Motorisches Strategietraining und PNF

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1 REIHE, physiofachbuch Motorisches Strategietraining und PNF Bearbeitet von Renata Horst, Stefan Hesse 1. Auflage Taschenbuch. 224 S. Paperback ISBN Format (B x L): 17 x 24 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Physiotherapie, Physikalische Therapie Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 6 Motorisches Strategietraining bei Funktionsstörungen der unteren Extremität 6.1 Stand- und Spielbeinfunktion Grundsätzlich gibt es zwei Hauptaktivitäten der unteren Extremität: die Stand- und die Spielbeinfunktion. Die Standbeinaktivitäten werden beim Gehen gebraucht, das Bein muss das Körpergewicht und die Bodenreaktionskräfte stabilisieren. Die Spielbeinaktivitäten werden beim Anziehen und Ausziehen benötigt, bei der Fortbewegung und anderen Transfers. Bei der Fortbewegung sind innerhalb der verschiedenen Gangphasen aufgrund der unterschiedlichen biomechanischen Gegebenheiten unterschiedliche neuromuskuläre Aktivitäten erforderlich (siehe Tab. 6.1). Beeinflussende Faktoren sind: Einwirkung der Schwerkraft, Bodenreaktionskräfte, Muskeleigenkräfte und andere von außen einwirkende Faktoren, wie die Beschleunigung des Körpers im Raum. Der Rumpf bietet sowohl dem Spiel- wie dem Standbein ein Punktum fixum und damit eine wichtige Voraussetzung für eine optimale Beinmotorik. Die Aktivierung des Rumpfes sollte (auch in der Therapie) vor der Aktivierung der Beinmotorik erfolgen (siehe Posturale Kontrolle, S. 16). Diesen Aspekt der motorischen Kontrolle nennt man Geschicklichkeit. DieGeschicklichkeit z.b. beim Gehen kann also beeinträchtigt sein durch den Verlust der Stabilität im Rumpf wie auch durch Verlust der Mobilität oder Stabilität im Bein selbst. Ist die Rumpfmuskulatur schwach, kommt es im Sinne einer funktionellen Adaption oftmals kompensatorisch zu Steifigkeit in den Extremitäten. Gangphasen Die folgende Tabelle 6.1 gibt einen Überblick über die Phasen des Stand- und Spielbeines (Perry 92, Winter 87, 2004). Tabelle 6.1 Gangphasen Standbeinphasen (60% des Gangzyklus) Initial Contact = erste Bodenberührung Loading Response = Stoßdämpferphase (Abb. 6.1) Neurophysiologische und biomechanische Voraussetzungen > oberes Sprunggelenk O beweglich und Aktivität der Dorsalflexoren. (Nicht alle Menschen setzen mit der Ferse zuerst auf. Schnelleres Gehen geht eher mit einem Vorfußkontakt einher. Wenn mit der Ferse zuerst aufgesetzt wird, dient der Vorfuß als Rolle, um in die Stoßdämpferphase zu gelangen.diese Bewegungsabfolge hängt von der Abstoßaktivität des hinteren Beins ab, und es kommt zur Stauchung der Gelenke der unteren Extremität und der Wirbelsäule. > unteres Sprunggelenk in Eversion > annähernde Knieextension > weiterhin Eversion im unteren Sprunggelenk, bedingt durch die Innenrotation des Talus > exzentrische Kontrolle der Dorsalflexoren des Fußes und Plantarflexionsbeweglichkeit bis ca. 10 > exzentrische Kontrolle vom M. quadriceps und Knieflexionsbeweglichkeit bis ca. 15. Je nach Geschwindigkeit des Gehens kann die Knieflexion bis zu 30 betragen. > exzentrische Kontrolle der Hüftextensoren, -abduktoren und -außenrotatoren sowie von den unteren Rumpfextensoren. (Diese Aktivität verhindert eine Medialisierung des Kniegelenks.)

