Beginn Palliative Radiatio Kleines Becken

20 Frau B.N. *1989 Kasuistik I 11/ Aufenthalt auf Palliativstation 1/ Aufenthalt auf Palliativstation 02/2014 Patientin verstirbt im Hospiz Ulm

21 Comprehensive Cancer Center Ulm UNIVERSITÄT CURANDO DOCENDO ULM SCIENDO Ziele der Palliative Care Betreuung Erarbeitung eines Arbeitsablaufs Symptomerfassung und Priorisierung Erstellung eines Behandlungsplans Symptomkontrolle am ausgewählten Beispiel Weitere Aspekte

22 Comprehensive Cancer Center Ulm Gesprächsaufbau Wo steht die Patientin? Was weiß sie? Zunächst sollte die Patientin selbst berichten Abfrage weiterer Symptome und Beschwerden (Hintergrund: Patienten nennen selbst häufig nur ein bis zwei Symptome; durch Nachfragen ergeben sich aber häufig 10 Symptome dies hat Einfluss auf die Behandlungsstrategie) Erhebung des aktuellen Patientenwunsches Individuelle Lebensqualität!! Leitfaden zum ärztlichen Gespräch: SPIKES (Setting/ Perception/Invitation/Knowledge/Emotion/Strategy and Summary) Baile WF,Buckman R,et al,spikes-a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist, 2000, 5,

23 Orientierung für die Kommunikation SPIKES Setting Gesprächsrahmen Perception Kenntnisstand (Wahrnehmung des Patienten) Invitation Einladung durch den Patienten zur Informationsweitergabe Knowledge Wissensvermittlung Emotion Emotionen ansprechen und mit Empathie reagieren Strategy and Summary Planen und zusammenfassen Baile WF,Buckman R,et al,spikes-a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist, 2000, 5,

24 Das schwere Gespräch E. Bucka-Lassen, 2005

25 Comprehensive Cancer Center Ulm Frau B.N. *1989 Kasuistik I Herausforderung für alle beteiligten Berufsgruppen / Fachdisziplinen Therapierefraktär Stühle/d medizinisch Diarrhoe Harnstau Fistel Duodenovaginal Diskrepanz zwischen Expertenempfehlung und Patientenwunsch. Operation aus med. Gründen nicht möglich Schmerzen Wechsel der Harnleiterschiene empfohlen Pat spricht sich dagegen aus Initial Ketanest/Midazolam Umstellung auf ret. Hydromorphon

26 Comprehensive Cancer Center Ulm Frau B.N. *1989 Kasuistik I Herausforderung für alle beteiligten Berufsgruppen / Fachdisziplinen Einzige Möglichkeit: Verlegung ins Hospiz Versorgungssituation Gespräche statt Lorazepam! (psycho)- sozial Angst / Panik Bedürfnisse Kontakt zu Haustier erst im Hospiz möglich

27 Comprehensive Cancer Center Ulm Frau B.N. *1989 Kasuistik I Herausforderung für alle beteiligten Berufsgruppen / Fachdisziplinen Patientenalter Teambelastung Umgang mit Panikattacken Schwierige Symptomkontrolle

28 Palliative Care Netzwerk SAPV: 37b und 132d SGB V Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung SAPV AAPV Hausärzte Klinik für Innere Medizin III Brückenpflege Hospiz Ulm Brückenpflege Kunsttherapie Palliativstation Psychoonkolgie Physiotherapie Logopädie Klinikseelsorge Schmerzambulanz Sozialdienst Umliegende Krankenhäuser Gesamtklinikum Niedergelassene Fachärzte

29 Palliativstation M4p Aufnahmeformular zum Download auf der Homepage der Klinik für Innere Medizin III

30 Bausteine der Dokumentation ZE 60/ZE 145 ZE60 (VWD >=7 Tage) 1.347, ZE60.01 (VWD 7-13 Tage) 1.321, , , , ,13 ZE60.02 (VWD Tage) 2.108, , , , ,46 ZE60.03 (> 21 Tage) 3.354, , , , ,60 ZE (VWD 7-13 Tage) 1.572,06 ZE (VWD Tage) 1.906,10 ZE (> 21 Tage) 3.220,35 Physiotherapie 24% Sozialdienst 10% Psychoonkologie 3% Pflege 39% Arzt 21% Seelsorge 3% sonstige 0% N = 139 in 2010

31 Netzwerk der Palliativversorgung in Ulm Patient mit Angehörigen

32 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit Psychologie/Psychoonkologie Maltherapie Physiotherapie RMS 04/2015 Sozialdienst Krankenpflege Palliativmedizin Hämatologie/Onkologie Innere Medizin Seelsorge Schmerzmedizin Brückenpflege Ernährungsberatung Musiktherapie Amb.Hospizdienst