Volitionale Schulungsstrategien in der neurologischen Rehabilitation zur Förderung des Walking-Trainings eine Pilotstudie

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1 Volitionale Schulungsstrategien in der neurologischen Rehabilitation zur Förderung des Walking-Trainings eine Pilotstudie Neurol Rehabil 2016; 22(1): Hippocampus Verlag 2016 L. Ludwig 1,2, B. Kuderer 1,3, C. Dettmers 1 Zusammenfassung Hintergrund: Ziel war, ein Manual basierend auf dem HAPA-Modell (Health Action Process Approach) zur Förderung des Walking-Trainings im Anschluss an die neurologische Rehabilitation zu entwickeln und im Längsschnitt erste Hinweise auf eine Wirksamkeit zu erhalten. Methode: 74 Patienten mit unterschiedlichen neurologischen Diagnosen wurden wochenweise umschichtig zwei Schulungsgruppen zugewiesen: entweder der auf dem Manual beruhenden Intervention (IG) oder einer Kontrollgruppe (KG). Ergebnisse: Häufigkeit und Dauer der Walking Einheiten stiegen in beiden Gruppen unabhängig des Schulungsprogramms hochsignifikant und über 6 Monate anhaltend an. Die Anzahl der bislang inaktiven Patienten konnte in der IG vier Wochen nach Entlassung (T1) signifikant reduziert werden. Eine post-hoc Analyse ergab, dass Patienten mit Schlaganfall im Gegensatz zu Patienten mit MS zu T1 tendenziell von dem volitionalen Schulungsprogramm verstärkt profitierten. Schlussfolgerung: Entwicklung und Implementierung von Manualen in der neurologischen Rehabilitation, die gemäß des HAPA-Modells neben motivationalen auch auf volitionalen Schulungskonzepten basieren und nach der Entlassung im häuslichen Rahmen die regelmäßige Fortführung eines Walking-Trainings fördern, sind durchführbar. Schlüsselwörter: Patientenschulung, zerebrovaskuläre Risikofaktoren, Prävention, Volition, Motivation 1 Kliniken Schmieder Konstanz, 2 Dept Clinical Neurosciences Western General Hospital, Edinburgh 3 Christoph-Dornier-Klinik Münster Einleitung Therapeuten und Ärzte in der neurologischen Rehabilitation bemühen sich primär darum, den entstandenen Schaden im Rahmen einer neurologischen Erkrankung in seinen Auswirkungen zu minimieren bzw. das neurologische Defizit zu lindern, um Partizipation und Lebensqualität des Betroffenen zu verbessern. Auch auf Seiten des Patienten ist der Fokus häufig zunächst darauf gerichtet, die entstandenen Ausfallserscheinungen zu verbessern und im weiteren Verlauf mit den verbliebenen Beschwerden zurechtzukommen. Häufig liegt die Prävention eines weiteren Ereignisses noch nicht im Blickfeld des Patienten. Dennoch ist diese eine wichtige Säule der Rehabilitation. Um Rehabilitationskonzepte nachhaltig zu gestalten, ist es essentiell, die Umsetzung in den Alltag (Transferleistung) zu fördern und die Eigenverantwortung und -leistung des Rehabilitanden im häuslichen Umfeld zu steigern. Fehlende Langzeiteffekte im Rahmen rehabilitativer Interventionen führten so in den vergangenen Jahren zu einem verstärkten Fokus auf die Reha-Nachsorge. Dabei wird angenommen, dass nur ca. ein Viertel der Rehabilitanden die tatsächliche Umsetzung der Reha-Ziele in die Alltagsroutine meistern [13]. Wesentliche Bedeutung kommt hier stets der Integration körperlicher Aktivität in den Alltag zu [5]. So zeigte beispielsweise eine Langzeitstudie mit orthopädischen Rehabilitanden über einen Zeitraum von drei Jahren, dass trotz erfolgreicher Maßnahmen während der Rehabilitation die Patienten von diesem Angebot nach Rückkehr in ihren Alltag überwiegend nicht nachhaltig profitieren konnten [17]. Eine verstärkte Nachsorgeorientierung hingegen bewirkte positive Effekte bei Patienten in Form von höherer Eigeninitiative und besseren Langzeiteffekten [5]. Auch der zunehmende Fokus auf Empowerment stellt uns vor die Aufgabe, Patienten effektiv zu schulen und zu einer partizipativen Entscheidungsfindung und damit zu einem eigenverantwortlichen Umgang mit der Erkrankung zu befähigen [6]. Während bei chronischen Krankheiten häufig die Erhöhung der Adhärenz/Therapietreue im Vordergrund steht, sollten bei Krankheiten, die von Risikofaktoren abhängig sind, diese soweit wie möglich gesenkt werden. Dies erfordert häufig eine Lebensstiländerung, welche mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden sein kann. Zahlreiche Interventionen wurden bereits in verschiedenen Kontexten und unter Anwendung unterschiedlicher Rahmenmodelle durchgeführt und überprüft [7, 19, 27]. So wurden in der kardiologischen Rehabilitation sowohl durch das Interventionsprogramm VIN-CET [26] Neurologie & Rehabilitation

2 Application of volitional training strategies in neurological rehabilitation to increase regular walking training a pilot study Abstract Background: The aim was to develop a manual based on the Health Action Process Approach (HAPA) in order to increase engagement with physical activity (walking training) subsequent to the discharge from neurological rehabilitation and to examine longitudinal effects. Method: 74 patients with various neurological diagnoses were randomly allocated to one of two training programmes: either an intervention group (IG) based on the manual, or a control group based on motivational support (KG). Results: In both groups the frequency and duration of walking training units increased in a highly significant and stable manner over 6 months independent of the training programme. The number of inactive patients was significantly reduced in the IG at first follow-up (1 month). A post-hoc analysis showed that