3 88 6 Motorisches Strategietraining bei Funktionsstörungen der unteren Extremität Tabelle 6.1 (Forts.) Standbeinphasen (60% des Gangzyklus) Neurophysiologische und biomechanische Voraussetzungen Mid-Stance = frühe Standbeinphase (Abb. 6.1) Terminal Stance = Abstoßphase > Inversion im unteren Sprunggelenk und Vorfußpronation (Aktivität der Peronäen) bedingt durch Außenrotation des Talus auf dem fixen Kalkaneus > M. tibialis posterior stabilisiert das mediale Fußgewölbe. > Zunächst konzentrische Aktivität der Hüftextensoren, -abduktoren und -außenrotatoren, sowie 0 Hüftextension und 0 Dorsalflexion im oberen Sprunggelenk. Das Knie wird durch einen Zügelmechanismus der dorsalen Muskulatur in annähernde Streckung gebracht und kontrolliert. Für den Zug des M. gastrocnemius ist die Stellung des oberen Sprunggelenkes entscheidend. Für den Zug der Ischiis ist die Stellung des Ileums, der nach dorsal auf dem Hüftkopf rotiert, entscheidend. Hierfür muss der lange Rückenstrecker exzentrische Aktivität gewährleisten. > Dann exzentrische Aktivität der Hüftflexoren, -abduktoren und sowie von den Plantarflexoren. > Die Plantarflexoren machen eine schnelle explosive konzentrische Aktivität, obwohl das obere Sprunggelenk durch die Beschleunigung der Tibia nach ventral in Dorsalflexion bewegt und die Muskulatur sich dabei verlängert. Die Zehengrundgelenke müssen 20 Extensionsbeweglichkeit haben. > Das Kniegelenk bleibt stabil, während die Hüfte sich in ca. 10 Extension bewegt. Dies wird exzentrisch über die Aktivität der Hüftflexoren kontrolliert. Die propriozeptive Wahrnehmung der Hüftextension (Vordehnung der Hüftflexoren) ist die Voraussetzung für das reaktive Schwungbein! (Pearson u. Gordon 2000) Sie kommt durch die Aktivität der Plantarflexoren zustande. Es gilt als erwiesen, dass die Hauptkraft für die Vorwärtspropulsion bei der normalen Fortbewegung durch die Abstoßaktivität der Plantarflexoren ermöglicht wird (Winter 1983). Studien haben gezeigt, dass Personen mit eingeschränkter Hüftextension sturzgefährdeter sind! (Kerrigan 2001) Pre-Swing = Vorschwung Spielbeinphasen (40% des Gangzyklus) Initial Swing = Initialschwung Mid-Swing = mittlere Schwungbeinphase > Das kontralaterale Bein übernimmt das Gewicht in die Stoßdämpferphase. > Das obere Sprunggelenk bewegt in 20 Plantarflexion und das Knie in 40 Flexion. Die Zehengrundgelenke bis zu 60 Dorsalflexion. > Terminal Stance und Pre-Swing müssen vorausgegangen sein, um das korrekte Timing in dieser Phase zu gewährleisten. Die Hüfte bewegt in Richtung Flexion und Innenrotation. Das Ileum wird durch die Rumpfmuskulatur außenrotatorisch stabilisiert. > Das kontralaterale Standbein muss Stabilität gewährleisten. > Die Dorsalflexoren im oberen Sprunggelenk und der Zehengelenke müssen aktiv sein zusammen mit Pronation im Vorfuß. > Aktivität der Fuß- und Zehenextensoren mit Pronation des Vorfußes > Kniekontrolle. Bei Tiefensensibilitätsstörungen sucht die Tibia die vertikale im Raum. > Die Hüfte beginnt in Richtung Außenrotation zu bewegen. Terminal Swing = Ende der Schwungbeinphase > Das Knie bewegt in Extension durch die Beschleunigung. Diese wird abgebremst durch exzentrische Aktivität der Knieflexoren und exzentrischeaktivität der Hüftextensoren.

