Frakturen im Wachstumsalter. Vergleich der LiLa-Klassifikation nach von Laer mit der AO-Klassifikation nach Slongo

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1 Aus der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. W. Hohenberger Abteilung für Kinderchirurgie Leiter: Prof. Dr. med. H.R. Hümmer der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Frakturen im Wachstumsalter Vergleich der LiLa-Klassifikation nach von Laer mit der AO-Klassifikation nach Slongo Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Lutz Vogel aus Schlema

2 Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler Priv.- Doz. Dr. Ch. Knorr Prof. Dr. H.-G. Dörr Tag der mündlichen Prüfung: 19.März 2012

3 Gewidmet meiner Familie

4 Inhaltsverzeichnis 1 Zusammenfassung Hintergrund und Ziele Methoden Ergebnisse Praktische Schlussfolgerungen Summary Background Methods Results Conclusions Einleitung Frakturklassifikationen Frakturen im Kindesalter AO-Klassifikation für Frakturen im Kindesalter LiLa-Klassifikation Grundgedanke Fragestellung Material und Methode Sichtung und Zusammenstellen von Röntgenbildern Erstellen einer Klassifikations-CD Die Kriterien bei der Wahl der Untersucher Aufgabe an die Untersucher Eingabe der Daten... 19

5 4.6 Auswertung der Daten/ Interobserverreliabilität Auswertung Fragebogen Ergebnis Interobserverreliabilität der Gruppe der Studenten Allgemein Vergleich der Kappawerte der Klassifikationen miteinander Vergleich der Kappawerte am Ober- und am Unterarm Interobserverreliabilität der Gruppe der Ärzte Allgemein Vergleich der Kappawerte der Klassifikationen miteinander Vergleich der Kappawerte am Ober- und am Unterarm Vergleich der Kappawerte der Ärztegruppe mit der Studentengruppe Untersuchung der 3. Stelle Untersuchung der 3. und 4. Stelle Untersuchung der 3., 4. und 5. Stelle Untersuchung der fünften Stelle Vergleich der Kappawerte der Klassifikationen Vergleich der Kappawerte Unterarm mit Oberarm Fragebogen Zusammenfassung der Ergebnisse Diskussion Schlußfolgerung Literaturverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Anhang... 55

6 13 Danksagung Lebenslauf... 60

7 1 1 Zusammenfassung 1.1 Hintergrund und Ziele An gebräuchlichen Klassifikationen wie z.b. der AO-Klassifikation für Erwachsene nach Müller stehen seit einigen Jahren nun auch Fraktureinteilungen für das Wachstumsalter zur Verfügung. Stellvertretend dafür soll die LiLa-Klassifikation nach von Laer und die pädiatrische AO-Klassifikation nach Slongo in Bezug auf ihre praktische Anwendung untersucht werden. Ideale Voraussetzungen für einen Klinikeinsatz wären als objektive Kriterien eine große Übereinstimmung der Klassifizierungen der verschiedenen Röntgenbilder durch unterschiedliche Betrachter und das unabhängig von deren Erfahrung. Eine leichte Erlernbarkeit und eine hohe Effizienz im klinischen Alltag sprächen als weitere subjektive Aspekte dafür. 1.2 Methoden Es wurde der Multirater-Kappa nach Fleiss 1979 [15] für Klassifizierungen von Frakturen getrennt nach Oberarm und Unterarm durch 8 Studenten und 6 Ärzte bestimmt. Zur Befundung standen 52 ausgewählte Röntgenbilder von Patienten (< 18 Jahren; mit erkennbarer Epiphysenfuge) mit Frakturen der oberen und unteren Extremität. Die Klassifizierung erfolgte nach der AO-Klassifikation nach Slongo [40] als auch nach der LiLa-Klassifikation nach v. Laer [45, 46]. Des Weiteren füllten die Teilnehmer einen Fragebogen aus, welcher den Aufwand des Erlernens und Anwendens sowie die subjektive Meinung über den Nutzen der Fraktureinteilung erfassen sollte. 1.3 Ergebnisse Die Studentengruppe erlangte Kappawerte zwischen 0,04 und 0,51, während die Ärztegruppe einen Übereinstimmungskoeffizienten zwischen 0,19 und 0,85 erreichte. Zwischen den Ergebnissen der zwei Klassifikationen bestand weiterhin kein signifikanter Unterschied. Eine gesonderte Untersuchung der fünften Stelle

8 2 beider Klassifikationen ergab Kappawerte bis 0,36. Die vorgeschlagene Vereinfachung der fünften Stelle in der AO-Klassifikation nach Slongo et al [38] führte zu keinem besseren Ergebnis. 1.4 Praktische Schlussfolgerungen Die Studienteilnehmer befürworten die Anwendung einer Klassifikation von Frakturen im Wachstumsalter im Klinikalltag. Keine der beiden Klassifikationen wies einen signifikanten Vorteil für die Anwender auf. 2 Summary 2.1 Background In the last decade two classification systems for fractures in childhood were developed. In this study the LiLa-Classification by von Laer [45, 46] and the paediatric AO-Classification of Slongo [40] were examined for their clinical application. 2.2 Methods 8 students and 6 surgeons reviewed 52 selected radiographs of paediatric long-bone fractures (<18, open physis). The participants categorized them according to the LiLa- and paediatric AO-Classification. The interobserver reliability was evaluated with the use of the kappa coefficients as described by Fleiss et al [15]. The interpretation of kappa coefficients was based on guidelines provided by Landis and Koch 1977 [29]. In order to assess the difficulties concerning learning and using these classifications systems the participants filled out a self developed questionnaire.

9 3 2.3 Results The students achieved kappa coefficients between 0.04 and The multirater coefficients of the group of surgeons, who had more experience, ranged between 0.19 and A separate assessment of the fifth position of the two classifications produced kappas up to From the point of view of the participating surgeons a classification is necessary in the day-to-day clinical work. 2.4 Conclusions Based on the Multirater-Kappa the two classifications are not satisfactory for clinical use. With regard to the interobserver agreement both classifications are equal. Due to the higher agreement of the group of surgeons the experience is an important factor for classifying. The suggestion of Slongo et al 2007 [38] that the fracture severity should be distinguish in only two categories does not improve the interobserver reliability.

10 4 3 Einleitung 3.1 Frakturklassifikationen Bereits seit vielen Jahren gibt es Klassifikation für nahezu jeden Bereich in der Medizin. Sie alle haben gemeinsam, dass sie die Kommunikation des medizinischen und wissenschaftlich arbeitenden Personals erleichtern. Unumstritten ist auch der Nutzen in der Wissenschaft. Studien werden vereinfacht und vergleichbar. Daraus können neue Leitlinien entstehen, die wiederum eine einheitliche und optimale Behandlung garantieren. Bis hin zum Qualitätsmanagement gibt es zahlreiche Verwendungen solcher Klassifikationen. In der Chirurgie findet man für jeden Knochen eine Fraktureinteilung, die meist mit Eigennamen bezeichnet werden. Demgegenüber steht die universale Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO-Klassifikation) nach Müller. Diese stellt eine weltweite Basis für die Diagnostik und Therapie von Frakturen des erwachsenen Menschen dar. Die Grundlage ist die Befundung konventionelle Röntgenbilder in der anterior posterioren und in der seitlichen Ebene. Klassifikationen sind meist nur in einem relativ engen Einsatzbereich verwendbar, wie zum Beispiel die Klassifikationen von Epiphysenfrakturen nach Salter-Harris oder Aitken. Die AO-Klassifikation ist im Gegensatz zu vielen recht vielfältig einsetzbar. Nicht zuletzt wird dies ermöglicht durch zahlreiche Untergruppierungen, die bestimmte Frakturen noch genauer beschreiben lassen. Das macht jedoch auch die Einteilung kompliziert und damit steigt die Gefahr von Missverständnissen. Man sieht einen wissenschaftlichen Nutzen in diesen Untergruppen, jedoch nicht immer eine klinische Relevanz [30]. Ein weiterer Aspekt ist, dass die etablierte Müller- Klassifikation sich nur auf die erwachsenen Patienten anwenden lässt. 3.2 Frakturen im Kindesalter Kinder sind keine kleinen Erwachsenen, sondern eigenständige Persönlichkeiten mit individuellen Vorstellungen, Wünschen und Bedürfnissen [31]. Zudem hat sich auch das Verhalten der kleinen Patienten im Laufe der Zeit geändert. [ ] children are

