Onkologische Pflege - Fortgeschrittene Praxis Toleriert die Nasenschleimhaut die Langzeit-Anwendung von Fentanyl-Nasenspray bei Durchbruchschmerz?

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1 Toleriert die Nasenschleimhaut die Langzeit-Anwendung von Fentanyl-Nasenspray bei Durchbruchschmerz? Helmut Hoffmann- Menzel Zentrum für Palliativmedizin Malteser Krankenhaus Bonn / Rhein-Sieg Klinik für Palliativmedizin

2 Durchbruchschmerz Durchbruchschmerzen sind eine vorübergehende Verstärkung des Dauerschmerzes unter vorbestehender, gut eingestellter retardierter Basismedikation. 1 Auftreten bei bis zu 80 % aller Tumorpatienten sind von hoher Intensität (NAS 7 10) beeinträchtigen die Lebensqualität von Tumorpatienten erheblich. 4 1 Portenoy & Hagen. Pain 1990; 41 (3): Nauck F., Eulitz N., Schmerz 2007; 21: Gómez-Batiste et al. J Pain Symptom Manage 2002; 24 (1): Portenoy et al. Pain 1999; 81 (1 2):

3 Durchbruchschmerz Intensitätsmaximum nach wenigen Minuten erreicht Schmerzepisode bei 2/3 aller Patienten nach 30 Minuten beendet 1 Portenoy & Hagen. Pain 1990; 41 (3): Nauck F., Eulitz N., Schmerz 2007; 21: Gómez-Batiste et al. J Pain Symptom Manage 2002; 24 (1): Portenoy et al. Pain 1999; 81 (1 2):

4 Nasale Applikation von Medikamenten Einfache Handhabung Schnelle Wirkung (vergleichbar parenteral) Umgehung der Leberpassage, daher insbesondere für Arzneistoffe mit hohem First-Pass-Effekt interessant Bei Passagebehinderung, Übelkeit und Erbrechen einsetzbar

5 Anatomie und Physiologie der Nase Schleimhaut-Oberfläche cm 2 Regio olfactorii 1-5 cm 2 Mucosafilm ph-wert 5,5-6,5 Neubildung min aus: Sobotta, Atlas der Anatomie des Menschen Durchblutung: verschiedene Arterien venös: Venenplexus (Locus Kiesselbachii) Substanzen werden aus wässrigen wie öligen Lsg. resorbiert HJ Koch, F Matthiesen, Pharm. Zeitung 50(2006) S Grassin-Delyle et al, Pharm.&Therapeutics, 134(2012)

6 Nasale Applikation von Medikamenten Einflüsse auf die Resorption: Bildung des Mucosafilms Clearencesteigerung bei vermehrter Produktion Durchblutung: Vasokonstriktion führt zu verminderter, Vasodilatation zu gesteigerter Resorption HJ Koch, F Matthiesen, Pharm. Zeitung 50(2006) S Grassin-Delyle et al, Pharm.&Therapeutics, 134(2012)

7 Nasale Applikation von Medikamenten Einflüsse auf die Resorption: Molekülgröße über 1000 Da: geringere R. unter 300 Da: sehr rasche R. Lipophilie bessere R. fettliebender Stoffe aus: Pernkopf, Anatomie HJ Koch, F Matthiesen, Pharm. Zeitung 50(2006) S Grassin-Delyle et al, Pharm.&Therapeutics, 134(2012)

8 Nasale Applikation von Medikamenten Einflüsse auf die Resorption: Partikelgröße unter 10 µm Einatmen über 60 µm Verschlucken optimal µm Volumen unter 200 µl optimal 100 µl HJ Koch, F Matthiesen, Pharm. Zeitung 50(2006) S Grassin-Delyle et al, Pharm.&Therapeutics, 134(2012)

9 Nasale Applikation von Medikamenten Verträglichkeit: ph-wert optimal bei ca 6,3 Abweichung in den sauren oder basischen Bereich führt zu Schleimhautreizungen Osmolarität aus: Pernkopf, Anatomie optimal iso-osmolar hypotone Lösungen besser verträglich als hypertone, alkalische besser als saure HJ Koch, F Matthiesen, Pharm. Zeitung 50(2006) S Grassin-Delyle et al, Pharm.&Therapeutics, 134(2012)

10 Nasale Applikation von Fentanyl µ-agonist MG: 336,47 hohe Lipophilie gute Resorption über Haut, Mund- und Nasenschleimhaut oral geringe Bioverfügbarkeit (20-25%), hoher First-Pass-Effekt keine aktiven Metabolite, CYP3A4 Wirkdauer (60-90 Min) durch Umverteilung begrenzt

11 Nasale Applikation von Fentanyl Galenik der Marktpräparate Formulierung Instanyl (2009) 1 PecFent (2010) 2 wässrige, phosp.- gepuff. Lösung Tropfengröße ca 30 µm µm Sprühvolumen 100 µl 100 µl ph 6,4 (6,3-6,9) 4 (-4,5) wässrige, pectinhaltige Lösung, Gel - bildend 1 Fachinformation Nycomed, G Zeppetella, Palliative Medicine 25 (2011) 2 Fachinformation Archimedes, Persönl. Information Servicecenter

12 Nasale Applikation von Fentanyl Pharmakokologie der Marktpräparate Instanyl (2009) 1 PecFent (2010) 2 Einzeldosis 50 / 100 / 200µg 100 / 400µg Bioverfügbarkeit 89 % (rel. OTFC 120% 60%) nach AUC: 75% Wirkeintritt 7 Min Min. Wirkmaximum 12,8 Min. ca Min. Wirkdauer 56 Min. bis zu 60 Min 1 Fachinformation, Christrup et al. Clin Ther. 2008; 30 (3): Fachinformation, Portenoy et al, J.Pain 2010

