Deutscher Schmerz-Fragebogen. Stempelfeld Schmerztherapeutische Einrichtung S T. E Copyright: Version 2012.

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1 Deutscher chmerz-fragebogen tempelfeld chmerztherapeutische inrichtung Copyright: Version April 2012

2 Deutscher chmerzfragebogen eite 2 ehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, um die rsachen Ihrer chmerzen besser einschätzen können, sind für uns Informationen aus unterschiedlichen Bereichen erforderlich. Daher ist es für uns wichtig, wie ie Ihre chmerzen genau beschreiben, an welchen Behandlungen ie mit welchem rfolg bereits teilgenommen haben und welche Auswirkungen der chmerz auf Ihr Befinden und Ihre Lebensumstände hat. Ihre freiwilligen Angaben dienen der Vorbereitung des ersten ärztlichen Gespräches und der ntersuchung. Bitte beantworten ie möglichst alle Fragen, auch die, die Ihnen unwichtig erscheinen. Wenn Ihnen eine Frage unklar ist, machen ie bitte vor der entsprechenden Frage ein Fragezeichen. Ihre Daten unterliegen der ärztlichen chweigepflicht und werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Ihre Fragebogendaten werden in unserem DV-Dokumentationssystem gespeichert, damit diese Ihren herapeuten während Ihrer Behandlung jederzeit r Verfügung stehen. Zugang haben nur berechtigte itarbeiter unserer Abteilung, die r Verschwiegenheit verpflichtet sind. Die folgenden vier Zeilen bitte nicht ausfüllen! Patienten-Nr.: Ausgabe-Datum: ingangs-datum: rster Behandlungstermin:

3 Deutscher chmerzfragebogen eite 3 Patient: Datum beim Ausfüllen: ag onat Jahr 1. Geburtsdatum: Alter: Jahre ag onat Jahr 2. Geschlecht: männlich weiblich 3. Körpergröße (cm): 4. Körpergewicht (kg): 5. Bitte zeichnen ie im Körperschema ein, an welchen Körperstellen Ihre chmerzen auftreten Bitte beschreiben ie Ihre chmerzen mit eigenen Worten: 6. Wegen welcher chmerzen kommen ie hauptsächlich r Behandlung? 7. a) eit wann bestehen diese chmerzen? weniger als 1 onat ½ Jahr bis 1 Jahr 2 bis 5 Jahre 1 onat bis ½ Jahr 1 bis 2 Jahre mehr als 5 Jahre b) Gibt es ein genaues Datum, ab dem die chmerzen aufgetreten sind? ag onat Jahr

4 Deutscher chmerzfragebogen eite 4 8. a) Welche der Aussagen trifft auf Ihre chmerzen in den letzen 4 Wochen am besten? (Bitte nur eine Angabe machen!) c h m e r z Zeit Zeit Zeit Zeit 1) Dauerschmerzen mit 2) Dauerschmerzen mit 3) chmerzattacken, 4) chmerzattacken, auch leichten chwankungen starken chwankungen dazwischen schmerzfrei dazwischen chmerzen Wenn ie an chmerzattacken leiden (Bilder 3 und 4), beantworten ie bitte sätzlich noch folgende Fragen: b) Wie oft treten diese Attacken durchschnittlich auf? mehrfach täglich einmal täglich mehrfach wöchentlich einmal wöchentlich mehrfach monatlich einmal monatlich seltener: c) Wie lange dauern diese Attacken durchschnittlich? ekunden inuten tunden bis drei agen länger als drei age 9. ind Ihre chmerzen bestimmten ageszeiten besonders stark? wenn : morgens mittags nachmittags abends nachts 10. it der folgenden Liste von igenschaftsworten können ie genauer beschreiben, wie ie Ihre chmerzen empfinden. Denken ie bei der Beantwortung an Ihre typischen chmerzen in der letzten Zeit. Bitte lassen ie keine der Beschreibungen aus und machen ie für jedes Wort ein Kreuz, inwieweit die Aussage für ie trifft. ie haben bei jeder Aussage 4 Antwortmöglichkeiten: 3 = trifft genau 2 = trifft weitgehend 1 = trifft ein wenig 0 = trifft nicht Ich empfinde meine chmerzen als....dumpf...drückend.pochend.klopfend.stechend...ziehend trifft genau trifft weitgehend trifft ein wenig trifft nicht trifft genau trifft weitgehend trifft ein wenig heiß.brennend.elend.schauderhaft.scheußlich.furchtbar trifft nicht BL Korb 2006