4 6.2 Klinische Probleme und mögliche Ursachen 89 Im Folgenden werden zwei grundsätzliche funktionelle Probleme der unteren Extremität erläutert: > die fehlende Mobilität (Spielbeinfunktion), z.b. beim Aufstellen des Beines im Bett, beim Anund Ausziehen, beim Aufstellen des Beines auf einer Treppenstufe, oder beim Initiieren des Spielbeines während der Fortbewegung auf einer Ebene. > die mangelnde Stabilität (Standbeinfunktion), z. B. bei der Gewichtsverlagerung auf das Standbein während einergreiffunktion oder bei der Fortbewegung. Der Therapeut muss Hypothesen entwickeln, warum der Patient diese zielmotorische Handlung nicht ausführen kann oder sie qualitativ unökonomisch ausführt. Hierfür müssen sowohl funktionelle Parameter als auch strukturelle Parameter, die seine Hypothesen untermauern, erstellt werden. Funktionelle Parameter sind Beobachtungskriterien, die verglichen werden vor und nach der Behandlung sowie über die gesamte Therapiedauer. Beurteilt wird Bewegungsquantität =diefähigkeit, die zielmotorische Handlung selbstständig ausführen zu können, egal wie und Bewegungsqualität =unterbiomechanischen und neuromuskulären Gesichtspunkten die Fähigkeit, ökonomische, sichere Strategien zu nützen. Die Aspekte der motorischen Entwicklung können eine Hilfe für den Therapeuten bieten zu analysieren, wo und welche neuromuskuläre Aktivitäten fehlen, bzw. ungenügend vorhanden sind. (siehe Kap. 3). Hypothesen zu den Ursachen der klinischen Probleme Stoßdämpferphase Beginn der mittleren Standbeinphase Abb Der Zügelmechanismus der Beinmuskulatur bringt das Kniegelenk bei der Gewichtsübernahme in Extension. 6.2 Klinische Probleme und mögliche Ursachen > Schwäche der Flexorensynergie des Beines, > Schwäche der Extensorensynergie des Beines, > arthroossäre bzw. kapsuläre Einschränkungen bedingt durch Steifigkeit der Hüftflexoren/Rumpfextensoren, > arthroossäre bzw. kapsuläre Einschränkungen bedingt durch Schmerz, > Verlust der posturalen Kontrolle und der hierfür erforderlichen Koordination bedingt durch Schwäche und Instabilität proximal (intramuskulärer Koordinationsverlust), die Voraussetzung für die selektive Aufrichtung des oberen Rumpfes (kontrollierte Mobilität) ist, sowie Schwäche und Instabilität des kontralateralen Standbeins als Voraussetzung für das Spielbein (Feedforward), > Verlust der posturalen Kontrolle und der hierfür erforderlichen Koordination bedingt durch gestörte Koordination unterer Rumpf und Bein (Geschicklichkeit, Feedforward), > Tiefensensibilitätsstörungen und Verlust der Propriozepsis (Feedback), > kognitive Defizite (Apraxie, gestörte Bewegungsplanung) Therapie auf der Grundlage der Hypothese: Schwäche Um Schwäche beurteilen zu können, werden strukturelle und funktionelle Parameter benötigt. Weiter ist es wichtig, die kognitiven Fähigkeiten des Patienten und seine subjektive Schmerz- oder Angstbefindlichkeit einzuschätzen. Strukturelle Parameter Strukturelle Parameter sind die klinische Beurteilung der > Beweglichkeit des Hüft- und Sprunggelenks, > Kraft der Flexoren des unteren Rumpfes sowie die der Flexoren und Extensoren der Hüftgelenke,

5 90 6 Motorisches Strategietraining bei Funktionsstörungen der unteren Extremität > Elastizität der Flexoren der Hüftgelenke und der Plantarflexoren sowie die der Rückenstrecker, > Beweglichkeit der neuralen Strukturen, besonders die des N. femoralis, > der Tiefen- und Oberflächensensibilität. Selbstverständlich können diese strukturellen Gegebenheiten innerhalb der Ausführung einer funktionellen Aktivität beurteilt werden. Funktionelle Parameter für fehlende Mobilität (Spielbeinfunktionen) Folgende Funktionen werden beurteilt: > Aufstellen des Beines auf einer Treppenstufe: Der Patient steht vor der Treppe. Sein Fuß wird vom Therapeuten auf die nächste Stufe positioniert und ein Approximationsstimulus Richtung Fuß wird appliziert. Danach