Diplomarbeit. Pflegewissenschaft & Ernährungsmedizin meets Design

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1 Diplomarbeit Pflegewissenschaft & Ernährungsmedizin meets Design Erarbeitung eines Softwarekonzepts zur Planung, Durchführung und Dokumentation des Ernährungsmanagements in der stationären Altenhilfe für die Pflegedokumentationssoftware ProfSys Stationäre Pflege Eingereicht an der Fakultät Gesundheits- und Pflegewissenschaften der Westsächsischen Hochschule Zwickau zur Erlangung des akademischen Grades eines Diplom-Pflegewirt (FH) vorgelegt von Alexander Krause Studiengang: Pflegemanagement Matrikel: Kennnummer: Erstgutachter: Herr Prof. Dr. Wilfried Schlüter Westsächsische Hochschule Zwickau Zweitgutachterin: Frau Prof. Dr. Katharina Oleksiw Westsächsische Hochschule Zwickau Vorgelegt am:

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3 Inhaltsverzeichnis Seite Inhaltsverzeichnis...3 Abbildungsverzeichnis...7 Tabellenverzeichnis...9 Einleitung...10 Teil I Ernährung im Alter Definitionen Aktuelle Situation bei der Ernährungs- und Flüssigkeitsversorgung in der stationären Altenhilfe Sicherstellung einer bedarfsgerechten Ernährung Risikoaspekte bei der Ernährung im Alter Mögliche Folgeerscheinungen von Mangelernährung für die Betroffenen Methoden zur Erfassung des Ernährungszustandes für den Bereich der stationären Altenhilfe Ausgewählte Erfassungsinstrumente zur Einschätzung der Ernährungssituation Mini Nutritional Assessment Aufbau und Handhabung des Instruments Hinweise im Umgang mit dem Instrument kritische Beurteilung Qualitätssicherung Essen und Trinken im Alter Aufbau und Handhabung des Instruments Einsatz und Beurteilung des QuETiA-Konzepts in der Praxis Pflegerische Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen Aufbau und Handhabung des Instruments Einsatz und Beurteilung des PEMU-Instruments in der Praxis

4 Teil II Grundlagen einer benutzerzentrierten Gestaltung einer Software Definitionen User-Interface Usability Differenzierung der unterschiedlichen Designaspekte Interfacedesign Interactiondesign Screendesign Informationdesign Flow-Charts Prototypen Benutzertests DIN EN ISO Grundsätze der Dialoggestaltung...42 Teil III Praktische Umsetzung und Ergebnisse Die Firma IC-SYS Informationssysteme GmbH und das Softwareprodukt ProfSys Stationäre Pflege" Vorbereitungen zur Entwicklung des Softwarekonzepts Festlegung von Rahmenbedingungen mit der Firma IC-SYS Informationssysteme GmbH Aufstellung eines Projektplans und Aufbau der Projektgruppe Vorgehen bei der Entwicklung des Softwarekonzepts Identifizierung notwendiger Elemente sowie allgemeiner Anforderungen an eine Ernährungsdokumentation Literaturrecherche Prozessanalyse in der Praxiseinrichtung

5 3.1.3 Fremdproduktanalyse Ausschluss von Themenbereichen von der Bearbeitung Aufgestellte Anforderungen für die Entwicklung des Ernährungsmanagers Allgemeine Anforderungen an den Ernährungsmanager Anforderungen an das Modul Screening/Assessment Der Aufbau des Ernährungsmanagers Erläuterung der Teilmodule Häufig verwendete Grundstrukturen Theoretische Entwicklung der Teilmodule Vergleich geeigneter Assessmentinstrumente zur Beurteilung der Ernährungssituation von Heimbewohnern Entwicklung der Anforderungsspezifikation für das Teilmodul Screening/ Assessment Anpassung des PEMU-Instruments an das Softwarekonzept Entwicklung eines neuen Dokumentationskonzepts für das modifizierte PEMU- Instrument Entwicklung der Anforderungsspezifikation für das Teilmodul Bedarfsrechnung Auswahl der Formeln zur Berechnung des Energiebedarfs Berechnung des zusätzlichen Energiebedarfs bei Dekubituswunden Entwicklung des Vitaminkompendiums und der Anforderungsspezifikation für das Teilmodul Vitaminmangelidentifizierung Entwicklung der Anforderungsspezifikation für das Teilmodul Bedarfsplanung Entwicklung der Anforderungsspezifikationen für die Teilmodule Dokumentation und Formulare Vorgehen bei der Umsetzung der Anforderungsspezifikationen Literaturrecherche und Fremdproduktanalyse

6 3.5.2 Entwicklung der Softwarestruktur Auswahl der geeigneten Methodik zur prototypischen Umsetzung Prototypische Umsetzung der Anforderungsspezifikation und Durchführung der Benutzertests Abschluss des Projekts Einhaltung der gesetzten Anforderungen Belege für die Einhaltung der allgemeinen Anforderungen an den Ernährungsmanager Belege für die Umsetzung der Anforderungen an das Modul Screening/ Assessment" Belege für die Umsetzung der DIN EN ISO Grundsätze der Dialoggestaltung im Ernährungsmanager Aufgabenangemessenheit Selbstbeschreibungsfähigkeit Steuerbarkeit Erwartungskonformität Individualisierbarkeit Fehlertoleranz Lernförderlichkeit Fazit...99 Quellenverzeichnis Anlagenverzeichnis

7 Abbildungsverzeichnis Seite Abbildung 1: Der Aufbau des Ernährungsmanagers (Flow-Chart)...56 Abbildung 2: Die Listenansicht am Beispiel des Moduls Bedarfsplanung"...59 Abbildung 3: Abbildung 4: Abbildung 5: Abbildung 6: Abbildung 7: Abbildung 8: Abbildung 9: Die Fensterdreiteilung am Beispiel des Dokuments "Therapieplan enterale Ernährung"...60 Krankheitsfaktoren können durch Angabe einer Beschreibung und eines Faktors in die Bedarfsrechnung einbezogen werden Die Zusammenfassung im Dokument Screening informiert den Anwender über die identifizierten Risiken und die nächsten notwendigen Bearbeitungsschritte Der Abschluss im Dokument Assessment-Checkliste informiert den Anwender über mögliche Auswirkungen des Assessmentergebnisses. Weiterhin besteht die Möglichkeit der Terminfestlegung für das nächste Screening und für die Überarbeitung der Pflegeplanung Die Pflegeplanung wird mit Hilfe der Assessment-Checkliste" auf Aktualität hin überprüft und ggf. aktualisiert Dokumente sind die Ansichten mit der höchsten Informations- und Operationsdichte...84 Listenansichten sind die Ansichten mit der mittleren Informations- und Operationsdichte...85 Abbildung 10: Die Übersicht ist die Reiterkarte mit der geringsten Informations- und Operationsdichte. Darin sind die relevantesten Informationen aus allen Reiterkaten des Ernährungsmanagers zusammengefasst. Die Informationen sind mit den zugehörigen Teilmodulen und Dokumenten verlinkt Abbildung 11: Automatisierungen unterstützen den Anwender beim Ausfüllen eines Screenings und verringern somit den Arbeitsaufwand und die Dokumentationszeit

8 Abbildung 12: Fragenspezifische Hinweise und Verlinkungen in andere Teile der Dokumentation sollen den Anwender beim Ausfüllen des Risikoassessments unterstützen Abbildung 13: Anzeige zur Bestimmung des Dekubituswundfaktors bei vorhandenen Dekubituswunden...90 Abbildung 14: Anzeige bei vorhandenem Dekubitusrisiko und zu geringem Braden- Punktwert im Bereich Ernährung...90 Abbildung 15: Anzeige wenn weder eine Wunde noch ein zu geringer Braden-Skala- Punktwert im Bereich Ernährung vorliegt...91 Abbildung 16: Ansicht für die Berechnung des täglichen Energie- und Flüssigkeitsbedarfs...92 Abbildung 17: Darstellung der Navigations- und Orientierungselemente am Beispiel des Dokuments Assessment-Checkliste...93 Abbildung 18: Die Zahl der angezeigten Dokumente lässt sich mit Hilfe des Datums einschränken Abbildung 19: Automatisierte (Warn-)Hinweise geben dem Benutzer Rückmeldung über seine Eingaben und weisen ihn auf besondere Umstände beim Bewohner hin (z.b. bestehende Niereninsuffizienz)...97 Abbildung 20: Entsprechend des jeweiligen Benutzerkontextes, stehen dem Anwender unterschiedliche Funktionen zur Verfügung

9 Tabellenverzeichnis Seite Tabelle 1: Allgemeine und spezielle Risiken für eine Mangelernährung...20 Tabelle 2: Mögliche Folgen einer Mangelernährung...21 Tabelle 3: Mögliche Zeichen und Folgen einer Dehydratation...22 Tabelle 4: Wünschenswerte BMI-Wert...25 Tabelle 5: Bedeutende Gewichtsverluste...27 Tabelle 6: Die sechs Designaspekte

10 Einleitung Essen und Trinken gehören zu den wichtigsten menschlichen Grundbedürfnissen und spielen somit eine zentrale Rolle für Gesundheit und Wohlbefinden bei Jung und Alt. Aufgrund einer Vielzahl von Veränderungen, welche das steigende Lebensalter mit sich bringt, ist eine individuelle und bedarfsgerechte Ernährung bei Senioren 1 sehr wichtig. Hinzu kommt, dass kranke und pflegeabhängige Menschen sich oftmals nicht selbst angemessen ernähren können (DNQP 2009a: 16f). Sie bedürfen einer interdisziplinären Unterstützung durch die Pflege, in Zusammenarbeit mit Ärzten, Ernährungsspezialisten, Küchen- und Hauswirtschaftskräften und Angehörigen (DNQP 2009a: 18f, Schreier & Bartholomeyczik 2004: 7). Findet keine angemessene Unterstützung statt, besteht die Gefahr einer Mangelernährung. Diese kann die Neuentstehung von Krankheiten begünstigen, den Genesungsverlauf bei bestehenden Krankheiten negativ beeinflussen und dadurch die Lebensqualität des Betroffenen erheblich einschränken (DGE 2006: 5, DNQP 2009a: 16, Seiler 2007: 7). Ferner weisen mangelernährte Senioren eine höhere Sterblichkeitsrate auf als Senioren mit einem unbedenklichen Ernährungszustand (NutritionDay 2006: 1). Ergebnisse der ErnSTES-Studie (Ernährung in stationären Einrichtungen für Senioren und Seniorinnen) zeigen, dass ca. die Hälfte der darin untersuchten Bewohner in deutschen Seniorenheimen von Mangelernährung bedroht ist. Die Ursachen dafür liegen jedoch nicht nur allein bei den altersassoziierten Risiken, wie Veränderungen im Stoffwechsel oder Multimorbidität, welche eine Mangelernährung begünstigen können (Heseker 2009: 1). Es spielen auch organisatorische Faktoren in den Senioreneinrichtungen eine wichtige Rolle. Dies zeigt eine Studie der Universität Witten/Herdecke, in der die Ernährungssituation der Heimbewohner in deutschen Senioreneinrichtungen untersucht wurde. Die Qualität der Ernährungsversorgung der Bewohner sei durch die steigende Arbeitsbelastung (u.a. bedingt durch sinkende bzw. stagnierende Personalschlüssel und steigendem Dokumentationsaufwand) und dem damit verbundenen Zeitdruck in der Pflege gefährdet. Eine teilweise ungenügende Qualifikation der Pflegekräfte und der Umstand, dass nur in jeder zweiten Einrichtung standardisierte Erfassungsinstrumente zur Beurteilung der Ernährungssituation verwendet werden, sind nach Angaben der Wissenschaftler ebenso Gründe für die vorherrschende Ernährungssituation bei den Senioren (Reuther & Bartholomeyczik 2009: 17, ZDFheute 2009). 1 Um die Lesbarkeit der Arbeit zu erleichtern, wird auf eine geschlechtsspezifische Differenzierung verzichtet. Beispielsweise sind bei den Termini Bewohner oder Senioren sowohl männliche als auch weibliche Personen gemeint. 10

11 Es stellt sich die Frage, welche Maßnahmen dazu beitragen können, dass sich die Ernährungssituation der Bewohner verbessert und die Pflegekräfte bei ihrer pflegerischen Arbeit unterstützt werden. Ein möglicher Ansatzpunkt liegt in der Bereitstellung den pflegewissenschaftlichen Anforderungen entsprechender, praxisnaher und zugleich effizienter Dokumentationssoftware. Das Ziel des Diplomprojektes bestand somit darin, ein Softwarekonzept für die Planung, Dokumentation und Durchführung des Ernährungsmanagements in der stationären Altenhilfe für die Dokumentationssoftware ProfSys Stationäre Pflege der Firma IC-SYS Informationssysteme GmbH zu entwickeln. Das Zusammenspiel aus aktuellen pflege- und ernährungswissenschaftlichen Erkenntnissen, sinnvoll eingesetzten Programmlogiken und einem benutzerzentrierten Design sollte derart gestaltet sein, dass den Pflegekräften eine bestmögliche Unterstützung bei der bedürfnisorientierten und bedarfsgerechten Ernährung und Flüssigkeitsversorgung ihrer Bewohner ermöglicht wird. 11

12 Teil I Ernährung im Alter 1. Definitionen Ernährungssituation Die Ernährungssituation ist als Gesamtsituation der Ernährung zu verstehen. Sie schließt den Ernährungszustand, die Energie- und Nährstoffzufuhr und auch die Möglichkeiten der Nahrungsaufnahme, basierend auf den individuellen Bedürfnissen und dem Bedarf des Menschen mit ein (DNQP 2009a: 132). Ernährungszustand Der Ernährungszustand beschreibt den körperlichen Zustand des Menschen, welcher aus der Bilanz zwischen Aufnahme und Bedarf an Energie, Mikro- und Makronährstoffen resultiert. Erfassbar ist dieser anhand klinischer, anthropometrischer und/oder biochemischer Parameter (DNQP 2009a: 133, Schutz 2004: 19f). Bedarf (bedarfsgerechte bzw. bedarfsdeckende Ernährung) Der Bedarf im Sinne einer bedarfsgerechten oder bedarfsdeckenden Ernährung ist die tägliche notwendige Menge an Energie und Nährstoffen, die der Mensch benötigt, um eine optimale Körperfunktion zu gewährleisten, neue Körperreserven zu schaffen bzw. zu erhalten und ernährungsbedingte Gesundheitsstörungen zu vermeiden (DNQP 2009a: 132). Mangelernährung Nach Schreier & Bartholomeyczik existiert derzeit keine einheitliche Bezeichnung für klinisch relevante Ernährungsdefizite. Der Begriff Mangelernährung wird in der deutschsprachigen Literatur häufig synonym mit Malnutrition, Unterernährung und Fehlernährung verwendet (Schreier & Bartholomeyczik 2004: 22). Beispielsweise verwendet Volkert überwiegend den Begriff Unterernährung und beschreibt ihn als Folge einer negativen Energie- bzw. Nährstoffbilanz (Volkert 1997: 190). Sie benutzt gleichzeitig auch die Begriffe Malnutrition und Mangelernährung für die gleichen Sachverhalte (Volkert 1997: 108, 215f). 12

13 Die Autoren des Expertenstandards Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege 2 halten die Begriffserläuterung der DGEM (Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin) für schlüssig, die bereits bei der Definition von Mangelernährung im Qualitätsniveau II Orale Nahrungs- und Flüssigkeitsversorgung von Menschen in Einrichtungen der Pflege und Betreuung berücksichtigt wurde (Bartholomeyczik et al. 2008b: 49). Demnach ist eine Mangelernährung ein anhaltendes Defizit an Energie und/oder Nährstoffen im Sinne einer negativen Bilanz zwischen Aufnahme und Bedarf mit Konsequenzen und Einbußen für Ernährungszustand, physiologische Funktionen und Gesundheitszustand. Ferner werden verschiedene Formen von Mangelernährung differenziert, welche hier nicht im Einzelnen aufgeführt werden sollen. Auch in diesem Fall unterscheiden sich die Definitionen teilweise je nach Autor und Quellen (Schreier & Bartholomeyczik 2004: 23). In der vorliegenden Diplomarbeit umfasst der Begriff Mangelernährung auch den Begriff Dehydratation. Diese Vorgehensweise erscheint schlüssig, da nach Definition der DGE das Wasser zu den Nährstoffen (Makronährstoffen) zählt (DGE et al. 2008: 145f). Dieser Auffassung sind auch Schreier & Bartholomeyczik (Schreier & Bartholomeyczik 2004: 23). Somit findet der Begriff Dehydratation auch in der Definition von Mangelernährung der DGEM Berücksichtigung. Nahrungsmangel Dieser Begriff wird im PEMU-Instrument (Pflegerische Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen), verwendet aber nicht näher definiert. Es wurden auch keine Definitionen in anderen Literaturquellen gefunden. Unter Berücksichtigung des Kontextes in dem dieser Begriff Verwendung findet, kann man unter Nahrungsmangel eine zu geringe Aufnahme von Energie und Nährstoffen verstehen. Folgende Kategorien dienen dabei der näheren Beschreibung: - Zeichen von Nahrungsmangel (äußerer Eindruck) - BMI 20 kg/m² - Unbeabsichtigter Gewichtsverlust - Auffällig geringe Essmengen 2 Aufgrund der besseren Lesbarkeit wird im Folgenden der Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege als Expertenstandard Ernährungsmanagement bezeichnet. 13

14 - Erhöhter Energie-/Nährstoffbedarf und Verluste Diese Kategorien sind zusätzlich mit Beispielen bzw. Kennzahlen versehen (Bartholomeyczik et al. 2008a: 140). Dehydratation, Flüssigkeitsmangel, Exsikkose Eine Dehydratation, auch Flüssigkeitsmangel oder Exsikkose genannt, ist ein Defizit an Körperwasser und Natrium. Die Dehydratation kann in drei Arten unterteilt werden (Pschyrembel 2007): - Isotone Dehydratation: Flüssigkeitsdefizit mit einer normalen Elektrolytkonzentration (z.b. bei Erbrechen, Durchfall) - Hypotone Dehydratation: Flüssigkeitsdefizit mit einer zu geringen Elektrolytkonzentration (z.b. beim Schwitzen, Laxanzienabusus) - Hypertone Dehydratation (Exsikkose): Flüssigkeitsdefizit mit einer zu hohen Elektrolytkonzentration (z.b. bei Fieber, Diabetes mellitus) Der Begriff Flüssigkeitsmangel wird auch im PEMU-Instrument verwendet, jedoch ohne Erläuterung. Entsprechend des Kontextes kann unter Flüssigkeitsmangel eine zu geringe Flüssigkeitsaufnahme verstanden werden. Dieser wird mit Hilfe folgender Kategorien näher beschrieben: - Zeichen von Flüssigkeitsmangel - Auffällig geringe Trinkmengen - Erhöhter Flüssigkeitsbedarf Diese Kategorien sind ebenfalls mit Beispielen bzw. Kennzahlen versehen (Bartholomeyczik et al. 2008a: 140). Die Ursachen für eine Dehydratation können sowohl eine zu geringe Flüssigkeitsaufnahme durch Nahrung und Getränke sein, als auch eine zu hohe unausgeglichene Ausscheidung der Flüssigkeit. Beispiele dafür sind Erbrechen, Durchfall, Fieber oder übermäßiges Schwitzen (Schreier & Bartholomeyczik 2004: 27). Die Einnahme von Diuretika und Laxanzien können ebenfalls zu einem erhöhten Flüssigkeitsverlust führen (DGE 2005). Ein Flüssigkeitsdefizit aufgrund von zu geringer Flüssigkeitsaufnahme ist bei Senioren ein häufig beschriebenes Phänomen (DGE 2005, Schreier & Bartholomeyczik 2004: 27). Ursächlich dafür sind beispielsweise Trinkgewohnheiten oder Veränderungen des Durstgefühls, welche durch altersbedingte Einschränkungen und Krankheiten beeinflusst werden können (z.b. verminderte körperliche Mobilität, bewusst geringere Flüssigkeitsaufnahme aus 14

15 Angst vor beschwerlichen Toilettengängen oder aufgrund von Inkontinenz bzw. Prostatabeschwerden) (DGE 2005). 2. Aktuelle Situation bei der Ernährungs- und Flüssigkeitsversorgung in der stationären Altenhilfe Multimorbidität und altersassoziierte Veränderungen, welche von erheblicher Bedeutung für den Ernährungs- und Gesundheitsstatus älterer Menschen sind, können die Entwicklung von Ernährungs-defiziten und somit einer Mangelernährung begünstigen (Heseker 2009). Laut Ergebnissen des Ernährungsberichts der DGE von 2008 muss ein hohes Alter jedoch nicht zwangsläufig mit Mangelernährung verbunden sein. So erfüllt ein Großteil der weitgehend selbstständigen und mobilen Senioren, die in Privathaushalten leben, die Mindestanforderungen der DGE an eine wünschenswerte Ernährungsweise (DGE 2009). Die ErnSTES-Studie belegt, dass Mangelernährung in deutschen Seniorenheimen keine Seltenheit ist. Zur Beurteilung des Ernährungszustandes wurden verschiedene Parameter, wie der Body Mass Index (BMI) und das Mini Nutritional Assessment (MNA) eingesetzt. Die Ergebnisse des MNA zeigen, dass im Mittel 11 % der untersuchten Bewohner als mangelernährt identifiziert wurden. Bei ca. 50 % der Menschen besteht das Risiko einer Mangelernährung und 40 % haben einen unauffälligen Ernährungszustand. Eine Analyse der individuellen Energiezufuhr ergab, dass 42 % der Seniorinnen und 53 % der Senioren nicht den Richtwert für die tägliche Energiezufuhr für alte, gebrechliche Menschen erreichen. 65 % der Seniorinnen bzw. 78 % der Senioren erreichen die notwendige tägliche Energiezufuhr nicht, wenn der Energiebedarf von Menschen mit ausschließlich sitzender Tätigkeit mit wenig oder keiner anstrengenden Freizeit zugrunde gelegt wird (DGE 2009b: 2). Die Studie zeigte auch, dass viele Bewohner die D-A-C-H-Referenzwerte für die tägliche Nährstoffzufuhr erheblich unterschreiten. Als besonders problematisch ist die Versorgung mit Vitamin D einzustufen (DGE 2009b: 1). Auch ist die Versorgung der Bewohner mit Vitamin C, Vitamin E, Folat, Magnesium und Calcium eindeutig zu gering. Weiterhin ist das Verhältnis von Fetten, Kohlenhydraten, Eiweißen und Ballaststoffen nicht optimal. Die Essgewohnheiten sind von zu wenig komplexen Kohlenhydraten, teilweise zu wenigen Proteinen und ca. der Hälfte der notwendigen Ballaststoffe geprägt. Dafür ist der Anteil von Zucker und Fetten zu hoch (DGE 2009b: 1). Mangelnde Hilfe beim Kleinschneiden der Nahrung zählt zu den häufigsten Problemen bezüglich der Ernährung. Etwa 50 % der älteren Menschen benötigen in diesem Bereich 15