5 Deutscher chmerzfragebogen eite Geben ie im Folgenden die tärke Ihrer chmerzen an. Kreuzen ie auf den unten aufgeführten Linien an, wie stark ie Ihre chmerzen empfinden (unter Ihrer üblichen edikation). Die Zahlen können Ihnen bei der inteilung helfen: in Wert von 0 bedeutet, ie haben keine chmerzen, ein Wert von 10 bedeutet, ie leiden unter chmerzen, wie sie für ie nicht stärker vorstellbar sind. Die Zahlen dazwischen geben Abstufungen der chmerzstärke an. a) Geben ie bitte nächst Ihre momentane chmerzstärke an: [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] kein stärkster chmerz vorstellbarer chmerz b) Geben ie jetzt bitte Ihre durchschnittliche chmerzstärke während der letzten 4 Wochen an: [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] kein stärkster chmerz vorstellbarer chmerz c) Geben ie jetzt bitte Ihre größte chmerzstärke während der letzten 4 Wochen an: [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] kein stärkster chmerz vorstellbarer chmerz d) Geben ie jetzt an, welche chmerzstärke für ie bei erfolgreicher Behandlung erträglich wäre: [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] kein stärkster chmerz vorstellbarer chmerz 12. In den folgenden Fragen geht es um Ihre chmerzen während der letzten 3 onate. Für diesen Zeitraum möchten wir Genaueres über die Auswirkungen der chmerzen erfahren. a) An wie vielen agen konnten ie in den letzten 3 onaten aufgrund von chmerzen nicht Ihren üblichen [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] Aktivitäten nachgehen (z.b. Beruf, chule, Haushalt)? an etwa agen b) In welchem aße haben die chmerzen in den letzten 3 onaten Ihren Alltag (Ankleiden, Waschen, ssen, inkaufen etc.) beeinträchtigt? keine Beeinträchtigung c) In welchem aße haben die chmerzen in den letzten 3 onaten Ihre Freizeitaktivitäten oder nternehmungen im Familien- oder Freundeskreis beeinträchtigt? völlige Beeinträchtigung [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] keine völlige Beeinträchtigung Beeinträchtigung d) In welchem aße haben die chmerzen in den letzten 3 onaten Ihre Arbeitsfähigkeit (einschließlich Hausarbeit) beeinträchtigt? [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] keine völlige Beeinträchtigung Beeinträchtigung

6 Deutscher chmerzfragebogen eite a) Auf welche rsachen führen ie Ihre chmerzen rück? (ehrfachnennungen sind möglich) für mich ist keine rsache erkennbar auf eine bestimmte Krankheit auf eine Operation auf einen nfall auf körperliche Belastung auf seelische Belastung auf eine andere rsache wenn, welche? wenn, welche? Datum der Operation wenn, welchen? Datum des nfalls wenn, welche? ag onat Jahr ag onat Jahr Falls Ihre chmerzen im Zusammenhang mit einem nfall, einer berufsbedingten rkrankung oder rsatzansprüchen (z.b. nach Operationen) stehen: b) ind alle diesbezüglichen rechtlichen oder versicherungsrechtlichen Fragen abgeschlossen (z.b. chmerzensgeld)? 14. Was machen ie selbst, um Ihre chmerzen günstig beeinflussen? Bitte machen ie genaue Angaben, z.b. spazieren gehen, schlafen, Ablenkung,... Ich kann meine chmerzen nicht beeinflussen 15. Was löst Ihrer rfahrung nach die chmerzen aus oder verschlimmert sie? Ich weiß es nicht 16. Bitte schätzen ie Ihr derzeitiges allgemeines Wohlbefinden ein. Geben ie bitte an, wie ie sich in den letzten 14 agen meistens gefühlt haben. Kreuzen ie da auf der 6-stufigen kala jeweils die Zahl an, die am ehesten auf ie trifft: 0 = trifft gar nicht, 5 = trifft vollkommen. Bearbeiten ie bitte alle Aussagen. rotz der chmerzen würde ich sagen: Ich bin innerlich erfüllt gewesen. 1. Ich habe meine alltäglichen Anforderungen im Griff gehabt. 3. Ich habe mich behaglich gefühlt. 4. Ich habe mein Leben genießen können. 5. Ich bin mit meiner Arbeitsleistung frieden gewesen. 6. Ich war mit meinem körperlichen Zustand einverstanden. 7. Ich habe mich richtig freuen können. trifft gar nicht trifft vollkommen FW7 Herda, charfenstein u. Basler 1998