11 5 traveling and running at higher speeds and the fractures sustained are becoming more complex. This requires a new code of practice to ensure children are correctly treated in every hospital [41]. Neben einer kindgerechten ganzheitlichen Behandlung ist also auch eine angepasste Klassifikation erforderlich. Da sich Kinder in der Wachstumsphase befinden, ist auf die Unversehrtheit beziehungsweise korrekte Heilung der Wachstumsfugen zu achten. Wachstumsstörungen im Sinne einer sistierenden, zu langsamen oder zu schnellen Längenänderung der Knochen wären tragische Folgen. Aber nicht nur das ist bei den kleinen Patienten zu berücksichtigen. Weitere anatomische bzw. histologische Besonderheiten bei Kindern ist ein widerstandsfähiger dicker Periostschlauch, der für das Entstehen sogenannter Wulst- oder Biegungsfrakturen verantwortlich ist. Dabei bricht der Knochen, die Knochenhaut bleibt jedoch unverletzt. Das Periost kann aber auch bei Biegebelastung konvexseitig einreißen und man spricht von einer Grünholzfraktur. Diese genannten Verletzungen benötigen meist nur eine konservative Behandlung im Gips. Bedingt auch dadurch, dass die Knochen eine schnellere Selbstheilung und ein höheres Korrekturvermögen, besonders in Hinblick auf Längenunterschiede und Achsenfehler, als beim erwachsenen Patienten haben. Während es bei Erwachsenen vor allem auf dem Funktionserhalt ankommt, spielt dies für das wachsende Skelett keine entscheidende Rolle: Trotz langer Immobilisation im Gips kommt es selten zum Versteifen von Gelenken [7]. [ ] Beim Erwachsenen erprobte Osteosynthesetechniken auch bei Kindern und Jugendlichen einzusetzen, sollte uns nicht hindern, endlich kinderspezifische Techniken zu entwickeln [48]. Die moderne Anästhesie mit deren Schmerzbehandlung und der Einsatz neuer Osteosyntheseverfahren haben die Behandlung der Frakturen im Laufe der Zeit stark verändert. Heute gibt es zahlreiche Möglichkeiten der Versorgung von Frakturen im Wachstumsalter mit dem Einsatz von z.b. intramedullärer Nägeln. Das führte zu einem Anstieg der operativ versorgten Knochenbrüche auf 40%, während die konservativen Behandlungen abnahmen [48]. Ein weiterer Vorteil der Operation ist das eine möglichst schnelle definitive Situation hergestellt wird. Nachfolgende Korrekturen oder Verfahrenswechsel werden seltener und die Heranwachsenden werden weniger Stress ausgesetzt, welches eine bessere Lebensqualität zur Folge hat. Doch eine operative Therapie verhindert etwaige Wachstumsstörungen nicht unbedingt [46].

12 6 Aus den oben genannten biologischen Aspekten bei Kindern und der Vielfalt der heutigen Behandlungsmöglichkeiten ist es erforderlich, dass es spezielle Klassifikationen für Patienten im Wachstumsalter geben muss. Die beiden existierenden Klassifikationen für kindliche Röhrenknochen sollen in dieser Arbeit vorgestellt und genauer untersucht werden AO-Klassifikation für Frakturen im Kindesalter Die AO Paediatric Expert Group (PAEG), AO Investigation and Documentation (AOCID) und die International Working-Group for Paediatric Traumatology (IAGKT) haben in gemeinsamer Arbeit eine kinderspezifische Abwandlung der AO- Klassifikation von Müller entwickelt. Die weltweit bekannte Einteilung von Knochenbrüchen bei Erwachsenen hat sich über Jahrzehnte bewährt und wird in Bereichen der Klinik, Forschung und Qualitätsmanagement eingesetzt. Dadurch sind viele Mediziner damit bereits vertraut. Lichtenhahn et al [30] schrieb: [ ] ein Klassifikationssystem ist nur so gut, wie es einfach, verbreitet, reproduzierbar und damit erkennbar ist. Somit bot die AO-Klassifikation nach Müller eine optimale Grundlage zur Entwicklung einer Version für Kinder. Seit 2001 wurde in mehreren Entwicklungsphasen eine Einteilung geschaffen, die eine optimale und einheitliche Versorgung der kleinen Patienten sicher stellen soll. In diesen Interobserver-Studien wurde bereits erkannt, dass vor allem erfahrene Chirurgen, die oft mit der Müller- Klassifikation arbeiten, sehr hohe Übereinstimmungsraten (Kappawerte bis 0.9) beim Klassifizieren von Röntgenbildern haben [39, 40]. Zur Konsolidierung dieser Ergebnisse und Weiterentwicklung der AO-Klassifikation für Kinder rief Slongo et al. zu weiteren Untersuchungen und Studien auf. Wie auch die AO-Klassifikation für Erwachsene ist bei den Kindern der erste Teil des Codes für die Frakturlokalisation von Bedeutung, während der zweite Abschnitt die Morphologie beschreibt (Tabelle 1). Lokalisation Knochen Segment Typ Morphologie Frakturmuster Schweregrad (Zusatzcode) Tabelle 1: Schema des Klassifikationscodes nach der AO-Klassifikation nach Slongo[40].

13 7 Beispiel-Codierung zur Anschauung: Unterarmschaftfraktur: D / 2. 1 Supracondyläre Humerusfraktur: 1 3 M/ 3.1 II Wie in Tabelle dargestellt, benennt die erste Zahl den frakturierten Knochen. Danach wird an 2. Stelle das betroffene Knochensegment angegeben. Zwischen der 2. und 3. Stelle kann noch ein Buchstabe stehen. Ist bei paarigen Knochen nur einer betroffen, so wird dieser mit kleinem Anfangsbuchstabe (r- Radius, u-ulna, t-tibia, f-fibula) bezeichnet. Falls die Knochen unterschiedlich traumatisiert sind, wird jeder einzeln klassifiziert. Bei gleichzeitiger Fraktur und Luxation, wie z.b. die Galeazzi- und Monteggiafrakturen, wird nur der frakturierte Knochen codiert. Ähnlich der AO-Klassifikation nach Müller wird der 3. Stelle das genaue Segment zugeordnet, in dem das Frakturzentrum lokalisiert ist. Das wird nach Slongo mit E (Epiphyse), M (Metaphyse) und D (Diaphyse) bezeichnet. Analog zur LiLa- Klassifikation wird die Ausdehnung der Metaphyse mit Hilfe eines Quadrates bestimmt. Die Seitenlänge entspricht der gesamten Länge der Epiphysenfuge in der anterior posterioren- Ebene, da diese sich immer messen lässt. Bei paarigen Knochen muss dieses Quadrat beide Knochen einschließen. Außerdem ist auf eine korrekte a.p. - Ebene zu achten, da bei schräger Projektion das Quadrat kleiner ausfällt und zu Fehlern beim Klassifizieren führen kann. Sollte das Fragment stark nach dorsal oder ventral abgekippt sein, so wird die gemessene Seitenlänge in der lateralen Projektion nach diaphysär abgetragen. Beim proximalen Femur ist zu beachten, dass hier die Metaphyse sich zwischen Femurkopf und intertrochanterer Linie befindet. Im Rahmen der Evaluierungsstudien haben sich auf Folien vorgedruckte Quadrate bewährt. Im Röntgenbild per Hand gemessene und abgetragene Längen führten zu einer niedrigeren Übereinstimmung der Untersucher [40]. Die 4. Position wird als Kindercode bezeichnet und codiert Frakturformen, die spezifisch für die einzelnen oben genannten Frakturtypen E, M oder D sind. Als 5. Stelle wird die Frakturschwere angegeben. Entscheidend sind dabei die Anzahl der Fragmente und deren Dislokation. Da hier bereits in vorangegangenen

