Spendenantrag. Die Genehmigung der Spende durch Bausch + Lomb setzt Ihre Einwilligung in die folgenden besonderen Bedingungen voraus:

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1 Spendenantrag WICHTIGER HINWEIS: Dieses Schriftstück wurde lediglich zur Ansicht übersetzt. Ihren Antrag müssen Sie online unter und in englischer Sprache stellen. Nur dann ist dieser gültig. Bitte wenden Sie sich bei Fragen an ANTRAGSTELLUNG Bedingungen: Die Genehmigung der Spende durch Bausch + Lomb setzt Ihre Einwilligung in die folgenden besonderen Bedingungen voraus: 1. Als Sponsor der gemeinnützigen Tätigkeit versichern Sie, dass die Spende nur gemeinnützigen Zwecken dient und nicht verwendet wird für (i) nicht gemeinnützige Zwecke, (ii) Gewinnspiele, Werbung, Golfausflüge, Reisen, Bücher, Dokumentationen oder Videos (es sei denn, es handelt sich um Bücher oder Videos zur Augenheilkunde) oder (iii) Stiftungsfonds oder für den Defizitabbau bzw. die Betriebsreserven bestimmte Fonds. 2. Sie erkennen öffentlich an, dass die gemeinnützige Tätigkeit zu Teilen durch einen Zuschuss von Bausch + Lomb ermöglicht wurde. 3. Sie erklären sich damit einverstanden, dass die gemeinnützige Tätigkeit den anzuwendenden Rechtsvorschriften entspricht. Umfasst die gemeinnützige Tätigkeit den Transport von Produkten von B+L ins Ausland (d. h. grenzüberschreitende humanitäre Hilfe), so versichern Sie, dass Sie alle erforderlichen Genehmigungen der Regierung des Empfängerlandes besitzen, um die Produkte von Bausch + Lomb zu nutzen und diese Tätigkeit auszuführen. 4. Sie erklären sich damit einverstanden, dass Sie nicht für oder im Namen von Regierungsbeamte/n, Politiker/n, Regierungsorganisationen oder politische/n Parteien Geldmittel anfordern. 5. Sie erklären sich damit einverstanden, dass diese Spende nicht von vergangenen, gegenwärtigen oder künftigen Verschreibungen, Käufen oder Empfehlungen von Produkten von Bausch + Lomb abhängig ist. 6. Nach Abschluss der gemeinnützigen Tätigkeit erklären Sie sich damit einverstanden, Bausch + Lomb eine Bestätigung über die Übermittlung der Spende an den Administrator von B+L für Zuschüsse und Spenden zu senden: Bausch + Lomb, One Bausch + Lomb Place, Rochester, NY 14604, oder Fax: (001) 585/ , oder E Mail: caring@bausch.com * Bitte kreuzen Sie unten Ich stimme zu an, um diesen Bedingungen zuzustimmen und fortzufahren. Kontaktdaten: 1. * Vorname 2. * Nachname

2 3. Berufsbezeichnung 4. * Anrede (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: Dr., Herr, Frau) 5. * Abschluss (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: D.O., GKP, Dr. med., Ph.D., Pharm.D., approb. Apotheker, staatl. gepr. Krk. Schw., PT, Ergotherap., spez. Krk. Schw., Arztassistent, Doktor d. Optometrie, sonstiger: bitte angeben) 6. * E Mail Adresse 7. * Erste Telefonnummer 8. Zweite Telefonnummer 9. Abteilung, Stock, Apartment oder Raum 10. * Anschrift der Organisation 11. * Stadt 12. Bundesland (Wählen Sie Ihr Bundesland aus.) 13. Provinz 14. * Postleitzahl 15. Land (Wählen Sie Ihr Land aus.) * Pflichtfelder Angaben zur Organisation: 1. * Name der Organisation (rechtsgültiger Name) 2. * Art der Organisation (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: gewinnorientiert, gemeinnützig) 3. Wenn gemeinnützig, wählen Sie bitte die Art der Organisation aus. (Wählen Sie eine der folgenden Optionen: öffentliche Wohltätigkeit, operativ tätige Stiftung, fördernde Stiftung, sonstige: bitte angeben) 4. * Steueridentifikationsnummer (Wenn Sie diese nicht kennen, können Sie Ich weiß nicht auswählen.) 5. * Ist Ihre Organisation Teil einer größeren Mutterorganisation? (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: ja, nein) a. Wenn ja, geben Sie bitte auch die Steueridentifikationsnummer der Mutterorganisation an. 6. * Hauptaufgabe der die Spende beantragenden Organisation Wählen Sie die Option aus, die Ihre Hauptaufgabe am besten beschreibt. (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: Kunst & Geisteswissenschaften, Kinder & Familie, Bildung, Umwelt, Augenheilkunde, allgemeine soziale Dienste, Gesundheit & Wohlbefinden, medizinische Forschung, psychische Gesundheit, öffentliche Ordnung, öffentliche Sicherheit, Senioren, Veteranen & Militär, Jugendprogramme)