stroke patients in contrast to multiple sclerosis patients tended to benefit more from the intervention programme than from the control programme. Conclusions: An educational program involving volitional techniques that aim to foster walking training subsequent to the discharge from neurological rehabilitation proved itself feasible for development and implementation within a neurological rehabilitation setting. Keywords: patient education, cerebrovascular risk factor, prevention, volition, motivation Neurol Rehabil 2016; 22(1): Hippocampus Verlag 2016 als auch durch ein Kombinationsprogramm [25] erste positive Effekte im Hinblick auf vermehrte körperliche Aktivität erzielt. Beruhend auf dem aktuellsten Stand der Forschung werden dabei im besten Fall Programme eingesetzt, welche motivationale Techniken um volitionale Strategien erweitern [15, 25]. Volition bezeichnet hierbei den Prozess der Willensbildung, die Aufrechterhaltung dieser Absicht sowie das langfristige Ausführen des Verhaltens trotz auftretender Hindernisse. In einer Stichprobe von Studenten (n = 248) wurde die Wirkung zweier Interventionsprogramme (motivational vs. motivational und volitional) auf die Intention und das tatsächliche Ausführen einer Sportart im Vergleich zu einer Kontrollgruppe verglichen, in der keine Wirkfaktoren manipuliert wurden [15]. Zwar konnte hier das motivational fördernde Programm die Intention im Vergleich zu der Kontrollgruppe signifikant erhöhen, es hatte jedoch keinen Einfluss auf das tatsächliche Ausführen der Sportart. Die volitionale Interventionsgruppe, die auf dem motivationalen Programm aufbaute, zeigte hingegen entscheidende Wirkung, sodass hier die Teilnehmer signifikant häufiger körperlich aktiv waren. Im Rahmen der orthopädischen Rehabilitation wurde das sogenannte MoVo-Lisa Programm eingesetzt [8]. Deren Teilnehmer wiesen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (Standardversorgung) noch 12 Monate nach Abschluss des Programms eine erhöhte sportliche Aktivität auf (28,5 Minuten pro Woche, p = 0,05) (siehe auch Göhner und Fuchs in diesem Heft). Zudem waren signifikant mehr Patienten mindestens 60 Minuten pro Woche aktiv als in der Kontrollgruppe (50 % vs. 33 %; p = 0,01). Innerhalb der Behandlung koronarer Herzkrankheiten wurde eine weitere Patientenschulung mit dem primären Ziel von Wissensvermittlung entwickelt [23]. Bezüglich dieser abhängigen Variable (AV) konnte ein signifikanter, schwacher Effekt durch die Anwendung des erstellten Curriculums festgestellt werden (η 2 = 0,028). Andere Übersichtsarbeiten jedoch, beispielsweise im Auftrag der American Heart Association, thematisieren zwar das Erfordernis, Schlaganfall- Patienten bei der Überwindung von Barrieren bezüglich des nachhaltigen Ausführens körperlichen Trainings zu unterstützen, liefern jedoch keine konkreten Lösungsvorschläge [2]. Allein zur Steigerung der körperlichen Aktivität im Anschluss an einen stationären Reha-Aufenthalt konnten im Rahmen einer Übersichtsarbeit zur verhaltensbezogenen Bewegungstherapie 28 verschiedene Interventionstechniken identifiziert werden [9]. Dieses breite Spek trum an Möglichkeiten und die dabei oftmals fehlende wissenschaftliche Evidenz legen die Frage nahe, welche verhaltensbezogenen Techniken tatsächlich wirkungsvoll und darüber hinaus auch in den klinischen Alltag integrierbar sind. Im Bereich der neurologischen Rehabilitation fehlte bisher nach Stand eigener Recherchen und trotz der allgemeinen Einigkeit über die Notwendigkeit bewegungsfördernder Interventionen [18] ein theoriebasiertes, volitionale Strategien förderndes Schulungsprogramm. Ein Konzept, welches motivationale um volitionale Strategien im Sinne einer Handlungs- und Bewältigungsplanung erweitert, stellt der Health Action Process Approach (HAPA) nach Schwarzer dar [21]. Dieses Modell geht für die Handlungsinitiierung und -umsetzung von zwei Phasen aus: Einer motivationalen, die intentionsbildend ist, und einer volitionalen, in der die Umsetzung der Intention stattfindet. Frühere Schulungen in der Medizin basierten bisher vorwiegend auf einer Informations- und Wissensvermittlung im Frontalstil und fokussierten vor allem auf die Motivation. Man setzte voraus, dass bei ausreichender Motivation auch eine entsprechende Umsetzung erfolgt. Metaanalysen zeigten jedoch, dass die Intention nur 28 % der Varianz im Verhalten erklärt [24]. Aus solchen Überlegungen wurde ersichtlich, dass es zwischen der Intention und der Umsetzung eine Diskrepanz gibt, die sogenannte»intentions-verhaltens-lücke«[21]. Das HAPA-Modell berücksichtigt diese Problematik, indem es volitionale Mediatoren, die Handlungs- und Bewältigungsplanung, zwischen beide Phasen stellt, um die Intentions-Verhaltens-Lücke möglichst zu überwinden (s. Abb. 1). Das konkrete Festlegen eines Ausführungsplans wurde besonders durch das Konzept der Handlungsplanung durch Gollwitzer bekannt [10]. Die Implementierungsintentionen, welche als konkretes Handwerkszeug 44 Neurologie & Rehabilitation