7 Deutscher chmerzfragebogen eite Fragen Ihrem Befinden Bearbeitungshinweis: Bitte lesen ie jede Aussage und kreuzen ie die Zahl 0, 1, 2 oder 3 an, die angeben soll, wie sehr die Aussage während der letzten Woche auf ie traf. s gibt keine richtigen oder falschen Antworten. Versuchen ie, sich spontan für eine Antwort entscheiden. 1. Ich fand es schwer, mich beruhigen raf gar nicht auf mich 1 raf bis einem gewissen Grad auf mich oder manchmal 2 raf in beträchtlichem aße auf mich oder ziemlich oft 3 raf sehr stark auf mich oder die meiste Zeit 2. Ich spürte, dass mein und trocken war A 3. Ich konnte überhaupt keine positiven Gefühle mehr erleben D 4. Ich hatte Atemprobleme (z.b. übermäßig schnelles Atmen, Atemlosigkeit ohne körperliche Anstrengung) A 5. s fiel mir schwer, mich da aufraffen, Dinge erledigen D 6. Ich tendierte da, auf ituationen überreagieren Ich hatte das Gefühl, dass ich mich auf nichts mehr freuen konnte D 7. Ich zitterte (z.b. an den Händen) A 8. Ich fand alles anstrengend Ich machte mir orgen über ituationen, in denen ich in Panik geraten und mich lächerlich machen könnte A 11. Ich bemerkte, dass ich mich schnell aufregte Ich fand es schwierig, mich entspannen Ich fühlte mich niedergeschlagen und traurig D 14. Ich reagierte ungehalten auf alles, was mich davon abhielt, meine momentane ätigkeit fortführen Ich fühlte mich einer Panik nahe A 16. Ich war nicht in der Lage, mich für irgendetwas begeistern D 17. Ich fühlte mich als Person nicht viel wert D 18. Ich fand mich ziemlich empfindlich Ich habe meinen Herzschlag gespürt, ohne dass ich mich körperlich angestrengt hatte (z.b. Gefühl von Herzrasen oder Herzstolpern) A 20. Ich fühlte mich grundlos ängstlich A 21. Ich empfand das Leben als sinnlos D Diese Zeile bitte nicht ausfüllen: D: A: : DA Nilges, Korb, ssau 2012

8 Deutscher chmerzfragebogen eite a) Von wem wurden ie bisher wegen Ihrer chmerzen untersucht oder behandelt? Keine Behandlung Allgemeinarzt Neurochirurg Psychotherapeut Chirurg Neurologe adiologe Heilpraktiker Orthopäde chmerztherapeut Internist Psychiater b) Wurde bei Ihnen bereits eine chmerzdiagnose gestellt? wenn, welche? bisher keine chmerzbehandlung 19. Wie wurden Ihre chmerzen bisher behandelt? Kreuzen ie bitte an, welche der unten aufgeführten Behandlungsmaßnahmen ie erhalten haben. Geben ie bitte auch an, ob Ihre chmerzen durch diese aßnahmen mindest zeitweise gelindert wurden. edikamente inspritngen in das chmerzgebiet, Nervenblockaden Infusionen inspritngen am ückenmark (z.b. epidural) ückenmarksnahe onden- (C) oder Pumpensysteme Krankengymnastik assagen, Bäder, Kälte-/Wärmetherapie lektrische Nervenstimulation (N) Akupunktur Chiropraktik Psychotherapie ntspannungsverfahren, Hypnose, Biofeedback edikamenten-ntg Kur-/eha-Behandlung Anderes: rhalten: Wenn wirksam? vorübergehend 20. Wurden ie schon einmal operiert? mal wie oft Wichtig sind für die Beantwortung dieser Frage auch alle kleineren operativen ingriffe, die oft in örtlicher Betäubung durchgeführt werden, z.b. Nasenoperationen, Gelenk- und Bauchspiegelungen. Bitte markieren ie, welche Operation wegen Ihrer chmerzen durchgeführt wurde. Art der Operation: Datum: wg. chmerz ag onat Jahr