16 Unterstützung. Unter gelegentlicher Appetitlosigkeit leiden 30 % der Senioren. Sie essen oder trinken auffällig wenig oder trinken nur nach Aufforderung (Heseker 2009: 2). Weiterhin wurde herausgefunden, dass der Grad der Pflegebedürftigkeit die Energie- und Nährstoffversorgung wesentlich stärker beeinflusst als das Lebensalter, da es mit ansteigendem Pflegegrad immer schwieriger wird, eine ausreichende Energieversorgung zu gewährleisten. Auch verursachen dementielle Erkrankungen deutliche Unterschiede bei der Energie- und Nährstoffversorgung. Während bei Senioren mit oder ohne Demenz nur wenige Unterschiede zu beobachten waren, war bei den Seniorinnen mit einer dementiellen Erkrankung die Zufuhr von Fett, Protein, Energie sowie von vielen Vitaminen, Mineralstoffen und Ballaststoffen deutlich geringer als bei Seniorinnen ohne Demenz. Außerdem stellten die Forscher fest, dass die Zeit des Personals für die Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme häufig sehr knapp bemessen war (Heseker 2009: 3). Das Ziel der ErnSTES-Studie war es, den Ernährungs- und Gesundheitszustand von älteren Menschen in Seniorenheimen zu untersuchen. An der prospektiven Studie nahmen im Jahr 2006 insgesamt 773 Bewohner über 65 Jahre aus zehn Seniorenheimen in sieben Bundesländern teil. Mit der Stichprobenaufteilung von ca. 20 % Männern (Durchschnittsalter 81 Jahre) und ca. 80 % Frauen (Durchschnittsalter 86 Jahre) entspricht das Geschlechterverhältnis weitgehend der üblichen Verteilung in deutschen Seniorenheimen (DGE 2009b: 2, Heseker 2009: 1). Die Forscher der Studie der Universität Witten/Herdecke untersuchten ebenfalls den Ernährungszustand von Altenheimbewohnern. An den Befragungen, die im November 2008 und April 2009 stattfanden, nahmen insgesamt 65 Seniorenpflegeeinrichtungen mit 4778 Bewohnern teil (Reuther & Bartholomeyczik 2009: 3f). Die Einschätzung der Ernährungssituation wurde jeweils mit Hilfe von drei Möglichkeiten durchgeführt: - Einschätzung der Ernährungssituation durch die Forscher selbst (Kriterien waren BMI, Menge und Häufigkeit aufgenommener Nahrung in einem bestimmten Zeitraum, unbeabsichtigte Gewichtsverluste in einem bestimmten Zeitraum) - Einschätzung der Ernährungssituation mit Hilfe des Malnutrition Universal Screening Tools (MUST) nach Kondrup J. et al Allgemeine fachliche Begutachtung, ob der Bewohner mangelernährt ist Ergebnis ist, dass nach Einschätzung der Ernährungssituation durch die Forscher selbst 26 % in der Novembererhebung und 27 % der teilnehmenden Senioren in der Aprilerhebung wahrscheinlich mangelernährt sind und 26 % bzw. 28 % der Senioren unter einem Mangelernährungsrisiko leiden. Mit Hilfe des MUST-Instruments wurden 11 % der Senioren 16

17 in beiden Erhebungszeiträumen als wahrscheinlich mangelernährt identifiziert. Ein Mangelernährungsrisiko haben demnach 12 % bzw. 13 % der Senioren. Entsprechend der fachlichen Begutachtung gelten 13 % der Bewohner in beiden Erhebungszeiträumen als mangelernährt (Reuther & Bartholomeyczik 2009: 8). Die Gründe für eine geringe Nahrungsaufnahme sind nach Angaben der Forscher Appetitlosigkeit, akute Erkrankungen, Kau- und Schluckprobleme, Schmerzen und Übelkeit. Jedoch versuchen die Einrichtungen mit Hilfe zahlreicher Maßnahmen, wie z.b. der Einführung von Zwischenmahlzeiten und der Anreicherung der Speisen mit zusätzlichen Kalorien und Eiweißen, die Gefahr einer Mangelernährung zu vermindern (Reuther & Bartholomeyczik 2009: 9ff). Reuther & Bartholomeyczik haben Indikatoren in den Einrichtungen identifiziert, welche die Entstehung einer Mangelernährung begünstigen können. Sie meinen, dass die Validität der Indikatoren jedoch kritisch beurteilt werden muss. Ihrer Aussage nach sind die Mitarbeiterqualifikationen, bei der etwa nur die Hälfte der Altenpfleger professionell ausgebildet ist, der sinkende bzw. stagnierende Personalschlüssel und der steigende Dokumentationsaufwand Gründe dafür (Reuther & Bartholomeyczik 2009: 9ff, ZDFheute 2009). Formale Qualitätskriterien sind zwar vorhanden, aber deren Umsetzung gestaltet sich als schwierig. Des Weiteren finden standardisierte Erfassungsinstrumente nur in jeder zweiten Einrichtung Verwendung. Das Unterschätzen des Risikos an einer Mangelernährung zu erkranken wird ebenfalls aufgeführt (Reuther & Bartholomeyczik 2009: 9ff). 3. Sicherstellung einer bedarfsgerechten Ernährung Der hohe Stellenwert einer bedarfsgerechten Ernährung begründet sich nicht nur aus der traditionellen Aufgabe der Pflege, hilfe- und pflegebedürftiger Menschen bei der Nahrungsaufnahme zu unterstützen und sie damit gesund zu erhalten (Schreier & Bartholomeyczik 2004: 30). Ferner soll auch eine Mangelernährung vermieden werden, die die Entstehung von ernährungsbedingten Krankheiten begünstigt, Krankheitsverläufe negativ beeinflussen kann oder die Mortalitätsrate Betroffener ansteigen lässt (Schreier & Bartholomeyczik 2004: 30, NutritionDay 2006). Eine Mangelernährung könnte sonst die Selbständigkeit der Betroffenen gefährden, deren Erhalt und Förderung eine ebenso wichtige Aufgabe der Pflege ist. Um den Ernährungszustand der Bewohner zu verbessern, fordern die Wissenschaftler der ErnSTES-Studie u. a., dass der Ernährungszustand überwacht wird und eine rechtzeitige 17

18 Diagnose der Ernährungsrisiken und einer möglichen Mangelernährung erfolgt. Darauf aufbauend sind konkrete Maßnahmen zur Beseitigung der Risiken einzuleiten (DGE 2009b: 3). Dies sollte den Pflegekräften schon allein durch die Nähe, den intensiven Kontakt und die Vertrautheit mit den betreuten Menschen leichter fallen als anderen Berufsgruppen (Schreier & Bartholomeyczik 2004: 30). Obwohl die Verordnung von Ernährungstherapien, wie die enterale oder parenterale Ernährungstherapie, im ärztlichen Kompetenzbereich liegt, sind die Ärzte auf die professionelle Weitsicht der Pflegefachkräfte 3 angewiesen. Über sie erhalten die Ärzte die notwendigen Anstöße und Informationen, um geeignete Maßnahmen zu veranlassen und damit einer drohenden Mangelernährung vorzubeugen oder diese zu beseitigen (Schreier & Bartholomeyczik 2004: 30f). 4. Risikoaspekte bei der Ernährung im Alter Eine bedarfsgerechte Ernährung alter Menschen hängt von vielen unterschiedlichen Faktoren ab, welche in der Pflege berücksichtigt werden müssen (DGE & aid 2007: I-1f). Auch wenn die Ernährung von Senioren nicht zwangsläufig mit einer Mangelernährung verbunden ist, zählen alte Menschen, aufgrund von altersassoziierten Veränderungen zur Risikogruppe der Mangelernährten. Besonders gefährdet sind zudem Menschen, die durch Krankheiten oder physische und/oder kognitive Beeinträchtigungen nicht in der Lage sind, ihren Energieund Nährstoffbedarf ausreichend zu decken (Schreier & Hardenacke 2009: 41). Alle Körperfunktionen unterliegen einem Alterungsprozess, der sowohl durch die Veranlagung als auch durch externe Faktoren, wie z.b. den Lebensstil und die Ernährungsweise positiv als auch negativ beeinflusst werden kann. Die Geschwindigkeit ablaufender Alterungsprozesse kann daher zwischen unterschiedlichen Personen aber auch zwischen einzelnen Organen differieren (DGE & aid 2007: I-1f). Obwohl die Leistungsfähigkeit des menschlichen Körpers mit steigendem Alter abnimmt, kann sie durch geistiges und körperliches Training verlangsamt werden (DGE & aid 2007: I-2f). Mit zunehmendem Alter nimmt der Grad der Kompensations-, Anpassungs- und Regenerationsfähigkeit des Körpers ab, sodass das innere Körpergleichgewicht wesentlich 3 Aufgrund der besseren Lesbarkeit wird die Berufsbezeichnung Pflegefachkraft stellvertretend für die Berufsbezeichnungen der examinierten Altenpflegerin bzw. dem examinierten Altenpfleger, der examinierten Krankenschwester bzw. dem examinierten Krankenpfleger, der examinierten Gesundheits- und Krankenpflegerin bzw. dem examinierten Gesundheits- und Krankenpfleger verwendet. 18

19 anfälliger gegenüber Störungen wird. Zusätzlich wird das Gleichgewicht durch altersphysiologische Veränderungen, wie z.b. sich verändernde Stoffwechselfunktionen beeinflusst. Folglich sinkt auch die Fähigkeit zur Kompensation von Stressoren (Volkert 1997: 26f). Aufgrund großer Leistungskapazitätsreserven des Körpers, die auch im Alter vorhanden sind, muss eine veränderte Anpassungsfähigkeit im Alltag nicht immer auffallen (Volkert 1997: 26f). Durch das Zusammenwirken und die gegenseitige Beeinflussung von meist mehreren extremen und/ oder langandauernden Situationen wie z.b. Krankheiten, Behinderungen, medikamentöse Behandlungen, psychosoziale Bedingungen oder eine lebenserschwerende Umwelt, werden altersbedingte Verluste deutlich und verstärken das Risiko einer Mangelernährung (DGE & aid 2007: I-1f, Schreier & Bartholomeyczik 2004: 33). Mit steigendem Alter kommt es auch vermehrt zu einem rückläufigen Seh-, Geruchs- und Geschmacksvermögen, was wiederum Einfluss auf die Nahrungsaufnahme alter Menschen haben kann. Denn Aussehen, Geruch und Geschmack spielen eine große Rolle bei der Nahrungswahl und dem Appetit (DGE & aid 2007: I-13). Ebenso ändert sich auch die Hunger- und Sättigungsregulation, welche für eine zu geringe Energie- und Nährstoffaufnahme verantwortlich sein kann (Schreier & Bartholomeyczik 2004: 33, Volkert 1997: 46f). Bedingt durch einen bewegungsarmen Lebensstil und den Alterungsprozess, der durch eine Veränderung des Stoffwechsels gekennzeichnet ist, verlieren Personen bis zum 80. Lebensjahr % ihrer Muskelmasse, während der Körperfettanteil ansteigt. Durch die Abnahme der stoffwechselaktiven Muskelmasse sinkt folglich auch der Energiebedarf bei gleichbleibendem oder ansteigendem Nährstoffbedarf. Langfristig kann auch dadurch eine Mangelernährung entstehen. Um dies zu verhindern, sollte die Kost von Senioren eine hohe Nährstoffdichte besitzen (DGE 2006: 3). Das Auftreten bestimmter Mangelernährungsrisiken steht beim Menschen in engem Zusammenhang mit seiner Umwelt, in der er lebt. Andere Risiken wirken wiederum auf alle Personengruppen. Tabelle 1 zeigt die häufigsten allgemeinen sowie spezifischen Risiken für Personen in der stationären Langzeitpflege und in Wohngruppen. Risiken, die eher dem privaten Umfeld zu zuordnen sind (z.b. unzureichende Versorgungs- oder Infrastrukturen, barrierefreie Wohnung bzw. Wohnumfeld), sind nicht aufgelistet (DNQP 2009a: 21, Schreier & Hardenacke 2009: 42). 19

20 Tabelle 1: Allgemeine und spezielle Risiken für eine Mangelernährung (DNQP 2009a: 42f) Allgemeine Risiken für Mangelernährung - Krankheits-, therapie- und altersbedingte Einschränkungen: o Akute und chronische Krankheiten o Multimorbidität o Auswirkungen von Krankheiten oder Behandlungen (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhöe, Schmerzen) o Nebenwirkungen von Medikamenteneinnahmen (z.b. Appetitlosigkeit, Müdigkeit) o Erhöhter Energie-, Nährstoff- oder Flüssigkeitsbedarf (z.b. offene Wunden, Fieber, motorische Unruhe) o Kognitive Beeinträchtigungen (z.b. Demenz) o Körperliche Beeinträchtigungen (Funktionalitäts-, Mobilitätseinschränkungen, Immobilität) o Verminderte Sinneswahrnehmung o Schluckstörungen, schlechter Mund-, Zahnstatus o Appetitlosigkeit - Psychosoziale Einschränkungen: o Depressionen o Einsamkeit/Isolation, fehlendes soziales Netz o Ungünstiges Ernährungsverhalten (z.b. durch Armut, Gewohnheit, Unkenntnis, Abhängigkeit von Alkohol u.a. Suchtmitteln) o Ängste z.b. im Zusammenhang mit Allergien, Unverträglichkeiten, Vergiftung (Paranoia) o Schlankheitswahn - Umgebungsbedingte Einschränkungen: o Unflexible Essenszeiten o Unzureichendes, unangemessenes Hilfsmittel- oder Unterstützungsangebot während der Mahlzeiten o Unruhe, Unterbrechungen während der Mahlzeiten o Ungeäußerter oder unbekannter Unterstützungsbedarf beim Essen und Trinken Spezielle Risiken für Mangelernährung in der stationären Langzeitpflege, Wohngruppen - Störende Umgebungsfaktoren (z.b. Unruhe beim Essen, Lärm, Ablenkung) 20

21 - Störende Mitbewohner - Scham, Zurückhaltung oder mangelnde Ausdrucksfähigkeit beim Einfordern von Unterstützung/Hilfe - Ungeäußerte Wünsche, Bedürfnisse oder Gewohnheiten beim Essen und Trinken - Ablehnung/Abneigung der Speisen-/Getränkeangebote in der Gemeinschaftsverpflegung 5. Mögliche Folgeerscheinungen von Mangelernährung für die Betroffenen Die Folgen von Mangelernährung führen bei den Betroffenen zu erheblichen Beeinträchtigungen und wirken sich auf alle Organ- und Stoffwechselfunktionen aus. Die Risikofaktoren und der Ernährungs- und Gesundheitszustand beeinflussen und verstärken sich gegenseitig eine Abwärtsspirale entsteht (Schreier & Hardenacke 2009: 41). Hinzu kommt, dass Gewichtsschwankungen im Alter nicht mehr so gut wie bei jungen Menschen ausgeglichen werden (Ellrott 2002 nach Schreier und Bartholomeyczik 2004: 33). Weitere Folgen sind u.a. Einschränkungen in der Lebensqualität sowie höhere Krankheitsrisiken und eine höhere Mortalität (DGE 2006: 5, Seiler 2007: 7). Tabelle 2 gibt einen Überblick über die möglichen Folgen einer Mangelernährung: Tabelle 2: Mögliche Folgen einer Mangelernährung (MDS 2003: 42) Mögliche Folgen der Mangelernährung Allgemein Organfunktion Skelettmuskulatur Atemmuskulatur Immunfunktion Haut - Beeinträchtigter Allgemeinzustand, Müdigkeit, allgemeine Schwäche, Antriebslosigkeit - Schwäche, Abnahme der Muskelkraft, erhöhtes Sturz- und Frakturrisiko, mit möglichen Folgen von Immobilität, Dekubitus - Störung der respiratorischen Funktion mit der möglichen Folge einer Pneumonie - Erhöhte Infektanfälligkeit mit der möglichen Folge protrahierter Verläufe - Erhöhtes Dekubitusrisiko 21

22 Gehirn Soziale Auswirkungen Morbidität Mortalität Neurologische und kognitive Störungen mit der möglichen Folge einer Verwirrtheit - Verlust der Eigenständigkeit - Vereinsamung - Erforderlichkeit institutioneller Pflege - Vermehrte Krankenhausaufenthalte - Beeinträchtigte Wundheilung (Wundheilungsstörungen) - Verlangsamte Rekonvaleszenz - Erhöhtes Komplikationsrisiko - Erhöhtes Mortalitätsrisiko Obwohl die Dehydratation ein Teil der Mangelernährung ist, muss aufgrund der teilweise unterschiedlichen Anzeichen bzw. Folgen gesondert darauf eingegangen werden (Tabelle 3). Tabelle 3: Mögliche Zeichen und Folgen einer Dehydratation (MDS 2003: 42) Mögliche Zeichen/Folgen der Dehydratation - Vermehrter Durst - Gewichtsverlust - Verstopfung - Blutdruckabfall, Pulsfrequenzanstieg - Schwäche/Schwindel mit den möglichen Folgen von Sturzneigung, Knochenbrüche, Immobilität und Dekubitus - Lethargie - Trockene Schleimhäute, fehlender Speichelsee unter der Zunge - Reduzierte Harnmenge, Urin stark konzentriert - Reduzierte Wahrnehmungsfähigkeit/Verwirrtheitszustände - Thrombosen, Lungenembolie - Elektrolytentgleisungen mit Krampfanfällen - Anstieg von Harnstoff und Kreatinin - Stehende Hautfalten 22

23 6. Methoden zur Erfassung des Ernährungszustandes für den Bereich der stationären Altenhilfe Zur Erfassung des Ernährungszustandes einer Person gibt es verschiedene Methoden, die in unterschiedlichen Screening- und Assessmentinstrumenten (z.b. MNA, PEMU, QuETiA) teilweise ihren Einsatz finden. Der Ernährungszustand ist eine vielschichtige Größe und kann durch einzelne Parameter nicht beschrieben werden. Eine ganzheitliche Betrachtung, die sowohl anthropometrische Messungen, als auch eine klinische Beobachtung und die Untersuchung biochemischer Parameter einschließt, ist daher sinnvoll (MDS 2003: 43). Der Expertenstandard Ernährungsmanagement weist darauf hin, dass einzelne anthropometrische Werte, wie beispielsweise der BMI oder das Körpergewicht, in einem Screeningverfahren nicht überbewertet werden dürfen. Zur Risikoerfassung einer Mangelernährung müssen demnach stets zusätzliche Parameter in Beziehung gebracht werden (DNQP 2009a: 23). Eine isolierte Betrachtung einzelner Parameter birgt die Gefahr einer Fehlinterpretation, wenn z.b. ein optimaler BMI, durch Wassereinlagerungen bedingt, eine Mangelernährung maskiert (DNQP 2009a: 98). Einige Parameter zur Erfassung des Ernährungszustandes, wie beispielsweise der BMI oder die Hautfaltendicke des Oberarms, sind bei älteren Menschen und speziell in der Altenpflege nur eingeschränkt anwendbar (DNQP 2009a: 92, MDS 2003: 49). Aufgrund mangelnder oder umstrittener repräsentativer Daten und Normwerte für ältere und hochbetagte Menschen aber auch für andere Altersgruppen, ergeben sich Schwierigkeiten die Ergebnisse zu interpretieren. Hinzu kommt, dass die Gruppe der alten Menschen aufgrund einer hohen Variationsbreite heterogen ist und somit Probleme bei der Definition von Normwerten entstehen. Auch die nachlassenden kognitiven Fähigkeiten der Bewohner und mit der Verschlechterung des Gesundheitszustands einhergehende sinkende Kooperation bei Tests, beeinträchtigen die Untersuchungsergebnisse (Bates et al nach MDS 2003: 43). Des Weiteren bedürfen bestimmte Methoden, wie z.b. Oberarm- oder Hautfaltenmessungen, einer vorherigen Schulung der Pflegekräfte (DNQP 2009a: 93). Im Folgenden werden kurz die Methoden vorgestellt, welche in der Altenhilfe Einsatz finden. Klinischer Eindruck Beobachtung des Erscheinungsbildes Anhand des Erscheinungsbildes kann der Ernährungszustand beobachtet werden. Eine anhaltende, nicht bedarfsdeckende Ernährung verursacht u.a. einen Abbau der Körpermasse mit Verlust von Unterhautfettgewebe und Muskelmasse. Die Beurteilung, ob die 23

24 Person unter-, normal- oder überernährt ist, erfordert klinische Erfahrung (MDS 2003: 44). Anthropometrische Methoden Mit Hilfe anthropometrischer Messungen kann der Ernährungszustand des Menschen ermittelt werden (MDS 2003: 46). a) Körpergewicht Die Messung des Körpergewichts und die daraus erkennbaren Gewichtsveränderungen über einen bestimmten Zeitraum hinweg können Aufschluss über den Ernährungszustand der Person geben. Wobei Faktoren, wie beispielsweise Lebensstil, Lebensmittelangebot, Aktivität und Ernährungsgewohnheiten, Einfluss auf den Gewichtsverlauf haben (MDS 2003: 46f). Das Körpergewicht kann, abhängig von der körperlichen Verfassung, im Liegen, Sitzen oder Stehen gemessen werden. Allerdings sind bei der Interpretation des Gewichts älterer Menschen, Störungen im Wasserhaushalt, wie Ödeme, Exsikkose oder Pleuraergüsse zu berücksichtigen, da sie einen deutlichen Einfluss auf das Körpergewicht haben können (MDS 2003: 47). b) Körpergröße Ein weiterer Parameter, der in Verbindung mit dem Körpergewicht Aussagen über den Ernährungszustand machen kann, ist die Körpergröße. Diese nimmt mit zunehmendem Alter ab. Verantwortlich dafür sind hauptsächlich die Kompression der Bandscheiben und die sich verstärkende Krümmung des Rückens im Brustwirbelbereich. Kann die Messung der Körpergröße, auf Grund von Haltungsschäden, Amputationen der unteren Extremitäten, Kontrakturen oder starken Verkrümmungen der Wirbelsäule nicht stehend durchgeführt werden, so ist eine Messung im Liegen möglich. Voraussetzung dafür ist eine gestreckte Körperhaltung (MDS 2003: 46). Als Alternative schlägt die Nationale Assessmentgruppe Deutschland die Berechnung der Körpergröße nach Lohmann vor (Nationale Pflegeassessmentgruppe Deutschland 2005: 13). 24

25 c) Body-Mass-Index Der Body-Mass-Index (BMI) ist eine Maßzahl zur Bewertung der Körpermasse eines Menschen, welcher Körpergewicht in Relation zur Körpergröße setzt: Es werden Richtwerte zur Bewertung der Maßzahl hinsichtlich des Über- und Untergewichts eingesetzt (MDS 2003: 47). Eine Darstellung der Richtwerte befindet sich in der Tabelle 4. Tabelle 4: Wünschenswerte BMI-Werte (National Research Council 1989: 564) Wünschenswerte BMI-Werte Alter BMI Jahre kg/m² Jahre kg/m² Jahre kg/m² Jahre kg/m² Jahre kg/m² 65 Jahre kg/m² Der optimale BMI steigt mit dem Alter an. Dies wird damit begründet, dass ein höherer BMI größere Reserven an Energie und Nährstoffen sicherstellt und somit alten Menschen während einer schweren Krankheit wichtige Ressourcen bereitstellt. Welcher BMI aber für Senioren optimal ist, wird kontrovers diskutiert (DGE & aid 2007: I-12). Laut Empfehlung der DGE sollte die Untergrenze von 18,5 Kg/m² nicht dauerhaft unterschritten werden. Es besteht sonst die Gefahr, dass aufgrund einer zu niedrigen Energiezufuhr auch die bedarfsgerechte Versorgung mit Nährstoffen nicht gewährleistet ist (DGE & aid 2007: II-3). Im Positionspapier der Nationalen Assessmentgruppe Deutschland, wird von der alleinigen Verwendung des BMI zur Interpretation des Ernährungszustandes abgeraten. Dieser erlaubt nur eine grobe Einschätzung von Über- und Untergewicht und kann keine Aussage über den tatsächlichen Ernährungszustand treffen. BMI-Werte, auch wenn sie den Richtwerten entsprechen, können eine Mangelernährung maskieren, wenn Wassereinlagerungen (Ödeme) oder genügend Fettmasse durch eine falsche Ernährungsweise vorhanden sind, aber dafür ein Mangel an Vitaminen, Proteinen oder Mineralstoffen vorliegt. Umgekehrt muss ein niedriger BMI nicht zwangsläufig mit einer Mangelernährung verbunden sein, wenn die 25