3 Volitionale Schulungsstrategien in der neurologischen Rehabilitation zur Förderung des Walking-Trainings SCHWERPUNKTTHEMA Handlungs- Selbstwirksamkeit Bewältigungs- Selbstwirksamkeit Wiederaufnahme- Selbstwirksamkeit Handlungs- Ergebniserwartung Intention Handlungs- Planung Bewältigungs- Planung Initiative Wiederaufnahme Aufrechterhaltung Planung Handlung Risikowahrnehmung Unmotivierte Motivierte Handelnde motivationale Phase post-intentionale, volitionale Phase Abb. 1: Health Action Process Approach in Anlehnung an Schwarzer [20]. innerhalb dieser Planungskomponente fungieren können und festlegen, wann, wo und wie eine intendierte Handlung ausgeführt werden soll, zeigen mittlere bis starke Effekte auf die Zielerreichung mit einer Effektstärke von d = 0,65 [11]. Bewältigungspläne sollen in Anlehnung an klassische Techniken der Verhaltenstherapie Strategien der Antizipation stärken und gründen im Sinne der modernen Forderung nach Empowerment auf der Annahme, dass die benötigten Kompetenzen zur Überwindung von Hindernissen bereits in der Disposition der Person liegen und lediglich aktiviert werden müssen. Eine Studie zeigte in der orthopädischen Rehabilitation, dass Bewältigungspläne besonders für Langzeiteffekte von wichtiger Bedeutung sind [28]. Inwieweit sich dies auf Patienten mit neurologischen oder zentralnervösen Beeinträchtigungen übertragen lässt, ist noch ungeklärt. Erste Ansätze und Erkenntnisse in diese Richtung soll die hier vorliegende Untersuchung liefern. Ziel ist hierbei, den Transfer des regelmäßigen Walking-Trainings aus dem Kontext der Rehabilitation in den Alltag zu unterstützen. Während im Schulungsprogramm der Interventionsgruppe vornehmlich volitionale Kompetenzen gefördert werden, fehlt dieser Wirkfaktor gänzlich in der Kontrollgruppe, welche vor allem in motivationalen Aspekten verbunden mit Wissensvermittlung geschult wird. Für die hier vorliegende Studie wurde ein entsprechendes, theoriebasiertes Manual entworfen (siehe unten Abschnitt»Schulungsprogramm der Interventionsgruppe«). Aufgrund der begrenzten Ressourcen in der Rehabilitation wurde hierbei versucht, die tatsächliche Praktikabilität und Integrierbarkeit in die klinische Praxis zu berücksichtigen, sodass die Patientenschulung auf einmalige Gruppensitzungen von ca. 90 Minuten begrenzt wurde und damit deutlich weniger Zeit in Anspruch genommen wird, als es andere Schulungsprogramme vorsehen (z. B. MoVo Lisa [8]). Methode Patienten Einschlusskriterium war die Teilnahme an mindestens einer der im Rahmen der Bewegungstherapie regelmäßig zweimal pro Woche stattfindenden (Nordic-)Walking- Gruppen. Jede Walking- wie auch Nordic-Walking-Gruppe wurde für zwei verschiedene Niveaus bezüglich der Intensität angeboten. Über einen Zeitraum von acht Wochen hinweg (Mitte Oktober 2013 bis Mitte Dezember 2013) wurden alle Patienten, welche Teilnehmer einer oder mehrerer dieser Gruppen waren und sich darüber hinaus in ihrer letzten Reha Woche befanden, zu einem vorbereitenden Informationsgespräch eingeladen. Insgesamt willigten von 110 potentiellen Teilnehmern 76 Patienten ein (69,1 %). Von zwei Patienten wurden allerdings keine Baseline-Fragebögen ausgefüllt, sodass letztendlich 74 Patienten in die Studie mit eingeschlossen wurden. Das Studiendesign wurde von der Ethikkommission der Universität Konstanz bewilligt. Die Durchführung ist in Einklang mit der aktuellen Fassung der Deklaration von Helsinki. An der vorliegenden Studie nahmen insgesamt 74 Patienten im Alter von Jahren teil (M = 49,58; n = 74; SD = 10,80). Die Stichprobe umfasste 40 Frauen (54,1 %) und 34 Männer (45,9 %). Überwiegend auftre- Neurologie & Rehabilitation

4 Baustein A Positiver Nutzen Walking-Training Baustein B Planung der Trainingstermine Baustein C Wenn-Dann-Pläne Baustein D Antizipation von Hindernissen Baustein E Überwinden von Hindernissen tendes Krankheitsbild war entsprechend des Profils der Kliniken Schmieder Konstanz Multiple Sklerose mit 41,9 % (31/74) und zerebrovaskuläre Erkrankungen, wie Schlaganfälle oder Hirnblutungen, 27 % (20/74). Die übrigen Patienten wiesen andere neurologische Diagnosen auf. Alle Patienten gehörten der Phase D an, d. h. waren in ihren Alltagstätigkeiten und insbesondere der Körperpflege selbstständig. Ein Großteil der Patienten befand sich wiederholt in der Rehabilitation. Im Durchschnitt waren die Studienteilnehmer zum Zeitpunkt der Baseline-Messung 7,5 Jahre erkrankt (Range 1 54 Monate; SD = 9,86). 59 % wiesen einen Body-Mass-Index von unter 25,0 auf, während fast ein Drittel (32,4 %) der Patienten präadipös war und 8,1 % der Patienten in die Kategorie der Adipositas eingestuft wurden. 55,4 % der Studienteilnehmer arbeiteten zum Zeitpunkt der Befragung in Vollzeit. Im Folgenden seien die zwei größten Patientengruppen genauer beschrieben: Die MS-Patienten (n = 31) wiesen ein Durchschnittsalter von M = 45,7 Jahren (SD = 8,89) auf. Dabei lag die durchschnittliche Zeit seit Erhalt der Diagnose bei M = 8,6 Jahren (SD = 7,7). Die Schlaganfallpatienten (n = 20) zeigten eine durchschnittliche Erkrankungsdauer von M = 1,5 Jahren (SD = 2,7). Der Anteil der (Sub-)Akutpatienten mit Schlaganfall, die sich noch unterhalb der 6-Monatsgrenze befanden, und der Anteil der chronischen Patienten (> 1 Jahr) war mit jeweils 45 % ausgeglichen. Das durchschnittliche Alter dieser Subgruppe lag bei M = 51,5 Jahren. Bezüglich der Anteile derjenigen Patienten, welche Vollzeit beschäftigt waren, unterschieden sich die teilnehmenden MS- und Schlaganfallpatienten nicht signifikant voneinander (χ 2 (1, N = 51) = 0,000, p = 0,991). Förderung der positiven Ergebniserwartung Erstellung von Handlungsplänen zum intendierten Training Unterstützung im Umgang mit Hindernissen Erstellung von Bewältigungsplänen für erwartete Hindernisse Handlungs planung Auswahl realistischer Trainingstermine Bewältigungsplanung motivational } volitional Abb. 2: Übersicht über die