3 7. * Sind Sie oder eine Ihrer Mutter /Tochterorganisationen an der Entwicklung bzw. Durchführung eines Förderprogramms von Bausch + Lomb beteiligt? (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: ja, nein) a. Wenn ja, beschreiben Sie bitte die Richtlinien Ihrer Organisation zur Unterscheidung zwischen Förder und Bildungsprogrammen. 8. * Wurde Ihre Organisation jemals wegen eines Verbrechens verurteilt oder von staatlich finanzierten Gesundheitsprogrammen ausgeschlossen? (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: ja, nein) a. Wenn ja, machen Sie bitte genaue Angaben zu Art und Grund der strafrechtlichen Verurteilung und/oder des Ausschlusses sowie zum derzeitigen Status Ihrer Organisation. 9. * Geben Sie bitte nach bestem Wissen und Gewissen an, ob Ihre Organisation in den letzten fünf Jahren Zuschüsse oder Spenden von Bausch + Lomb erhalten hat. (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: ja, nein) a. Wenn ja, geben Sie bitte die Termine, Orte und Beschreibungen des/der Programms/ Programme und den jeweiligen Umfang der dafür von Bausch + Lomb erhaltenen Geldmittel an. 10. * Erhalten / suchen Sie zurzeit finanzielle Unterstützung für diese Spende von / bei staatlichen oder anderen kommerziellen Organisationen? (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: ja, nein) * Pflichtfelder a. Wenn ja, nennen Sie die staatlichen und kommerziellen Organisationen. Angaben zur gemeinnützigen Tätigkeit: 1. * Name der Veranstaltung 2. * Beschreiben Sie kurz, wofür die Spende verwendet werden soll. Bitte beachten Sie, dass Sie zusätzliche Unterlagen vor der Übermittlung anhängen können. 3. * Soll die Spende im Rahmen einer Wohltätigkeitsveranstaltung verwendet werden? (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: ja, nein) 4. * Art der Veranstaltung (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: Auktion, Preisverleihungsbankett, Wohltätigkeitskonzert, Sportausflug, Fernseh Spendengala, Laufveranstaltung zu Wohltätigkeitszwecken, sonstige: bitte angeben) 5. Betrifft dieser Antrag die Pediatric Cataract Initiative des Early Vision Institute von Bausch + Lomb? Weitere Informationen zur Pediatric Cataract Initiative finden Sie unter (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: ja, nein) 6. * Für den Eingang der Geldmittel beantragte Frist Bitte beachten Sie, dass die vollständige Bearbeitung einer Anfrage mindestens sechs Wochen in Anspruch nimmt. 7. * Liste der Vorstandsmitglieder einschließlich Qualifikationen 8. Name(n) des/der Vertreter von Bausch + Lomb: Sind Ihnen diese bekannt, führen Sie bitte den/die Namen des/der Vertreter von Bausch + Lomb auf, mit denen Sie zusammenarbeiten.

4 9. Beschreiben Sie den Hauptverwendungszweck der vorgeschlagenen Spende. 10. Geben Sie den Prozentsatz der Gelder an, die Ihre Organisation im letzten Kalenderjahr nicht für Betrieb und Verwaltung, sondern für Programme einsetzte. 11. * Stehen geprüfte Finanzberichte zur Verfügung? (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: ja, nein) 12. Untergrenze für Spenden (wird nur ein Produkt angefordert, Betrag = $ 0,00): geben Sie die Untergrenze der beantragten Spende in US Dollar an. 13. Obergrenze für Spenden (wird nur ein Produkt angefordert, Betrag = $ 0,00): geben Sie die Obergrenze der beantragten Spende in US Dollar an. (Wird ein Festbetrag angefordert, geben Sie denselben Betrag an, den Sie zuvor bei der Untergrenze für Spenden eingegeben haben.) 14. Machen Sie bitte zusätzliche Angaben zu Ihrem beantragten Mittelumfang, einschließlich eines detaillierten Budgets für die beantragten Geldmittel. 15. Wenn Sie nur Produkte von Bausch + Lomb oder Produkte zusätzlich zu Finanzmitteln anfordern, geben Sie den Namen der Produkte von B+L, die Menge jedes Produkts und die vorgesehene Verwendung der hier angeforderten Produkte an. Wenn Sie Finanzmittel anfordern, aber bereit dazu sind, Produkte statt Finanzmittel anzunehmen, geben Sie den Namen der Produkte von B+L, die Menge jedes Produkts und die vorgesehene Verwendung der hier angeforderten Produkte an. Machen Sie möglichst genaue Angaben. 16. Wenn Sie ein Produkt anfordern, geben Sie bitte das vorgesehene Bestimmungsland der gespendeten Waren an. 17. Bitte beschreiben Sie, welche Gegenleistung Bausch + Lomb für die Spende erhält (z. B. Mahlzeiten bei Wohltätigkeitsveranstaltung etc.). Geben Sie bitte den geschätzten Wert der Gegenleistung, die Bausch + Lomb für die Spende erhält, in US Dollar an. Richtlinien Checkliste: 1. Die beantragte Spende soll ausschließlich für gemeinnützige Zwecke verwendet werden. (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: wahr, falsch) 2. * Die beantragte Spende ist nicht als Preisvorgabe oder anstelle eines Preisnachlasses gedacht. (Sie bestätigen hiermit, dass Ihr Spendenantrag nicht im Zusammenhang mit Preisen für Produkte von Bausch + Lomb steht.) (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: wahr, falsch) 3. * Die beantragte Spende ist nicht vom Kauf eines Produkts von Bausch + Lomb abhängig und dient nicht dazu, den Empfänger zum Kauf oder zur Empfehlung der Produkte von Bausch + Lomb zu ermutigen. (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: wahr, falsch) 4. * Die beantragte Spende wird nicht auf Wunsch einer einzelnen Fachkraft aus dem Gesundheitswesen gemacht. (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: wahr, falsch) 5. * Die beantragte Spende wird nicht im Namen eines privaten Gesundheitsdienstleisters oder einer Praxisgemeinschaft von Ärzten gemacht. (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: wahr, falsch)