9 Deutscher chmerzfragebogen eite Aktuelle edikamenten-innahme. Bitte tragen ie in die nachfolgende abelle alle edikamente ein, die ie r Zeit nehmen (chmerzmedikamente, Blutdruckmittel u.s.w.) Beispiel: Ibuprofen bl. 1 bl. 0 0 Beispiele Ihre früheren chmerz-edikamente Ich nehme das edikament regelmäßig edikament früh mittags abends spät abends 23. Haben ie Allergien gegen bestimmte edikamente? Ich nehme das edikament nur bei Bedarf wenn treffend, ankreuzen ungefähr wie oft pro onat? Beispiel: Ibuprofen 200 X ca. 7mal 1 bl. Ich nehme das edikament regelmäßig Bitte hier Ihre edikamente eintragen: früh mittags abends spät abends Ich nehme das edikament nur bei Bedarf wenn treffend, ankreuzen 22. Frühere chmerzmedikamente: Bitte tragen ie hier Ihre chmerzmedikamente ein, die ie früher genommen haben. Bitte bewerten ie auch deren Wirksamkeit und eventuelle Nebenwirkungen. wirksam? Nebenwirkungen? (bitte ankreuzen) wenn, gegen welche? etwas bitte beschreiben ungefähr wie oft pro onat?

10 Deutscher chmerzfragebogen eite Leiden ie neben Ihren chmerzen an weiteren Krankheiten oder Krankheitsfolgen? Im Folgenden sind Krankheitsgruppen mit Beispielen aufgeführt. Wenn eines der Beispiele trifft, unterstreichen ie es bitte. Dann schätzen ie bitte ein, wie stark ie durch diese rkrankung in Ihrem Alltagsleben beeinträchtigt sind. 0 bedeutet, ie erleben keine Beeinträchtigung, 3 besagt, dass ie eine starke Beeinträchtigung erleben. Bösartige rkrankungen, umorleiden, Krebs Welche rkrankung: rkrankungen des Nervensystems, Gehirns und ückenmarks z.b. pilepsie, ultiple klerose (), Parkinson, chlaganfall, Nervenverletng, Nervenlähmung, Nervenentzündung, Polyneuropathie; Zustand nach ückenmarkverletng, chädel-hirn-rauma oder chlaganfall rkrankungen der Atemwege z.b. Asthma, chronische Bronchitis, mphysem; Zustand nach Pneumothorax, uberkulose oder Lungenentzündung rkrankungen von Herz oder Kreislauf z.b. Koronare Herzerkrankung, Herzrhythmusstörungen; Herzschwäche, Bluthochdruck, Arterienverkalkung, Aneurysma; Zustand nach Herzinfarkt, hrombose, oder mbolie agen-, Darmerkrankungen z.b. ntzündung der agenschleimhaut oder der peiseröhre (efluxkrankheit); agen-/zwölffingerdarmgeschwüre, eizdarm,.crohn, Colitis ulcerosa, Hämorrhoiden, tuhlinkontinenz (chwäche des chließmuskels); Zustand nach agen- oder Darmblutung rkrankungen der Leber, Galle oder Bauchspeicheldrüse z.b. Chronische Leberentzündung (=Hepatitis), Leberzirrhose, Gallenkoliken durch teine oder ntzündung, ntzündung der Bauchspeicheldrüse rkrankungen der Nieren, Harnwege (Blase, Harnröhre) oder Geschlechtsorgane z.b. Chronisches Nierenversagen, Harnwegsentzündung, Blasenschwäche, ndometriose, exualstörung; Zustand nach Nierenkoliken oder Nierensteinen toffwechsel-rkrankungen z.b. Zuckerkankheit; Über- oder nterfunktion der childdrüse, Gicht; rhöhung der Blutfettwerte Hauterkrankungen z. B. Psoriasis (chuppenflechte); Nesselsucht; kzeme rkrankungen des uskel-kelett-ystems / des Bindegewebes z.b. Chronische Polyarthritis,.Bechterew; rheumatische uskelentzündung, koliose; Osteoporose; Arthrose von Knie-, Hüft-, oder chultergelenk; Zustand nach Bruch eines Wirbelkörpers eelische Leiden z.b. Depression, schwere Angststände, Panikattacke, agersucht, chronische üdigkeit und rschöpfung, ucht oder Abhängigkeit, Psychose Andere rkrankungen isikofaktoren Blutgerinnungsstörung, Hepatitis, HIV nverträglichkeiten, Allergien z.b. Pflaster, Lebensmittel, Wasch-/Putzmittel, Blütenstaub, Hausstaub

