Unfallmeldebogen zur Erfassung und Dokumentation von Unfällen bei Fahrsicherheitstrainings. Umsetzer. Trainingsanlage. Unfalldaten.

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1 Umsetzer Bezeichnung: Trainingsanlage Anlagenart: FSZ FSA FSP VÜ Mobiles Training Land: Ansprechpartner: Telefax: Unfalldaten Unfall-Datum: Uhrzeit (hh:mm): Schadennummer: Version 1.3 Seite 1

2 Teilnehmer Telefax: Geburtsdatum (tt.mm.jj): Geschlecht: männlich weiblich gültige Fahrerlaubnis: ja nein vorher schon FSHT: ja nein Gurt / Helm: ja nein Fahrzeugversicherung: Haftpflicht: ja nein Versicherungsnummer: Versicherungsnehmer Vollkasko: ja nein Versicherungsnummer: Versicherungsnehmer: Tagesvollkasko über Umsetzer: ja nein Version 1.3 Seite 2

3 Fahrzeug: Kennzeichen: Fahrzeughalter: Fahrzeugart: PKW Motorrad Kleintransporter LKW bis 7,5 t LKW über 7,5 t Sattelzugmaschine KOM über 8 Sitzplätze Sonstige Nutzfahrzeuge Fahrzeugtyp: Anhänger / Auflieger: ja nein Beladen: ja nein Ladungssicherung: i.o. leichte Mängel keine Ladungssicherung Art des Sonder-KFZ: Eigentumsverhältnis: Privat Firma Leasing ADAC Sonstiges Erstzulassung: Kilometerstand: Getriebeart: Schaltung Automatik Bereifung: Sommer Winter Ganzjahresreifen / M&S Gelände Sonstige Reifenzustand: i.o. Abfahrgrenze abgefahren Vorschäden am Teilnehmerfahrzeug: ja nein Welche: Schaden am Teilnehmerfahrzeug: ja nein Art des Schdens: Schadenhöhe: Version 1.3 Seite 3

4 Trainer Umsetzer: Telefax: Geburtsdatum (tt.mm.jj): Geschlecht: männlich weiblich Qualifikation: Auszubildener Trainer Ausbildungspartner Cheftrainer Sonstiges Anzahl Trainings / Jahr: bis 10 Trainings Trainings Trainings Trainings über 100 Trainings Version 1.3 Seite 4

5 Äußere Rahmenbedingungen: Kursbezeichnung: Basistraining Intensivtraining Kompakttraining Junge Fahrer Kleintransporter Sonstiges Kursbeginn: Kursart: Einzelteilnehmer Gruppentraining Teilnehmerzahl (1-20): Fahrbahnzustand: trocken nass schmierig verschneit vereist Sonstiges Fahrbahnbelag: Asphalt Beton Sand / Schotter Stahlgleitfläche Gleitfläche Basalt/Kopfsteinpfl. Wetter: sonnig Regen Schneefall Lichtverhältnisse: Tageslicht Dämmerung dunkel Flutlicht eingeschaltet: ja nein Modul / Sektion: Berg Dynamikfläche Auslenkplatte Gleitfläche Gleitstreifen Aquaplaningeinricht. Rückfahrstrecke Offroad Handlingkurs/Rundstr. Kreisbahn Kreisbahn groß (>60m) Sonstiges gefahrene Übung: Gefahrbremsung Kurvenfahrt Bremsen / Ausweichen Langsamfahrübung Aquaplaning Handling Bremsen in der Kurve Sonstiges Ausweichen vor einem Hindernis Gefahrbremsung auf glatter Fahrbahn Bremsen auf einseitig glatter Fahrbahn Abfangen eines schleudernden Fahrzeugs gefahrene km/h: angesagte km/h: Anzahl Durchgänge: ESP-Taste gedrückt: ja nein Vom Trainer angesagt: ja nein Version 1.3 Seite 5

6 Zeugen 1. Zeuge 2. Zeuge 3. Zeuge Version 1.3 Seite 6

7 Schadenart Kollision mit anderem Fahrzeug: ja nein Halter, Amtl. Kennzeichen des anderen Fahrzeugs: Art des Schadens am anderen Fahrzeug: Kollision mit technischer Anlage: ja nein Bezeichnung der Anlage: Kollision mit sonstigem Hindernis: Schadenhöhe der Anlage: Übungsbereich verlassen: ja nein Befestigte Fahrbahn verlassen: ja nein Geländebeschaffenheit außerhalb der Anlage: Abhang Anschüttung Kiesbett Wiese Gebüsch Sonstige Störfall: ja nein Störfall/Freitext: Unfall mit Sachschaden: ja nein Sachschaden/Freitext: Unfall/Personenschaden: ja nein Art der Verletzung: Umweltschaden: ja nein Ursache: Version 1.3 Seite 7

8 Unfallhergang Beschreibung: Bilder (Dateiname und Speicherort): Der Unfall wurde erfasst am: um (hh:mm): von: Unterschrift Version 1.3 Seite 8