26 Person schon immer schlank war und eine bedarfsdeckende Nährstoffversorgung gewährleistet ist (DNQP 2009a: 24, Nationale Pflegeassessmentgruppe Deutschland 2005: 11f). Besondere Umstände wie Ödeme, Amputationen, extreme Körperveränderungen- bzw. Deformitäten oder extreme Körpergröße verfälschen den BMI ebenfalls. Auch das hohe Alter in Verbindung mit einer sich verändernden Körperzusammensetzung hat Einfluss auf den Wert (DNQP 2009a: 24, Nationale Pflegeassessmentgruppe Deutschland 2005: 11f). Liegen solche besonderen Umstände vor, ist die Verwendung des BMI zur Einschätzung des Ernährungszustandes nicht sinnvoll (Nationale Pflegeassessmentgruppe Deutschland 2005: 11f). Der BMI sollte demnach nie als einzige Interpretationsgrundlage des Ernährungszustandes dienen, sondern immer in Verbindung mit ergänzenden anthropometrischen Parametern und Kriterien zur Beurteilung der Ernährungssituation verwendet werden (DGE & aid 2007: I-12, DNQP 2009a: 24, Nationale Pflegeassessmentgruppe Deutschland 2005: 11f). d) Gewichtsverlauf Der Gewichtsverlauf, über einen gewissen Zeitraum erfasst, ist ebenfalls ein wichtiger Indikator für ein Ernährungsrisiko. Er gibt, soweit keine gravierende Herz- oder Niereninsuffizienz vorliegt, Auskunft über Veränderungen im Ernährungszustand und hat mehr Aussagekraft als einzelne Gewichtsangaben (Nationale Pflegeassessmentgruppe Deutschland 2005: 11f). Daher empfiehlt der Expertenstandard Ernährungsmanagement die Durchführung regelmäßiger Gewichtskontrollen (DNQP 2009a: 24). Sie geben Hinweise zur Wirksamkeit und den Verlauf therapeutischer Interventionen bei aufbauenden oder reduzierenden Ernährungstherapien (Nationale Pflegeassessmentgruppe Deutschland 2005: 12). Ist die Ermittlung von Gewichtsverläufen nicht möglich, so können auch Hosen oder Röcke der Betroffenen überprüft werden, ob diese in einem bestimmten Zeitraum weiter oder enger geworden sind (DNQP 2009a: 23). Bei älteren Menschen ist ein ungewollter Gewichtsverlust hochprädiktiv für Morbidität und Mortalität (Bates et al nach MDS 2003: 48). Von Relevanz sind dabei Geschwindigkeit und Ausmaß der Gewichtsabnahme (Tabelle 5). 26

27 Tabelle 5: Bedeutende Gewichtsverluste (Volkert 1997: 166) Bedeutende Gewichtsverluste Gewichtsverlust Zeitraum 1-2 % in 1 Woche 5 % in 1 Monat 7,5 % in 3 Monaten 10 % in 6 Monaten e) Hautfalten- und Umfangmessung Die Messung der Hautfaltendicke (Triceps) und der Umfänge (Oberarm, Armmuskel) sollen durch ihren Bezug zur Muskel- und Fettmasse Rückschlüsse auf die Körperzusammensetzung erlauben. Jedoch verändert sich im Alter die Verteilung der Körpermassen und insbesondere die subkutanen Fettanteile von den Extremitäten in die tiefer gelegenen Rumpfregionen des Körpers (MDS 2003: 49). Diese Methoden sind noch nicht sicher validiert, da sie noch nicht ausreichend mit alten Menschen getestet wurden. Hinzu kommt, dass bei den Verlaufsmessungen eine hohe Variabilität zwischen den Untersuchern besteht. Daher sollten die Messungen nur durch denselben Untersucher mit der gleichen Technik stattfinden (MDS 2003: 49; Volkert 1997: 169). Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.v. (MDS) kommt in seiner Grundsatzstellungnahme Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen daher zu dem Schluss, dass die Hautfalten- und Umfangmessung nach derzeitigem Wissensstand kaum Vorteile im Vergleich zur Messung des Gewichtsverlaufs oder des BMI bietet (MDS 2003: 49). 7. Ausgewählte Erfassungsinstrumente zur Einschätzung der Ernährungssituation Für eine adäquate Einschätzung der Ernährungssituation und eine detaillierte Ursachenforschung reichen die Parameter, die zur Beurteilung des Ernährungszustandes erhoben werden können, allein nicht aus. Die Ergebnisse sind laut Expertenstandard Ernährungsmanagement nur als Hinweis auf ein Risiko für eine Mangelernährung oder auf das 27

28 Vorliegen einer solchen zu betrachten (Screening). Für eine umfassende und tiefgreifende Untersuchung der Ernährungssituation (Assessment) sollten u. a. auch Informationen zu den Risiken, die eine bedarfsgerechte Energie- und Nährstoffversorgung möglicherweise beeinflussen oder behindern, systematisch und in interdisziplinärer Zusammenarbeit erhoben werden (DNQP 2009a: 23, Nationale Pflegeassessmentgruppe Deutschland 2005: 15f). In dieser Arbeit werden im Folgenden drei Erfassungsinstrumente vorgestellt, die für die stationäre Altenpflege geeignet sind bzw. ihren Einsatz finden. Sie erfordern außerdem einen geringen Schulungsaufwand der Pflegefachkräfte und liegen deutschsprachig bzw. in geprüfter deutschsprachiger Übersetzung vor (DNQP 2009a: 86, Schreier & Bartholomeyczik 2004: 80). 7.1 Mini Nutritional Assessment Entsprechend der Zahl der Veröffentlichungen ist das Mini Nutritional Assessment (MNA) das am intensivsten erforschte Erhebungsinstrument (Schreier & Bartholomeyczik 2004: 79). Nach Aussage der Autoren gilt es in der Ernährungswissenschaft als anerkanntes und in kontrollierten Studien validiertes Verfahren (Guigoz 2006: 1f). Jedoch gibt es auch Kritiken bezüglich der Qualität der Studien. So werden für die Items Punktwerte unterschiedlich verteilt, ohne dies zu begründen oder Cut-off-Punkte werden ohne Begründung verschoben (Bartholomeyczik 2006: 4) Aufbau und Handhabung des Instruments Das MNA besteht aus zwei Teilen, denen ein Punktwertsystem mit unterschiedlicher Gewichtung der einzelnen Items, hinterlegt ist (siehe Anlage 1). Die Kurzform des MNA (MNA-SF, engl. short form) wird als Screeninginstrument bzw. Vor-Anamnese bezeichnet. Es soll Pflegefachkräften mit Hilfe von sechs Items eine rasche Risikoeinschätzung innerhalb von fünf Minuten ermöglichen (DNQP 2009a: 94, Guigoz 2006: 2). Das Ergebnis der Vor-Anamnese ermöglicht eine Unterscheidung zwischen normaler Ernährung ( 12 Punkte) und der Gefahr einer Mangelernährung ( 11 Punkte). Liegt der Wert in der Vor-Anamnese bei 11 Punkten oder weniger, so wird empfohlen den zweiten Teil, die sogenannte Anamnese, bestehend aus 12 Items durchzuführen. 28

29 Bei der Gesamtauswertung werden die ermittelten Punktwerte der Vor-Anamnese und der Anamnese in drei Klassifikationen unterteilt (DNQP 2009a: 95): - Zufriedenstellender Ernährungszustand (MNA-Score von 24) - Risikobereich für Unterernährung (MNA-Score von 17 23,5) - Schlechter Ernährungszustand (MNA-Score von < 17) Für die Durchführung der Anamnese wird eine Zeit von ungefähr zehn Minuten veranschlagt. Zusätzliche Tests seien nicht notwendig (Guigoz 2006: 2) Hinweise im Umgang mit dem Instrument kritische Beurteilung Mit Hilfe der Vor-Anamnese soll der Pflegefachkraft ein erster Überblick über die aktuelle Ernährungssituation des Bewohners ermöglicht werden, um ggf. in der nachfolgenden Anamnese zielgerichtet die Problemfelder näher beleuchten zu können (Guigoz 2006: 2). Jedoch werden bereits in der Vor-Anamnese verschiedene Items zu einem Punktwert zusammengefasst, wodurch ein Erkennen der eigentlichen Problemlage nicht mehr möglich ist (DNQP 2009a: 95). Beispielsweise werden in der Frage D Akute Krankheit oder psychischer Stress während oder letzten 3 Monate? akute Krankheit und psychischer Stress zu einem Punktwert zusammengefasst (Guigoz et al. 1994). Diese Items müssten jedoch einer Einzelbewertung unterliegen, um die eigentlichen Ursachen für eine Gefährdung der Ernährungssituation des Betroffenen detaillierter ermitteln zu können (DNQP 2009a: 95, Nationale Pflegeassessmentgruppe Deutschland 2005: 9). Des Weiteren werden im Anamnese-Teil des MNA essentielle Bereiche bei thematisch zusammengehörenden Faktoren nicht beachtet (DNQP 2009a: 95). In der Frage I Hautprobleme: Schorf oder Druckgeschwüre? werden nur diese beiden Faktoren genannt (Guigoz et al. 1994). Wundheilungsstörungen, welche wichtige Hinweise auf Ernährungsdefizite geben können, finden keine Berücksichtigung. Auch in diesem Fall sollten diese Beeinträchtigungen als einzelne Items bewertet und falls sie ursächlich für die Ernährungssituation des Betroffenen sind, näher untersucht werden (DNQP 2009a: 95, Nationale Pflegeassessmentgruppe Deutschland 2005: 9) Mit Hilfe der Fragen O Glaubt der Patient, dass er gut ernährt ist und P Im Vergleich mit gleichaltrigen Personen schätzt der Patient seinen Gesundheitszustand folgendermaßen ein: [ ] wird nach der subjektiven Selbsteinschätzung des Ernährungszustandes gefragt (Guigoz et al. 1994). Jedoch ist eine Selbsteinschätzung bei kognitiv beeinträchtigten Personen häufig nicht mehr möglich (DNQP 2009a: 95, Nationale Pflegeassessmentgruppe Deutschland 2005: 9) 29

30 Nach Aussage der Nationalen Pflegeassessmentgruppe Deutschland erhebt der MNA zwar wichtige Informationen zur Beurteilung der Ernährungssituation, er lässt jedoch manche Bereiche außer Acht. Vor allem ist er mit seinen Informationen nicht handlungsleitend im Sinne einer Vermeidung der Mangelernährung [ ]. Die Informationen aus dem MNA zu Beeinträchtigungen bei der Nahrungsaufnahme reichen nicht für die Planung von Unterstützungsmaßnahmen aus. (Nationale Pflegeassessmentgruppe Deutschland 2005: 10). Die Anhaltspunkte braucht Hilfe beim Essen und isst ohne Hilfe, aber mit Schwierigkeiten können sowohl auf kognitive oder motorische Beeinträchtigungen wie auch auf depressive Verstimmung hinweisen (DNQP 2009a: 96, Guigoz et al. 1994). Eine differenzierte Betrachtung des Unterstützungsbedarfs ist jedoch notwendig, um die Art der unterstützenden Maßnahmen zielgerichtet planen zu können (DNQP 2009a: 96). Die Autoren des Expertenstandards Ernährungsmanagement kommen zu dem Schluss, dass das MNA nicht vorbehaltlos für die Nutzung bzw. als Ergänzung zum umfassenden pflegerischen Assessment empfohlen werden kann. Jedoch kann das Instrument sinnvolle Hinweise für die Identifizierung von Menschen mit Mangelernährung bzw. auf gefährdete Personen geben. Sie bekräftigen auch, dass bei erkanntem Risiko eine Ursachenabklärung mit einer adäquaten Maßnahmenplanung zu erfolgen hat (DNQP 2009a: 96f). 7.2 Qualitätssicherung Essen und Trinken im Alter Das System Qualitätssicherung Essen und Trinken im Alter (QuETiA) wurde auf Initiative des Bundesverbandes privater Anbieter sozialer Dienste (bpa) durch die Firma apetito in Zusammenarbeit mit Frau Dr. Dorothee Volkert entwickelt und im Herbst 2001 erprobt. Durch Einsatz des QuETiA-Konzepts soll laut apetito die Planung, Umsetzung und Dokumentation von Maßnahmen zur Verbesserung des Ernährungszustandes von Senioren in ambulanten und stationären Einrichtungen möglich sein. Falls Ernährungsrisiken bestehen, sollen diese erkannt werden (Becker 2003: 5, 41) Aufbau und Handhabung des Instruments Das QuETiA-Konzept besteht aus einer Reihe von Instrumenten zur Erfassung des Ernährungszustandes (siehe Anlage 2). Zuerst wird mit Hilfe der BMI-Tabelle der Ernährungszustand des Bewohners bestimmt. Des Weiteren wird ein möglicher unerwünschter Gewichtsverlust in den letzten drei Monaten erfragt. Soweit ein Parameter auf ein Risiko der 30

31 Mangelernährung hinweist, wird der Einsatz der Fragebögen Ernährungsrisiken und Ernährungsverhalten empfohlen. Werden darin Einschränkungen beim Essen, wie z.b. Probleme beim Schlucken oder Kennzeichen eines ungünstigen Ernährungsverhaltens, wie beispielsweise eine unzureichende tägliche Trinkmenge, ersichtlich, können auf den gleichen Bögen konkrete Maßnahmen festgelegt werden. Spätestens nach drei Monaten sollte auf den Bögen die Überprüfung der Maßnahmen erfolgen, um zu prüfen, ob eine Verbesserung des Ernährungszustandes eingetreten ist (Becker 2003: 56-59). Ein BMI-Historie-Bogen und ein Trinkprotokoll unterstützen die Pflegefachkraft bei der Dokumentation. Des Weiteren gibt es verschiedene Informationsblätter mit Rezepten und Speiseplänen, Trink- und Ernährungsplänen sowie weitere Informationen für Mitarbeiter, Angehörige und Ärzte (Becker 2003: 56-59). Nach Angaben von apetito benötigen die Anwender für das Ausfüllen der BMI-Tabelle im Schnitt fünf Minuten. Durchschnittlich werden elf Minuten für die Befragung der Bewohner mittels der Fragebögen (Ernährungsrisiken und Ernährungsverhalten) beansprucht (Becker 2003: 51) Einsatz und Beurteilung des QuETiA-Konzepts in der Praxis Das Konzept wurde in einer sechsmonatigen Testphase in sechs Senioreneinrichtungen mit je 70 bis 120 Heimbewohnern (abhängig von der Einrichtungsgröße) und bei zwei ambulanten Pflegedienstleistern getestet, überarbeitet und teilweise auf Empfehlung der Testteilnehmer neu entwickelt. In der Untersuchung wurden die Bewohner einbezogen, welche entsprechend der BMI-Tabelle einen BMI von unter 22 kg/m² aufwiesen (17 bis 36 % der Bewohner). Bei diesen Bewohnern wurden neben der BMI-Tabelle zusätzlich die beiden Fragebögen eingesetzt. Nach Abschluss der Testphase wurde das teilnehmende Personal aus den stationären Senioreneinrichtungen und aus dem ambulanten Bereich zum Einsatz und zur Beurteilung des Instruments befragt (Becker 2003: 51). Innerhalb der ersten Wochen wurde die gewünschte Gewichtszunahme bei einem sehr hohen Prozentsatz der Bewohner erreicht. Er betrug je nach Einrichtung im Durchschnitt 30 bis 50 % (Becker 2003: 54). Die Materialien wurden von den Mitarbeitern der Senioreneinrichtungen auf einer dreistufigen Skala ( sehr gut, gut, weniger gut ) durchweg als gut oder sehr gut bewertet. Hingegen wurden der Fragebogenteil Ernährungsverhalten von einem ambulanten Dienst als weniger gut und ebenso die Rezepte von beiden ambulanten Diensten als weniger gut bezeichnet (Becker 2003: 52). 31

32 Die Testteilnehmer gaben an, dass das QuETiA-Konzept die Verantwortlichen in der Pflege und Medizin darin bestärkte, sich intensiver mit der Thematik der Ernährung von Senioren auseinanderzusetzen. Aufgrund des Umstandes, dass der Zeitaufwand für die BMI-Beurteilung und den Einsatz der Fragebögen geringer ausfiel als erwartet, wurde das Instrument vom Pflege- und Küchenpersonal sehr gut angenommen. Nach einstimmiger Meinung der Befragten unterstützt das Konzept eine stärkere Vernetzung zwischen Pflege und Küche (Becker 2003: 53). Es ist anzumerken, dass die Ergebnisse der Befragung keine Informationen über die Anzahl und die Qualifikation der Mitarbeiter beinhalten, die die BMI-Tabelle, die Fragebögen "Ernährungsrisiken" und Ernährungsverhalten" ausfüllten und in der Befragung beurteilten. Es ist daher möglich, dass die Aussage über die Qualität des Konzepts durch die Befragung zu weniger Pflege(fach)kräfte nicht repräsentativ für alle teilnehmenden Mitarbeiter ist. Des Weiteren kann eine unzureichende Qualifikation der teilnehmenden Mitarbeiter dazu führen, dass die inhaltliche Qualität der Instrumente nicht ausreichend beurteilt werden kann. 7.3 Pflegerische Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen Die Pflegerische Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen (PEMU) ist ein Instrument des Projektverbundes Institut für Pflegewissenschaft, Universität Witten/Herdecke und dem Institut für Ernährungs- und Lebensmittelwissenschaften der Universität Bonn. Es wurde im Rahmen des Projektes QN II (Qualitätsniveau für die orale Nahrungs- und Flüssigkeitsversorgung von Menschen in stationären Einrichtungen der Pflege und Betreuung unter Leitung) von Frau Prof. Dr. Bartholomeyczik entwickelt (Bartholomeyczik 2008a: 140) Aufbau und Handhabung des Instruments Das PEMU-Instrument besteht aus zwei Teilen (siehe Anlage 3). Mit Hilfe des ersten Teils, dem Screening sollen die Personen identifiziert werden, bei denen ein Risiko für Mangelernährung besteht oder die bereits ein Ernährungsdefizit aufweisen. Das Screening wird nochmals in die Themenbereiche Risiko für Nahrungsmangel und Risiko für Flüssigkeitsmangel unterteilt. Diese Unterteilung findet auch im Assessment statt. Damit ist auch die einzelne Untersuchung der beiden Themenbereiche möglich (Bartholomeyczik 2008a: 145). 32

33 Es wird empfohlen das Screening im Rahmen der Pflegeanamnese (z.b. bei Einzug) und danach alle drei Monate durchzuführen. Sollten Ereignisse eintreten, die sich negativ auf den Ernährungszustand des Betroffenen auswirken könnten, muss das Screening umgehend wiederholt werden. (Bartholomeyczik 2008a: 145). Das Assessment, der zweite Teil des PEMU-Instruments, ist dann durchzuführen, wenn mindestens ein Punkt im Screening mit Ja beantwortet wurde. Abhängig, in welchem Teil des Screenings Probleme erkannt wurden, ist auch der jeweilige zugehörige Assessmentteil auszufüllen. Dabei sollen Eintragungen und Informationen aus der Pflegedokumentation bzw. Pflegeanamnese des Bewohners sowie Informationen anderer Berufsgruppen, die am Betreuungsprozess beteiligt sind, genutzt und nötigenfalls ergänzt werden. Relevante Aspekte (Ressourcen und Probleme), die einen Einfluss auf die Ernährung haben, sollen präzisiert und detailliert im Anamneseteil eingetragen werden, damit handlungsleitende Maßnahmen ableitbar sind (Bartholomeyczik 2008a: 145f). Zur Erklärung ein Beispiel (Bartholomeyczik 2008a: 146): Item: a) Kognitive Überforderung (z.b. durch Demenzerkrankung; weiß nichts mit dem Essen anzufangen, vergisst zu schlucken etc.). Formulierung relevanter Ressourcen bzw. Probleme: Führt Speisen u. Getränke erst nach verbaler Aufforderung und durch Nachahmung zum Mund. Mögliche ableitbare Maßnahme: Anleitende Unterstützung während der Mahlzeiten Einsatz und Beurteilung des PEMU-Instruments in der Praxis Nach Aussage des Deutschen Netzwerks für Qualitätssicherung in der Pflege (DNQP) wird derzeit das PEMU-Instrument auf seine Praktikabilität und Tauglichkeit in Seniorenheimen getestet. Es sollte im Sommer 2010 eine überarbeitete Version veröffentlicht werden (DNQP 2009b). Bisher gibt es nur Informationen aus den Ergebnissen der modellhaften Implementierung des Expertenstandards Ernährungsmanagement (2. Auflage, 2010). Die Untersuchung hatte 33

34 zum Ziel, den Expertenstandard auf seine Praxistauglichkeit in Einrichtungen des Gesundheitswesens und der stationären Altenpflege zu analysieren. In der Untersuchung nutzten bereits 10 von 13 teilnehmenden stationären Senioreneinrichtungen das PEMU-Instrument. Das Ergebnis war, dass das PEMU-Screening nicht alle Risiken für eine Mangelernährung erfasste. Dies betrifft vor allem Risiken, die durch das Leben der Bewohner in Seniorenheimen und durch pflegerische Interventionen bereits kompensiert wurden, wie beispielsweise Mobilitätsprobleme und kognitive Einschränkungen. Daher entschieden sich alle Einrichtungen für die Erweiterung des Screenings durch die Frage nach kognitiven Einschränkungen und/oder nach dem Ergebnis der klinischen Einschätzung der Ernährungssituation des Bewohners, basierend auf der ersten Risikoerfassung durch die Pflegefachkraft (DNQP 2010: 177). Das PEMU-Assessment eignete sich bei Bewohnern, deren Pflegeanamnese keine aussagekräftigen Informationen über deren Ernährungssituation lieferte. In diesen Fällen konnte es dem Pflegefachpersonal gute Hinweise für die Pflege- und Maßnahmenplanung geben. Es wurde teilweise festgestellt, dass bei Bewohnern, die schon länger in einer Senioreneinrichtung lebten, sich aus dem Assessment häufig keine neuen handlungsleitenden Maßnahmen ergaben, die nicht schon in den Pflegeplanungen vorhanden waren (DNQP 2010: 178). Die Ergebnisse wurden erst im März 2010 und damit nach der Fertigstellung des in dieser Arbeit entwickelten Ernährungsmanagers veröffentlicht. Somit konnten die Erkenntnisse nicht bei der Entwicklung berücksichtigt werden. 34

35 Teil II Grundlagen einer benutzerzentrierten Gestaltung einer Software Dieser Teil gibt einen Überblick über die für die Arbeit relevanten Begrifflichkeiten im Bereich Software. Er beleuchtet weiterhin die Anforderungen an eine Software aus Sicht des Interface-, Interaction-, Information- und Screendesigns. Damit werden Kriterien umrissen, die eine ergonomische und benutzerzentrierte Entwicklung ermöglichen, d. h. eine Sichtweise, die den Anwender in den Mittelpunkt des Entwicklungs- und Designprozesses stellt. Das Diplomprojekt hatte nicht die endgültige Ausgestaltung der Bildschirmansichten zum Ziel. Aus diesem Grund werden in diesem Teil Themen bezüglich der Farb-, Grafik-, Textund Soundgestaltung etc. nicht betrachtet. 1. Definitionen 1.1 User-Interface Unter einem User-Interface (zu Deutsch Benutzerschnittstelle) wird eine Kontaktstelle zwischen dem Menschen und der Maschine (z.b. Auto, EDV-Systeme, Steueranlagen) verstanden, die es dem Anwender erlaubt diese zu bedienen. Diese sogenannte Mensch- Maschine-Schnittstelle kann über alle Sinne des Menschen erfolgen. Die im EDV-Bereich gebräuchlichsten Benutzerschnittstellen sind die visuellen (Monitor, Kamera), auditiven (Mikrofon und Lautsprecher) und taktilen/haptischen (Tastatur, Maus, Touch etc.) Interfaces, über die eine Interaktion mit dem Computer erfolgen kann. Je praxisnaher und benutzerzentrierter das Interface gestaltet ist, desto leichter ist der Benutzer in der Lage damit umzugehen (Stapelkamp 2007: ). Es ist allerdings zu beachten, dass es kein vollkommen intuitives User-Interface gibt, d.h. dass es dem Anwender ohne Vorerfahrungen oder Kenntnisse schwer fallen wird, das Interface entsprechend zu bedienen. Beispielsweise müssen dem Anwender Elemente, wie Symbole, Schrift oder die Möglichkeiten der Interaktion mit der EDV bekannt sein, um diese benutzen zu können. Jedoch kann eine benutzerzentrierte Gestaltung solcher Benutzerschnittstellen, die sich an den menschlichen Bedürfnissen orientiert, die Bedienung erheblich vereinfachen (Machate & Burmester 2003: 47-52, Stapelkamp 2007:16-21). In dieser Diplomarbeit geht es um die Gestaltung der grafischen Benutzerschnittstelle (engl. GUI - Graphical User Interface ), die durch Maus und Tastatur bedient werden soll. Aus 35