14 8 Untersuchungen zur pädiatrischen AO-Klassifikation Schwierigkeiten auftraten, schlug Slongo et al die Vereinfachung der 5. Stelle in einfach und kompliziert vor [38]. Nach entsprechender Validierung soll diese später als Unterstützung bei einer Therapieentscheidung dienen [39]. In der vorliegenden Dissertation sollen sowohl die alte als auch die neuere modifizierte Version untersucht werden. Die letzte Stelle stellt den Ausnahme- oder Zusatzcode für ausgewählte Frakturen, die noch weiter differenziert werden müssen, dar. Sie ist somit nicht in jedem Fall mit anzugeben. Stelle Bezeichnung Codierung 1 Knochen (Lokalisation am Skelett) 1- Humerus 2- Ulna/Radius 3 - Femur 4 - Tibia/Fibula 2a 2b Segment (Lokalisation am Knochen) Zusatzbezeichnung bei paarigen Knochen 1 - proximale Epiphyse/Metaphyse 2 - Diaphyse 3 - distale Epiphyse /Metaphyse r - Radius u - Ulna f - Fibula t - Tibia Tabelle 2: 3 Typ E - Epiphyse M - Metaphyse D - Diaphyse Überblick AO-Klassifikation für Kinder nach Slongo[40], Fortsetzung auf Seite 9.

15 9 Stelle Bezeichnung Codierung 4 Frakturmuster Epiphysäre Frakturen Epiphysenlösung nach Salter-Harris I und II Epiphysenfraktur nach Salter-Harris III und IV 5 Tillauxfraktur, Übergangsfraktur (two plane) 6 - Übergangsfraktur (tri plane) 7 - epiphysäre Bandausrisse 8 - Flakefractures 9 - andere epiphysäre Frakturen Metaphysäre Frakturen 2 - Wulst-/ Spiral-/ Grünholzfraktur 3 - komplette Fraktur 7 - Avulsionsverletzungen Diaphysäre Frakturen 1 - Bowingfracture 2 - Grünholzfraktur 3 - Toddler s Fracture 4 - komplette Querfraktur wobei der Winkel zwischen der Frakturlinie und der Senkrechten zum Knochen weniger als 30 betragen soll 5 - komplette Schräg- oder Spiralfraktur (mit den obengenannten Winkel >30 ) 6 - Monteggia-Verletzung 7 - Galeazzi-Verletzung Tabelle 2: Überblick AO-Klassifikation für Kinder nach Slongo [40]. Fortsetzung auf Seite 10.

16 10 Stelle Bezeichnung Codierung 5 Schweregrad 1 - einfache Fraktur 2 - Keilfrakturen bzw. partiell instabile Frakturen mit 3 Fragmenten und einem vollständig dislozierten Knochenstück 3 - komplexe instabile Frakturen mit mehr als 3 Fragmenten 6 Ausnahme- /Zusatzcode (nur bei nebenstehenden Frakturen suprakondyläre Humerusfraktur : I - keine Dislokation II - Dislokation in einer Ebene III - Rotation des distalen Fragments mit Dislokation Tabelle 2: Überblick AO-Klassifikation für Kinder nach Slongo [40] LiLa-Klassifikation Ein Großteil der Kinder, die eine medizinische Behandlung benötigen, wird von Ärzten versorgt, die dafür nicht spezifisch aus- oder weitergebildet worden sind [47]. Um die Kompetenz dieser Mediziner zu verbessern, wurde ein Verein Licht und Lachen für kranke Kinder. Effizienz in der Medizin e.v. gegründet. LiLa, welches die Abkürzung des Organisationsnamens darstellt, führte im Dezember 2000 eine Klassifikation für Frakturen der langen Röhrenknochen bei Patienten im Wachstumsalter ein [45]. Diese wurde weiterentwickelt [46]. Ähnlich der AO-Klassifikation nach Müller oder nach Slongo bezieht sich der Code im ersten Abschnitt auf die Lokalisation und im zweiten auf die Frakturmorphologie (siehe auch Tabelle 3). Hinzu kommen das Dislokationsausmaß sowie eine 6.Stelle, die nur bei alleinigen Frakturen der Ulna bzw. der Fibula angegeben wird. Lokalisation Morphologie Extremität. Knochensegment. Morphologie. Dislokationsausmaß. Ausnahme Tabelle 3: Schema des Codes der LiLa-Klassifikation [45, 46].

17 11 Beispiel-Codierung zur Anschauung: Unterarmschaftfraktur: s Isolierte Fraktur der Ulna: s u Suprakondyläre Humerusfraktur: s Die erste Ziffer bezeichnet den frakturierten langen Knochen. Die 2. Stelle gibt die Lokalisation der Fraktur am Knochen an. Dabei gibt es keinen Unterschied zur pädiatrischen AO-Klassifikation. Als Metaphyse wird der Bereich des Knochens innerhalb eines Quadrates bezeichnet. Die Seitenlänge des Vierecks ist der Abstand zwischen den Eckpunkten der Epiphysenfuge. Von der Epiphysenfuge zur Knochenmitte abgetragen erhält man so die definierte Grenze zur Diaphyse (vgl. Abbildung 1). Im Gegensatz zur Klassifikation nach Slongo wird bei paarigen Knochen hier nur der tragende Knochen (Radius, Tibia) ausgemessen. Abbildung 1: Definition der Metaphyse über das Quadrat mit Seitenlänge, die der Länge der Epiphysenfuge beträgt (von Laer L., 2007) [46]. Zur Unterscheidung zwischen einer Gelenk- oder Schaftfraktur dient die 3. Stelle. Eine Gelenkfraktur ist definiert als Fraktur mit Beteiligung der Gelenkfläche. Alle übrigen Frakturen zählen zu den Schaftfrakturen. Somit zählen die Epiphysenlösungen in der LiLa-Klassifikation zu den periphersten Schaftfrakturen und werden auch als Fugenschaftfraktur bezeichnet [46].