13 Nasale Applikation von Fentanyl Studien zu Kurzzeitgebrauch Zahlreich, aber zumeist Industrie-gesponsert Weitgehend Übereinstimmung mit: was safe, well-tolerated and rapidly efficacious for BTCP 1 no significant nasal effekts were reported. 1 Nebenwirkungen Opiod-typisch, lokal gut verträglich 1 Portenoy et al, PAIN 151 (2010)

14 Nasale Applikation von Fentanyl Studien zu Langzeitanwendung 1 doppelblind, randomisiert, crossover placebo-kontrolliert, 108 Pat., Ø 134,9 Tage (Instanyl ) 2 open-label, 16 Wochen safety-study, 403 Pat. eingeschlossen, 110 Pat vollendeten 16 Wochen, > 60mg Morphin-äquivalent Basismedikation (PecFent ) 1 Kress et al, Clin. Ther. 31 (Jun 2009) 2 Radbruch et al, Support Care Cancer 20 (2012)

15 Nasale Applikation von Fentanyl Studien zu Langzeitanwendung 1 the most frequently reported AE s were nausea (4,5%) and vertigo (1,8%). No serious AE s were considerated related to the study drugs. All Doses were generally well tolerated and clinically efficacious. 2 More than 90% of pat.s did not have to increase their dose. No patient withdraw because of nasal tolerability problems. no indikation in obstruction, inflammation, discharge even after treatment in excess of 4 months. FPNS was well tolerated and accepted, and the doses remained stable over the 4-month study period. 1 Kress et al, Clin. Ther. 31 (Jun 2009) 2 Radbruch et al, Support Care Cancer 20 (2012)

16 Nasale Applikation von Fentanyl Review Only eight randomized controlled studies on the use of opioids in the management of BTP were identified in this review. No serious adverse effects were considered Related to the study drug. G Zeppetella, Palliative Medicine 25 (2011)

17 Nasale Applikation von Fentanyl Studie zu Patientenakzeptanz In conclusion, patients were satisfied with IN fentanyl as treatment for BTP Aber: convenience 58% (16,7-94,4) global satisfaction 53,6% (14,3-87,6) Eigene Erfahrung nicht wenige Patienten äußern Befremden bei dem Gedanken Schmerz - Nasenspray Anwenderfehler durch Patient oder Angehörigem 1 Veldhorst-Janssen, et al, Journal of Pall.Medicine 15 (2012)

18 Nasale Applikation von Fentanyl Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain In some cases the buccal or intranasal fentanyl preparations are preferable to immediate-release oral opioids because of more-rapid onset of action and shorter duration of effect. Evidence-based Recommendations from the EAPC Lancet Oncology 13 (Feb. 2012)

19 Nasale Applikation von Fentanyl Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain In some cases the buccal or intranasal fentanyl preparations are preferable to Immediate-release oral opioids Because of more-rapid onset of action and shorter duration of effect. The local mucosal tolerability was good,.. data on long-term use are limited. Evidence-based Recommendations from the EAPC Lancet Oncology 13 (Feb. 2012)

20 Nasale Applikation von Fentanyl Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain In some cases the buccal or intranasal fentanyl preparations are preferable to Immediate-release oral opioids Because of more-rapid onset of action and shorter duration of effect. The local mucosal tolerability was good,.. data on long-term use are limited. Breakthrough pain can be effectively managed with oral, Immediate-release opioids or b. or in. Fentanyl preparations Evidence-based Recommendations from the EAPC Lancet Oncology 13 (Feb. 2012)

21 Toleriert die Nasenschleimhaut die Langzeit-Anwendung von Fentanyl-Nasenspray bei Durchbruchschmerz? Ja denn: Ph-Wert Teilchengröße Hubvolumen entsprechen Physiologie der Nase, reizen die Schleimhaut kaum und führen zu guter Resorption Nebenwirkungen sind Opioid-typisch

22 Toleriert die Nasenschleimhaut die Langzeit-Anwendung von Fentanyl-Nasenspray bei Durchbruchschmerz? Ja aber: Akzeptanz durch Pat. variabel Anwenderfehler Preis Wirklich für jeden Durchbruchschmerz optimal?

23 Toleriert die Nasenschleimhaut die Langzeit-Anwendung von Fentanyl-Nasenspray bei Durchbruchschmerz? Zusammfassung: Die neuen schnellwirksamen Fentanyl-Präparate sind eine Bereicherung in der Behandlung von Durchbruchschmerz

24 Toleriert die Nasenschleimhaut die Langzeit-Anwendung von Fentanyl-Nasenspray bei Durchbruchschmerz? Zusammfassung: Die neuen schnellwirksamen Fentanyl-Präparate sind eine Bereicherung in der Behandlung von Durchbruchschmerz Fentanyl-Nasensprays sind auch in der Langzeitanwendung wirksame, sichere und nebenwirkungsarme Medikamente

25 Toleriert die Nasenschleimhaut die Langzeit-Anwendung von Fentanyl-Nasenspray bei Durchbruchschmerz? Zusammfassung: Die neuen schnellwirksamen Fentanyl-Präparate sind eine Bereicherung in der Behandlung von Durchbruchschmerz Fentanyl-Nasensprays sind auch in der Langzeitanwendung wirksame, sichere und nebenwirkungsarme Medikamente Aber: bisherige, bewährte Behandlungsstrategien (mit konvt., kurzwirksamen Opioiden) behalten ihren Stellenwert!