36 diesem Grund wird in dieser Arbeit der Begriff Ansicht synonym für die grafische Benutzerschnittstelle bzw. für den Begriff User-interface allgemein verwendet. 1.2 Usability Unter dem Begriff Usability (in der DIN EN ISO-Norm als Gebrauchstauglichkeit übersetzt) werden die Benutzerfreundlichkeit eines Produkts und eine genauer zu definierende Gebrauchsqualität verstanden (Stapelkamp 2007: 514). Die DIN EN ISO-Norm beschreibt Usability als einen Rahmen, in dem ein Produkt durch bestimmte Anwender in einem bestimmten Nutzungskontext verwendet werden kann, um bestimmte Ziele effektiv, effizient und mit Zufriedenheit zu erreichen (Machate & Burmester 2003: 17). Bezogen auf die Ansichten des Ernährungsmanagers bedeutet dies, dass die Pflegefachkraft sofort erkennen möchte, in welchem Bereich der Software sie sich befindet, wo die Bedienelemente sind, wie sie funktionieren und welche Auswirkungen sie haben. Der Begriff beschreibt also mehr als nur die Benutzerfreundlichkeit eines Produktes, im Sinne einer einfachen Bedienung. Demzufolge geht es bei der Usability um die Frage, wie sich die Verwendung eines Produkts optimal gestalten lässt, bei der die Charakteristika der Anwender (z.b. Vorkenntnisse, Alter) und die Arbeitsbedingungen (z.b. Ablenkung durch äußere Einflüsse, Lärm, Standort, Helligkeit) bekannt sind (Machate & Burmester 2003: 17). 1.3 Differenzierung der unterschiedlichen Designaspekte Nach Stapelkamp ergibt sich ein interaktives Produkt, sei es ein Software- oder Hardwareprodukt, aus der Kombination der sechs Designaspekte, wie sie aus Tabelle 6 zu entnehmen sind: Tabelle 6: Die sechs Designaspekte (Stapelkamp 2007: 13) Die sechs Designaspekte Interfacedesign Interactiondesign Gestaltung von Funktionselementen Inszenierung von Interaktion und Dynamik, Struktur und Gestaltung der Repräsentanz von Interaktion 36

37 Screendesign Informationdesign Film-/ Video-/ Animationdesign Ton/Musik/Sounddesign Gestaltung von Standbildern; Illustration; Metaphern; Icons; Typografie/Layout Transformation/Gestaltung von Daten zu Informationen; Visualisierung der Informationen Gestaltung von Bewegtbildern Musik, Tongestaltung Je nach Absicht können sich die Prioritäten und Gewichtungen von Produkt zu Produkt stark unterscheiden und sich in einzelnen Aspekten überschneiden. Dadurch können sich die Designaspekte auch gegenseitig verstärken oder abschwächen (Stapelkamp 2007: 14). Beispielsweise wird bei einer Dokumentationssoftware für den Pflegebereich mehr Wert auf das Informations- und Interfacedesign gelegt, als bei einem Computerspiel, in dem eher die Kombination aus Screen-, Interaction- und Sounddesign eine größere Rolle spielt. Im Folgenden werden die Aufgabenbereiche und das Zusammenspiel der Designaspekte kurz erläutert. Aufgrund der geringeren Relevanz von Film-, Video-, und Animationdesign sowie des Tons, der Musik und des Sounddesigns im Ernährungsmanager, wird in dieser Arbeit nicht näher auf diese Aspekte eingegangen Interfacedesign Das Interfacedesign hat vordergründig die sinnvolle Gestaltung von interaktiven Benutzeransichten und die Informationsdarstellung zur Aufgabe. Ziel ist es eine Anwenderschnittstelle visuell so zu gestalten, dass ein möglichst großer Kreis von Anwendern eine optimale Bedürfnis-, Wunsch- und Zielführung durch angemessene Handlungsschritte erfährt. Es geht also um das Vorwegnehmen von Erwartungen, Verhaltensformen und bedürfnissen, die ein Benutzer an ein Produkt richtet (Stapelkamp 2007: 13-15, 466). Interfacedesign dient also nicht nur dazu, Information und Kommunikation auf Basis einer formalen Gestaltung zu ermöglichen, sondern auch dazu Verhalten beim Benutzer auszulösen und dynamisch darauf reagieren zu können (Stapelkamp 2007: 13-15, 466). Ein Beispiel dafür wäre im Ernährungsmanager die Auswahl der Kostform durch den Anwender. Die Auswahl entscheidet über Aktivierung oder Deaktivierung nachfolgender Prozesse und Funktionen. Hat der Anwender im Ernährungsmanager beispielsweise nur die orale Ernährung 37

38 als Kostform ausgewählt, kann er keinen Therapieplan für die enterale Ernährung für den Bewohner erstellen Interactiondesign Unter Interactiondesign (Interaktionsgestaltung) ist das generelle Interaktionskonzept zu verstehen. Darin geht es um den Funktionsvorgang, also die Art und Weise, wie der Anwender dazu angeregt wird, zu agieren bzw. zu interagieren. Es wird nicht für ein bestehendes Produkt eine Schnittstelle zum Anwender definiert, sondern das Produkt wird entsprechend der gewünschten Interaktion heraus neu erdacht. Während das Interfacedesign das Was und das Wie kommuniziert (Was ist es? Wie funktioniert es und wie bediene ich es?), bezieht sich das Interactiondesign auf die Frage Auf welchem Weg kann eine Interaktion mit dem Produkt erfolgen?. Durch die Gestaltung der Interaktionsstrukturen kann wesentlich auf die Wahrnehmung des Inhalts eingewirkt werden. Dadurch können beim Benutzer vorhandene abgerufen und neue Erfahrungen ermöglicht werden (Lowgren 2008, Stapelkamp 2007: 13-15, 392f). Da der Ernährungsmanager für das bereits am Markt etablierte Softwareprodukt entwickelt werden sollte, erschien es sinnvoll, dass sich die Interaktionskonzepte der Ernährungssoftware an denen von ProfSys orientieren. Aus diesem Grund spielte das Interactiondesign im Vergleich zum Interfacedesign eine eher untergeordnete Rolle Screendesign Im Rahmen des Screendesign werden Ansichten (Layouts) erstellt und damit gewünschte Inszenierungen von Inhalten bzw. Darstellungen von Absichten bewirkt, die besonders auf die Präsentation von Inhalten auf Monitoren ausgerichtet sind. Screendesign befasst sich ausschließlich mit dem grafischen Design und bildet sich aus den Gestaltungsvorgaben für Stimmung, Ästhetik und Zielgruppensprache. Es berücksichtigt aber auch Vorgaben aus dem Interface- und Interactiondesign. Zusammen mit dem Interfacedesign stellt das Screendesign sicher, dass der Anwender die Interaktionsmöglichkeiten erkennt und das alle funktionalen und optischen Aspekte und Absichten in einem gemeinsamen Zusammenhang von ihm wahrgenommen werden. Dadurch können neben gestalterischen Aufgaben auch informationelle Absichten verfolgt werden (Stapelkamp 2007:13-15, 314f). Die Grenzen zwischen Screen- und Informationdesign gehen ineinander über, weil mit Hilfe beider Disziplinen Informationen strukturiert werden können. Im Unterschied zum Informa- 38

39 tiondesign versucht das Screendesign jedoch durch Gestaltung der Ansichten, beispielsweise mit Hilfe von Formen, Gruppierungen, Beschreibungen oder Icons, Informationen zu strukturieren (Stapelkamp: 314f). Da die Entwicklung des Ernährungsmanagers bis zur Entwicklung der Protoypen reichte, bezog sich das Screendesign hauptsächlich auf die Anordnung und Gruppierung von Informationen oder die Wahl der Schriftgrößen. Screendesign wird eher in späteren Entwicklungsschritten einer Software von größerer Bedeutung sein. Dann, wenn es um die Gestaltung der Ansichten mit Hilfe von Farbschemata, Icons, Schriftarten etc. geht, um damit Interesse beim Anwender zu wecken und eine Zielgruppenorientierung zu erreichen (Stapelkamp: ) Informationdesign Die Aufgabe des Informationdesign (Informationsgestaltung) besteht darin, Daten zu strukturieren, diese untereinander zu vernetzen und in den richtigen Kontext zu setzen, sodass daraus Informationen entstehen, die vom Benutzer verstanden werden können und für ihn nachvollziehbar sind. Daten sind keine Informationen und zunächst für den Anwender wertlos. Erst durch eine Strukturierung, Transformation und die Erfahrung des Benutzers werden diese zu Informationen. Ein Datum, ein BMI-Wert und ein Bewohnername können ohne einen Zusammenhang nicht verwertet werden. Erst die richtige Kombination der Daten unter Berücksichtigung des richtigen Kontextes eröffnet dem fachkundigen Anwender, dass es sich um den gemessenen BMI-Wert des Bewohners und das zugehörige Erfassungsdatum handeln muss. Demnach haben das Screen- und Informationdesign einen starken Einfluss auf die Wahrnehmung des Funktionsumfangs bzw. der Inhalte einer Software und darauf, ob und wie das Präsentierte verstanden wird (Stapelkamp 2007:13-15, 366). 1.4 Flow-Charts Mit Hilfe von Flow-Charts können Kapitel und Unterkapitel einer Software dargestellt und deren Zusammenhänge und Abhängigkeiten visualisiert werden. Sie verschaffen dem Entwickler Überblick ohne zu sehr ins Detail zu gehen. Dadurch können bereits in dieser Phase der Konzeption Fehler im Aufbau erkannt und behoben werden. Eine detaillierte Darstellung 39

40 der Elemente und einzelner Funktionen ist somit nicht Aufgabe der Flow-Charts, sondern Aufgabe eines Prototyps (Stapelkamp 2007: 217f, 233f). 1.5 Prototypen Ein Vertreter der Prototypen sind sogenannte Papierprototypen bzw. Papierklickmodelle. Auf den geplanten Inhalten basierend, werden die einzelnen Elemente (z.b. Schaltflächen, Auswahlfelder oder Beschriftungen) in Form von Papierschnipseln zu Ansichten gestaltet. In einem Papierprototyp werden also Kombinationen aus den Elementen und ihren Eigenschaften und Positionen visualisiert, ohne dass der Entwickler sich bereits im Vorfeld für eine Gestaltung festlegen müsste (Stapelkamp 2007: 233f). Das Papierklickmodell ermöglicht es somit, die Interaktion zwischen dem Anwender und der Software in Benutzertests zu erproben. Die daraus resultierenden Ergebnisse sind wichtig für die Weiterentwicklung und Anpassung der Software an die Bedürfnisse der zukünftigen Anwender. Vorteile von Prototypen Die Durchführung solcher Papierprototypen hat Vorteile für die Softwarefirma und den Kunden. So sind beispielsweise der Aufbau der Software, die Abfolge von Interaktionen und das Zusammenspiel von Funktionen in Benutzertests überprüfbar, bevor mit der Programmierung und dem Screendesign der Software begonnen wird. Eine Evaluierung des Softwarekonzepts ist somit in der frühen Entwicklungsphase möglich (Stapelkamp 2007: 245). Dadurch können bei der Entwicklung Ressourcen gespart werden, wenn bereits vor der teilweise kosten- und zeitintensiven Programmierphase die Identifizierung und Beseitigung der Fehler erfolgte. Durch die Visualisierung des Softwarekonzepts wird dem Kunden die Möglichkeit gegeben, seine zuvor festgelegten Anforderungen auf ihre Sinnhaftigkeit und Notwendigkeit zu überprüfen (Stapelkamp 2007: 245). Falls sich daraus Änderungen ergeben sollten, können diese noch in der Entwicklung berücksichtigt werden. Folglich muss der Kunde nicht mit einem fehlerhaften Produkt arbeiten bis ein Update verfügbar ist. 40

41 1.6 Benutzertests Die Durchführung von Benutzertests ist als ein sich ständig wiederholender wechselseitiger Prozess während der Produktentwicklung zu verstehen. Sie gelten als ein wirkungsvolles Instrument zur Steigerung der Usability. Es ist gleich, ob das Produkt eine Fernseh- Fernbedienung, eine Armatur für eine Waschmaschine oder eine Software ist. Sofern das Produkt über eine Mensch-Maschine-Schnittstelle verfügt, wird die Durchführung von Benutzertests empfohlen (Krug 2006: 133, Stapelkamp 2007: 536f). Firmen wie Apple, deren Produkte u. a. aufgrund ihrer hohen Usability und dem ansprechenden Design weltweit Fangemeinden besitzen, haben das Potential von Benutzertests als Instrument zur Qualitäts- und Umsatzsteigerung erkannt (Grazia & Lemm 2009, Zeit Online 2010). Denn das Ziel dieser Tests ist es, Informationen über das Interaktionsverhalten der zukünftigen Benutzer im Umgang mit dem Produkt zu erfassen (Krug 2006: 133f). Nebenbei werden auch Vorschläge und Fragen der Anwender gesammelt, welche wichtige Informationen für die Richtung des weiteren Entwicklungsprozesses liefern. Besonders wichtige Hinweise auf die Benutzbarkeit geben Anwendungsfehler, deren Ursachen im Test ebenfalls erfragt werden. Sie bieten mögliche Anhaltspunkte für den Testleiter, an welchen Stellen z.b. das Interaktionskonzept, das Design oder die Inhalte Schwächen aufweisen und dadurch für den Anwender unklar oder sogar missverständlich sind. Mit einer Testrunde allein können nicht alle Schwachstellen in einem Produkt beseitigt werden. Es kann vorkommen, dass die Beseitigung eines Problems zuvor maskierte Probleme aufdeckt oder neue Probleme verursacht. Daher müssen mehrere Testrunden durchgeführt werden. Die Ergebnisse der Tests fließen in die weitere Entwicklung ein. Die Anzahl der Runden und die Größe der Testgruppen sind abhängig von Umfang und Komplexität des Produkts. Es ist sinnvoll, mehr Testrunden mit kleineren Gruppen durchzuführen als umgekehrt. Denn mit einer größeren Zahl an Tests geht auch eine höhere Zahl an Überarbeitungen der Software einher. Somit sinkt die Wahrscheinlichkeit, Schwachstellen in der Software zu übersehen (Krug 2006: 138). Selbstverständlich sollte auch nach der Auslieferung der Software ein dauerhafter Kontakt mit dem Kunden gehalten werden, um Rückmeldung über weitere Probleme oder Vorschläge zu erhalten und diese in Programmupdates berücksichtigen zu können. 41

42 2. DIN EN ISO Grundsätze der Dialoggestaltung Die Normenreihe DIN EN ISO 9241 Ergonomics of human-system interaction" (zu Deutsch Ergonomie der Mensch-System-Interaktion") ist ein internationaler Standard, der mit Hilfe von Richtlinien die Interaktion zwischen Mensch und Computer beschreibt. Er besteht aus 17 Teilen und behandelt Punkte, wie Tastaturanforderungen, Bildschirmanforderungen sowie Anforderungen an Präsentation von Informationen, Menüdialoge oder Formulardialoge. Die Norm, die während der Entwicklung und Konzeptionierung des Ernährungsmanagers als Orientierung galt, war die DIN EN ISO Grundsätze der Dialoggestaltung. Sie beschreibt die benutzerorientierte Softwaregestaltung. Die Norm ist jedoch nicht als alleinige Lösung zu verstehen, um ein angemessenes Designergebnis zu erzielen. Sie ist vielmehr ein exemplarisches Raster, das Kriterien liefert, um den eigenen Entwurf auf seine allgemeine Anwendbarkeit hin zu überprüfen (Stapelkamp 2007: 542f, Müller 2009). Im Folgenden werden die Grundsätze nach DIN EN ISO kurz erläutert. Aufgabenangemessenheit Ein interaktives System ist aufgabenangemessen, wenn es den Benutzer unterstützt, seine Arbeitsaufgabe zu erledigen, d. h., wenn Funktionalität und Dialog auf den charakteristischen Eigenschaften der Arbeitsaufgabe basieren, anstatt auf der zur Aufgabenerledigung eingesetzten Technologie (Schneider 2010a). Erläuterung (Stapelkamp 2007: 544): - Das Fenster sollte dem Anwender nur das anzeigen, was aktuell in Bezug auf die Aufgabe von Relevanz ist. - Ein Dialog wird unter Berücksichtigung des Inhalts gestaltet. Denn durch falsche Designs können Informationen falsch interpretiert werden. - Operationen, die im Systemhintergrund ablaufen und nicht im Zusammenhang mit der aktuellen Aufgabe stehen, werden dem Anwender nicht angezeigt. Selbstbeschreibungsfähigkeit Ein Dialog ist in dem Maße selbstbeschreibungsfähig, in dem für den Benutzer zu jeder Zeit offensichtlich ist, in welchem Dialog, an welcher Stelle im Dialog er sich befindet, welche 42

43 Handlungen unternommen werden können und wie diese ausgeführt werden können (Schneider 2010b). Erläuterung (Stapelkamp 2007: 544): - Der Anwender bekommt bei der Eingabe eine Rückmeldung von dem, was er gerade eingegeben hat. - Die Erläuterungen und Rückmeldungen des Programms entsprechen dem Wissensstand des Anwenders. - Die Navigationselemente und Rückmeldungen des Systems sind unmittelbar erkennbar. - Dem Anwender muss zu jeder Zeit ersichtlich sein, in welchem Dialog und an welcher Stelle er sich im Dialog befindet. Ebenso muss er erkennen können, welche Handlungen möglich sind und wie diese ausgeführt werden können. - Links und Buttons sind so formuliert, dass der Anwender möglichst sicher vorhersagen kann, wohin sie führen. Steuerbarkeit Ein Dialog ist steuerbar, wenn der Benutzer in der Lage ist, den Dialogablauf zu starten sowie seine Richtung und Geschwindigkeit zu beeinflussen, bis das Ziel erreicht ist (Schneider 2010c). Erläuterung (Stapelkamp 2007: 545): - Die Abarbeitungsgeschwindigkeit sollte dem Anwender überlassen sein. - Der Anwender hat nach Möglichkeit die Wahl selbst zu entscheiden, mit welchem Schritt er fortfahren möchte. - Es sollte die Möglichkeit bestehen, nach einer Unterbrechung der Arbeit mit dem System an der gleichen Stelle fortzufahren. - Der Benutzer entscheidet, wie viele Daten angezeigt werden. - Der Anwender hat die Kontrolle, nicht das System. Erwartungskonformität Ein Dialog ist erwartungskonform, wenn er den aus dem Nutzungskontext heraus vorhersehbaren Benutzerbelangen sowie allgemein anerkannten Konventionen entspricht (Schneider 2010d). 43

44 Erläuterungen (Stapelkamp 2007: 545): - Im System sollte die Sprache der Zielgruppe verwendet werden und nicht die des Systems (z.b. Systemwarnungen mit Anzeige der Speicheradressierungen etc.). - Das Erscheinen und Aussehen der Dialoge innerhalb eines Systems sollten möglichst gleich sein. - Die Darstellung der Dialoge innerhalb eines Systems sind bei unterschiedlichen Anwendungen stets gleich. Beispielsweise ist das Fenster Datei öffnen sowohl bei Word als auch bei Excel und anderer Software von Microsoft gleich bzw. hat anhand verschiedener Merkmale stark ähnelnden Charakter. Dadurch kann der Anwender den Sinn und die Funktionsweise eines bereits bekannten Dialogs im Kontext einer noch unbekannten Software vorausschauen (antizipieren). Die Denkzeit (engl. brainload ), bis der Anwender eine Entscheidung getroffen hat, wird dadurch reduziert. Individualisierbarkeit Ein Dialog ist individualisierbar, wenn Benutzer die Mensch-System-Interaktion und die Darstellung von Informationen ändern können, um diese an ihre individuellen Fähigkeiten und Bedürfnisse anzupassen (Schneider 2010f). Erläuterung (Stapelkamp 2007: 545): - Es sollte die Möglichkeit für jeden Benutzer bestehen, das System (bezüglich Sprache, grafische Gestaltung, Funktionalitäten etc.) entsprechend seiner persönlichen Präferenzen gestalten zu können. - Den Detailgrad angezeigter Informationen sollte der Anwender, abhängig von seinem Wissensstand bzw. seiner Qualifikation, individuell einstellen können. - Objekte können vom Anwender nach eigenen Vorstellungen benannt und Eingabesequenzen abgespeichert werden. - Zu beachten ist, dass ein freikonfigurierbares Softwareprodukt sowohl Vorteile (z.b. schnelles Arbeiten durch individualisierte Ansichten) als auch Nachteile (z.b. erschwerende Gruppenarbeit, unergonomische Arbeitsweise durch falsche Konfiguration) mit sich bringen kann. Die möglichen Folgen müssen bei der Entwicklung berücksichtigt und gegeneinander abgewogen werden. 44

45 Fehlertoleranz Ein Dialog ist fehlertolerant, wenn das beabsichtigte Arbeitsergebnis trotz erkennbar fehlerhafter Eingaben entweder mit keinem oder mit minimalem Korrekturaufwand seitens des Benutzers erreicht werden kann (Schneider 2010e). Erläuterung (Stapelkamp 2007: 545): - Die Eingaben des Anwenders werden vor dem Speichern/Fortfahren auf Plausibilität, fehlende oder unvollständige Eingaben geprüft. - Falsche Eingaben sollten erklärt werden, um dem Anwender eine Korrektur zu ermöglichen. - Fehlermeldungen klären den Anwender auf und sind wertfrei formuliert. Lernförderlichkeit Ein Dialog ist lernförderlich, wenn er den Benutzer beim Erlernen der Nutzung des interaktiven Systems unterstützt und anleitet (Schneider 2010g). Erläuterung (Stapelkamp 2007: 545): - Die am häufigsten benötigten Funktionen sind direkt sichtbar (z.b. Schaltflächen mit Standardfunktionen wie Speichern, Abbrechen oder Navigationselemente). - Eindeutige Beschriftung der Inhalte und Elemente (z.b. Schaltflächenbeschriftungen, Überschriften, Feldbezeichnungen) und aussagekräftige Icons und Metaphern, die den allgemeinen und kulturellen Konventionen entsprechen (z.b. Diskettensymbol für Speichern, Ausrufezeichen als Warnhinweis) sollten verwendet werden. - Dem Anwender steht ständig eine dem aktuellen Benutzungskontext entsprechende Hilfe zur Verfügung. 45

46 Teil III Praktische Umsetzung und Ergebnisse 1. Die Firma IC-SYS Informationssysteme GmbH und das Softwareprodukt ProfSys Stationäre Pflege" Die Firma IC-SYS Informationssysteme GmbH wurde 1991 gegründet und konzentriert sich auf die Entwicklung und den Vertrieb von Softwarelösungen für das Sozialwesen und die dazugehörigen Dienstleistungen. Mit 1700 Installationen in den Bereichen der Alten-, Behinderten- und Jungendhilfe gehört das Unternehmen zu den führenden Anbietern in Deutschland (IC-SYS Informationssysteme GmbH 2010). Kernprodukt ist die Komplettlösung ProfSys, die aufgrund der flexiblen Softwarearchitektur und den ca vorgefertigten Bildschirmmasken individuell an die Kundenwünsche angepasst wird. Ein integrierter Bildgenerator ermöglicht es den Einrichtungen ihre eigenen Dokumentationsformulare selbstständig in datenbankfähige Bildschirmvorlagen zu übertragen und in die Software zu implementieren. Derzeit wird die Nachfolgeversion ProfSys.net entwickelt, welche sich u. a. durch eine höhere Arbeitsgeschwindigkeit, mehr Funktionalitäten und einem neuen Design auszeichnet. Für diese Version wurde auch das Ernährungsmanager -Konzept entwickelt. 2. Vorbereitungen zur Entwicklung des Softwarekonzepts 2.1 Festlegung von Rahmenbedingungen mit der Firma IC-SYS Informationssysteme GmbH Der erste Schritt nach der Wahl des Diplomthemas bestand in der Festlegung von grundlegenden Rahmenbedingungen, welche gemeinsam mit der Geschäftsführung von IC-SYS und der Praxisbetreuung vereinbart wurden. Damit sollten die Entwicklungsrichtung für das Konzept und Voraussetzungen für die spätere Implementierung in ProfSys Stationäre Pflege geschaffen werden. Folgende Rahmenbedingungen galten als Entwicklungsgrundlage: - Erarbeitung eines Softwarekonzepts zur Dokumentation und Durchführung des Ernährungsmanagements in der stationären Altenhilfe für die Dokumentationssoftware ProfSys Stationäre Pflege - Verwendung aktueller wissenschaftlicher Inhalte - Erarbeiten von Verknüpfungsmöglichkeiten zu ProfSys Stationäre Pflege 46