einzelnen Bausteine des Schulungsprogramms für die Interventionsgruppe } } } Versuchsablauf Alle Teilnehmer einer Walking Gruppe wurden während des Rekrutierungszeitraums zu einer Vorbesprechung eingeladen. Hierbei wurde in ca. 15 Minuten der organisatorische Ablauf der Studie vorgestellt, es wurden Fragen geklärt sowie bei Zustimmung zur Teilnahme entsprechende Informationsbögen und die Erhebungsfragebögen der Baseline-Messung (T0) ausgeteilt, die sich auf die letzte Woche vor Aufnahme in die Rehabilitation bezogen oder bei Vorliegen einer akuten Erkrankung oder einer akuten Verschlechterung auf den Zeitraum vor Erkrankungsbeginn. Die Zuteilung zu den zwei Schulungsprogrammen (IG und KG) erfolgte wochenweise, sodass Teilnehmer während der ersten, dritten, fünften und siebten Erhebungswoche der Interventionsgruppe zugewiesen und Teilnehmer der zweiten, vierten, sechsten und achten Woche entsprechend der Kontrollgruppe zugeteilt wurden. Diejenigen Patienten, welche nach dem Besuch des Info-Termins bereit waren, an der Studie teilzunehmen, erhielten an den darauffolgenden Tagen derselben Woche einen Termin für das Schulungsprogramm. Insgesamt nahmen 33 Patienten an dem Interventionsprogramm sowie 41 Patienten an dem Kontrollprogramm teil. Beide Schulungsprogramme (IG und KG) wurden manualisiert von denselben beiden Moderatoren durchgeführt und fanden im Kleingruppen-Setting mit Teilnehmern zwischen 2 5 Patienten pro Termin mit einer Dauer von je ca Minuten statt. Um die Wirksamkeit beider Schulungsmaßnahmen vergleichen zu können, wurde darauf geachtet, dass die Experimental- und Kontrollintervention von gleicher Dauer waren. Die Nacherhebung fand vier Wochen nach der Rehabilitationsbehandlung (T1), sowie drei (T2) und sechs (T3) Monate später statt. Die Befragung zum Zeitpunkt T1, T2 und T3 erfolgte postalisch. Outcome-Parameter Das Ausüben des Walking-Trainings wurde anhand der Häufigkeit und der Dauer der Einheiten pro Woche per Fragebogen erfasst. Zur explorativen Untersuchung wurden die Patienten zu jedem Befragungszeitpunkt in die Kategorien Aktiv und Inaktiv eingeteilt. Patienten, welche zum jeweilig befragten Zeitraum kein Walking- Training durchgeführt hatten, wurden als inaktiv kategorisiert, während die restlichen Patienten, also diejenigen, die mindestens einmal pro Woche walken waren, entsprechend als aktiv bezeichnet wurden. Schulungsprogramm der Interventionsgruppe: Das Schulungsprogramm der Interventionsgruppe setzte sich aus fünf Bausteinen zusammen, welche überwiegend volitionale Strategien sowie auch motivationale fördern sollten (Abb. 2). 46 Neurologie & Rehabilitation

5 Volitionale Schulungsstrategien in der neurologischen Rehabilitation zur Förderung des Walking-Trainings SCHWERPUNKTTHEMA Die Ausrichtung des Programms betonte eine nondirektive Vermittlung. Unterstützt durch sogenannte Aktionsbögen sollte eine patientenorientierte und diskussionsfördernde Atmosphäre gewährleistet werden. Die Handlungsplanung umfasste wichtige, kognitive Schritte, die zwischen Intention und tatsächlicher Ausführung einer Handlung gestellt sind. Durch die Auswahl von realistischen Trainingsterminen wurde diesem Aspekt innerhalb des Schulungsprogramms Rechnung getragen. Hierbei wurde anhand eines leeren Wochenplans zunächst der IST-Zustand des Patienten in seinem Alltag erfasst, indem dieser jeden regelmäßig auftretenden Termin eintrug. Damit eingeschlossen waren sowohl Gewohnheiten, wie regelmäßiges Frühstücken oder beispielsweise regelmäßig stattfindende Freizeitaktivitäten, als auch Zeiten, welche mit Arbeit belegt waren. Bevor passende Termine für die Walking-Einheit gefunden wurden, war zunächst entscheidend, wie viele Trainingseinheiten überhaupt realistisch einzuhalten waren. Im zweiten Schritt wurden nun entsprechend der Anzahl, für die sich der Patient entschieden hat, passende Termine gefunden, die allerdings angrenzend an regelmäßig stattfindenden Terminen liegen sollten. Die konkrete Planungskomponente erfolgte mittels Implementation Intentions [10]. Hierbei handelte es sich, wie oben bereits beschrieben, um die Spezifizierung von Plänen im Wenn-Dann-Format, während die Situation, in der das beabsichtigte Verhalten ausgeführt werden soll, im ersten Teil des Satzes konkretisiert und anschließend die Tätigkeit selbst genannt wurde. (Beispiel: Wenn ich Freitag morgens mit dem Frühstücken fertig bin, dann gehe ich direkt walken.) In der post-intentionalen, d. h. volitionalen Phase, ist neben der Handlungsplanung auch die Bewältigungsplanung von entscheidender Bedeutung. Die Bewältigungsplanung begegnet der alltäglichen, menschlichen Erfahrung, dass Hindernisse aufkommen und das Potential haben können, eine Person an der tatsächlichen Ausführung ihres intendierten Verhaltens zu hindern. In diesem Abschnitt wurden die Teilnehmer ermutigt, sowohl innere als auch äußere Hindernisse zu eruieren und eigenverantwortlich zu entscheiden, welches innere und äußere Hindernis das größte Potential hat, von dem gewünschten Verhalten abzuhalten. Der letzte Baustein des Schulungskonzepts umfasste die Planung, wie die identifizierten Hindernisse überwunden werden könnten. Das offene Gruppensetting und der Austausch mit den Mitpatienten und Moderatoren sollte dabei die Auseinandersetzung mit möglichen eigenen Strategien fördern und weiter vorantreiben. Als Handlungsplan sollte diese Strategie verankert werden, indem der Wenn-Teil des Satzes die Hindernissituation