11 Deutscher chmerzfragebogen eite 11 odul D Demographie, Versicherung D-1. Nachname: Geburtsname: Vorname: Geburtsdatum: ag onat Jahr D-2. Geschlecht: männlich weiblich D-3. Körpergröße (cm): D-4. PLZ: traße: el. privat: Handy: Wohnort: el. dienstl.: .: Körpergewicht (kg): D-5. ntfernung von Ihrer Wohnung bis unserer Praxis / Klinik (in km): D-6. Nationalität: uttersprache: D-7. Name, Adresse und elefon-nummer Ihres überweisenden Arztes: ca. D-8. Name, Adresse und elefon-nummer der Ärzte oder Psychotherapeuten, die ie r Zeit hauptsäch- lich behandeln (falls abweichend von Frage D-7): ständige Geschäftsstelle inkl. Adresse: D-9. Krankenversicherung für ambulante Behandlung: D-10. Krankenversicherung für stationäre Behandlung: D-11. Beihilfe-Berechtigung: durch: D-12. Behandlung aufgrund eines anerkannten BG-Verfahrens (Arbeits- oder Wegeunfall) D-13. Haben ie eine Krankentagegeldversicherung? D-14. Besteht eine Zusatzversicherung? D-15. Wer lebt gemeinsam mit Ihnen in Ihrem Haushalt? (ehrfachantworten sind möglich): ich lebe allein hepartner/partner Kinder (chwieger-)ltern D-16. Welche chulausbildung haben ie? keinen Abschluss Hauptschule / Volksschule ealschule / ittlere eife Fachhochschulreife Abitur / allgemeine Hochschulreife D-17. Welche Berufsausbildung haben ie:

12 Deutscher chmerzfragebogen eite 12 odul ozialrechtliche ituation -1. ind ie r Zeit berufstätig? (trifft auch, wenn ie jetzt gerade arbeitsunfähig sind) Die Fragen -2 bis -4 bitte beantworten, wenn ie r Zeit berufstätig sind (auch bei Krankschreibung), ich bin r Zeit berufstätig, d.h. habe einen Arbeitsplatz weiter bei Frage -2, ich bin r Zeit nicht berufstätig Ich habe letzt gearbeitet als (bitte eintragen): -2. Welche berufliche ätigkeit üben ie aus? -3. ind ie r Zeit arbeitsunfähig? wenn, glauben ie, dass ie wieder an Ihren alten Arbeitsplatz rückkehren können? -4. Wie viele age waren ie in den letzten 3 onaten arbeitsunfähig? ich war in letzten 3 onaten an agen arbeitsunfähig (0-92 age) bin durchgehend arbeitsunfähig Die Frage -5 bitte nur beantworten, wenn ie derzeit nicht berufstätig sind. arbeitslos / erwerbslos wenn, wegen: wenn, Berentung welcher Art? vorgezogenes Altersruhegeld seit -5. Wenn ie r Zeit nicht berufstätig sind, sind ie... chüler/in, tudent/in Hausfrau / Hausmann berentet seit / (onat/jahr) -6. Beabsichtigen ie einen enten-antrag oder einen Antrag auf enten-änderung stellen? weiter bei Frage -5 Haben ie einen entenantrag / Antrag auf enten-änderung gestellt, der noch nicht entschieden ist? Ist bereits ein entenantrag abgelehnt worden? Befindet sich derzeit ein entenantrag im Widerspruchsverfahren? -7. Beziehen ie derzeit eine ente? wenn, auf Zeit bis wann: Berufsunfähigkeit rwerbsunfähigkeit rreichen der Altersgrenze endgültig ag onat Jahr seit wann: am: ag onat Jahr ag onat Jahr eilweise rwerbsminderung Volle rwerbsminderung nfallrente Witwen- oder Waisenrente -8. Haben ie einen (z.b. durch das Amt für Versorgungsangelegenheiten) anerkannten Grad der Behinderung? (GdB) wenn, wie hoch ist der GdB? Ist ein GdB oder eine Höherstufung beantragt?