47 - Sinnvolle Verknüpfungen und Anzeige von relevanten Informationen zum richtigen Zeitpunkt und zum richtigen Anlass - Einsatz sinnvoller Programmlogiken und Sicherheitsabfragen zur Erleichterung der Bedienung und Verbesserung der Fehlertoleranz - Desktopbasierter Einsatz der Software - Zielgruppe: Pflege(fach)kräfte aller Altersgruppen, mit geringen oder mittelmäßig ausgeprägten EDV-Kenntnissen - Übersichtliche Arbeitsmasken, einfache Bedienung - Prototypische Teilumsetzung des Softwarekonzepts - Durchführung von Benutzertests und Umsetzung der Erkenntnisse in das Softwarekonzept Darüber hinaus gab es keine weiteren Festlegungen. Aufgrund des sich daraus ergebenden großen Handlungsspielraums war es möglich alternative Softwarestrukturen und Designs zu entwickeln. Die Geschäftsführung von IC-SYS bewertete das positiv. 2.2 Aufstellung eines Projektplans und Aufbau der Projektgruppe Um das Projekt so zielführend und so effizient wie möglich zu gestalten, wurde ein Projektplan mit Angabe der Zwischenziele und Meilensteine entwickelt. Parallel dazu erfolgte auch die Planung der Ressourcen und Beschaffung notwendiger Materialien, wie z.b. Software und Fachliteratur. Das Softwarekonzept sollte sich durch eine hohe Praxisnähe und Benutzerzentrierung auszeichnen. Dies konnte nur durch eine intensive Zusammenarbeit mit den zukünftigen Anwendern, den Pflegefachkräften und einer Praxiseinrichtung erreicht werden. Auswahlkriterien für eine geeignete Projektgruppe waren Senioreneinrichtungen, die bereits mit ProfSys Stationäre Pflege arbeiten, über ein etabliertes und funktionierendes Qualitätsmanagementsystem verfügen und wo bekannt ist, dass die Pflegedienstleitung an der Weiterentwicklung von ProfSys Stationäre Pflege interessiert ist. Außerdem spielte aus organisatorischen Gründen auch die Entfernung zur Einrichtung eine wichtige Rolle. Unter Berücksichtigung dieser Kriterien wurden acht stationäre Senioreneinrichtungen in Berlin und Gera mit einem persönlichen Anschreiben um Mithilfe gebeten (siehe Anlage 4). Von den drei Einrichtungen, die ihr Interesse bekundeten, wurde ein ASB-Heim aus Gera als Praxispartner ausgewählt, welches den Anforderungen am besten entsprach. 47

48 Anschließend wurden zusammen mit der dortigen Pflegedienstleitung motivierte Pflegefachkräfte mit einem Informationsschreiben und persönlichen Gesprächen um die Teilnahme an der Projektgruppe gebeten (siehe Anlage 5). Die Gruppe bestand letztendlich aus fünf Pflegefachkräften jeder Altersstufe und unterschiedlicher EDV-Erfahrung, einer Ernährungsbeauftragten und der Pflegedienstleitung selbst. Aufgabe der Projektgruppe war es, die nötigen Prozess- und Dokumentationsanalysen im Haus zu ermöglichen, sich für Interviews zur Verfügung zu stellen und die in regelmäßigen Abständen vorgestellten Konzepte zum Ernährungsmanager zu begutachten und ein Feedback mit Verbesserungsvorschlägen abzugeben. Außerdem sollten später aus der Projektgruppe die Testpersonen für die Benutzertests rekrutiert werden. 3. Vorgehen bei der Entwicklung des Softwarekonzepts 3.1 Identifizierung notwendiger Elemente sowie allgemeiner Anforderungen an eine Ernährungsdokumentation Ernährung im Alter ist ein umfangreiches und zugleich komplexes Themengebiet, mit dem sich unterschiedliche Wissenschaftsdisziplinen beschäftigen, sodass zu Beginn des Projektes eine umfangreiche Einarbeitung und Auseinandersetzung mit dem Thema notwendig war, um ein tiefgreifendes Verständnis für die Zusammenhänge und Aufgaben des Ernährungsmanagements in der stationären Altenpflege zu erhalten Literaturrecherche Die Ernährungsdokumentation in der stationären Altenpflege besteht aus Pflichtelementen (z.b. einem Instrument zur Risikoeinschätzung in Bezug auf Mangelernährung) und optional einsetzbaren Dokumentationselementen (z.b. Trinkprotokolle, Ernährungsprotokolle), deren Inhalte und Handhabung teilweise durch gesetzliche Anforderungen des MDS (QPR - Qualitätsprüfungs-Richtlinien stationäre Pflege ) und durch Empfehlungen des Expertenstandards Ernährungsmanagement beschrieben sind. Diese Anforderungen wurden identifiziert und für die weitere Verarbeitung aufbereitet. 48

49 3.1.2 Prozessanalyse in der Praxiseinrichtung Während der Literaturrecherche wurden in der Praxiseinrichtung Interviews mit der Pflegedienstleitung und der Ernährungsbeauftragten durchgeführt. Ziel war es zu ergründen, wie bei der Ernährungsplanung- und dokumentation mit ProfSys Stationäre Pflege im Haus verfahren wird und in welchen Situationen welche Dokumente in Abhängigkeit voneinander verwendet werden. Ergänzend zu den Aussagen erfolgte auch eine Analyse der Strukturen und der Inhalte der Dokumentation, um eventuelle Probleme in den Prozessen und Schnittstellen zu identifizieren. Ebenso wurden auch Probleme bezüglich der im Haus verwendeten Dokumentation und Instrumente angesprochen und seitens der Pflegedienstleitung Verbesserungsvorschläge gemacht. Beispielsweise beschrieb die Pflegedienstleitung das bisher im Haus verwendete MNA-Instrument als wenig handlungsleitend. Deshalb begann die Einrichtung bereits damit, das PEMU-Instrument in die Prozesse der Einrichtung zu implementieren, um das MNA-Instrument abzulösen. Aus den gesammelten Informationen wurden im Anschluss Prozessablaufdiagramme erstellt, welche mit den Empfehlungen des Expertenstandards Ernährungsmanagement verglichen wurden. Der Vergleich zeigte, dass die im Haus etablierten Prozesse eine hohe Übereinstimmung mit den Empfehlungen aufwiesen, sodass nach einer entsprechenden Korrektur die erstellten Prozessablaufdiagramme für den Aufbau des Softwarekonzepts verwendet werden konnten (siehe Anlage 6) Fremdproduktanalyse Nach der Prozessanalyse wurde eine erste Fremdproduktanalyse unterschiedlicher Softwareprodukte, die frei oder als Testversion verfügbar waren, durchgeführt. Dieses Vorgehen ist bei der Entwicklung neuer Softwareprodukte sinnvoll, um weitere Anregungen für das eigene Softwarekonzept zu erhalten oder vorhandene Ideen aus anderen Produkten weiterzuentwickeln. Die Analyse ermöglichte es auch, Vor- und Nachteile bezüglich des gewählten Interaktionsdesigns, der Struktur und der gewählten Inhalte zu identifizieren sowie Probleme in den Fremdprodukten zu erkennen und ggf. daraus Lösungen für das eigene Softwarekonzept zu erarbeiten. Dadurch ist es möglich, sich im positiven Sinn von anderen Herstellern abzuheben. In der frühen Phase der Softwareanalyse lag der Fokus speziell auf folgenden Bereichen: - Leistungsumfang der Software 49

50 - Design der Softwarestruktur (z.b. Aufbau, verwendete Verknüpfungsmöglichkeiten der Ansichten untereinander) - Darstellung von Prozessen und Informationen (z.b. Aufteilung der Informationen in der Ansicht, Verknüpfung der Informationen) - Interaktionsgestaltung (z.b. Speichermöglichkeiten, Automatisierungen, Interaktionsmöglichkeiten-/formen während des Dokumentierens) Die Auswahl geeigneter Softwareprodukte gestaltete sich schwierig, da keine Ernährungsdokumentationssoftware für den stationären Altenpflegebereich für ausgiebige Untersuchungen zur Verfügung stand. Deshalb musste auch auf Programme zurückgegriffen werden, die dem ärztlichen und privaten Bereich 4 zuzuordnen sind. Folgende Softwareprodukte wurden in die Analyse einbezogen: ProfSys Stationäre Pflege (Präsentationsdatenbank): Teil der Untersuchung waren die Inhalte, Aufbau und Funktionsweise der Präsentationsdatenbank von ProfSys, welche bei Kundenpräsentationen eingesetzt wird und die Standardkonfiguration darstellt. Der Bereich der Ernährungsdokumentation dieser Version besteht aus folgenden Teilen: - Unterschiedliche Risikoassessments zur Einschätzung eines Mangelernährungsrisikos, wie z.b. das MNA, unter denen die Einrichtungen wählen können. Die Items des MNA-Formulars sind nicht mit bereits dokumentierten Informationen verknüpft. Ebenso erfolgt keine Berechnung des erreichten Punktwertes. - Die Erfassung der Kostform erfolgt in einer Tabelle, in der auch die bisherigen Kostformen angezeigt werden. Die Auswahl der zur Verfügung stehenden Kostformen kann die Einrichtung frei konfigurieren. - Ein Trink- und Ernährungsplan stehen ebenfalls bereit. Darin können die Getränke bzw. die Speisen als Freitext eingetragen werden. Die täglichen Gesamtmengen kann der Benutzer in der mitgelieferten Exceltabelle berechnen. Der Ernährungsplan kann auch als Plan für die enterale Ernährung genutzt werden. Darin können die Pflegekräfte u. a. die Zeit, die Art der Nahrung bzw. der Sondenkost und die Menge angeben. - Mit Hilfe einer Exceltabelle kann der Benutzer den täglichen Energiebedarf des Bewohners, unter Berücksichtigung des Gewichts bzw. des Ziel-Gewichts und der Aktivität, errechnen lassen. Die Bestimmung des Flüssigkeitsbedarfs erfolgt durch die vom MDS empfohlene Berechnungsformel. Zusätzlich kann in der Exceldatei die 4 Damit sind Programme gemeint, die den Arzt oder Ernährungstherapeuten und den Patienten bzw. die interessierte Privatperson dabei unterstützen Ernährungsziele zu setzen und/oder deren Einhaltung, durch Dokumentation verschiedener Ernährungsparameter, nachzuweisen. 50

51 Planung aller Mahlzeiten, durch Auswahl verschiedener Nahrungsmittel unter Berücksichtigung ihrer Nährwerte, individuell für den Bewohner erstellt werden. - Die Dokumentation der täglich aufgenommenen Nahrungs- und Trinkmenge (Ein-/ Ausfuhr) ist ebenfalls möglich. Dem Anwender ist es freigestellt, ob er die einzelnen Mengen eintragen möchte oder die Gesamtmengen des Tages. Die Erfassung erfolgt in Tabellenform. Angepasstes ProfSys Stationäre Pflege der Senioreneinrichtung in Gera: In der Version wurden ebenfalls die Inhalte, Aufbau und Funktionsweise näher untersucht. Sie besteht aus folgenden Teilen: - Das MNA-Instrument sowie die Ansichten Kostform und Ein-/Ausfuhr werden in der Standardkonfiguration genutzt. - Ebenfalls enthalten sind sogenannte Essenskarten, in denen die Pflegekräfte für jede Mahlzeit Nahrungsmittel festlegen können, die der Bewohner bevorzugt bzw. die für ihn geeignet sind. Einzelne Nährwerte sind nicht hinterlegt, jedoch kann ein Gesamtkalorienwert für die Mahlzeit eingetragen werden. Die ausgefüllten Pläne werden an die Küche weitergeleitet, wo sie für die Speiseplangestaltung des Bewohners verwendet werden. - Der ursprüngliche Ernährungsplan wurde um die Eintragung der Flussrate für die Sondennahrung erweitert. Der Trinkplan ist unverändert enthalten. - Die Berechnung der Energie- und Trinkmengen erfolgt mit Hilfe einer von der Einrichtung selbst erstellten Exceldatei, welche auf den vom MDS empfohlenen Formelsätzen aufbaut. gnpdat : Die Software der Firma Fresenius Kabi konnte nur während eines Messebesuchs auf der Leipziger Altenpflegemesse 2009 untersucht und getestet werden. Als freie Testversion stand sie nicht zur Verfügung. Inhalte sind u. a. folgende: - Für die Risikoerkennung einer Mangelernährung stehen das MNA-Instrument sowie die Gewichtserfassung und die BMI-Berechnung zur Verfügung. Außerdem werden die Daten in Form von Diagrammen angezeigt. - Der Anwender hat die Möglichkeit den Energie- und Flüssigkeitsbedarf nach Formeln des MDS für den Bewohner errechnen zu lassen. Im Rahmen der Ernährungsversorgung stehen dem Anwender auch Textbausteine für die Maßnahmenplanung zur Verfügung. - Zusätzlich zur Berechnung des normalen Energiebedarfs kann der zusätzliche Proteinbedarf bei Dekubituswunden bestimmt werden. Erhöhte Energiebedarfe, wie beispielsweise bei Dekubitus, werden in der Software nicht berücksichtigt. 51

52 Die Inhalte basieren laut eines Vertriebsmitarbeiters von Fresenius auf den Leitlinien der DGEM (Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin) und auf den Empfehlungen des MDS (Fresenius GmbH 2009). ernährungsmanager 2009 professional : Laut Hersteller kann diese Software im ärztlichen, ernährungstherapeutischen und privaten Bereich verwendet werden. Neben der Erfassung von Stammdaten des Patienten ist auch die Dokumentation des Blutdrucks und der Blutwerte möglich. Für den privaten Bereich können in einem sogenannten Patiententagebuch u.a. Ernährungsziele definiert, Gewichtsverläufe, Energiebedarfe und die täglichen körperlichen Aktivitäten erfasst werden (nutriworx Jürgen Abeln 2009). Body Cap Vital Standard : Diese Software wird sowohl für den ärztlichen und therapeutischen Bereich, als auch für den Privat- und Fitnessbereich beworben. Sie ist im Vergleich zum ernährungsmanager 2009 professional deutlich umfangreicher. Neben der Gewichtserfassung, welche die Körperzusammensetzung (Wasser-, Fett-, und Knochenanteil) berücksichtigt, sind auch die BMI-Berechnung, der Blutdruck und verschiedene Blutwerte in der Software dokumentierbar. Möglichkeiten zur Berechnung des Ernährungsbedarfs sind ebenso enthalten, wie Ernährungspläne und Lebensmitteltabellen. Letztere enthalten detaillierte Informationen zu den Nährwertangaben diverser Lebensmittel, mit deren Hilfe der Anwender seinen Speiseplan selbst zusammenstellen kann (Trebexa Company 2009). JalomedWD : Dieses Produkt ist eine Wunddokumentationssoftware für den pflegerischen und ärztlichen Bereich, welche unter Mitwirkung eines Spieledesigners entwickelt wurde (Jalomed GmbH 2009). Eine Ernährungsplanung oder Dokumentation beinhaltet sie nicht. Jedoch spielte die Software aufgrund der sehr einfachen Bedienung und übersichtlichen Gestaltung eine wichtige Rolle bei der Ideenfindung für die Informations- und Interaktionsgestaltung des eigenen Softwarekonzepts. Die Literatur- und Softwarerecherchen und die Prozessanalysen halfen dabei, das Verständnis für die Prozesse im Ernährungsmanagement und dem Vorgehen bei der Ernährungsdokumentation zu erweitern. Damit war der Grundstein gelegt, um später die identifizierten Prozesse und Entscheidungsregeln aus der Pflegepraxis auch im Softwarekonzept abbilden zu können. 52

53 Ein Beispiel für solch einen erfassten Prozess ist: Nach einem positiven Screening in Bezug auf Mangelernährung ist ein tiefergreifendes Assessment der Ernährungssituation durchzuführen. Sind Ursachen für die Mangelernährung identifiziert worden, müssen Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation abgeleitet und vorhandene evaluiert werden. Des Weiteren bildeten die gesammelten Informationen die Grundlage für die Entwicklung der ersten groben Struktur des Ernährungsmanagers Ausschluss von Themenbereichen von der Bearbeitung Auch die Ernährungsbiografie, welche wichtige Hinweise auf mögliche Ernährungsdefizite bei dem Betroffenen geben kann, ist ein wichtiger Bestandteil einer umfassenden Ernährungsdokumentation. Diese wurde im Rahmen der Diplomarbeit nicht berücksichtigt. Eine Bearbeitung hätte einen zusätzlichen hohen zeitlichen Aufwand für Entwicklung und Test zur Folge gehabt. Aus demselben Grund wurde auch auf den Einbezug des Themengebiets der Nahrungsverweigerung verzichtet. Auf die Berücksichtigung der parenteralen Ernährung wurde, aufgrund ihrer geringen Relevanz in der stationären Altenpflege, ebenfalls verzichtet. 3.2 Aufgestellte Anforderungen für die Entwicklung des Ernährungsmanagers Zu Beginn der Entwicklung eines jeden neuen Teilmoduls des Ernährungsmanagers wurden spezifische pflege- und ernährungswissenschaftliche Anforderungen an die Teilmodule formuliert. Ziel war es eine bessere Strukturierung des Ablaufs der Entwicklung zu erreichen und somit auch die Arbeitseffektivität zu erhöhen. Die Anforderungen basieren auf folgenden Standards und Richtlinien: - Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege - Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die stationäre Altenpflege (QPR) - Qualitätsstandards für die Verpflegung in stationären Senioreneinrichtungen 53

54 Die formulierten Anforderungen galten als ein flexibler Rahmen und Leitfaden für die Entwicklung des Softwarekonzepts. Ein starrer Rahmen hätte auch die Einbeziehung von Wünschen und Vorschlägen seitens der Pflegekräfte erschwert. Somit bestünde ein Risiko für die angestrebte hohe Usability und Praxistauglichkeit der Software. Aus diesen Gründen sind die Anforderungen auch größtenteils allgemein gehalten. Auf allgemeine und in einer Pflegedokumentationssoftware selbstverständlichen Anforderungen, wie beispielsweise eine differenzierte Rechtevergabe oder Bedingungen bezüglich der Dokumentenechtheit (Handzeichen, Datum der Erfassung/Bearbeitung etc.) wurde in der Diplomarbeit nicht näher eingegangen. Des Weiteren sind nicht alle Inhalte und Features des Ernährungsmanagers aus den Anforderungen entstanden. Viele Ideen für die Software entwickelten sich in Brainstormings, aus Gesprächen mit Pflegefachkräften und Mitarbeitern der Firma IC-SYS oder während der Benutzertests. Um den Umfang der Diplomarbeit in einem angemessenen Rahmen zu halten, werden im Folgenden nur die allgemeinen Anforderungen an den Ernährungsmanager und die Anforderungen an das Teilmodul Screening/Assessment aufgelistet. Die DIN EN ISO Grundsätze der Dialoggestaltung wurden ebenfalls als Anforderungen an den Ernährungsmanager aus Sicht der Usability betrachtet und die Entwicklung der Prototypen daran ausgerichtet. Diese wurden bereits im II. Kapitel, Punkt 2 genannt Allgemeine Anforderungen an den Ernährungsmanager Die Entwicklung der allgemeinen Anforderungen begann nach den ersten Recherchen und Prozessanalysen und wurde während des gesamten Projektes kontinuierlich erweitert und angepasst: - Verwendung wissenschaftlich geprüfter Inhalte und arbeitserleichternder Funktionalitäten unter Berücksichtigung der Praxistauglichkeit und einer angemessenen Usability bezüglich der Durchführbarkeit in den Einrichtungen (Instrumente/Geräte, Wissen, Kompetenzen) und einem angemessenen Aufwand-Nutzen-Verhältnis. - Es sind aktuelle, wissenschaftlich geprüfte Informationen bzw. von anerkannten und wissenschaftlich arbeitenden Institutionen oder Gremien empfohlener Inhalte zu verwenden. - Der Aufbau des Ernährungsmanagers muss sich an den Prozessen in der Pflegepraxis orientieren. 54

55 - Der Detailgrad und die Informationsdichte der angezeigten Informationen sind in Abhängigkeit des jeweiligen Fenstertyps (Übersicht, Listenansichten und Dokumente) optimal zu gestalten. - Der Ernährungsmanager hat zur Erleichterung der Dokumentationsarbeit über sinnvoll eingesetzte Programmlogiken und Automatisierungen zu verfügen. - Eine Doppeldokumentation muss weitgehend vermieden werden Anforderungen an das Modul Screening/Assessment Folgende Anforderungen waren für die Entwicklung des Screening- und Assessmentmoduls verbindlich: - Ein geeignetes und den Kriterien des Expertenstandards Ernährungsmanagement entsprechendes Screening- und Assessmentinstrument zur Erkennung von Mangelernährungsrisiken und zur Erfassung der Ernährungssituation von Heimbewohnern ist vorhanden. - Die Durchführung des Assessments zur Einschätzung der Ernährungssituation ist entsprechend den Kriterien des Expertenstandards Ernährungsmanagement möglich. - Nach Durchführung des Screenings und des Assessments wird der Anwender über notwendige nachfolgende Schritte informiert bzw. direkt dazu weitergeleitet. 3.3 Der Aufbau des Ernährungsmanagers Damit die Beschreibung der theoretischen Entwicklung der Teilmodule besser nachvollzogen werden kann, folgt in diesem Abschnitt eine Übersicht zum allgemeinen Aufbau des Ernährungsmanagers. Die folgende Ansicht zeigt die acht Teilmodule, auch Reiterkarten genannt (inkl. der Übersicht ) sowie deren Dokumente des Ernährungsmanagers in Form eines Flow-Charts mit geringer Detailtiefe. Die Nutzung der Flow-Chart-Technik ermöglicht eine einfache Darstellung der Navigationsstruktur der Software, wodurch die Zusammenhänge der einzelnen Module und Dokumente deutlich werden. 55

56 Aus Gründen der Übersichtlichkeit sind Hyperlinks, die die Reiterkarten bzw. Teilmodule und Dokumente untereinander zusätzlich verknüpfen und deren Zusatzansichten nicht visualisiert. Die Verknüpfungen sind in der Anforderungsspezifikation beschrieben (siehe Anlage 7 auf CD). Die detaillierte Darstellung von Funktionen und die Visualisierung der einzelnen Funktionselemente erfolgen in den Prototypen (siehe Anlage 8 auf CD). Abb. 1: Der Aufbau des Ernährungsmanagers (Flow-Chart) Erläuterung der Teilmodule Übersicht Damit sich die Pflegekraft einen Überblick über die Ernährungs- und Versorgungssituation des Bewohners machen kann, sind in der Reiterkarte Übersicht die wichtigsten Informationen zusammengefasst. Von der Übersicht aus kann der Anwender auch direkt zu den angezeigten Dokumenten springen. 56

57 Dokumentation In diesem Teilmodul kann der Benutzer die tägliche Ein- und Ausfuhr der Flüssigkeitsmenge des ausgewählten Bewohners dokumentieren, ebenso auch die tägliche Essmenge mit Hilfe eines Ernährungsprotokolls. Die Beschreibung der Reiterkarte erfolgte ausschließlich in der Anforderungsspezifikation. Aufgrund der geringen Relevanz aus Sicht des Interfacedesigns, war eine prototypische Umsetzung nicht Gegenstand der Arbeit. Screening/Assessment Kernstück in diesem Teilmodul ist das modifizierte PEMU-Instrument. Das Teilmodul gibt dem Anwender in die Listenansicht einen Überblick über die bereits durchgeführten und geplanten Screenings und Assessments des ausgewählten Bewohners. Von hier aus kann der Benutzer eine neue Erfassung beginnen, diese bearbeiten oder sich alte Dokumente anzeigen lassen. Die Pflegeplanung ist standardmäßig in ProfSys Stationäre Pflege enthalten. Im Ernährungsmanager wird diese ebenfalls angezeigt. Nach vollständigem Abschluss eines Assessments, bei dem Ursachen für einen Mangel identifiziert wurden, kann der Benutzer sich die soeben ausgefüllte Assessment-Checkliste in der Pflegeplanung anzeigen lassen. Durch die Anzeige der Checkliste im Pflegeplanungsfenster, soll eine schnelle und komfortable Aktualisierung bzw. Überprüfung der Pflegeplanung gewährleistet werden. Bedarfsplanung In der Bedarfsplanung kann der Anwender die Art der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme für den Bewohner festlegen und darauf aufbauend die tägliche Ernährung planen. Ist eine enterale Ernährung des Bewohners notwendig, so besteht die Möglichkeit, die Planung mithilfe des Therapieplans für die enterale Ernährung durchzuführen. Mit Hilfe der sogenannten Essenskarten können die Pflegefachkräfte für jeden Bewohner die tägliche Ernährung durch Auswahl möglicher Speisen und Lebensmittel für die Mahlzeiten planen. Die darin zur Verfügung stehenden Lebensmittel orientieren sich an den Empfehlungen der Qualitätsstandards für die Verpflegung in stationären Senioreneinrichtungen, die in der Speisenplangestaltung einer Woche mindestens integriert sein sollten (DGE 2009c: 15ff). Die Pflegefachkraft kann bei der Planung der Speisen unter den Essenskartensätzen zwischen denen für Vollverpflegung und Mangelernährung auswählen. Die Unterschiede der beiden Sätze liegen in den zur Verfügung stehenden Lebensmitteln und den empfohlenen 57