18 12 Die 4. Lokalisation im Code spezifiziert die Frakturmorphologie. Dabei gibt es jeweils fünf Gruppen, wobei vier der Einteilung dienen und die letzte die seltenen Frakturen bzw. Ausnahmen umfasst. Darunter fallen unter anderem die distalen Radiusfrakturen. Unter den Gelenkfrakturen aufgeführt treten sie vergleichsweise selten mit Gelenkbeteiligung auf [46]. Als 5. Stelle soll das Dislokationsausmaß dargestellt werden. Damit nimmt die LiLa- Klassifikation Bezug auf eine wesentliche Eigenschaft der kindlichen Knochen: As a sign for the possibility of spontaneous correction of displacements by further growth [46]. In einer Pilotstudie über Qualitätssicherung in der Traumatologie von Laer et al [47] wurden durchschnittlich Achsabweichung als tolerabel und als nicht tolerabel angesehen. Dennoch die Einteilung der Dislokation als tolerierbar und nicht tolerierbar entspricht der subjektiven Willkür der Kliniken [47]. Die 6. Stelle wird nur benötigt, wenn die Ulna oder Fibula isoliert betroffen ist. Für die Frakturen beider paariger Knochen wird nur der haupttragende, also Radius oder Tibia, befundet und die letzte Stelle entfällt. Ebenso verhält es sich mit isolierten Brüchen der Speiche oder des Schienbeins (vgl. Tabelle). Stelle Bezeichnung Codierung 1 Lokalisation am Skelett 2 Lokalisation am Knochen 1. Humerus 2. Radius/Ulna 3. Femur 4. Tibia/Fibula 1. Proximale Epiphyse/Metaphyse 2. Diaphyse 3. Distale Epiphyse/Metaphyse 3 Morphologie a Gelenkfraktur s Schaftfraktur Tabelle 4: Aufbau der LiLa-Klassifikation nach von Laer [45, 46], Fortsetzung auf Seite 13.

19 13 Stelle Bezeichnung Codierung 4 Spezifizierung der Morphologie Gelenkfrakturen (a): 1. Epiphysäre Frakturen nach Salter/Harris III 2. Epi-metaphysäre Frakturen nach Salter/Harris IV 3. Epiphysär, Übergangsfrakturen (twoplane) 4. Epi-metaphysär, Übergangsfrakturen (triplane) 5. Frakturen, die den oben stehenden Einteilungen nicht zu geordnet werden können bzw. für statistisch gesehen kaum ins Gewicht fallende Gelenkverletzungen (wie z.b. proximaler und distaler Radius, proximaler Humerus und Femur mit Gelenkbeteiligung) Schaftfrakturen (s): 1. Epihysenlösung nach (Salter/Harris I und II) 2. Bowing-, Grünholz- und metaphysäre Stauchungsfrakturen 3. Quer-,Schräg- und Torsionsfrakturen 4. Mehrfragmentfrakturen 5. andere, den oben genannten nicht zuordenbare Frakturen 5 Dislokationsausmaß 0 undisloziert 1 tolerabel 2 nicht tolerabel Tabelle 4: Aufbau der LiLa-Klassifikation nach von Laer [45, 46], Fortsetzung auf Seite 14.

20 14 Stelle Bezeichnung Codierung 6 Ausnahmestelle U Ulna (nur bei bestimmten Frakturen paariger Knochen) F Fibula Tabelle 4: Aufbau der LiLa-Klassifikation nach von Laer [45, 46]. 3.3 Grundgedanke Ziel der vorliegenden Dissertation ist es, die LiLa- und AO-Klassifikation hinsichtlich ihres praktischen Nutzens im klinischen Alltag zu untersuchen. Dazu sollten die Untersucher mit unterschiedlicher klinischer Erfahrung Röntgenbilder von Frakturen der langen Röhrenknochen bei Kindern nach den zwei vorgestellten Fraktureinteilungen befunden. Außerdem wurde die Einschätzung der Teilnehmer über beide Fraktureinteilungen anhand eines Fragebogens erfragt. Ideal für einen Klinikeinsatz wäre eine hohe Reliabilität, d.h. eine große Übereinstimmung der Codierungen unterschiedlicher Anwender, unabhängig von deren Erfahrung. Ein einfaches Erlernen und eine geringe Belastung im klinischen Alltag sprächen als ein weiterer subjektiver Aspekt dafür. 3.4 Fragestellung [ ] ein Klassifikationssystem [ist] nur so gut, wie es einfach, verbreitet, reproduzierbar und damit erkennbar ist [30]. Von Laer formuliert, bezogen auf die LiLa-Klassifikation: Sie muss folgende Merkmale aufweisen: kinderspezifisch exakt vergleichbar hinreichend differenzierbar

21 15 einfach anzuwenden sich selbst erklärend [47] Unter Berücksichtigung dieser Eigenschaften soll in der vorliegenden Dissertation die AO- und LiLa-Klassifikation gegenübergestellt und hinsichtlich ihres Einsatzes in der Klinik untersucht werden. In einigen Studien wurden bereits die Klassifikationssysteme erfolgreich auf die zitierten Kriterien hin getestet [39, 40]. Dabei riefen die Autoren auf, weitere Untersuchungen zur Verwendung im klinischen Alltag durchzuführen. Eine Bestimmung der Interraterreliabilität mit Hilfe des Kappa-Koeffizienten soll eine Einschätzung der Zuverlässigkeit und einen Vergleich der zwei Klassifikationen ermöglichen. Es gibt bereits viele ähnliche Arbeiten zu anderen medizinischen Klassifikationen [49, 50]. Zum Zeitpunkt der Untersuchung existierten jedoch in der aktuellen Literatur keine Vergleiche kindlicher Frakturklassifikationen. Slongo et al. 2006/2007 [37, 39] stellte eine erhebliche Verbesserung der Übereinstimmungsraten bei trainierten und erfahrenen Ärzten fest. Einige weitere Untersuchungen bestätigen dies [3, 6, 27, 32, 35, 50]. Es gibt jedoch auch zahlreiche Studien, die diesen Unterschied nicht nachweisen konnten [18, 25, 34, 49]. Da ein schnelles Erlernen und einfaches Anwenden in der Praxis eine große Rolle spielt, sollten die Mediziner in dieser Arbeit ohne vorheriges Training diese Klassifikationen sich schnell selbstständig aneignen und sicher damit umgehen können. Die Effizienz der AO- und LiLa-Klassifikation soll außerdem durch den Vergleich zwischen Untersuchern mit unterschiedlicher Erfahrung evaluiert werden. Ein weiteres nicht genanntes Kriterium ist die Zuverlässigkeit, welche in dieser Arbeit allein durch die Interobserver- bzw. Interraterreliabilität, das heißt die Übereinstimmung der Befunde von mehreren Untersuchern, analysiert werden soll. Die Teilnehmer füllten zudem einen Fragenbogen über die AO- und LiLa- Klassifikation aus. Dabei wurden neben der Angabe der Berufsjahre und Häufigkeit der Versorgung von Kindern subjektive Aspekte des Lernens und Anwendens erfasst.

22 16 Folgende Fragestellungen sollen im Rahmen der vorliegenden Dissertation bearbeitet werden: 1. Wie unterscheiden sich die Befunde zwischen Ärzten und Studenten? 2. Gibt es anatomische Regionen mit besonders hoher oder niedriger Übereinstimmungsrate? 3. Wie unterscheiden sich die Klassifikationen anhand ihrer Übereinstimmungsraten? 4. Wie schneiden die Ergebnisse im Vergleich mit den bereits vorhandenen Studien ab? 5. Was kann man mit Hilfe der Übereinstimmungskoeffizienten über die 5.Stelle aussagen? 6. Welche Einschätzungen bestehen bei den Teilnehmern zu den beiden Klassifikationen?