definierte, während der Dann-Teil des Satzes die Strategie spezifizierte. (Beispiel: Wenn ich keine Lust habe, walken zu gehen, dann denke ich an die Steigerung meiner Leistungsfähigkeit (positiver Nutzen) und mache trotzdem meine Walking-Einheit.) Kontrollintervention In einem minütigen Eingangsgespräch wurde erfragt, welche Erkrankung der Grund ihres aktuellen Reha-Aufenthaltes ist, ob weitere Reha-Aufenthalte dem jetzigen Aufenthalt vorangegangen sind, sowie ob die Patienten bereits Erfahrungen mit der Rückkehr aus einem solchen Reha-Kontext in den Alltag gemacht haben. Zudem wurde besprochen, inwiefern das Ziel bestehe, das in der Reha begonnene Walking-Training auch in ihrem Alltag weiter fortzuführen. Im nächsten Schritt wurde erfragt, von welchem Inhalt des Reha-Aufenthaltes die Patienten aus deren Sicht am meisten profitieren konnten. Dabei entsprach das methodische Vorgehen des oben beschriebenen Schulungsprogramms der Interventionsgruppe (Baustein A). Im Anschluss wurden den Patienten die gesundheitswirksamen Effekte körperlicher Bewegung in einem durch PowerPoint unterstützten Vortrag dargestellt. Hierbei wurde einerseits auf dem herkömmlichen Bewegungsvortrag, welcher den Reha-Patienten im Verlauf ihres Aufenthaltes vorgestellt wurde, aufgebaut und gleichzeitig jedoch darüber hinaus auch ein weiterer, wichtiger Aspekt berücksichtigt: die Verbindung zwischen Körper und Psyche. Welche Auswirkung Sport auf psychische Variablen wie Angst, Stressempfinden und Stimmung hat und welche Wirkmechanismen sowohl auf biochemischer Ebene im Gehirn als auch auf psychologischer Ebene angenommen werden, sollte den Patienten hier nähergebracht werden. Statistik Zur Überprüfung der Hypothese, ob Gruppenunterschiede zwischen IG und KG bezüglich der Trainingshäufigkeit sowie der Trainingsdauer vorliegen, wurde eine zweifaktorielle ANOVA mit Messwiederholung (T0, T1, T2 und T3) gerechnet. Demnach liegt ein 2 x 4 Versuchsdesign vor, mit dem zweistufigen Zwischensubjektfaktor Gruppe (IG vs. KG) und dem vierstufigen Messwiederholungsfaktor Zeit. Dabei wurde überprüft, inwiefern ein Einfluss der beiden Faktoren auf die AVs vorliegt. Waren die Voraussetzungen wie Varianzhomogenität und Normalverteilung nicht gegeben, so wurden die entsprechenden Äquivalente der non-parametrischen Verfahren gerechnet. Für den spezifischen Vergleich der beiden Gruppen zu einem Messzeitpunkt wurden t-tests bei unverbundenen Stichproben berechnet bzw. non-parametrische Mann-Whitney-U-Tests durchgeführt. Soweit nicht anders vermerkt wurde ein Signifikanzniveau von a = 0,05 gewählt und jeweils entsprechend für multiples Testen nach Bonferroni adjustiert. Neurologie & Rehabilitation

6 Mittelwert Walking-Häufigkeit Baseline 4 Wochen 3 Monate 6 Monate Messzeitpunkt Fehlerbalken: 95 % CI Kontrollgruppe Intervention Abb.3: Trainingshäufigkeit für die Interventions- und Kontrollgruppe zu den vier Zeitpunkten: vor der Erkrankung (T0), am Ende der Rehabilitationsbehandlung (T1), drei (T2) und sechs (T3) Monate nach der Entlassung Da die Signifikanz eines Ergebnisses letztlich noch nicht die Bedeutsamkeit eines Effektes angibt, liegen Angaben zu Effektstärken im Format des partiellen Eta Quadrats vor, bei welchem die durch den Effekt erklärten Unterschiede ins Verhältnis zu den Gesamtunterschieden gesetzt werden [3]. Nach Cohen (1988) wird von folgender Zuordnung ausgegangen [4]: 0,01 kleiner Effekt 0,06 mittlerer Effekt 0,14 großer Effekt Die Datenauswertung erfolgte mit IBM SPSS Statistics 21. Ergebnisse Die postalischen Rücklaufquoten für die Interventionsund Kontrollgruppe waren für die einzelnen Zeitpunkte wie folgt: T1 92 %, T2 89 % und T3 89 %. Sowohl in der Kontroll- als auch in der Interventionsgruppe kam es zu einer signifikanten Steigerung der Häufigkeit der Walking Einheiten pro Woche (hochsignifikanter Haupteffekt für den Innersubjektfaktor Zeit, F(1,97, 116,01) = 12,27, p < 0,001, η 2 partial = 0,17) (Abb. 3). In der Interventionsgruppe stieg die Häufigkeit des wöchentlichen Trainings von 1,2 (± 2,1; T0) auf 2,9 (± 2,1; T1), 2,7 (± 2,2; T2) und 2,4 (± 2,0; T3). In der Kontrollgruppe nahm die Trainingsfrequenz wie folgt zu: 2,0 (± 2,3) zum Ausgangszeitpunkt vor der Rehabilitation (T0), 2,8 (± 2,1) am Ende der Rehabilitationsbehandlung (T1), 2,9 (± 2,2) nach drei Monaten (T2) und 2,8 (± 2,3) nach sechs Monaten (T3) (Tab. 1) Mittelwert Walking-Häufigkeit 4 2 Mittelwert Walking-Häufigkeit Kontrollgruppe Intervention 0 Kontrollgruppe Intervention -2-1 Baseline 4 Wochen 3 Monate 6 Monate Messzeitpunkt Fehlerbalken: 95 % CI Baseline 4 Wochen 3 Monate 6 Monate Messzeitpunkt Fehlerbalken: 95 % CI Abb. 4: Trainingshäufigkeit in der Interventions- und der Kontrollgruppe für Patienten mit Schlaganfall (links) und mit MS (rechts) 48 Neurologie & Rehabilitation