5 6. * Nach bestem Wissen und Gewissen sind die Angaben in diesem Formular wahr bzw. ist dies ein zulässiger Antrag auf eine Spende. (Wählen Sie eine der folgenden Optionen aus: wahr, falsch) 7. * Durch das Klicken auf Ich stimme zu bestätige ich, zu wissen, dass, sollte das Prüfungsteam Interesse an der vorgeschlagenen Spende zeigen, zusätzliche Unterlagen erforderlich sein können und ich dazu verpflichtet bin, mit Bausch + Lomb einen Vertrag auszuführen. (Wählen Sie Ich stimme zu aus.) Antragsgenehmigung: Sie sind fast fertig! Wenn Sie möchten, können Sie nun ein Logo hinzufügen, das mit Ihrem Antrag zusammen angezeigt wird. Zudem können Sie bevor Sie fortfahren Ihren Antrag einsehen und drucken, indem Sie auf den untenstehenden Link klicken. Wir empfehlen Ihnen, Ihren Antrag bevor Sie fortfahren zu überprüfen. Wenn Sie mit Ihren Angaben zufrieden sind, klicken Sie auf Weiter, um zur nächsten Seite zu gelangen, auf der Sie zusätzliche Unterlagen anhängen und Ihren Antrag senden können. Um Änderungen an Ihren Angaben vorzunehmen, klicken Sie am Seitenende auf Zurück. Logo hochladen (optional) (Zu den gültigen Formaten zählen JPG, JPEG, GIF, TIF und TIFF Dateien. Das Logo wird automatisch an eine Breite von 200 Pixel angepasst.) Um Ihre Angaben zu überprüfen, klicken Sie bitte hier. Abschluss der Übermittlung: Um Ihren Antrag zu senden, geben Sie bitte Ihre abschließenden Kommentare ein (Ihr Deckblatt) und laden Sie alle erwünschten Anhänge hoch. Geben Sie durch Ankreuzen des entsprechenden Kästchens unten Ihre Zustimmung, dass Sie die Richtlinien gelesen und verstanden haben, und klicken Sie auf Senden, um die Übermittlung abzuschließen. Bausch & Lomb Weiterbildungszuschüsse Bitte senden Sie alle Spendenanträge dorthin. Bitte beachten Sie, dass wir Gelder nicht für Einzelpersonen, Organisationen ohne den steuerlichen Status 501(c)(3), Ausflüge und Reisen sowie Wohltätigkeitsveranstaltungen und Werbung gewähren. 1. Deckblatt: (höchstens 2000 Zeichen) 2. Datei anhängen: Bitte hängen Sie alle zusätzlichen zu prüfenden Unterlagen an. 3. Datei anhängen: Zusätzlicher zu prüfender Anhang 4. Datei anhängen: Zusätzlicher zu prüfender Anhang 5. Datei anhängen: Zusätzlicher zu prüfender Anhang Gültige Dateiformate:.doc,.docx,.xls,.mpp,.txt,.pdf,.jpg,.jpeg,.ppt,.mp3. Die maximale Größe aller Anhänge ist auf 3 MB begrenzt. Ich versichere, dass alle Angaben in diesem Antrag richtig sind.