23 17 4 Material und Methode 4.1 Sichtung und Zusammenstellen von Röntgenbildern Das Patientenkollektiv wurde aus dem Universitätsklinikum Erlangen und dem Klinikum St. Hedwig des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder in Regensburg zusammengestellt. Für den untersuchten Zeitraum vom bis waren das 1013 traumatologische Patienten unter 18 Jahre. Anhand der DRG-Kodierung und mit Hilfe des Computerprogramms MCCpatient wurden unter dieser Vielzahl von Unfallopfern 126 Patienten mit Frakturen der langen Röhrenknochen selektiert. Es wurden optimale Röntgenaufnahmen mit Hilfe des Computerprogramms Soarian ausgewählt. Dabei kam es besonders darauf an, dass immer die Aufnahmen in zwei Ebenen vorhanden waren. Eine Wachstumsfuge oder deren stattfindenden Verschluss musste noch radiologisch erkennbar sein. Schlecht zu beurteilende Bilder, wie zum Beispiel Röntgenbilder mit Gips, wurden ausselektiert. Auch eine nicht korrekte Projektion im anterioren posterioren Strahlengang sowie in der seitlichen Ebene wurde ausgeschlossen. Aus der verbliebenen Auswahl wurden 28 repräsentative Röntgenaufnahmen entnommen. Diese verteilten sich auf 12 Oberarm- und 16 Unterarmfrakturen. 4.2 Erstellen einer Klassifikations-CD Um die Aufnahmen (siehe auch die Powerpoint-Präsentationen auf beiliegender CD im Anhang) in guter Qualität an mehrere Untersucher verteilen zu können, erschien die Erstellung einer Powerpoint-Präsentation auf einem Datenspeichermedium als geeignete Maßnahme. Dieses Programm kann an jedem gängigen PC - auch in häuslicher Umgebung - betrieben werden. So konnten die Ärzte und Studenten ungestört und unabhängig voneinander zu jeder Zeit die Röntgenbilder klassifizieren. Nach den Hauptlokalisationen entstanden so vier Powerpoint-Präsentationen. Die einzelnen Präsentationsfolien enthalten die Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen, das Alter des Patienten und eine Identifikationsnummer als Orientierungshilfe für die Autoren. Personenbezogene Daten wurden anonymisiert. Zum Befunden der Frakturen befinden sich in der unteren Hälfte jedes Dias Textfelder für jede Klassifikation. Zudem gibt es noch die Möglichkeit, auf der Präsentationsfolie einen

24 18 Kommentar zu den Bildern oder der Befundung zu schreiben (siehe auch Klassifikations-CD im Anhang). Des Weiteren wurde noch eine Erläuterung sowohl der LiLa- als auch der AO- Klassifikation hinzugefügt. Die Texte und Tabellen entstammen aus dem Buch Kindertraumatologie von Marzi [33]. Um zudem eine subjektive Beurteilung der AO- und LiLa- Klassifikation zu erhalten, wurde ein Fragebogen erstellt. Darin werden anfangs nach der ärztlichen Tätigkeit und dem Anteil an Frakturen im Wachstumsalter bei der täglichen Arbeit gefragt. Dies dient der Einschätzung der persönlichen Erfahrung. Als nächstes sollten einzelne Kriterien mit den Schulnoten von eins bis sechs bewertet werden. Angesprochen werden dabei in der Praxis relevante Probleme, wie z.b. der zusätzliche Aufwand, den eine solche Klassifikation mit sich bringt, oder deren Relevanz bei der Therapieentscheidung. Befragt wurde außerdem die subjektive Einschätzung des Nutzens eines AO- oder LiLa-Codes im Klinikalltag. Am Ende des Fragebogens konnte im Sinne eines Freitextes Kritik an der jeweiligen Klassifikation geübt werden (siehe Fragebogen im Anhang). 4.3 Die Kriterien bei der Wahl der Untersucher Bei der Wahl geeigneter Untersucher für die Testung der AO- und der LiLa- Klassifikationen lag der Schwerpunkt auf unterschiedlichen Erfahrungen im Umgang mit Frakturen. So wurden CDs an acht Studenten im Praktischen Jahr, welche in ihrer Ausbildung bereits chirurgische Grundlagen vermittelt bekommen haben, verteilt. Sie stellen eine Gruppe mit keiner bis wenig praktischer Tätigkeit dar. Das erfahrene Kollektiv repräsentierten sechs approbierte Mediziner, welche ebenfalls je eine CD erhielten. Bei den Ärzten handelt es sich um zwei Oberärzte, drei Assistenzärzte und ein niedergelassener Arzt der Unfallchirurgie als auch der Kinderchirurgie (vgl. Tabelle 5). unerfahren Ärzte in Ausbildung >8 Jahre ärztl. tätig Studenten 8 / / Ärzte / 3 3 Tabelle 5: Übersicht der teilnehmenden Untersucher.

25 19 In Tabelle 6 wird die Routine mit kindlichen Frakturen in der Ärztegruppe dargestellt. Beide Gruppen besitzen jedoch im Umgang mit der LiLa- und der speziell für Kinder angepasste AO-Klassifikation wenig Erfahrung, da beide Einteilungen im klinischen Alltag bisher noch keine Verwendung fanden. Als Hilfestellung bei der Befundung standen ihnen nur die Kurzbeschreibungen der Klassifikationen auf der Compact Disc zur Verfügung. Ein Teilnehmertraining wurde nicht durchgeführt. Selten Manchmal Jeden Tag Umgang mit Frakturen im Wachstumsalter Tabelle 6: Umgang mit kindlichen Frakturen in der Ärztegruppe. 4.4 Aufgabe an die Untersucher Die Teilnehmer wurden in dem oben genannten Einführungsschreiben gebeten, zunächst die Anleitungen der LiLa- und AO-Klassifikation zu studieren. Als nächstes klassifizierten die Untersucher die Röntgenbilder mit Hilfe der jeweiligen Powerpoint-Präsentationen. Die dazugehörigen Codes wurden in die dafür vorgesehenen Textfelder unter den Aufnahmen eingetragen. Nach abgeschlossener Befundung füllten die Studenten und Ärzte den oben dargestellten Fragebogen aus. Die Ergebnisse der Untersucher wurden per oder CD an die Autoren zurückgesendet. 4.5 Eingabe der Daten Die 1. und 2. Stelle dient der Frakturlokalisation und kann demzufolge rein mit dem anatomischen Grundwissen bestimmt werden. Hierbei gab es keine Diskrepanzen zwischen den Teilnehmern, so dass diese ersten beiden Zahlen in den Klassifikationen nicht weiter untersucht wurden. Zuerst war der Vergleich der 3. Stelle (Epiphyse, Metaphyse oder Diaphyse) interessant. Anschließend wurde die Übereinstimmung, wenn man die 3. und 4. Stelle gemeinsam betrachtet, bestimmt. Dabei kam die Fraktureinteilung nach der Morphologie hinzu. So geschehen in der