bringt der Therapeut das Bein wieder in die Ausgangsstellung zurück und fordert den Patienten dazu auf, seinen Fuß erneut selbstständig auf die Treppenstufe zu stellen. Dabei wird die Quantität und Qualität der Bewegung beobachtet und dokumentiert ( Replikation ). > Aufstellen des Beines im Bett: Der Patient ist in Rückenlage. Sein Fuß wird aufgestellt, bzw. das Bein in der Endstellung präpositioniert. Der Fuß wird in die Unterlage approximiert und es wird Zug für die Knieflexion gegeben. Danach wird das Bein vom Therapeuten wieder auf das Bett ausgestreckt und zum Schluss wird der Patient dazu aufgefordert, sein Bein wieder selbstständig aufzustellen. Dabei wird die Quantität und Qualität der Bewegung beobachtet und dokumentiert (Replikation). > Für die Initiierung des Spielbeines bei der Fortbewegung ist die Beobachtung und Videodokumentation des Gangs wichtig. Die Hüfte sollte in der Gangphase des Terminal Stance in eine Überstreckung durch die Abdruckaktivität des Fußes kommen. Bei der Initiierung des Spielbeines soll der Rumpf stabilisiert sein. > Für das Anziehen und Ausziehen wird der Patient im Sitzen und Stand dazu aufgefordert, seine Schuhe, Socken und Hosen an- und auszuziehen. Dabei beobachtet der Therapeut sowohl die Fähigkeit des Patienten, die Aufgabe selbstständig auszuführen als auch die Qualität der Bewegung und dokumentiert dies, am besten mithilfe einer Videoaufnahme. Funktionelle Parameter für fehlende Stabilität (Standbeinfunkion) Folgende Funktionen werden beurteilt: > Für die reaktive Gewichtsverlagerung bei der Fortbewegung ist die Beobachtung und Videodokumentation des Gangs wichtig. Das Becken soll über den Vorfuß bewegen, so dass die Hüfte in Extension kommt bei gleichzeitiger Stabilität im Rumpf. Das obere Sprunggelenk sollte sich in der Neutral-Null-Stellung im Raum bewegen bei gleichzeitiger Stabilität im Kniegelenk. > Reaktive Gewichtsverlagerung bei einer Greiffunktion: Der Patient wird passiv auf das Standbein gebracht. WennalleGelenke axial ausgerichtet sind, wird Approximation auf das Standbein appliziert, um die Schwerkraftinformation zu verstärken. Der Patient wird dann wieder vom Standbein zurück auf das hintere Bein gebracht. Er soll zum Schluss selber sein Gewicht verlagern und versuchen, die Position wieder zu finden (Replikation). Da Gewichtsverlagerung reaktiv geschieht und eher unbewusst gesteuert wird, ist es notwendig, eine zweite Aufgabe zu stellen, bei der die reaktive Gewichtsverlagerung benötigt wird. Der Auftrag gilt dann z.b. der Hand, die nach einem Objekt greifen soll, das weit genug entfernt steht, um eine Gewichtsverlagerung notwendig zu machen. Zudem kann beurteilt werden, auf welche sensorische Strategie der Patient zum Erhalt seines Gleichgewichts zurückgreift. Bei geschlossenen Augen ist man auf das propriozeptive und vestibuläre System zum Erhalt des Gleichgewichts angewiesen. Bei Veränderung der Unterstützungsfläche und geschlossenen Augen wird die Fähigkeit des Patienten beurteilt, sein vestibuläres System zum Erhalt des Gleichgewichts zu adaptieren (s. Kap. 4, CTSIB S. 55).! Grundsätzliches Behandlungsprinzip: Den Patienten mit entsprechenden Informationen zurückhalten, wo er zu viel macht und unterstützen, wo er zu wenig macht. Es ist individuell unterschiedlich, welche Informationen einzelne Aktivitäten fördern. Unterschiedliche muskuloskeletale Bedingungen müssen ebenso berücksichtigt werden. Beispiele: Bei einer Schwäche der Fußheber kann zur Förderung der kortikalen Repräsentation des Fußes dieser isoliert beübt werden unter Zurückhaltung der starken Bewegungskomponenten in der Synergie (Timing for Emphasis). Der Patient versucht, eine Willkürbewegung auszuführen. Der Therapeut sollte ihn verbal dazu auffordern, seine Hüfte zu beugen. Der Widerstand des Therapeuten wird so appliziert, dass der Patient seine Hüfte