7 Volitionale Schulungsstrategien in der neurologischen Rehabilitation zur Förderung des Walking-Trainings SCHWERPUNKTTHEMA Tabelle 1: Dauer der Trainingseinheiten (min) pro Woche in der Interventions- und in der Kontrollgruppe zu den Zeitpunkten vor der Erkrankung/Rehabilitation (T0), 4 Wochen nach Abschluss der Rehabilitation (T1), 3 Monate (T2) und 6 Monate (T3) nach Entlassung Interventionsgruppe Dauer der Walking-Einheiten pro Woche (in Minuten) Kontrollgruppe M SD Range M SD Range T0 (Baseline) (107.84) T1 (4 Wochen) (135.76) T2 (3 Monate) (139.86) T3 (6 Monate) (118.63) Ähnlich nahm die Dauer der wöchentlichen Trainingseinheiten in beiden Gruppen signifikant zu. In der Interventionsgruppe stieg der Mittelwert der Trainingsdauer in Minuten pro Woche von 60 (± 108; T0), auf 141 (± 136; T1), 138 (± 140; T2) und 128 (± 119; T3). In der Kontrollgruppe beliefen sich die Trainingszeiten auf 79 Minuten pro Woche (± 90; T0), 130 (± 118; T1), 129 (± 121; T2) und 127 (± 106; T3) (Tab. 1). Auch hier unterschieden sich die Effekte nicht signifikant in beiden Interventionsarten. Bei Betrachtung der beiden Subgruppen ergeben sich für die IG und KG bei Schlaganfall (n=5 und n=15) und MS (n=14 und n=17) stark reduzierte Gruppengrößen. Tendenziell profitierten die Schlaganfallpatienten in der IG verstärkt im Vergleich zur KG zum ersten Messzeitpunkt (p=0,077) (Abb. 4). Bei MS-Patienten hatte die Art des Schulungsprogramms hingegen keinen Einfluss. Die Ergebnisse legen eine insgesamt deutlich geringere Walking-Häufigkeit bei MS Patienten im Gegensatz zu Schlaganfallpatienten nahe. Die Anzahl der inaktiven Teilnehmer hat besonders in der Interventionsgruppe zu T1 deutlich abgenommen (χ 2 = 3,14 ; df = 1; p < 0,05 [Tab. 2]). Diskussion Die vorliegende Pilotstudie zeigt exemplarisch, wie Schulungskonzepte basierend auf Theorien in der Motivations- und Gesundheitspsychologie entwickelt und manualisiert werden können, um sie auf konkrete Erfordernisse und Rehabilitationsziele in der neurologischen Rehabilitation anzuwenden wie hier zur Förderung des Walking-Trainings für den poststationären, häuslichen Rahmen. Mit einem geringen zusätzlichen Personalaufwand ist es möglich, solche Schulungskonzepte in Kleingruppen von etwa fünf Rehabilitanden möglicherweise vorzugsweise bei Patienten mit besonderer Problemlage (siehe unten) zur Anwendung zu bringen. Die vergleichsweise niedrige Drop-out-Rate von 10,8 % nach sechs Monaten spricht für eine gute Akzeptanz des Schulungskonzeptes. Nach der Rehabilitation kommt es zu einem deutlichen Anstieg der Frequenz und Dauer der Trainingsperioden, welcher auch nach drei und sechs Monaten anhält. Da ein Gruppenunterschied fehlt, lässt sich der Effekt der Schulung von dem allgemeinen Effekt der Rehabilitation nicht abgrenzen. Unerwarteter Weise lag ein Unterschied im Ausgangswert der beiden Gruppen vor, der allerdings nach statistischer Überprüfung nicht Tabelle 2: Verteilung der Häufigkeit des Walking in der Interventions- und Kontrollgruppe zu den Zeitpunkten vor der Erkrankung/Rehabilitation (T0), 4 noch Abschluss der Rehabilitation (T1), 3 Monate (T2) und 6 Monate (T3) nach Entlassung. Spalte 1 gibt an, wieviel mal pro Woche die Rehabilitanden Walking unternommen haben. Häufigkeit Walkingtraining IG Anteil TN zu T0 Anteil TN zu T1 Anteil TN zu T2 Anteil TN zu T3 Anteil TN zu T0 Anteil TN zu T1 Anteil TN zu T2 Anteil TN zu T3 0 57,6 % (n = 19) 3,1 % (n = 1) 19,4 % (n = 6) 20,7 % (n = 6) 36,6 % (n =15) 13,9 % (n = 5) 17,1 % (n = 6) 18,2 % (n = 6) 1 21,2 % (n = 7) 21,9 % (n = 7) 16,1 % (n = 5) 13,8 % (n = 4) 24,4 % (n = 10) 19,4 % (n = 7) 14,3 % (n = 5) 15,2 % (n = 5) 2 6,1% (n = 2) 34,4 % (n = 11) 19,4 % (n = 6) 27,6 % (n = 8) 7,3 % (n = 3) 11,1 % (n = 4) 20 % (n = 7) 12,1 % (n = 4) 3 3 % (n = 1) 18,8 % (n = 6) 16,1 % (n = 5) 17,2 % (n = 5) 4,9 % (n = 2) 27,8 % (n = 10) 11,4 % (n = 4) 15,2 % (n = 5) 4 0 % (n = 0) 3,1 % (n = 1) 6,5 % (n = 2) 0 % (n = 0) 9,8 % (n = 4) 8,3 % (n = 3) 14,3 % (n = 5) 12,1 % (n = 4) 5 3 % (n = 1) 0 % (n = 0) 6,5 % (n = 2) 10,3 % (n = 3) 4,9 % (n = 2) 5,6 % (n = 2) 0 % (n = 0) 9,1 % (n = 3) 6 3 % (n = 1) 6,3 % (n = 2) 9, 7 % (n = 3) 6,9 % (n = 2) 4,9 % (n = 2) 5,6 % (n = 2) 17,1 % (n = 6) 9,1 % (n = 3) 7 6,1 % (n = 2) 12,5 % (n = 4) 6,5 % (n = 2) 3,4 % (n = 1) 7,3 % (n = 3) 8,3 % (n = 3) 5,7 % (n = 2) 9,1 % (n = 3) Gesamt N = 33 N = 32 N = 31 N = 29 N = 41 N = 36 N = 35 N = 33 Besonders die Zahl der Nicht-Aktiven nimmt in der Interventionsgruppe ab. KG Neurologie & Rehabilitation

8 signifikant ist. In der Subgruppe der Schlaganfallpatienten war dieser Unterschied allerdings nicht vorhanden. Die Gründe dafür, dass sich keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe nachweisen lassen, sind sicherlich mannigfach. Die Gruppengröße ist mit n=74 relativ klein. Die Teilnehmer sind wenig vorselektiert und hinsichtlich ihrer Einschränkungen, ihrer Grunderkrankungen und anderer Merkmale wie der Bewegungskompetenz heterogen. Die Intensität von einer angebotenen Therapieeinheit im Rahmen der Studie gegenüber der übrigen Therapiemenge der regulären Rehabilitationsbehandlung von 100 bis 130 Einheiten war gering. Zudem war das Ziel, den Unterschied der Interventionsgruppe gegenüber einer in etwa gleich intensiven konventionellen Schulungsgruppe zu bestimmen, ambitioniert. Da die volitionale Schulung Einfluss auf die Kognition nimmt, wäre interessant gewesen, den möglicherweise mediierenden Effekt kognitiver Variablen auf das primäre Outcome zu untersuchen [15]. Darauf wurde jedoch aus Gründen der Durchführbarkeit in dem uns gegebenen Rahmen verzichtet. Da Motivation als kognitive Variable in der vorliegenden Untersuchung somit nicht erfasst, sondern vorausgesetzt wurde, bleibt die Frage ungeklärt, inwiefern volitionale Strategien nur dann sinnvoll sind, wenn sie auf einer motivationalen Ausgangsbasis aufbauen können. Größere, möglicherweise multizentrische Studien müssten überprüfen, ob sich der in diesen Daten beobachtete Trend, dass volitionale Schulungskonzepte tendenziell bevorzugt bei Patienten mit Schlaganfall und bei wenig aktiven Patienten wirksam sind, tatsächlich