26 20 Veröffentlichung von Slongo et al [38]. Als Drittes folgte ein Vergleich der letzten drei Stellen, wobei dabei die Frakturschwere bzw. die Operationsindikation eine bedeutende Rolle spielten. Die 5. Stelle wird zudem separat untersucht. Zum einem stellt das Dislokationsausmaß der LiLa-Klassifikation einen Kritikpunkt dar. Zum anderen schlug Slongo in seiner Studie von 2007 eine Vereinfachung der Frakturschwere vor [38]. Diese sollte zukünftig nur in zwei Kategorien eingeteilt werden. Hierfür wurden die Brüche, die nicht als einfach eingestuft wurden, einheitlich als kompliziert gewertet. Für die dann folgende Auswertung wurde das Statistikprogramm SPSS 15.0 verwand. 4.6 Auswertung der Daten/ Interobserverreliabilität Die Interobserver- oder Interraterreliabilität stellt die Zuverlässigkeit von Untersucheraussagen und damit der Klassifikation dar. In dieser Arbeit sollen dabei die verschiedenen Befunde (Codierungen) pro Bild auf ihre Übereinstimmung geprüft werden. Dazu wurde der Kappa-Koeffizient verwendet. Dieser berechnet die zufallskorrigierte Übereinstimmung von verschiedenen Auswertern. Das heißt, es wird die beobachtete Übereinstimmung mit der Wahrscheinlichkeit der zufälligen Übereinstimmung verglichen. Man erhält Werte zwischen -1 und +1. Landis und Koch schufen 1977 eine allgemein anerkannte Skala zur Interpretation der Kappawerte [29]. Ein Kappa von 1 entspricht der 100%igen Übereinstimmung, während bei -1 die rein die statistische Wahrscheinlichkeit nicht erreicht wird. Wenn das Ergebnis 0 ist, dann ist die zufällige Übereinstimmung gleich der beobachteten. Der Koeffizient wird in vielen Studien verwendet, ist aber aufgrund seines Paradoxons auch umstritten. So kann es vorkommen, dass trotz hoher Übereinstimmung der Kappawert niedrig ist und umgekehrt. Bei zwei zu untersuchenden Teilnehmern verwendet man den Cohen s Kappa. Da in dieser Dissertation die Röntgenbefunde mehrerer Mediziner verglichen werden und die Klassifikationscodes Nominaldaten sind, wird hier der Kappa nach Fleiss (1971) [14] angewandt (s. Tabelle 7). Die zufallskorrigierten Übereinstimmungen zwischen den Ärzten und Studenten wurden getrennt bestimmt.

27 21 Kappa Übereinstimmung < 0,00 Schlecht 0,00 bis 0,20 Gering 0,21 bis 0,40 Ordentlich 0,41 bis 0,60 Mäßig 0,61 bis 0,80 Gut 0,81 bis 1,00 Exzellent Tabelle 7: Interpretationsrichtlinien nach Landis und Koch 1977 [29]. Die Signifikanz der Ergebnisse lässt sich nicht ohne weiteres bestimmen, da es unterschiedlich viele Einstufungsmöglichkeiten der einzelnen Klassifikationen gibt. So hat die AO-Klassifikation in dieser Arbeit bis zu 61 verschiedene Codes, während die LiLa-Klassifikation hier nur maximal 30 Einstufungen hat. Eine Bestimmung der Signifikanz kann somit nicht im direkten Vergleich der Kappawerte erfolgen, sondern unter Berücksichtigung der Konfidenzintervalle. Überschneiden sich die Sicherheitsbereiche von zwei Kappas nicht und ist die Untergrenze der Intervalle positiv, kann man von einem signifikanten Übereinstimmung bzw. Unterschied zwischen zwei Ergebnissen sprechen. Dies wurde in der Dissertation berücksichtigt. 4.7 Auswertung Fragebogen Für das Beantworten der Fragen z.b. in Bezug auf Therapieentscheidung klinische Erfahrung notwendig war, wurde für die Auswertung nur die Fragebögen der Ärzte verwendet. Die Anzahl begrenzte sich dabei auf sechs Teilnehmer. Die Werte waren in Form von Schulnoten zu den einzelnen Fragen angegeben. Die Auswertung der Daten erfolgte mit Excel. Im selben Programm wurden auch die Diagramme erstellt (siehe auch Fragebogen im Anhang).

28 22 5 Ergebnis Im Vorfeld wurden CDs mit einer Powerpoint-Präsentation, welche Röntgenbilder von Frakturen im Wachstumsalter (s. Abbildung 2) enthielt, an 8 Studenten als auch an 6 Ärzte verschickt. Ein Ausschnitt zeigt dabei Abbildung 2: Auszug aus der Powerpoint-Präsentation (8J) AO: / LiLa: Kommentar: Abbildung 2: Auszug aus der Powerpoint-Präsentation. Die Teilnehmer wurden gebeten die ebenfalls auf der CD enthaltene Anleitung zur Klassifizierung zu studieren. Anschließend sollten die fehlenden Buchstaben und Zahlen in die vorgesehenen Lücken unterhalb der Bilder eingetragen werden. Weitere Anliegen der Untersucher wurden bei Bedarf in das Feld Kommentar eingetragen. Alle Teilnehmer sendeten ihre klassifizierten Bilder zurück, wobei drei von ihnen die 5. Stelle nicht kodierten. Diese Werte wurden in der entsprechenden Untersuchung nicht mit eingeschlossen. Insgesamt wurden von 14 Untersuchern 783

29 23 Befunde miteinander verglichen. Dabei wurde der Kappa Koeffizient nach Fleiss (1971) [14] verwandt. In Tabelle 8 und Tabelle 9 wird zunächst eine Übersicht dargestellt. Genauere Erläuterungen folgen in den einzelnen Abschnitten. Fraktur Summe Oberarmfrakturen 12 Unterarmfrakturen 16 Tabelle 8: Übersicht der zu untersuchenden Frakturen. Übersicht der Kappawerte aller Untersuchungen Studentengruppe Humerus AO LiLa Stelle 0,04 0, Stelle 0,11 0,12 3. Stelle 0,40 0,57 Radius Stelle 0,16 0, Stelle 0,25 0,05 3.Stelle 0,51 0,31 Ärztegruppe Humerus AO LiLa Stelle 0,23 0, Stelle 0,37 0,28 3.Stelle 0,42 0,48 Radius Stelle 0,44 0, Stelle 0,48 0,47 3.Stelle 0,76 0,85 Radius/Ulna 5. Stelle AO modifizierte AO LiLa Studenten -0, ,31 Ärzte 0,09 0,09 0,14 Tabelle 9: Übersicht aller Kappawerte.

30 Interobserverreliabilität der Gruppe der Studenten Allgemein Die Kappawerte der Studentengruppe schwanken zwischen 0,04 und 0,51 bei der AO-Klassifikation und ergeben eine geringe bis mäßige Übereinstimmung. Ähnlich ist es bei der LiLa-Klassifikation. Hier ergibt sich eine geringe bis ordentliche Übereinstimmung nach Landis und Koch Außerdem lässt sich eine stetige Abnahme der Kappawerte mit Zunahme der Stellenanzahl erkennen Vergleich der Kappawerte der Klassifikationen miteinander Signifikante höhere Kappawerte der AO-Klassifikation sind bei den Unterarmfrakturen zu verzeichnen. Bestätigt wird dies durch die Konfidenzintervalle, die sich nicht überschneiden. Betrachtet man jedoch die 3., 4. und 5. Stelle, so ist der Unterschied zur LiLa-Klassifikation nicht mehr wesentlich (Tabelle 10). Aufgrund überschneidender Konfidenzintervalle sind gibt es hier keine Signifikanz Vergleich der Kappawerte am Ober- und am Unterarm Hinsichtlich der Lokalisation zeigt sich eine signifikant höhere Übereinstimmung der Unterarmfrakturen in der Einteilung nach Slongo. In der LiLa-Klassifikation gibt es lediglich einen signifikanten Unterschied beim Betrachten der 3. Stelle. Trotzdem werden bei den Humerusfrakturen höhere Kappawerte in allen Stellen der LiLa- Klassifikation erreicht (vgl. Abbildung 3). Humerus AO LiLa Stelle 0,04 (0.00 0,09) 0,12 (0,08 0,17) 3.4. Stelle 0,11 (0,07 0,16) 0,12 (0,08 0,17) 3. Stelle 0,40 (0,30 0,50) 0,57 (0,45 0,69) Radius Stelle 0,16 (0,11 0,20) 0,11 (0,06 0,15) 3.4.Stelle 0,25 (0,20 0,29) 0,05 (0,00 0,12) 3.Stelle 0,51 (0,43 0,59) 0,31 (0,23 0,41) Tabelle 10: Kappawerte der Studenten, in Klammern das Konfidenzintervall.