13 Deutscher chmerzfragebogen eite 13 odul L Gesundheitsbezogene Lebensqualität Bei diesen Fragen geht es um die Beurteilung Ihres allgemeinen Gesundheitsstandes. Ihre Antworten ermöglichen, im Zeitverlauf nachvollziehen, wie ie sich fühlen und wie ie im Alltag rechtkommen. Bitte beantworten ie jede der folgenden Fragen, indem ie bei den Antwortmöglichkeiten die Antwort ankreuzen, die am besten auf ie trifft. L-1. Wie würden ie Ihren Gesundheitsstand im Allgemeinen beschreiben? ausgezeichnet sehr gut gut weniger gut schlecht Im Folgenden sind einige ätigkeiten beschrieben, die ie vielleicht an einem normalen ag ausüben. ind ie durch Ihren derzeitigen Gesundheitsstand bei diesen ätigkeiten eingeschränkt? Wenn, wie stark? L-3. ehrere reppenabsätze steigen L-2. ittelschwere ätigkeiten, z.b. einen isch verschieben, staubsaugen, kegeln, ennis spielen, stark eingeschränkt, etwas eingeschränkt, überhaupt nicht eingeschränkt, stark eingeschränkt, etwas eingeschränkt, überhaupt nicht eingeschränkt Hatten ie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche chwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen ätigkeiten im Beruf bzw. Hause? L-4. Ich habe weniger geschafft als ich wollte. L-5. Ich konnte nur bestimmte Dinge tun. Hatten ie in den vergangenen vier Wochen aufgrund seelischer Probleme irgendwelche chwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen ätigkeiten im Beruf bzw. Hause (z.b. weil ie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten)? L-6. Ich habe weniger geschafft als ich wollte. L-7. Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten. L-8. Inwieweit haben die chmerzen ie in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten hause und im Beruf behindert? überhaupt nicht ein bisschen mäßig ziemlich sehr In diesen Fragen geht es darum, wie ie sich fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen 4 Wochen gegangen ist (bitte kreuzen ie in jeder Zeile den Begriff an, der Ihrem Befinden am ehesten entspricht). Wie oft waren ie in den vergangenen 4 Wochen... L-9. ruhig und gelassen immer meistens ziemlich manchmal selten nie L-10. voller nergie immer meistens ziemlich manchmal selten nie L-11. entmutigt und traurig immer meistens ziemlich manchmal selten nie L-12. Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre Kontakte anderen enschen (Besuche bei Freunden, Bekannten, usw.) beeinträchtigt? immer meistens manchmal selten nie F12 Hogrefe Verlag, F-12 Fragebogen von Bullinger und Kirchberger

14 Deutscher chmerzfragebogen eite 14 odul V Vorbehandlungen V-1 Bitte notieren ie soweit möglich jeweils Namen, Fachrichtung und Adresse von Ärzten, Heilpraktikern und anderen herapeuten, bei denen ie wegen Ihrer chmerzen bereits in Behandlung waren oder sind. Name Fachrichtung Adresse in Behandlung V-2 Bitte notieren ie hier Ihre schmerzbezogenen stationären Behandlungen (Krankenhausaufenthalte) V-3 Bitte notieren ie hier Ihre schmerzbezogenen Aufenthalte in Kur- oder ehabilitationskliniken Platz für weitere Bemerkungen: von bis Name Adresse von bis Name Adresse von bis

15 Deutscher chmerzfragebogen eite 15 odul A Allgemeinbefindlichkeit Die folgenden Fragen beziehen sich auf die letzten 14 age: A-1. Wie war Ihr allgemeines Wohlbefinden? Ordnen ie Ihrem Befinden eine Position auf der Linie, wobei -100 einem sehr schlechten Befinden und +100 einem sehr guten Befinden entspricht. achen ie eine arkierung an der telle, die Ihrem Befinden entspricht. sehr schlecht sehr gut A-2. War Ihre nächtliche chlafdauer ausreichend? A-3. Hatten ie Dauerschmerzen: nicht ausreichend? A-4. Wurden ie durch Ihre chmerzen in Ihren ätigkeiten und Bedürfnissen eingeschränkt?, ein wenig deutlich stark fast völlig A-5. Haben die chmerzen Ihre timmung beeinträchtigt?, ein wenig deutlich stark sehr stark A-6. Hatten ie das Gefühl, die chmerzen lindernd beeinflussen können?, ein wenig deutlich stark sehr stark A-7. Hatten ie sonstige Beschwerden? (ehrfachnennungen möglich) keine üdigkeit Niedergeschlagenheit Lustlosigkeit Übelkeit Appetitlosigkeit chwindel agenbeschwerden chlafstörungen Verstopfung Konzentrationsstörung chwitzen Andere