58 unterschiedlich hohen Fettgehalten. Die Empfehlungen für die Speisenplangestaltung sind zusätzlich als Printversion Ernährungsmanagers verfügbar. Ebenso besteht die Möglichkeit die Flüssigkeitsversorgung mit Hilfe des integrierten Trinkplans vorzubereiten. Bedarfsrechnung In der Bedarfsrechnung kann die Pflegefachkraft die Dokumente Bedarfsrechnung täglicher Energie- und Flüssigkeitsbedarf beginnen bzw. fortschreiben und vorhandene Dokumente überarbeiten oder sich diese anzeigen lassen. Dadurch lassen sich die individuellen Energie- und Flüssigkeitsbedarfswerte für jeden Bewohner berechnen. Vitaminmangelidentifizierung Mit Hilfe des Teilmoduls kann sich der Anwender über die Vitamine A, C, D, E, K und die Vitamin B-Komplexe informieren. Dem Anwender können auch mögliche Vitaminmängel des Bewohners, welche sich aus der Einnahme bestimmter Medikamente oder dem Vorhandensein einer bestimmten Krankheit ergeben, automatisch angezeigt werden. Die Anzeige ist veränderbar und kann auch ergänzt werden. Eine Katalogsuche vereinfacht das gezielte Finden von Informationen zu den Vitaminen, wie beispielsweise zu möglichen Mangelerscheinungen, Risikogruppen oder Lebensmittel mit hohem Vitamingehalt. Grundlage für dieses Feature ist ein Vitaminkompendium, welches zu diesem Zweck entwickelt wurde (siehe Anlage 9 auf CD). Die Beschreibung des Teilmoduls erfolgte ausschließlich theoretisch in der Anforderungsspezifikation. Ein Prototyp wurde aufgrund des sehr hoch eingeschätzten Aufwandes nicht entwickelt. Statistiken Unter dieser Reiterkarte kann der Benutzer, wie bereits in ProfSys Stationäre Pflege gewohnt, ernährungsbezogene statistische Einzelauswertungen für den Bewohner und Gruppenauswertungen (z.b. nach Wohnbereichen) durchführen. Aufgrund der bereits vorhandenen statistischen Auswertungsmöglichkeiten in ProfSys Stationäre Pflege, wird diese Thematik in der Anforderungsspezifikation nur kurz beschrieben. Ein Prototyp existiert dazu nicht. 58

59 Formulare Alle im Softwarekonzept vorhandenen Formulare und Informationsmaterialien werden in diesem Teilmodul verwaltet. Es gibt auch die Möglichkeit zusätzliche Dokumente, die die Ernährung betreffen, hinzuzufügen. Aufgrund der geringen Relevanz aus Sicht des Interfacedesigns war eine prototypische Umsetzung nicht Gegenstand der Arbeit Häufig verwendete Grundstrukturen Im Ernährungsmanager gibt es hauptsächlich zwei sich wiederholende Grundstrukturen, diese gelten für die Teilmodule Screening/Assessment, Bedarfsplanung und Bedarfsrechnung. Die erste Grundstruktur, die sogenannte Listenansicht, befindet sich am Anfang der genannten Teilmodule. Sie gibt dem Benutzer einen Überblick über die bereits durchgeführten und geplanten Aktionen beim ausgewählten Bewohner und die zur Verfügung stehenden Operationen (Abbildung 2). Abb. 2: Die Listenansicht am Beispiel des Moduls Bedarfsplanung". Die zweite Grundstruktur ist die Fensterdreiteilung. Sie ist bei allen Dokumenten zu finden, außer bei der Kostform und den Teilmodulen Dokumentation und Statistiken. Sie unterteilt sich in den Navigationsbereich auf der linken Seite, dem Detail- bzw. Eintragungsbereich auf der rechten Seite und den unteren Navigations- bzw. Schaltflächenbereich (Abbildung 3). 59

60 Abb. 3: Die Fensterdreiteilung am Beispiel des Dokuments "Therapieplan enterale Ernährung". 3.4 Theoretische Entwicklung der Teilmodule Orientiert an der Grobstruktur für das Softwarekonzept konnten anschließend die Inhalte, Funktionen und Schnittstellen der einzelnen Teilmodule in Form einer Anforderungsspezifikation formuliert werden, welche als eine Art Leitfaden für die spätere Prototypisierung und Programmierung einer fertigen Software gedacht war. Bei der Entwicklung der einzelnen Teilmodule erwies sich die induktive Vorgehensweise als sinnvoll. Zuerst wurden die Inhalte und Programmlogiken der einzelnen Teilmodule entwickelt. Danach wurden diese anschließend logisch miteinander verknüpft und das Interface-, Information- und Interactiondesign für die Teilmodule erarbeitet. Das Vorgehen wurde durch den Umstand begünstigt, dass die einzelnen Module durch eine überschaubare Zahl von logischen Verknüpfungen und modulübergreifenden Informationen miteinander verbunden sind. Beispiel für logische Verknüpfungen im Softwarekonzept: Zuerst ist die Kostform im Modul Bedarfsplanung zu erfassen, damit Trinkpläne und Essenskarten und/oder der Therapieplan für die enterale Ernährung für die Dokumentation 60

61 freigeschaltet werden. (Hintergrund ist, dass abhängig von der ausgewählten Kostform sich die Ansichten und Inhalte unterscheiden.) Beispiel für die Übergabe globaler Informationen: Der erfasste Energie- und Flüssigkeitsbedarf wird in unterschiedlichen Modulen angezeigt, so beispielsweise in der Übersicht des Ernährungsmanagers, in den Essenskarten oder im Therapieplan für die enterale Ernährung. Beispiel für die Anpassung des Designs und des Interaktionskonzepts an die Inhalte: Aufgrund des großen Umfangs des PEMU-Instruments besteht die Gefahr, dass der Anwender schnell die Orientierung verliert und Frustration entsteht, weil er durch die Fülle von Fragen sich überfordert fühlt oder kein Ende beim Bearbeiten sieht. Deshalb wurden die Informationen in viele Bildschirmansichten aufgeteilt und mit einer zusätzlichen Navigationsspalte verbunden, welche dem Anwender die Orientierung ermöglicht und zusätzlich Informationen zum aktuellen Bearbeitungsstand liefert Vergleich geeigneter Assessmentinstrumente zur Beurteilung der Ernährungssituation von Heimbewohnern Der Expertenstandard Ernährungsmanagement fordert, dass bei allen Patienten und Bewohnern in einem Screening Risiken und Anzeichen einer Mangelernährung erfasst werden sollen. Liegen ein Risiken oder Anzeichen einer Mangelernährung vor, ist eine tiefergehende Einschätzung der Ernährungssituation (Assessment) durchzuführen (DNQP 2009a: 19). Dem entsprechend war eine Implementierung eines geeigneten Assessmentinstrumentes in den Ernährungsmanager erforderlich. Eine willkürliche und unreflektierte Auswahl eines Assessmentinstrumentes entsprach nicht dem wissenschaftlichen Anspruch des Diplomprojekts. Daher war es notwendig, geeignete Instrumente zu identifizieren und diese in einer Synopse, u. a. anhand der inhaltlichen Untersuchungskriterien für Screenings und Assessments aus dem Expertenstandard Ernährungsmanagement, einander gegenüberzustellen (siehe Anlage 10). Die Inhalte der Synopse basieren auf Literaturrecherchen sowie eigenen Beobachtungen und Überlegungen. 61

62 Die daraus resultierenden Ergebnisse ermöglichten es, die Instrumente objektiv anhand ihrer Vor- und Nachteile gegeneinander abzuwägen und die Entscheidung für ein Instrument transparent zu gestalten. Um in der Synopse berücksichtigt zu werden, mussten die Assessmentinstrumente unabhängig von anderen Instrumenten und als Einzelinstrument funktionieren, deutschsprachig und für die stationäre Altenpflege geeignet sein (DNQP 2009a: 88f, Schreier & Bartholomeyczik 2004: 80f). Damit sollte die Forderung aus dem Expertenstandard Ernährungsmanagement erfüllt werden, ein geeignetes Assessmentinstrument zur Erhebung der Ernährungssituation zu verwenden. Ebenso sollte den Einrichtungen, durch möglichst geringe Anpassungen ihrer Dokumentationsprozesse, die Implementierung des Instruments erleichtert werden. Folgende Instrumente fanden Berücksichtigung: - MNA (Mini Nutritional Instrument) - PEMU (Pflegerische Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen) - QuETiA (Qualitätssicherungskonzept Essen und Trinken im Alter) Die Kriterien zur Beurteilung der Instrumente in der Synopse waren folgende: - Vorhandensein von Ergebnissen aus Studien bzw. aus Praxistests bezüglich Tauglichkeit, Praktikabilität und Zeitaufwand - Berücksichtigung folgender Themen im Screening-Teil (DNQP 2009: 23f): o Grobe Anzeichen für einen Nahrungs- bzw. Flüssigkeitsmangel o Unbeabsichtigter Gewichtsverlust o Auffällig geringe Ess- und Trinkmengen o Erhöhter Energie-, Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarf bzw. erhöhte Verluste - Berücksichtigung folgender Themen im Assessment-Teil (DNQP 2009: 26): o Körperlich oder kognitiv bedingte Beeinträchtigungen o Fehlende Lust zum Essen/zum Trinken, kein Appetit, Ablehnung der Speisen o Ungünstige Umgebungsfaktoren o Inadäquates Essens- bzw.- Trinkangebot o Gründe für einen erhöhten Energie- und Nährstoffbedarf-/Flüssigkeitsbedarf bzw. erhöhte Verluste o Vereinsamung, fehlende soziale Kontakte Obwohl das MNA-Instrument nach Angabe des Expertenstandards Ernährungsmanagement als ein Screening- und nicht als Assessmentinstrument anzusehen ist, fand es aufgrund der Nutzungsempfehlung des MDS und aufgrund seiner großen Verbreitung in deutschen Altenheimen in der Gegenüberstellung Berücksichtigung (DNQP 2009: 88, 94f, MDS 2003: 52). 62

63 Das QuETiA-Instrument ist Teil der Synopse, weil es zuerst fälschlicherweise als vollwertiges Assessmentinstrument angesehen wurde, da die Struktur, Handhabung und Umfang dem des PEMU-Instruments ähnelte. Erst bei der detaillierten Betrachtung durch die Kriterien wurde klar, dass es sich hierbei um ein umfangreiches Screeninginstrument handelt, da beispielsweise bestimmte Problembereiche durch das Instrument gar nicht oder nicht eingehend genug untersucht werden. So wird zwar nach Wundheilungsproblemen und einem verminderten Appetit, verbunden mit einer zu geringen Nahrungsaufnahme gefragt, jedoch finden gezielte Fragen nach krankheitsbedingten erhöhten Energie- und Flüssigkeitsbedarfen bzw. -verlusten keine Berücksichtigung. Ebenso werden Umgebungsfaktoren, wie inadäquate Essenszeiten oder unangenehme Esssituationen nicht erfragt. Aufgrund des zu dem Zeitpunkt fortgeschrittenen Bearbeitungsstandes der Synopse und der Möglichkeit, durch die intensive Auseinandersetzung mit dem Instrument wichtige Schlüsse für das eigene Softwarekonzept zu ziehen, blieb das QuETiA in der Synopse. Für die spätere Auswahl stand es jedoch nicht mehr zur Verfügung, da es kein vollwertiges Assessmentinstrument ist. Nach sorgfältiger Abwägung der Vor- und Nachteile der zwei verbliebenen Instrumente wurde zu Gunsten des PEMU-Instruments als ein zukünftiger Teil des Softwarekonzepts entschieden. Das PEMU ist im Gegensatz zum MNA noch nicht ausreichend in Studien getestet. Außerdem kann es, aufgrund der geforderten, sich ständig wiederholenden Ressourcen- und Problembeschreibung auf dem Bogen, eine Doppeldokumentation begünstigen (DNQP 2009: 22). Dennoch überwiegen seine Vorteile. Ausschlaggebend für die Entscheidung zu Gunsten des PEMU war, dass das Instrument, im Gegensatz zum MNA, die aus dem Expertenstandard abgeleiteten Screening-/ und Assessmentanforderungen vollständig erfüllt. Ebenso ermöglicht das Instrument, im Vergleich zum MNA, durch gezielte Fragestellungen eine detailliertere Ableitung handlungsleitender Maßnahmen für die Pflege Entwicklung der Anforderungsspezifikation für das Teilmodul Screening/ Assessment Die Entwicklung der Teilmodule Screening/Assessment und Bedarfsrechnung gestaltete sich, aus fachlicher und methodischer Sicht, als besonders anspruchsvoll. Aus diesem Grund stehen die Beschreibungen stellvertretend für das Vorgehen bei allen Teilmodulen. Eine Eins-zu-eins-Übernahme des PEMU-Instruments in das Softwarekonzept wäre selbstverständlich möglich gewesen aber nicht sehr sinnvoll, da PEMU in der Handhabung und Aufbau für die Papierdokumentation entwickelt wurde. Softwarecharakteristische Erleich- 63

64 terungen der Dokumentationsarbeit, wie z.b. durch automatische Eintragungen, Ankreuzmöglichkeiten (Checkboxen, Radiogruppen) oder Anzeige relevanter Informationen zu den einzelnen Items, sind in einer Papierdokumentation selbstverständlich nicht möglich. Demzufolge musste das PEMU-Instrument erst für den EDV-Einsatz aufgearbeitet werden. Im ersten Schritt dieser Phase wurden in beiden ProfSys Stationäre Pflege -Versionen und der JalomedWD -Software die vorhandenen Listen, wie beispielsweise der MNA-Bogen oder die Braden-Skala bezüglich ihrer Umsetzung von Papier in die Software untersucht. Auch die eventuell zusätzlichen Funktionalitäten zu den Listen, wie eingeblendete Hilfen oder Links und Schaltflächen zu anderen Informationen wurden genauer überprüft. Im nächsten Schritt erfolgte die Formulierung der Anforderungen für die Entwicklung des Moduls, um die Arbeit zielführender zu gestalten. Orientiert an den Modulanforderungen erfolgte im Anschluss die Formulierung der Inhalte und Funktionalitäten des Screening- /Assessmentmoduls in einer Anforderungsspezifikation. Mit Hilfe sogenannter allgemeinen Kriterien wurden modulspezifische Funktionalitäten und Konventionen, wie z.b. Meldeverfahren bei identifizierten Mangelernährungsrisiken oder Prozessabläufe, beschrieben. In den inhaltlichen Kriterien/ Funktionen erfolgte eine detaillierte Beschreibung der Inhalte, wie Formeln, Hilfe- und Hinweistexte, Schnittstellen und weiteren Programmlogiken des Moduls. Unter den Punkten optionale Kriterien/Funktionen wurden zumeist Meldefunktionen formuliert, welche optional in der Software hinzugeschaltet werden können. In Zusammenarbeit mit den Pflegekräften der Senioreneinrichtung in Gera und der Betreuung von IC-SYS Informationssysteme GmbH wurde eine alternative Möglichkeit entwickelt, wie notwendige Maßnahmen mit Hilfe des Assessments für die Pflegefachkräfte möglichst einfach und zeitsparend planbar und dokumentierbar sind. Die Entwurfsversion der Spezifikation wurde mit der IC-SYS -Betreuung und den Teilnehmern der Projektgruppe ausführlich diskutiert und entsprechend der Kritiken und Verbesserungsvorschläge zur Endversion überarbeitet Anpassung des PEMU-Instruments an das Softwarekonzept Während der intensiven Auseinandersetzung mit dem PEMU-Instrument und den Gesprächen mit der Projektgruppe zeigten sich einige Verbesserungspotentiale für das Instrument. Beispielsweise wird nach einer Auffällig geringen Essmenge (z.b. mehr als ¼ Essensreste bei 2/3 der Mahlzeiten) gefragt (Bartholomeyczik et al. 2008a: 140). Allerdings konnten die meisten Pflegepersonen in der Projektgruppe nichts mit der Beschreibung anfangen, sodass in Absprache mit der Hochschulbetreuung die Beschreibung in Auffällig geringe Essmenge (z.b. ¼ weniger als die übliche Essmenge bei den Hauptmahlzeiten) umgeändert wurde. 64

65 Zwar geht das Screening auf eine Mangelernährung im Sinne eines möglichen Energie- und Flüssigkeitsmangels ein, mögliche Nährstoffmängel als Risiko einer Mangelernährung werden allerdings nicht ausreichend erfasst. Denn zu den Nährstoffen zählen nicht nur Kohlenhydrate, Protein und Fette, aus denen der Körper Energie generiert, sondern u. a. auch Vitamine und Mineralstoffe (Schreier & Bartholomeyczik ). Das Screening berücksichtigt nur Patienten oder Bewohner, die aufgrund eines Dekubitus, Infektionen oder anderen akuten oder chronischen Krankheiten erhöhte Nährstoffbedarfe- oder Verluste erleiden. Ältere Menschen, welche gebrechlich aber noch nicht krank sind, können aufgrund jahrelanger unausgewogener Ernährung, auch unter einem Nährstoffmangel leiden. Der Mangel kann bereits die Lebensqualität des Betroffenen beeinträchtigen und an der Entstehung von Krankheiten mitwirken. Dieser muss sich allerdings noch nicht zwingend in Form einer Krankheit manifestiert haben. Auch die Formulierung Auffällig geringe Essmenge zielt viel mehr auf die Gefahr einer ungenügenden Kalorienzufuhr ab, jedoch nicht direkt auf eine zu geringe Nährstoffzufuhr (Bartholomeyczik et al. 2008a: 140). Aus diesem Grund wurde im Screening das Item Verdacht auf Nährstoffdefizit bzw. zu geringe Nährstoffaufnahme (z.b. aus Biografie, Ernährungsverhalten ersichtlich) hinzugefügt. Selbstverständlich ist es einer Altenpflegefachkraft, aufgrund der ihr zur Verfügung stehenden Möglichkeiten, nur bedingt möglich, Vitamin- oder Mineralstoffmangelerscheinungen zu identifizieren. Vielmehr soll die Frage die Pflegekraft für mögliche Nährstoffmängel sensibilisieren und den Anstoß für eine ärztliche Untersuchung geben. Erste Informationen dazu kann sie sich im Teilmodul Vitaminmangelidentifizierung des Ernährungsmanagers einholen. Weiterhin wurde die Frage Veränderte Wahrnehmung (z.b. Essen/Getränke werden nicht mehr als solches erkannt) in beiden Assessment-Teilen unter dem Punkt Beeinträchtigungen hinzugefügt, da auch eine veränderte Wahrnehmung ursächlich für eine Mangelernährung sein kann (DGE 2007: 7). Nicht ausreichend beschriebene Items erhielten zusätzliche Erklärungen. Dies war beispielsweise bei dem Item Esssituation wird als unangenehm empfunden (z.b. Geräusche, Gerüche, Tischnachbarn) der Fall, welches um die Beispiele Sitzposition, Dekoration, Räumlichkeiten, Ablenkung durch Umgebung, ergänzt wurde (Bartholomeyczik et al. 2008a: 142). In manchen Fällen war es notwendig die Items zu Gunsten einer besseren Verständlichkeit umzuformulieren. So wird in der Originalfassung des PEMU im Assessment-Teil Nahrungsmangel nach Nicht akzeptierte verordnete Diät (welche?) gefragt (Bartholomeyczik et al. 2008: 142). Unter einer Diät ist jede nach Erfahrungen u. physiologischen Erwägungen zusammengestellte, von der normalen Ernährung deutlich abweichende Kostform z.b. als Mittel zur gezielten therapeutischen (Krankenkost) oder prophylaktischen Beeinflussung des Stoffwechsels zu verstehen (Urban & Fischer 2003). Hingegen verstanden die Pflegekräfte der Projektgruppe eine Diät hauptsächlich im Sinne einer Gewichtsreduzierung. 65

66 Deshalb fand eine Umbenennung des Items in Bewohner akzeptiert verordnete Diät nicht (welche?) statt und es wurde ein Link zu einer kurzen Begriffsdefinition beigefügt. Um die Abänderungen des PEMU-Instruments besser nachvollziehen zu können, wird die Einsicht in die Anforderungsspezifikation empfohlen. Der Prototyp eignet sich in diesem Fall nur bedingt, da bei manchen Fragen die Beschreibungen aus Platz- und Übersichtlichkeitsgründen mit abgekürzt sind. In der geplanten Software soll in diesen Fällen ein Hinweis mit der restlichen Beschreibung eingeblendet werden, sobald der Anwender mit der Maus über diese Bereiche fährt. Die Umsetzung war im Prototyp aus technischen Gründen nicht möglich Entwicklung eines neuen Dokumentationskonzepts für das modifizierte PEMU- Instrument Eine alleinige Anpassung der Inhalte des PEMU an das Softwarekonzept und die Ergänzung mit Funktionen erreichten noch nicht das gesetzte Ziel einer angemessenen Praxistauglichkeit. Es bestand immer noch das Problem der Doppeldokumentation. Entsprechend der Gebrauchsanleitung des PEMU sollen die Pflegefachkräfte zu jeder Frage im Assessment, die mit einer Mangelernährung in Zusammenhang stehen kann, die dafür relevanten Probleme und Ressourcen ausformulieren und in das Instrument eintragen (Bartholomeyczik et al. 2008a: 146). Die beschriebenen Probleme und Ressourcen müssen anschließend auch in die Pflegedokumentation (z.b. Anamnese und später in die Pflegeplanung) übertragen werden, damit die Pflegefachkräfte handlungsleitende Maßnahmen festlegen können und alle aktuellen Informationen auf einen Blick haben. Um eine Doppeldokumentation zu verhindern, wurde zusammen mit der Projektgruppe der Praxiseinrichtung eine Möglichkeit entwickelt, den Dokumentationsaufwand auf ein notwendiges Minimum zu verringern. Anstatt dass im Assessment-Teil zu jeder zutreffenden Frage die Probleme und Ressourcen ausformuliert werden, braucht die Pflegefachkraft zu jeder Frage nur noch auszuwählen, ob diese zutrifft oder nicht und bei Bedarf eine kurze Bemerkung hinzufügen. Damit die pflegerischen Probleme sowie die vorhandenen Ressourcen konkretisiert werden können und es auch möglich ist, handlungsleitende Maßnahmen abzuleiten, muss die Pflegefachkraft im nächsten Schritt die Pflegeplanung mit Hilfe des ausgefüllten PEMU-Bogens aktualisieren. Dabei funktioniert das PEMU wie eine Checkliste (im Softwareprototyp Assessment-Checkliste genannt), an der sich die Pflegefachkraft bei der Bearbeitung orientieren kann. Die in der in der Pflegeplanung überprüften, neu eingetragenen oder 66