31 25 Kappawerte der Studenten 0,6 0,5 0,4 K a p p a 0,3 0,2 AO LiLa 0,1 0 Humerus (3/4/5) Humerus (3/4) Humerus (3) Radius (3/4/5) Radius (3/4) Radius (3) Lokalisation und Stellenanzahl Abbildung 3: Graphische Darstellung der Kappawerte der Studentengruppe in Abhängigkeit von der Stelle und Lokalisation. 5.2 Interobserverreliabilität der Gruppe der Ärzte Allgemein Ärztegruppe ergibt sich in der AO-Klassifikation eine ordentliche (Kappa 0,23) bis gute (Kappa 0,76) Übereinstimmung nach Landis und Koch. Nach der Fraktureinteilung von Laer schwanken die Kappawerte zwischen 0,19 und 0,85. Diese entsprechen einer geringen bis exzellenten Übereinstimmung. Wie in der Studentengruppe bereits beschrieben, zeigt sich auch hier eine kontinuierliche Abnahme der Kappawerte bei steigender Stellenanzahl.

32 Vergleich der Kappawerte der Klassifikationen miteinander Signifikante Unterschiede beider Klassifikationen zeigen sich nur in der Untersuchung der Radius- und Ulnafrakturen hinsichtlich der 3., 4. und 5. Stelle. Hier schneidet ebenfalls die LiLa-Klassifikation schlechter ab (Tabelle 11) Vergleich der Kappawerte am Ober- und am Unterarm Betrachtet man die Lokalisation, so schneiden in der Ärztegruppe die Unterarmfrakturen signifikant besser ab. Einzige Ausnahme ist hierbei die Untersuchung der 3. und 4. Stelle in der AO-Klassifikation. In der LiLa- Klassifikation zeigt sich ebenfalls ein signifikant besseres Ergebnis in den Übereinstimmungen bei den Unterarmfrakturen. Nur in der Untersuchung der 3., 4. und 5. Stelle ist der Unterschied nicht signifikant (vgl. Abbildung 4). Humerus AO LiLa Stelle 0,23 (0,18 0,29) 0,19 (0,14 0,24) 3.4.Stelle 0,37 (0,30 0,46) 0,28 (0,22 0,35) 3.Stelle 0,42 (0,28 0,55) 0,48 (0,34 0,62) Radius Stelle 0,44 (0,38 0,49) 0,28 (0,21 0,34) 3.4.Stelle 0,48 (0,42 0,54) 0,47 (0,38 0,57) 3.Stelle 0,76 (0,67 0,87) 0,85 (0,72 0,97) Tabelle 11: Kappawerte der Ärztegruppe, in Klammern das Konfidenzintervall.

33 27 Kappawerte der Ärzte 0,9 0,8 0,7 K a p p a 0,6 0,5 0,4 0,3 AO LiLa 0,2 0,1 0 Humerus (3/4/5) Humerus (3/4) Humerus (3) Radius (3/4/5) Radius (3/4) Radius (3) Lokalisation und Stellenanzahl Abbildung 4: Graphische Darstellung der Kappawerte der Ärztegruppe in Abhängigkeit von Lokalisation und Stellenanzahl. 5.3 Vergleich der Kappawerte der Ärztegruppe mit der Studentengruppe Untersuchung der 3. Stelle Die Ergebnisse der Teilnehmer in Bezug auf die dritte Stelle wurden in Form von Multirater-Kappa-Koeffizienten nach Fleiss in der Tabelle 12 und der Tabelle 13 dargestellt. Für den Humerus zeigen beide Gruppen einen nahezu gleichen Kappawert in der AO-Klassifikation. Die Fraktureinteilung nach Laer hat dem gegenüber eine größere Übereinstimmung. Wobei der Kappawert der Studenten größer ist als der der Ärzte. Nach der Einteilung von Landis und Koch entsprechen alle einer mäßigen Übereinstimmung. Die Unterschiede der einzelnen Kappawerte sind nicht signifikant.

34 28 Humerus 3. Stelle AO LiLa Studenten 0,40 (0,30-0,50) 0,57 (0,45-0,69) Ärzte 0,42 (0,28-0,55) 0,48 (0,34-0,62) Tabelle 12: Multirater-Kappa-Koeffizienten Humerus 3. Stelle. Im Gegensatz dazu zeichnet sich bei Frakturen am Unterarm (Tabelle 13) in der Ärztegruppe gute bis exzellente Ergebnisse ab. Der Kappa liegt bei 0,76 für die AOund 0,85 für die LiLa-Klassifikation. Die Studentengruppe zeigt eine mäßige Übereinstimmung in der AO- und eine ordentliche in der LiLa-Klassifikation. Die Kappawerte sind signifikant schlechter als die der Ärztegruppe. Radius/Ulna 3.Stelle AO LiLa Studenten 0,51 (0,43 0,59) 0,32 (0,23 0,41) Ärzte 0,76 (0, 67 0,87) 0,85 (0,72 0,97) Tabelle 13: Multirater-Kappa-Koeffizienten Radius/Ulna 3. Stelle. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Ärztegruppe im Bereich des Unterarmes besser abschneidet Untersuchung der 3. und 4. Stelle Als zweiten Schritt erfolgte die Untersuchung der dritten und vierten Stelle. Dabei fallen deutlich niedrigere Kappawerte im Vergleich zu den vorangegangenen Ergebnissen auf. Mit Ausnahme der Ergebnisse der Humerusfrakturen der Ärzte sind die Unterschiede signifikant. Zwischen den zwei Klassifikationen am Oberarm besteht bei der Studentengruppe fast kein Unterschied. Die Studenten erreichen Kappas von 0,11 bei der Einteilung nach AO und 0,12 für die LiLa-Klassifikation. Dies entspricht gemäß der

35 29 Interpretation von Landis und Koch bei beiden einer geringen Übereinstimmung. Die Ärzte dahingegen haben für die zwei Fraktureinteilungen eine ordentliche Übereinstimmung (Tabelle 14). Humerus 3.4.Stelle AO LiLa Studenten 0,11 (0,07 0,16) 0,12 (0,08 0,17) Ärzte 0,37 (0,30 0,46) 0,28 (0,22 0,35) Tabelle 14: Multirater-Kappa Humerus 3.4.Stelle. Bei Brüchen des Unterarmes zeigten sich hinsichtlich der dritten und vierten Stelle folgende Ergebnisse. Die Studenten erreichen eine ordentliche Übereinstimmung in der AO-Klassifikation. In der Einteilung nach Laer fällt diese gering aus. Bei den Ärzten ergeben sich bei beiden Klassifikationen mäßige Übereinstimmungen (Tabelle 15). Radius/Ulna 3.4.Stelle AO LiLa Studenten 0,25 (0,20 0,29) 0,05 (0,00 0,12) Ärzte 0,48 (0,42 0,54) 0,47 (0,38 0,57) Tabelle 15: Multirater-Kappa Radius/Ulna 3.4.Stelle. Bei der Untersuchung der 3. und 4. Stelle schneidet die Ärztegruppe signifikant besser ab Untersuchung der 3., 4. und 5. Stelle Betrachtet man die 3., 4. und 5. Stelle nehmen die Kappa-Werte im Vergleich zu den vorangegangenen Untersuchungen weiter ab. Mit Ausnahme der Ärztegruppe, bei der die AO-Klassifikation des Humerus und die LiLa-Klassifikation des Unterarmes eine signifikante Abnahme zeigen, sind die Unterschiede nicht wesentlich.