zeigt. Obwohl es zum jetzigen Zeitpunkt Spekulation ist, über eine differenzielle Wirksamkeit des volitionalen Trainings bei Schlaganfall Patienten nachzudenken, erscheint dies plausibel: Patienten mit Schlaganfall sind aufgrund der Aufklärung oder des Wissens hinsichtlich der Risikofaktoren für Durchblutungsstörungen davon überzeugt, dass sie sich mehr bzw. ausreichend bewegen müssen. Häufig reicht die Motivation aber nicht aus bzw. es scheitert bei der Umsetzung. Deshalb könnte diese Gruppe ganz besonders von volitionalen Schulungsmaßnahmen profitieren. Hinsichtlich der MS Patienten bestätigte sich bei uns nebenbefundlich das, was in den letzten Jahren häufig berichtet wurde, dass sich MS Patienten zu wenig bewegen [1, 12, 16 ]. Gründe hierfür könnten die frühere Empfehlung zur Schonung sein, sowie tatsächliche Mobilitätseinschränkung und Fatigue. Da jedoch alle unsere Patienten an der Walking Gruppe im Rahmen der Rehabilitation teilnahmen und somit ihre körperlichen Voraussetzung hierfür ausreichten, kann die Einschränkung der Mobilität nicht der Grund für die niedrige Trainingsfrequenz sein. Möglicherweise sind sie im Vergleich zu Schlaganfallpatienten weniger von der Notwendigkeit eines solchen Trainings überzeugt. Die fehlende Erhebung dieser kognitiven Variable begrenzt die Möglichkeiten weitergehender Analysen innerhalb dieser Studie, welche beispielsweise Zusammenhänge zwischen Ausprägung der Motivation und Wirksamkeit der volitionalen Maßnahmen ermitteln könnten. Dies würde erklären, warum ein rein oder überwiegend volitional ausgerichtetes Training bei dieser Krankheitsgruppe durch ein motivationales Training ergänzt werden müsste: Zunächst wird man Patienten von der Sinnhaftigkeit regelmäßigen Ausdauer-, Kraft- und Gleichgewichtstraining zur Steigerung der Lebensfreude, Lebensqualität und Partizipation überzeugen müssen. Für die klinische Praxis und die Beratung MS-Erkrankter bedeutet dies, dass tatsächliche individuelle Grenzen und subjektive Theorien über vermeintlich negative Effekte körperlicher Aktivität erörtert und wenn möglich revidiert werden sollten. Sollten Barrieren dieser Art überwunden werden können, und es somit auch MS-Patienten möglich sein, eigenverantwortlich abzuwägen, welche Trainingsziele für sie persönlich realistisch sind, so ist vorstellbar, dass darauf aufbauend volitionale Techniken durchaus effektiv sind. Die Tendenz, dass die Interventionsgruppe bei den Patienten mit Schlaganfall zwischen T0 und T1 deutlichere Effekte zeigt, während in der MS-Gruppe ein Gruppeneffekt gänzlich ausbleibt, erscheint im Hinblick auf weitergehende Studien vielversprechend. Die geringen Fallzahlen in den Subgruppen erlauben keine endgültigen Rückschlüsse, sie könnten jedoch daraufhin deuten, dass Patienten, die aufgrund ihres Risikoprofils und der ursächlichen Bedeutung von Bewegungsmangel eine hohe Motivation zeigen, eher von einer volitionalen Schulung profitieren als eine Patientengruppe mit niedrigerer Motivation, für die es nicht offenkundig ist, dass ihre Krankheit mit Bewegungsmangel zusammen hängt. Insofern sollte weiter untersucht werden, ob volitionale Schulungsmaßnahmen tatsächlich besonders für die bisher Nicht-Aktiven wirkungsvoll ist. Es gibt unter den Patienten mit Durchblutungsstörungen und multiplen Risikofaktoren (häufig im Sinne eines metabolischen Syndroms) viele, die sich außerordentlich schwertun, körperliche Aktivität im Alter aufzunehmen oder zu steigern. In Analogie zur Terminologie der Rentenversicherungsträger bei den»patienten mit besonderer Problemlage«hinsichtlich der beruflichen Wiedereingliederung könnte man hier hinsichtlich zerebrovaskulärer Risikofaktoren und der erschwerten Lebensstiländerung von»patienten mit besonderer Problemlage«sprechen. Angesichts geringer personeller Ressourcen sollten sich die Schulungsanstrengungen und die volitionalen Schulungskonzepte möglicherweise sehr speziell auf diese Klientel richten. Angesicht begrenzter Ressourcen in der Rehabilitation und gleichzeitig einer hohen Sinnhaftigkeit für lebensstiländernde Maßnahmen sollten Therapie- bzw. Schulungsmaßnahmen auch hier möglichst individualisiert nach den Erfordernissen indiziert und angewendet werden. Entsprechend dem HAPA-Modell könnte so phasenspezifisch interveniert werden.»non- 50 Neurologie & Rehabilitation

9 Volitionale Schulungsstrategien in der neurologischen Rehabilitation zur Förderung des Walking-Trainings SCHWERPUNKTTHEMA intenders«profitieren dabei zunächst von einer motivationalen Intervention, während»intenders«volitional geschult werden. Dass die Kombination von Handlungs- und Bewältigungsplanung sinnvoll und gerade letztere bezüglich der Aufrechterhaltung von Gesundheitsverhalten besonders förderlich ist, wurde im Rahmen eines kardiovaskulären Rehabilitationsprogramms (n = 211) gezeigt [25]. Hierbei profitierten die Teilnehmer des kombinierten Programms signifikant stärker im Sinne einer erhöhten körperlichen Aktivität als diejenigen, welche entweder einer Kontrollgruppe (Standardversorgung) oder einer weiteren Interventionsgruppe (nur Handlungsplanung) angehörten. Dieser Effekt blieb auch in der 2-Monats- Nacherhebung stabil. Wie in der Abbildung 1 zum HAPA-Modell dargestellt ist, spielen unterschiedliche Facetten der Selbstwirksamkeit nicht nur in der motivationalen, sondern auch in der gesamten volitionalen Phase eine wichtige Rolle. In der letzteren ist nun nicht mehr die Handlungsselbstwirksamkeit, sondern