67 aktualisierten Einträge werden zur Kontrolle in der Checkliste abgehakt und gespeichert. Dieses Konzept weist eine Reihe von Vorteilen auf. Nach dem Auswählen der Fragen im PEMU-Instrument wird die Pflegefachkraft automatisch aufgefordert, daraus handlungsleitende Maßnahmen abzuleiten. Dadurch wird auch die Aktualisierung bzw. die Überprüfung der Pflegeplanung in den Bereichen der Ernährung ermöglicht. Des Weiteren braucht die Pflegeperson nur noch in einem Dokument, nämlich der Pflegeplanung als Kernstück der Pflegedokumentation, konkrete Eintragungen vorzunehmen. Dies spart Zeit und minimiert, durch den Einsatz der Assessment-Checkliste, ebenfalls die Gefahr von Übertragungsfehlern vom PEMU in die Pflegeplanung. Diese Vorgehensweise ist nur eine Möglichkeit, wie eine Doppeldokumentation vermieden werden kann. Möglich wäre ebenfalls die Verknüpfung der Assessment-Checkliste mit der Pflegeanamnese. Dies hätte jedoch zur Folge, dass später die Einträge nochmals in die Pflegeplanung eingetragen werden müssten. Gegen diese Variante sprach auch, dass es in der Praxiseinrichtung bereits Standard ist, die aus den Assessments resultierenden Konsequenzen sofort in die Pflegeplanung einfließen zu lassen. Daher schien die gewählte Variante am sinnvollsten Entwicklung der Anforderungsspezifikation für das Teilmodul Bedarfsrechnung Laut Empfehlung des Expertenstandards Ernährungsmanagement sollten sofern notwendig [ ] in einem Maßnahmenplan auch die Ergebnisse einer detaillierten Bedarfsanalyse vorliegen, die anhand einer genauen Energie-/Nährstofferfassung und Auswertung (Verzehrmengenanalyse) durch Diätassistenten oder Ernährungswissenschaftler zu erstellen ist. (DNQP 2009: 32) Um auch den Pflegekräften oder Ernährungsbeauftragten eine Abschätzung des Ernährungsbedarfs der Bewohner zu ermöglichen, wurde die Berechnung des Energie- und Flüssigkeitsbedarfs in das Softwarekonzept aufgenommen. Parallel zur Literaturrecherche erfolgte die gezielte Untersuchung der Berechnungsmöglichkeiten der im III. Teil, Abschnitt genannten Softwareprodukte. Ergebnis war, dass sich die Software gnpdat und die Excel-Lösung von ProfSys Stationäre Pflege zur Berechnung des Ernährungsbedarfs von Senioren am besten eignen. gnpdat hält, entsprechend den Empfehlungen des MDS, alle Berechnungen für den Energie- und Flüssigkeitsbedarf bereit. Mit Hilfe der Excel-Lösung von ProfSys Stationäre Pflege können auch die täglichen 67

68 Bedarfe ermittelt und zusätzlich nach den Mahlzeiten aufgeteilt werden, allerdings existiert noch keine Schnittstelle zwischen der Exceltabelle und ProfSys, sodass alle Werte von Hand übertragen werden müssen. Am wenigsten geeignet erscheint der ernährungsmanager 2009 professional für die Energie- und Flüssigkeitsbedarfsrechnung, da dem Anwender eine Berechnung des Flüssigkeitsbedarfs nicht zur Verfügung steht. Die Softwareanalyse ermöglichte die Sammlung wichtiger Informationen für die eigene Entwicklung. Beispielsweise auf welchem Weg Informationen dargestellt und strukturiert werden können. Im Anschluss wurden aus den Recherchen Anforderungen an das Teilmodul entwickelt. Daran orientierend, begannen die Auswahl geeigneter Formelsätze und die Entwicklung des Moduls, welche in einer weiteren Anforderungsspezifikation mündete. Abschließend erfolgten, zusammen mit der Projektgruppe und der IC-SYS -Betreuung, die Überprüfung der Tauglichkeit und die Überarbeitung dieser Spezifikation Auswahl der Formeln zur Berechnung des Energiebedarfs Je nach Literaturquelle werden unterschiedliche Ansätze zur Berechnung des Energie- und Flüssigkeitsbedarfs empfohlen. So empfiehlt der MDS in seiner Grundsatzstellungnahme Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen die WHO-Formelsätze zur individuellen Energiebedarfsrechnung zu nutzen (MDS 2003: 125f). Während die DGE in ihren Qualitätsstandards für die Verpflegung in stationären Senioreneinrichtungen für gesunde Bewohner pauschale Bedarfswerte befürwortet (DGE 2009c: 17-19). Die Qualitätsstandards wurden durch die DGE im Rahmen des Projekts Fit im Alter Gesund essen, besser leben im Auftrag des Bundesministeriums für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz erarbeitet. Die im September 2009 veröffentlichten Standards richten sich an Einrichtungs- und Küchenleiter mit dem Ziel, die Seniorenverpflegung zu optimieren und dadurch die Lebensqualität und das Wohlbefinden zu erhalten. Kernelemente der Qualitätsstandards für die Verpflegung in stationären Senioreneinrichtungen sind u. a. Anforderungen an eine gesundheitsfördernde Lebensmittelauswahl, eine nährstoffoptimierte Tagesverpflegung sowie Kommunikation und Service. Werden die Qualitätsstandards umgesetzt, können sich die Einrichtungen durch die DGE zertifizieren lassen (DGE 2009e). Der Auswahl der beiden Formelsätze ging ein Vergleich mit anderen Formeln voraus, da eine unreflektierte Übernahme der Formelsätze des MDS und der DGE/AID nicht dem 68

69 eigenen wissenschaftlichen Anspruch entsprach. Auf Grundlage einer tiefgründigen Literaturrecherche und durch Gespräche mit den Mitarbeitern der DGE sowie durch freundliche Unterstützung von Frau M. Reichelt (Studentin der Ernährungswissenschaft aus dem sechsten Semester der FH Bernburg), konnten geeignete Formeln ausgewählt werden. Allerdings ist kritisch anzumerken, dass es in der deutschsprachigen Ernährungsmedizinliteratur keine ausreichend begründeten Anweisungen gibt, welche Formeln zur Berechnung der Bedarfe für welche Zielgruppen geeignet sind. Dieser Frage sollte in einer Untersuchung wissenschaftlich nachgegangen werden. So bestand beispielsweise die Frage, ob die vom MDS empfohlene Formel zur Berechnung des Energiegrundumsatzes für die stationäre Altenpflege geeignet ist oder ob es in der Literatur andere Formeln gibt, die den tatsächlichen Ernährungsbedarf von Senioren genauer abschätzen. In der Fachliteratur wurden dazu folgende Formeln identifiziert: kcal/kg Körpergewicht (Protz 2006: 41) kcal/kg Körpergewicht (Druml 2005: 552) 3. Basic Metabolic Rate ( Harris-Benedict-Formel )(Druml 2005: 552): GU Männer (kcal/24h) = 66,47 + (13,75 * Gewicht in kg) + (5 * Größe in cm) (6,76 * Lebensalter) GU Frauen (kcal/24h) = 655,1 + (9,56* Gewicht in kg) + (1,85 * Größe in cm) (4,7 * Lebensalter) 4. Von der WHO und des MDS empfohlene Berechnung des Grundumsatzes für über 60jährige (MDS 2003: 34): GU Männer (kcal/tag) = (0,0491 x Gewicht in kg + 2,46) * 239 GU Frauen (kcal/tag) = (0,0377 x Gewicht in kg + 2,75) * Pauschaler Energiebedarf für gesunde Senioren in der stationären Gemeinschaftsverpflegung nach Empfehlung der DGE (DGE 2009c: 19): 1550 kcal/tag (PAL 1,2: ausschließlich sitzende oder liegende Lebensweise) 1800 kcal/tag (PAL 1,4: ausschließlich sitzende Tätigkeit mit wenig oder keiner anstrengenden Freizeitaktivität) 69

70 Der erste Berechnungsansatz wird in zwei der fünf untersuchten Ernährungssoftwareprodukte verwendet. Allerdings findet diese in keiner der untersuchten Literatur zur Ernährungsmedizin Erwähnung. Somit stellt sich die Frage, ob die Formel für die Berechnung des Energiebedarfs noch aktuell ist. Die zweite Formel wird als sogenannte Faustregel bezeichnet und für die Abschätzung der Energiezufuhr bei älteren Patienten über 60 Jahren empfohlen (Druml 2005: 552). Es ist jedoch unklar, inwieweit das Geschlecht oder andere individuelle Eigenschaften des Menschen, wie Körpergewicht oder Lebensalter, die Einfluss auf den Energiebedarf des Menschen haben, darin berücksichtigt werden (DGE & aid 2007: II-1). In der Harris-Benedict-Formel hingegen werden diese Faktoren berücksichtigt und sollten eine genauere Abschätzung des Grundumsatzes ermöglichen. Allerdings gelten diese Formeln nur für gesunde Personen (Puchstein & Morlion 2004: 641) und somit ist unklar, ob diese sich für ältere Bewohner mit einer bestehenden Mangelernährung eignen. Die von der WHO empfohlene Formel bezieht zwar weder die Körpergröße noch das Lebensalter in die Berechnung ein, ihr Einsatz wird aber dennoch in der Grundsatzstellungnahme Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen des MDS für die stationäre Pflege empfohlen. Die Veröffentlichung ist bereits seit 2003 verfügbar. Aufgrund der Empfehlungen des MDS in der stationären Pflege und seiner Aufgabe, die Qualität der Versorgung in stationären Einrichtungen zu überprüfen, liegt die Vermutung nahe, dass die Einrichtungen in der Altenpflege bereits diese Formeln verwenden. Es gibt jedoch noch keine wissenschaftliche Studie, die diese Vermutung bestätigen könnte. Somit bräuchten Einrichtungen, die bereits mit der Formel arbeiten, ihre errechneten Bedarfswerte und daraus resultierenden Essenspläne für die Bewohner mit Umstellung auf den Ernährungsmanager nicht neu anpassen. Gegen die Formel spricht, dass in keiner der untersuchten Literatur zur Ernährungsmedizin Aussagen über die Zuverlässigkeit der Formel gefunden wurden. In den Qualitätsstandards für die Gemeinschaftsverpflegung der DGE werden für die Gemeinschaftsempfehlung pauschale Energiebedarfswerte, unabhängig des Geschlechts, empfohlen. Es wird der jeweilige Durchschnittswert von Männern (1410 kcal) und Frauen (1170 kcal) zugrunde gelegt. Mit dem daraus resultierenden Gesamtdurchschnittswert von 1290 kcal werden die sog. PAL-Werte ( physical activity level ) multipliziert (DGE 2009c: 19, DGE & aid 2003: II-2). Auf persönliche Anfrage bei der DGE, warum pauschalierte Bedarfswerte ohne Berücksichtigung des Geschlechts empfohlen werden, wurde dies damit begründet, dass sich die Empfehlungen an Verantwortliche in der Gemeinschaftsverpflegung richten und es bei der gemeinschaftlichen Versorgung von Senioren kein gesondertes Männermenü oder Frauenmenü gäbe. Sofern von ärztlicher Seite keine gesonderte Empfehlung ausgesprochen werde, wären pauschalierte Werte zur Berechnung durchaus geeignet (DGE 2009d). 70

71 Nach Abwägung der Vor- und Nachteile der jeweiligen Berechnungsgrundsätze, fiel die Entscheidung für die MDS-Formelsätze und die Pauschalwerte der DGE. Aufgrund der unterschiedlichen Empfehlungen in der Literatur konnte keine Alternative zur MDS-Formel gefunden werden ohne die Aussagekraft der Formeln in einer gesonderten Studie nachzuweisen. Für die Pauschalwerte der DGE wurde sich entschieden, da die Begründung der DGE, dass Pauschalwerte für gesunde Bewohner in der Gemeinschaftsverpflegung durchaus reichen, nachvollziehbar erschien. Dadurch kann zudem eine Reduzierung des Berechnungsaufwandes erreicht werden. Außerdem erleichtert es den Einrichtungen, die Zertifizierung durch die DGE erfolgreich zu bestehen, wenn sie sich an den vorgegebenen Pauschalwerten orientieren. Durch die Vorgabe von zwei verschiedenen Formelsätzen haben die Einrichtungen somit die Möglichkeit zu entscheiden, welche der Formeln sie zukünftig verwenden möchten. Zusätzlich zu den PAL-Werten 1,2 und 1,4 wurde auch der PAL-Wert 1,6 (sitzende Tätigkeiten, mit teilweise zusätzlichem Energieaufwand für gehende und stehende Tätigkeiten) in das Softwarekonzept implementiert, damit auch die Bedarfe von Senioren mit erhöhter körperlicher Aktivität (z.b. bei dementiellen Erkrankungen) Berücksichtigung finden (DGE & aid 2007: II-2). Die Auswahl der Formeln für die Flüssigkeitsberechnung erfolgte nach demselben Vorgehen wie bei der Wahl der Energiebedarfsformeln. Daher wird hier nicht nochmals darauf eingegangen Berechnung des zusätzlichen Energiebedarfs bei Dekubituswunden Die Entstehung eines Dekubitus (Druckgeschwür) kann eine Vielzahl unterschiedlicher Ursachen haben. Auch eine quantitativ und/oder qualitativ unzureichende Ernährung kann für die Entstehung eines Dekubitus mitverantwortlich sein (Seiler 2007: 3f). Nach Veitl ist die wundspezifische Ernährung zusammen mit der Lagerung und Wundpflege eine der drei Säulen in der Prävention und Therapie von Wunden (Veitl 2005: 310). Neben einer bedarfsgerechten Energiezufuhr spielen alle Nährstoffe in den richtigen Mengen eine wichtige Rolle im Wundheilungsprozess und der Prävention von Wunden (Seiler 2007: 3f). Je nach Stadium der Wundheilungsstörung bzw. des Dekubitus ist eine mehr oder weniger intensive Ernährungsintervention erforderlich. Aus diesem Grund wurde eine erweiterte Bedarfs-rechnung für die Heilung chronischer Wunden für beide Berechnungsansätze in das Teilmodul implementiert. Damit ist es möglich, den zusätzlichen Energie-, Protein- und Zinkbedarf zu bestimmen. Eine Berechnung der übrigen Nährstoffe ist im Ernährungsmanager nicht vorgesehen, da es die Pflegefachkräfte überfordern würde, die Informationen 71

72 zu beurteilen und die Ernährung des Betroffenen dahingehend umzugestalten. Daher sollte der Bedarf der übrigen Nährstoffe durch einen Ernährungsmediziner bestimmt werden. Um den zusätzlichen Energiebedarf zu bestimmen, muss dieser mit Hilfe von Dekubituswundfaktoren (ähnlich den Aktivitätsfaktoren) bestimmt werden. Dabei ist die Größe der Wundfläche entscheidend für die Auswahl der Wundfaktoren. Diese Aufgabe ist anspruchsvoll, wenn die Pflegekraft noch wenig Erfahrung im Umgang mit der Abschätzung des Energiebedarfs hat. Um die Entscheidung zur Wahl des passenden Faktors zu erleichtern, werden nur die Wundfaktoren angezeigt, die abhängig von der Gesamtwundfläche aller Dekubituswunden zur Verfügung stehen. Trotz der bereits vorausgewählten Wundfaktoren und dem Hinweis, ab welcher Wundfläche welche Wundfaktoren gelten, fiel es den Testpersonen während der Benutzertests schwer sich für einen Wundfaktor zu entscheiden. Aus diesem Grund wurden zusätzliche Informationen, wie das aktuelle Dekubitusrisiko aus der Braden-Skala, die Anzahl und Gesamtwundflächen aller vorhandenen Dekubituswunden sowie der höchste Wundgrad, in die Anzeige implementiert. Die zusätzlichen Informationen erleichterten es den Pflegekräften in den nachfolgenden Benutzertests eine Auswahl zu treffen. Die Berechnung des Protein- und Zinkbedarfs erfolgt automatisch. Dieser unterliegt gesonderten Formeln und ist unabhängig vom gewählten Dekubituswundfaktor. Da die Berechnung der übrigen Nährstoffe nicht Gegenstand der Arbeit war, wird der Anwender in einer Hinweismeldung am Ende der Bedarfsrechnung darauf hingewiesen, dass Wundpatienten für eine optimale Wundheilung alle Nährstoffe in den richtigen Mengen benötigen und die Konsultation des Arztes und eines Ernährungsspezialisten notwendig ist. Zur wissenschaftlichen Absicherung der Richtigkeit der Arbeit wurden die Wundbedarfsformeln zusätzlich durch Frau M. Reichelt kontrolliert. Es ist zu beachten, dass die errechneten Bedarfswerte nicht den tatsächlichen Ernährungsbedarf einer Person wiederspiegeln können. Viele Faktoren, wie z.b. unterschiedliche Aktivitäten, das Stresslevel oder sich ändernde Umgebungstemperaturen, nehmen Einfluss auf den täglichen Bedarf. Jedoch soll die Software den Pflegefachkräften eine Abschätzung der ungefähren Energie- und Flüssigkeitsbedarfe ermöglichen. Dem entsprechend müssen die Werte stets kritisch beurteilt werden und sollten immer in Absprache mit dem Arzt, einem Diätassistenten oder einem Ernährungswissenschaftler überprüft, bei Bedarf entsprechend angepasst und regelmäßig kontrolliert werden. Deshalb sind die errechneten Werte in der Software auch abänderbar. Aus rechtlichen Gründen müssen die errechneten Werte in der Software zusätzlich gespeichert werden. Weitere Sicherheitslogiken, wie Warnmeldungen 72

73 bei Unter- oder Überschreiten einer kritischen Bedarfsmenge, sollen zusätzlich die Fehlersicherheit bei der Berechnung und Planung erhöhen Entwicklung des Vitaminkompendiums und der Anforderungsspezifikation für das Teilmodul Vitaminmangelidentifizierung Die Idee zur Implementierung eines Vitaminkompendiums in die zukünftige Software entstand während eines Projekttreffens mit den Pflegefachkräften. Ein Großteil der Teilnehmer wünschte sich, dass neben einem Assessment zur Bestimmung eines möglichen Nahrungsund/oder Flüssigkeitsmangels der Pflegekraft auch zusätzliche Informationen zur Verfügung stünden, um andere Mangelerscheinungen zu erkennen. Den Anforderungen der Pflegekräfte entsprechend wurde ein Vitaminnachschlagewerk erarbeitet, welches neben den Informationen zur Wirkungsweise der Vitamine, Zufuhrempfehlungen und möglichen Mangelerscheinungen, auch die Bedürfnisse und Belange älterer Menschen thematisiert. Beispielsweise werden u. a. die Besonderheiten bei der Vitaminversorgung im Alter und altersspezifische Risikogruppen für die Vitamine A bis K beschrieben. Außerdem enthält das Werk Lebensmittel zur Vitaminmangelbekämpfung, welche auch im Rahmen der Speisenversorgung in den Einrichtungen möglich ist. Der Sinn des Nachschlagewerks ist es, die Pflegekräfte für Vitaminmängel und deren mögliche Symptome zu sensibilisieren, damit sie ihre Beobachtung auch auf diese Problembereiche ausweiten. Vitaminmangelzustände kommen bei Senioren sehr häufig vor und können neben der Beeinflussung des Wohlbefindens auch die Entstehung schwerer Krankheiten begünstigen (Seiler & Stähelin 2004: 283, Biesalski 2004: 111). Aufgrund unspezifischer und geringer Symptome bei leichten Vitaminmängeln, werden jedoch nur schwere Formen von Mängelzuständen aufgrund eines klinischen Bildes identifiziert (Seiler & Stähelin 2004: 283). Nimmt die Pflegekraft jedoch Hinweise auf Mängelzustände wahr, so kann sie zumindest den Anstoß zu genaueren ärztlichen Untersuchungen und möglichen Interventionen geben. Das Vitaminnachschlagewerk ist nur als zusätzliches Feature im Softwarekonzept gedacht. Aufgrund des hohen Bearbeitungsaufwands sind nur die Vitamine A bis K eingearbeitet. Die Beschreibung des Teilmoduls erfolgte ausschließlich theoretisch und wurde nicht prototypisch umgesetzt. 73

74 3.4.9 Entwicklung der Anforderungsspezifikation für das Teilmodul Bedarfsplanung Die Vorgehensweise bei der Entwicklung der Anforderungsspezifikation für dieses Teilmodul entspricht der, der vorangegangenen Module und bedarf daher keiner näheren Beschreibung. Erwähnenswert ist jedoch, dass das Modul ursprünglich nur aus der Erfassung der Kostform, den Essenskarten und dem Trinkplan bestand. Während der Gespräche mit der Pflegedienstleitung wurde bekannt, dass die Verkäufer, die die Sondenprodukte an die Einrichtungen verkaufen, zwar die Gesamtmengen für die tägliche enterale Ernährung der Bewohner berechnen, jedoch müssen die Pflegefachkräfte im Haus die restliche Ernährungsplanung, wie beispielsweise Vergabezeiten- und mengen, selbst bestimmen. Aus diesem Umstand heraus entstand die Anforderung, einen Therapieplan für die enterale Ernährung zu entwickeln. Dieser unterstützt die Pflegefachkräfte bei der Aufteilung der Energie- und Flüssigkeitsmengen auf die Vergabezeiten und hilft bei der Berechnung der Flussrate und Durchlaufzeiten der Sondenkost und Flüssigkeitsmengen Entwicklung der Anforderungsspezifikationen für die Teilmodule Dokumentation und Formulare Die Literaturrecherchen und Prozessanalysen ergaben, dass beim Ernährungsmanagement folgende Dokumente für die tägliche Dokumentation eine Rolle spielen können: - Trinkprotokoll - Ernährungsprotokoll - Bilanzierungsprotokoll - Vitalwerteprotokoll - Gewichtserfassung, BMI-Berechnung und die dazugehörigen Verlaufskurven Das Führen eines Trinkprotokolls in der Software erscheint unpraktisch, weil die Menge jedes einzelnen Getränks dokumentiert werden muss. In diesem Fall haben sich das Führen des Trinkprotokolls am Bewohner und die Eintragung der Gesamttagestrinkmengen in ein softwaregestütztes Flüssigkeitsbilanzierungsprotokoll erfahrungsgemäß als praktisch erwiesen. Deshalb wurden, zugunsten einer bewohnernahen Dokumentation, zusätzliche Ernährungs- und Trinkprotokolle in unterschiedlichen Layouts entwickelt, um den unterschiedlichen Anforderungen aus der Pflegepraxis gerecht zu werden. In ProfSys Stationäre Pflege ist bereits ein Formular für die tägliche Dokumentation der Flüssigkeitsbilanz vorhanden, welche nach eigener Überprüfung den Anforderungen der 74

75 Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die stationäre Altenpflege und der Pflegedokumentation Stationär des BMFSFJ entsprechen. Unter Beibehaltung des Grundaufbaus wurde das Formular mit zusätzlichen Items, wie z.b. der Anzeige des Gesamtflüssigkeitsbedarfs ergänzt, die Verständlichkeit wurde durch kleinere Umformulierungen dem Sprachgebrauch der Pflegepraxis angepasst sowie nicht relevante Informationen entfernt. Bei anderen Informationen war eine Änderung der Reihenfolge erforderlich. Eine Dokumentation des Gewichts und des BMI sind im Teilmodul Dokumentation nicht vorgesehen. Diese Daten können stattdessen in der Übersicht erfasst werden. Die übrigen Vitalwerte können an anderer Stelle in ProfSys Stationäre Pflege dokumentiert werden. Auf Wunsch der Einrichtung wäre jedoch eine Verknüpfung zu der Reiterkarte Vitalwerte oder die Einbindung dieser in den Ernährungsmanager grundsätzlich möglich. Aus Gründen der Usability erschien es wichtig, alle Dokumente, die die Ernährung betreffen und bereits in verschiedenen Teilen des Softwarekonzepts implementiert sind, nochmals zentral im Teilmodul Formulare zu speichern und somit eine übersichtliche Verwaltung der Dokumente zu ermöglichen. Ebenso wie das Teilmodul Dokumentation wurde auch das Teilmodul Formulare nur theoretisch beschrieben und auf eine prototypische Umsetzung verzichtet, da die Anforderungen aus Sicht des Designs im Vergleich zu anderen Modulen gering sind. Alle für den Ernährungsmanager erstellten Dokumente, wie z.b. die Ernährungshinweise und die Protokolle sind im Ordner Dokumente Ernährungsmanager der beiliegenden CD zu finden. 3.5 Vorgehen bei der Umsetzung der Anforderungsspezifikationen Eines der Ziele bei der Entwicklung des Ernährungsmanagers war, einen möglichst hohen Grad an Usability zu erreichen. Allein durch die theoretische Beschreibung der Software ist dieses Ziel nicht zu erreichen. Denn wie gebrauchstauglich eine Software tatsächlich ist, hängt sehr stark davon ab, ob und vor allem in welcher Weise die Anwender in den Entwicklungsprozess einbezogen werden (Krug 2006: 134f). Jedoch reicht auch eine Befragung der Anwender zu ihren Wünschen nicht aus, um eine möglichst hohe Gebrauchstauglichkeit in der Software zu gewährleisten. Daher ging es in der nächsten Phase der Diplomarbeit darum, die Softwarestruktur zu visualisieren, die Teile der Anforderungsspezifikation in Form von Papierprototypen praktisch umzusetzen und das Softwarekonzept zusammen mit den Pflegekräften in Benutzertests zu evaluieren. 75