36 30 Die Studenten erreichen Kappa-Werte am Humerus von 0,04 in der AO- Klassifikation bzw. 0,12 in der LiLa-Klassifikation. Dies bedeutet eine geringe Übereinstimmung. In der Ärztegruppe wird ein Kappa von 0,23 erreicht, wenn man die AO- Klassifikation betrachtet. Die Codierungen nach LiLa ergeben mit 0,18 einen ähnlichen Kappa-Wert. Gemäß der Einteilung nach Landis und Koch wäre dies jedoch nur eine knappe geringe Übereinstimmung (vgl. Tabelle 16). Humerus Stelle AO LiLa Studenten 0,04 (0.00 0,09) 0,12 (0,08 0,17) Ärzte 0,23 (0,18 0,29) 0,18 (0,14 0,24) Tabelle 16: Multirater-Kappa Humerus Stelle. Am Unterarm zeigen sich bei der LiLa-Klassifikation der Studenten kaum veränderte Zahlen. Eine Verbesserung zum Humerus ist bei der Einteilung nach Slongo zu sehen. Nach der Interpretation nach Landis und Koch wird hier im Vergleich zum Oberarm ebenfalls eine geringe Übereinstimmung hinsichtlich der Befunde erreicht. In der Ärztegruppe zeigt sich in der AO-Klassifikation ein Kappa-Wert von 0,44. Nach Landis und Koch ergibt dies eine mäßige Übereinstimmung. In der Klassifikation von Laer wird eine ordentliche Übereinstimmung von 0,28 erreicht (vgl. Tabelle 17). Radius/Ulna Stelle AO LiLa Studenten 0,16 (0,11 0,20) 0,11 (0,06 0,15) Ärzte 0,44 (0,38 0,49) 0,28 (0,21 0,34) Tabelle 17: Multirater-Kappa Radius/Ulna Stelle.

37 31 Außer der Untersuchung der LiLa-Klassifikation am Humerus schneidet die Gruppe der Ärzte signifikant besser ab. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine allgemeine deutlich höhere Übereinstimmung in der erfahrenen Ärztegruppe bei den meisten Stellen beider Klassifikationen zu erkennen ist Untersuchung der fünften Stelle Eine Untersuchung ausschließlich der fünften Stelle ergibt am Oberarm folgende Ergebnisse. Die Studentengruppe erreicht eine ordentliche Übereinstimmung in der LiLa-Klassifikation. In der Einteilung nach Slongo ist die Übereinstimmung nicht signifikant. In der LiLa-Klassifikation zeigt sich in der Ärztegruppe ein ähnliches Bild. Es wird eine ordentliche Übereinstimmung erreicht. Die AO-Klassifikation fällt schlechter aus. Hier ist die Übereinstimmung gering. In der Modifikation der AO nach Slongo [38] zeigt sich eine Verbesserung in der Studentengruppe, jedoch ist der Kappawert aufgrund seines negativen Grenzwertes nicht signifikant. In der Gruppe der Ärzte hat sich die Übereinstimmung minimal erhöht. Aufgrund des Konfidenzintervalls ist das Ergebnis jedoch nicht signifikant (Tabelle 18). Humerus 5. Stelle AO modifizierte AO LiLa Studenten 0,04 (-0,09 0,17) 0,09 (-0,08 0,26) 0,26 (0,17 0,35) Ärzte 0,13 (0,01 0,26) 0,14 (-0,02 0,30) 0,36 (0,25 0,47) Tabelle 18: Untersuchung der 5. Stelle am Humerus, in Klammern das Konfidenzintervall. Bei den Unterarmfrakturen wird in der Studentengruppe ebenfalls eine ordentliche Übereinstimmung in der LiLa-Klassifikation erreicht, während der Kappawert der AO-Klassifikation nicht signifikant ist.

38 32 Die Gruppe der Ärzte zeigt eine geringe Übereinstimmung in der LiLa- Klassifikation. Das Ergebnis der Einteilung nach Slongo ist wie in der Studentengruppe nicht signifikant. Wie bereits am Oberarm beobachtet, kam es zu keiner Verbesserung der Übereinstimmung durch die Modifikation nach Slongo [38]. Der Kappawert der Stundengruppe verschlechterte sich und ist nicht signifikant. Die Ärztegruppe zeigt unveränderte Werte (Tabelle 19). Radius/Ulna 5. Stelle AO modifizierte AO LiLa Studenten -0,08 (-0,17 0,00) (-0,22-0,01) 0,31 (0,25 0,38) Ärzte 0,09 (-0,03 0,22) 0,09 (-0,03 0,22) 0,14 (0,03 0,26) Tabelle 19: Untersuchung der fünften Stelle an Radius und Ulna, in Klammern das Konfidenzintervall. Zusammenfassend (siehe auch Abbildung 5) wäre zu erwähnen, dass die LiLa- Klassifikation eine höhere Übereinstimmung zeigt. Die Unterschiede zwischen beiden Gruppen und Lokalisationen sind dabei nicht signifikant. Die Kappawerte der AO-Klassifikation sind mit einer Ausnahme (Ärztegruppe am Humerus) nicht signifikant. Die Vereinfachung der Einteilung nach AO durch Slongo [38] erbrachte keine signifikante Verbesserung.

39 33 0,4 Gesonderte Auswertung der 5. Stelle 0,3 K a p p a 0,2 0,1 0 AO modifizierte AO LiLa -0,1-0,2 Studenten Humerus 5.Stelle Ärzte Humerus 5. Stelle Studenten Radius 5.Stelle Ärzte Radius 5.Stelle Lokalisation Abbildung 5: Graphische Darstellung der fünften Stelle und mit Modifikation der AO-Klassifikation nach Slongo [39] in Abhängigkeit von der Gruppe und Lokalisation. 5.4 Vergleich der Kappawerte der Klassifikationen Wie in den Tabellen und Abbildungen der Kapitel 6.1 bis 6.2 zu sehen ist, zeigt sich ein signifikant besseres Abschneiden der AO-Klassifikation bei Untersuchung einzelner Stellen der Unterarmkodierungen bei beiden Gruppen. Frakturen des Oberarmes ergeben keine deutlichen Unterschiede. Die LiLa-Klassifikation hat höhere Kappawerte in der separaten Betrachtung der fünften Stelle. Jedoch sind aufgrund der großen oft überschneidenden Konfidenzintervalle die Unterschiede zur AO- Klassifikation nicht signifikant. 5.5 Vergleich der Kappawerte Unterarm mit Oberarm Zusammenfassend aus den Ergebnissen von Kapitel 6.1 und 6.2 wäre zu erwähnen, dass die Unterarmfrakturen allgemein höhere Übereinstimmungen in der Befundung zeigen. Einzige Ausnahme ist die dritte Stelle der LiLa-Klassifikation in der Studentengruppe. Hier schneiden die Humerusfrakturen besser ab. Außerdem gibt es