die Bewältigungs- und Wiederherstellungs-Selbstwirksamkeit von Bedeutung [22]. Diese phasenspezifischen Selbstwirksamkeitserwartungen hatten in einer weiteren Untersuchung entsprechend des Modells einen unterschiedlich prädiktiven Wert und bestätigten dabei, dass gerade die volitionalen Selbstwirksamkeitserwartungen einen direkten Einfluss auf das Verhalten haben [14]. Das bedeutet, dass die Einschätzung der eigenen Kompetenz, ein Verhalten aufrechtzuerhalten und auch nach längerer Pause oder nach einem Rückfall wiederaufzunehmen, letztlich einen entscheidenden Einfluss auf das Gesundheitsverhalten hat. Limitationen Wichtigste Begrenzung ist vermutlich die beschränkte Teilnehmerzahl von 74 Patienten. Diese stammten aus der Phase D, waren also in ihren täglichen Verrichtungen weitgehend selbstständig, und beschränkten sich auf Patienten, die an einer der Walking-Therapien teilnahmen. Von 110 potentiellen Teilnehmern stimmten nur 76 zu einer Teilnahme zu. Bei den 30 % der Patienten, die zu einer Teilnahme nicht bereit waren, handelt es sich zum Teil um vorzeitig entlassene Patienten, Patienten, deren Verlängerungsantrag nicht genehmigt wurde oder die fälschlicherweise in die Walking-Gruppen eingebucht waren. Möglicherweise befanden sich jedoch einerseits auch»hartnäckige«fälle und andererseits auch besonders fitte Patienten unter diesen Patienten, die nicht bereit waren oder es für überflüssig hielten, zu diesem Thema an einer Studie teilzunehmen. In einer Interventionsstudie zeigte sich für Personen, die bereits nach der Erstbefragung ausschieden, ein signifikanter Unterschied in der Motivation im Vergleich zu Personen, die vollständig an der Studie teilnahmen [23]. Dies macht die Problematik deutlich, dass eventuell gerade die Personen, welche in hohem Maße eine Unterstützung zur Lebensstiländerung benötigen, von Interventionsstudien nicht erfasst werden und somit die Frage nach der spezifischen Wirksamkeit solcher Programme, konkret für unmotivierte Patienten, nach wie vor ungeklärt bleibt. Die Ergebnisse lassen sich daher nicht auf andere Rehabilitationsphasen generalisieren, insbesondere auf stärker betroffene oder ältere Patienten. Auch wäre es wünschenswert, die Untergruppen der verschiedenen Krankheitsgruppen vergleichen zu können bzw. herauszufinden, ob Patienten mit Schlaganfall und solche, die bisher wenig körperliche Aktivität aufwiesen, besonders von volitionalen Schulungskonzepten profitieren. Hierzu sind deutlich größere Stichproben notwendig. Problematisch ist sicherlich auch, dass die Einschätzung der Trainingsintensität zum Zeitpunkt T0, d. h. vor der Rehabilitationsbehandlung retrospektiv erfolgte, wobei T0 entsprechend der durchschnittlichen Dauer eines stationären Reha-Aufenthalts etwa vier bis fünf Wochen zurücklag. Für den Zeitpunkt T1 bezieht sich die Befragung auf die vorangegangene Woche. Auch zum Zeitpunkt T2 und T3 dürfte den Teilnehmern die Trainingsintensität präsenter sein als bei der retrospektiven Befragung für den Zeitpunkt T0. Die Tatsache, dass in wenigen Fällen die Baseline Erfassung zu einem Zeitpunkt noch vor Krankheitsbeginn erfolgte, könnte den gemessenen Anstieg der Trainingshäufigkeit jedoch auch unterschätzt haben. Die Berücksichtigung der Häufigkeit und Länge der Trainingseinheiten in Form von Befragung/Selbsteinschätzung als Outcome-Parameter ist ein subjektives Maß. Zur Erfassung objektiver Veränderungen können prospektive Studien mit Verwendung objektiver Messverfahren (Systeme zur Erfassung der Bewegungshäufigkeit und -weite) eingesetzt werden und zur Ergänzung subjektiver Messmethoden (Trainingstagebücher und Fragebögen zur Erfassung der körperlichen Aktivität) hilfreich sein. Ferner war eine Verblindung der Patienten wie in vielen Rehabilitationsstudien nicht möglich, sodass Effekte der sozialen Erwünschtheit die Ergebnisse verzerrt haben können. Zugute halten muss man den Ergebnissen, dass die Kontrollintervention ebenfalls eine aktive zusätzliche Schulungsmaßnahme war und es ambitioniert war, einen Unterschied zwischen den zwei aktiven Therapien herauszufinden. Einfacher wäre es gewesen, einen Unterschied gegenüber»treatment as usual«zu finden. Ferner war es im stationären Setting nicht möglich, einen Schulungseffekt von dem Effekt der allgemeinen Rehabilitation abzugrenzen. Kernbotschaft: Entwicklung und Implementation von Manualen basierend auf dem HAPA-Modell zur Förderung körperlicher Aktivität im Anschluss an die neurologische Rehabilitation sind möglich. Neurologie & Rehabilitation

10 Danksagung Wir danken Frau Prof. Brigitte Rockstroh für die ideelle und methodische Unterstützung zu allen Zeitpunkten der Studie. Wir danken Dr. Michael Marquardt für die Beratung insbesondere hinsichtlich methodischer Überlegungen. Zu großem Dank sind wir Reviewer I und besonders Reviewer II verpflichtet für die überaus sorgfältige Durchsicht und die konstruktiven Hinweise bei der Durchsicht einer vorhergehenden Version dieses Manuskripts. Literatur 1. Beckerman H. de Groot V, Scholten MA, Kempen JCE, Lankhorst GJ. Physical activity behavior of people with multiple sclerosis: understanding how they can become more physically active. Phys Ther 2010; 90: Billinger SA, Arena R, Bernhardt J, Eng JJ, Franklin BA, Johnson CM, et al. Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors: a statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke 2014; 45: Bühner M. 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