76 3.5.1 Literaturrecherche und Fremdproduktanalyse Im Gegensatz zur Mathematik gibt es beim Design keine richtigen oder falschen Lösungen. Design kann als ein Kontinuum verstanden werden, das bezogen auf seine Situation oder bezüglich seines Zwecks, von passend bis hin zu unpassend reichen kann. Außerdem wird Design von kulturellen, gesellschaftlichen und zeitlich bedingten Einflüssen geprägt. Jedoch gibt es Prinzipien und Regeln (z.b. die DIN EN ISO Grundsätze der Dialoggestaltung ), die die menschliche Wahrnehmung berücksichtigen und somit bei der Entwicklung eines passenden Designs unterstützen können (Müller 2009). Daher war der erste Schritt bei der praktischen Umsetzung eine Literatur- und Internetrecherche mit dem Fokus auf Designprinzipien und Regeln. Ebenso wurden Informationen bezüglich des Nutzungsverhaltens von Anwendern und der menschlichen Wahrnehmung recherchiert. In der Fremdproduktanalyse wurden neben der bereits genannten Software auch der Webbrowser Firefox (Version 3.5), Microsoft Word 2007 und die Website untersucht. Wichtig für die eigene Arbeit war es zu erfahren, wie in diesen Softwarelösungen Informationen präsentiert und strukturiert werden und auf welche Lösungen die Entwickler gekommen sind, um Informationen in Abhängigkeit ihrer Relevanz unterschiedlich darzustellen. Des Weiteren wurde auch die Darstellung von Prozessabfolgen, wie sie bei der Bestellung von Artikeln auf zu finden ist, untersucht. Die Fremdproduktanalysen wurden auch parallel zur prototypischen Umsetzung der umfangreichen und komplexen Teilmodule, wie dem Screening/Assessment, weiter fortgesetzt. Basierend auf den Ergebnissen der Literaturrecherchen und Analysen wurden die allgemeinen Anforderungen an das Softwarekonzept ergänzt Entwicklung der Softwarestruktur Nach den Recherchen ging es darum, mit Hilfe von Flow-Charts eine einfache und übersichtliche Softwarestruktur zu entwickeln. Die Recherchen, Prozessanalysen und die Benutzertests mit den Pflegekräften der Praxiseinrichtungen ergaben, dass eine logisch aufgebaute und einfache Softwarestruktur auch für die PC-Anwender leichter nachvollziehbar und verständlicher ist als eine komplexe Struktur. Aus diesem Grund wurden die logisch zusammengehörigen Dokumente in Reiterkarten aufgeteilt, wobei fast jede Karte vom Aufbau und den zur Verfügung stehenden Interaktionsmöglichkeiten her wiederum gleich ist. Durch flache Hierarchien und sich wiederholenden Strukturen soll dem Anwender der Umgang mit der Software erleichtert werden, da er Funktionen und Inhalte bereits 76

77 bekannter Elemente auch auf andere Elemente geistig vorwegnehmen (antizipieren) kann. Innerhalb der Dokumente sind die Strukturen meist linear abfolgend aufgebaut. Die Berücksichtigung der Pflegeprozesse im Dokumentationsablauf und letztendlich in der Struktur, soll die Dokumentationsarbeit zusätzlich erleichtern (Krug 2006: 14-17, 31-39, Stapelkamp: , 232). Aufgrund des stetig steigenden Dokumentationsaufwands und dem Wunsch der Pflegekräfte nach einer zeitsparenden Dokumentationslösung, wurde sich für eine Informationsausgabe mit unterschiedlichem Detailierungsgrad entschieden. Das bedeutet, die Informationsdichte der angezeigten Informationen ist je nach Ansichtstyp unterschiedlich Auswahl der geeigneten Methodik zur prototypischen Umsetzung Bei der Entwicklung von Papierprototypen kann der Designer auf verschiedene Möglichkeiten zurückgreifen. Eine Variante ist die Erstellung der Elemente, wie Buttons, Checkboxen etc. mit Hilfe von Papierschnipseln (Stapelkamp 2007: 233). Mit Hilfe dieser Methode wurden anfangs die Prototypen entwickelt (siehe Anlage 11). Jedoch ist bei größeren Projekten diese Möglichkeit sehr zeit- und arbeitsaufwendig, da jedes Element per Hand erstellt, aufgelegt und ggf. überarbeitet werden muss. Außerdem müssen bei den Benutzertests die Funktionsweise der Software durch den Testleiter übernommen werden und nach jeder Benutzeraktion die Ansichten durch verschieben oder ergänzen der Elemente aktualisiert werden. Deshalb wurde nach anfänglichen Versuchen mit der Papierlösung stattdessen der Webservice zur Erstellung der Prototypen verwendet. Das Prinzip ist dasselbe wie bei der klassischen Variante. Im Gegensatz zu dieser können jedoch die Ansichten miteinander verlinkt und Elemente, wie beispielsweise Auswahllisten, mit Funktionen und den zukünftigen Inhalten konfiguriert werden. Dadurch muss der Testleiter während der Benutzertests nicht die Funktion der Software simulieren, sodass die Tests einfacher und weniger zeitintensiv sind. 3.6 Prototypische Umsetzung der Anforderungsspezifikation und Durchführung der Benutzertests Aufgrund der im Vergleich zu anderen Modulen niedrigeren Komplexität im Aufbau, wurde mit der prototypischen Umsetzung des Screening/Assessment -Teils entsprechend der Anforderungsspezifikation begonnen. Der Ablauf bei der Entwicklung war bei allen Teil- 77

78 modulen ähnlich, sodass die exemplarische Beschreibung der Entwicklung und Evaluation des Screening/Assessment -Moduls genügen sollte. Im ersten Schritt wurden verschiedene Konzepte von Ansichten entworfen und zusammen mit der Diplombetreuung bzw. den Mitarbeitern der Firma IC-SYS besprochen, um möglichst viel Kritiken und Vorschläge, aber auch Informationen über deren Anwendungsverhalten zu bekommen. Dadurch konnten bereits vor den Benutzertests unpassende Konzepte verworfen und die Weiterentwicklung anderer fokussiert werden. Mit der Testreife der ersten Prototypen des Screening/Assessment -Moduls begannen die Testrunden. Die Auswahl der Pflegefachkräfte erfolgte zusammen mit der Pflegedienstleitung. Bei der Zusammenstellung der Testgruppe wurde darauf geachtet, dass die Personen bezüglich ihres Alters, ihrer EDV-Erfahrung und der Zusatzqualifikationen heterogen sind, um möglichst viele Vorschläge und Bedürfnisse der zukünftigen Anwender zu erfahren. Die Benutzertests erfolgten als Einzeltests, denn es galt, eine Beeinflussung der Teilnehmer untereinander zu verhindern. Nach einer kurzen Erklärung des Nutzens und Ablaufs solcher Tests, bestand die erste Aufgabe der Benutzer darin, zu erläutern was sie auf dem Bildschirm sehen sowie Vermutungen zu äußern, welchen Zweck die Ansichten und jeweiligen Elemente (z.b. Schaltflächen, Auswahllisten etc.) haben könnten. Im nächsten Schritt sollten die Anwender vorgefertigte Aufgaben im Prototyp durchführen und ihre Gedanken und Vermutungen dazu laut kommunizieren. Die Äußerungen der Benutzer und ihr Umgang mit dem Prototyp wurden protokolliert. Im Anschluss an die Testrunde wurden die Protokolle ausgewertet. Den inhaltlichen und interaktionstechnischen Fehlern und Problemen galt das Hauptaugenmerk. Vorschläge und Wünsche der Anwender wurden, falls diese sinnvoll erschienen, in die Software eingearbeitet. Die Änderungen wurden auch in der Anforderungsspezifikation übernommen. Abhängig vom jeweiligen Modul wurden mindestens drei, höchstens vier Entwicklungszyklen, d. h. Benutzertestrunden samt Überarbeitung des Prototyps und der Anforderungsspezifikation, durchlaufen. Die Zahl der teilnehmenden Testpersonen lag zwischen zwei und vier Personen pro Runde. Vorgesehen waren mindestens drei Personen pro Runde. Dies war aber aufgrund der Personalstruktur in der Praxiseinrichtung und der teilweise kurzfristigen Planung nicht immer realisierbar. Letzter Schritt in der prototypischen Umsetzung des Konzepts war die Entwicklung und Gestaltung der Reiterkarte Übersicht, welche als eine Zusammenfassung von relevanten und häufig eingesehenen Informationen aus allen Teilmodulen zu verstehen ist. Die Auswahl der Informationen erfolgte auf Basis von Gesprächen mit den Testpersonen und den vorangegangenen Prozessanalysen. 78

79 4. Abschluss des Projekts Zum Abschluss des Diplomprojekts wurde in zwei Präsentationen der Ernährungsmanager der Geschäftsführung und der Projektgruppe präsentiert und für die freundliche Zusammenarbeit und Unterstützung gedankt. Im April 2010 wurde der Ernährungsmanager auf dem jährlichen IC-SYS -Anwendertreffen vor mehr als 250 IC-SYS -Kunden aus der stationären Pflege präsentiert. Im Anschluss nutzten viele interessierte Kunden das Gespräch mit dem Diplomanden um sich näher über das Konzept zu informieren oder den Prototyp selbst auszuprobieren. Dabei wurden weitere Informationen über die Erwartungen der Kunden an eine Ernährungsmanagementsoftware gesammelt. Die Reaktion der Kunden auf den Ernährungsmanager war durchweg positiv und sie können sich sehr gut vorstellen diese Software für das Ernährungsmanagement in ihrer Einrichtung einzusetzen. 5. Einhaltung der gesetzten Anforderungen Die im Folgenden beschriebenen Beispiele belegen die Berücksichtigung der selbst gestellten Forderungen, wie sie im III. Teil, Abschnitt 3.2 beschrieben wurden und geben dem Leser zugleich einen tieferen Einblick in die Funktionsweise der zukünftigen Software und die dahinter stehenden Grundgedanken. Die Anforderungen sind jeweils kursiv gedruckt, die beispielhaften Erläuterungen folgen darunter. 5.1 Belege für die Einhaltung der allgemeinen Anforderungen an den Ernährungsmanager Verwendung wissenschaftlich geprüfter Inhalte und arbeitserleichternder Funktionalitäten unter Berücksichtigung der Praxistauglichkeit und einer angemessenen Usability bezüglich der Durchführbarkeit in den Einrichtungen (Instrumente/Geräte, Wissen, Kompetenzen) und einem angemessenen Aufwand-Nutzen-Verhältnis. Die entwickelten Inhalte und Funktionalitäten wurden zusammen mit der Diplombetreuung von IC-SYS und den Pflegekräften der Praxiseinrichtung besprochen und hinsichtlich ihrer Tauglichkeit für den Pflegealltag geprüft und diskutiert. Verpflichtende Anforderungen aus der Literatur, wie beispielsweise zu bestimmten Zeitpunkten ein Screening zur Erfassung eines Nahrungs- oder Flüssigkeitsmangels durchzuführen oder Möglichkeiten zur Energie- 79

80 und Flüssigkeitsbedarfsrechnung zur Verfügung zu stellen, wurden wie gefordert umgesetzt. Innerhalb dieser Restriktionen wurden jedoch stets Wege gesucht, um die Arbeit für den zukünftigen Anwender so einfach und zeitsparend wie möglich zu gestalten. Beispiele dafür sind die Erinnerungsfunktionen für den Nutzer, wenn ein Screening durchgeführt werden muss oder die größtenteils automatisierte Bedarfsrechnung für den Energie- und Flüssigkeitsbedarf des Bewohners. Die Gespräche mit den Pflegekräften der Praxiseinrichtung, die Benutzertests sowie die Erfahrungen des Diplombetreuers von IC-SYS mit Senioreneinrichtungen, gaben wichtige Hinweise für die Entwicklung der Inhalte und Funktionalitäten. Zum Beispiel wird im PEMU- Assessment die Frage nach inadäquaten Essenszeiten gestellt (Bartholomeyczik et al. 2008a: 142). Manche der Pflegefachkräfte kannten den Begriff inadäquat jedoch nicht oder wussten nicht genau über seine Bedeutung Bescheid. Daher wurde die Beschreibung in unpassende Essenszeiten geändert. Ein anderer Punkt war die ständige Betrachtung der zusätzlichen Funktionen unter dem Gesichtspunkt eines angemessenen Aufwand-Nutzen-Verhältnisses. D.h. es galt abzuwägen, ob der Nutzen einer zusätzlichen Funktion, die damit steigende Komplexität in der Software und damit den steigenden Bearbeitungsaufwand rechtfertigt. Ursprünglich war für die Bedarfsrechnung geplant, diese mit Hilfe von Krankheitsfaktoren für die Abschätzung erhöhter Bedarfe bei Frakturen, kleineren Operationen oder Verbrennungen, zu erweitern. Jedoch stellte sich heraus, dass diese Erweiterung keine Bereicherung der Software darstellte. Sie führte eher zu einer Überladung des Funktionsumfangs, weil die Pflegefachkräfte sich von der zu hohen Komplexität überfordert fühlten. Außerdem sei es, nach Aussage der Pflegekräfte und des Diplombetreuers, in der stationären Altenpflege eher selten, solche Krankheitsfaktoren in der Bedarfsberechnung verwenden zu müssen. Aus diesem Grund wurde die Funktion auf ein Eintragungsfeld reduziert, in dem ein Krankheitsfaktor bei Bedarf eingetragen werden kann (Abbildung 4). 80

81 Abb. 4: Krankheitsfaktoren können durch Angabe einer Beschreibung und eines Faktors in die Bedarfsrechnung einbezogen werden. Verwendung aktueller, wissenschaftlich geprüfter Informationen bzw. von anerkannten und wissenschaftlich arbeitenden Institutionen oder Gremien empfohlene Inhalte. Der Umgang mit dieser Anforderung wird im III. Teil, Abschnitt 3.4 beschrieben. Der Aufbau des Ernährungsmanagers muss sich an den Prozessen in der Pflegepraxis orientieren. Grundlage dafür waren Literatur- und Dokumentenrecherchen, Gespräche mit den Pflegekräften sowie Analysen der Prozesse in der Praxiseinrichtung. Zur Erleichterung der Arbeit verfügt der Ernährungsmanager über ein Leit- und Hilfesystem, welches die Pflegeperson durch die Dokumentationsarbeit leitet und sie bei der Abarbeitung der nachstehenden Aufgaben unterstützen soll. Hat beispielsweise die Pflegefachkraft das PEMU-Screening ausgefüllt und es wurden Risiken entdeckt, so werden ihr diese in einer kurzen Zusammenfassung angezeigt und sie zum nächsten Schritt, der Assessment-Checkliste, geleitet (siehe Abbildung 5). 81

82 Abb. 5: Die Zusammenfassung im Dokument Screening informiert den Anwender über die identifizierten Risiken und die nächsten notwendigen Bearbeitungsschritte. Wurden im Assessment mögliche Ursachen für eine Mangelernährung identifiziert, erfolgt nach jedem Assessment-Teil eine Zusammenfassung der Ursachen. Beim Abschluss des Assessments kann der Anwender einen Termin für das nächste Screening festlegen. Außerdem wird er informiert, welche möglichen Auswirkungen das Assessmentergebnis auf die übrige Dokumentation haben kann. Des Weiteren kann er festlegen, ob er die Pflegeplanung gleich oder an einem anderen Termin aktualisieren möchte (siehe Abbildung 6). Hat der Benutzer sich für die sofortige Aktualisierung der Pflegeplanung entschieden, gelangt er mit Klick auf die Schaltfläche Fertigstellen direkt in die Pflegeplanung und kann diese mit Hilfe der Assessment-Checkliste auf Aktualität hin überprüfen und ggf. überarbeiten (siehe Abbildung 7). Sind während der Abarbeitung wichtigere Aufgaben zu erledigen, kann der Anwender die Bearbeitung pausieren und seinen Stand zwischenspeichern, um später am gleichen Punkt fortzufahren. 82

83 Abb. 6: Der Abschluss im Dokument Assessment-Checkliste informiert den Anwender über mögliche Auswirkungen des Assessmentergebnisses. Weiterhin besteht die Möglichkeit der Terminfestlegung für das nächste Screening und für die Überarbeitung der Pflegeplanung. Abb. 7: Die Pflegeplanung wird mit Hilfe der Assessment-Checkliste" auf Aktualität hin überprüft und ggf. aktualisiert. 83

84 Der Detailgrad und die Informationsdichte der angezeigten Informationen sind in Abhängigkeit des jeweiligen Fenstertyps (Übersicht, Listenansichten und Dokumente) optimal zu gestalten. Der Detailgrad der angezeigten Informationen und die Zahl der zur Verfügung stehenden Operationen sind, abhängig vom jeweiligen Fenstertyp, unterschiedlich hoch (siehe Abbildungen 8 bis 10). Ziel ist es dem Anwender die Möglichkeit zu geben, entsprechend seines Informationsbedürfnisses und seiner Arbeitsaufgabe die für ihn passende Ansicht auszusuchen ohne von unnötigen Informationen überwältigt zu werden. In den jeweiligen Dokumenten werden dem Anwender das Maximum an relevanten Informationen und Eintragungsmöglichkeiten angezeigt (siehe Abbildung 8). Abb. 8: Dokumente sind die Ansichten mit der höchsten Informations- und Operationsdichte. Die Ansichten mit der mittleren Informationsdichte sind die Listenansichten. Darin wird dem Anwender u.a. eine Übersicht über die Werte der aktuellen und der bisherigen Bedarfsrechnungen gegeben. In diesem Ansichtstyp stehen dem Anwender auch unterschiedliche Operationen zur Verfügung, wie das Erfassen bzw. Fortschreiben, Bearbeiten oder Anzeigen von Dokumenten (siehe Abbildung 9). 84

85 Abb. 9: Listenansichten sind die Ansichten mit der mittleren Informations- und Operationsdichte. Die Ansicht mit dem geringsten Detailgrad ist die Reiterkarte Übersicht, welche die aktuellen Informationen und Ereignisse zu dem ausgewählten Bewohner anzeigt. Die Informationen sind mit den jeweiligen Teilmodulen bzw. Dokumenten verlinkt. Somit kann der Anwender direkt zum gewünschten Inhalt springen (siehe Abbildung 10). Abb. 10: Die Übersicht ist die Reiterkarte mit der geringsten Informations- und Operationsdichte. Darin sind die relevantesten Informationen aus allen Reiterkaten des Ernährungsmanagers zusammengefasst. Die Informationen sind mit den zugehörigen Teilmodulen und Dokumenten verlinkt. 85

86 Der Ernährungsmanager hat zur Erleichterung der Dokumentationsarbeit über sinnvoll eingesetzte Programmlogiken und Automatisierungen zu verfügen. Ein großer Vorteil der softwaregestützten Pflegedokumentation gegenüber dem Papierpendant, ist die Einsparung von Aufwand und Arbeitszeit durch Automatisierung von Abläufen. So übernimmt beispielsweise im Dokument Screening die Software die Berechnung des unbeabsichtigten Gewichtsverlusts und füllt die betreffenden Fragen automatisch aus. Diese Funktion wird im Prototyp durch Rechtecke symbolisch dargestellt (siehe Abbildung 11). Abb. 11: Automatisierungen unterstützen den Anwender beim Ausfüllen eines Screenings und verringern somit den Arbeitsaufwand und die Dokumentationszeit. Wird die Papierdokumentation eingesetzt, so müssen bei Planungs- und Dokumentationsaufgaben die benötigten Dokumente aus der Bewohnerakte zusammengesucht werden. Hingegen können in einer Software die relevanten Informationen automatisch zusammengeführt und angezeigt werden. Ein Beispiel dafür sind die Hinweise in den Dokumenten Screening und der Assessment-Checkliste. Durch gezielte Hinweise am rechten Seitenrand wird der Anwender über Besonderheiten beim Bewohner hingewiesen, die ihm beim Ausfüllen der Fragen helfen sollen. Bei komplexeren Sachverhalten, wie beispielsweise der Ernährungsbiografie, werden Schaltflächen eingesetzt, über die der Anwender direkt zu anderen Bereichen der Dokumentation gelangen und sich informieren kann. 86

87 Abb. 12: Fragenspezifische Hinweise und Verlinkungen in andere Teile der Dokumentation sollen den Anwender beim Ausfüllen des Risikoassessments unterstützen. Eine Doppeldokumentation muss weitgehend vermieden werden. Die Inhalte der Teilmodule bzw. Reiterkarten sind soweit ineinander verzahnt und aufeinander abgestimmt, dass eine Doppeldokumentation weitgehend vermieden wird. Am Beispiel des Dokuments Bedarfsrechnung täglicher Energie- und Flüssigkeitsbedarf muss der Anwender nur einmal den Energie- und Flüssigkeitsbedarf für den Bewohner bestimmen. Die Informationen werden automatisch an alle anderen Programmbereiche weitergegeben, bei denen sie für den Anwender relevant sind. In diesem Fall werden dem Anwender die Werte in der Übersicht, den Essenskarten, der Trinkplanung, der Bilanz Ein-/Ausfuhr und dem Trinkprotokoll angezeigt. 87

88 5.2 Belege für die Umsetzung der Anforderungen an das Modul Screening/ Assessment" Ein geeignetes und den Kriterien des Expertenstandards Ernährungsmanagement entsprechendes Screening- und Assessmentinstrument zur Erkennung von Mangelernährungsrisiken und zur Erfassung der Ernährungssituation von Heimbewohnern ist vorhanden. Der Umgang mit dieser Anforderung wird im III. Teil, Abschnitt erläutert (siehe auch Anlage 10). Die Durchführung des Assessments zur Einschätzung der Ernährungssituation ist entsprechend den gesetzten Kriterien des Expertenstandards Ernährungsmanagement möglich. Entsprechend den Kriterien des Expertenstandards Ernährungsmanagement muss ein Screening [ ] zu Beginn des pflegerischen Auftrags im Rahmen der Pflegeanamnese, bei akuten Veränderungen und in regelmäßigen Abständen Risiken und Anzeichen einer Mangelernährung [ ] durchgeführt werden (DNQP 2009a: 31). Bei Einzug des Bewohners erstellt die Software automatisch ein kurzfristiges Datum und einen Hinweis, bis wann das Screening spätestens durchzuführen ist. Ein automatisches Setzen des Datums bei akuter Veränderung des Allgemeinzustandes des Bewohners wurde im Softwarekonzept nicht vorgesehen. Diese wichtige Entscheidung obliegt der Pflegefachkraft und sollte nicht durch eine Software bestimmt werden. Hat die Pflegefachkraft das Datum für die nächste Durchführung des Screenings festgelegt, so werden sie und ihr Team sowohl vor Ablauf des anstehenden Termins als auch danach im Ernährungsmanager selbst sowie bei ihren Schichtübergaben erinnert. Im Sinne des Pflegecontrollings kann in der Software frei definiert werden, wie viele Tage vor Ablauf des Termins die Meldungen bei den Pflegekräften und wann sie auch bei der Pflegedienstleitung erscheinen sollen. Die Durchführung des PEMU-Assessments wird für den Anwender zur Pflicht, wenn das Screening-Ergebnis auf ein Risiko einer Mangelernährung hinweist. Der Anwender kann zwar nach Beendigung des Screenings die Bearbeitung des Assessments pausieren, ein Umgehen des Assessments ist jedoch nicht möglich. Ebenso wie bei unfertig ausgefüllten Screenings verhindern die Erinnerungsfunktionen im Ernährungsmanager und die Einträge in den Schichtübergaben der betreffenden Mitarbeiter und der Pflegedienstleitung, dass das Assessment vergessen wird. Außerdem kann bei unfertigen Screenings oder Assessments kein neues Screening begonnen werden. 88

89 Entsprechend des Expertenstandards Ernährungsmanagement ist es die Aufgabe der Pflegefachkraft, ihre Kollegen über den Ernährungszustand eines Bewohners zu informieren und im Rahmen des multiprofessionellen Handelns die Maßnahmen für eine individuell angepasste Ernährung mit anderen Berufsgruppen zu koordinieren (DNQP 2009a: 28f). Die Information der Mitarbeiter über das Assessmentergebnis erfolgt softwareseitig über einen automatischen Eintrag in der Schichtübergabe und in der Tagesdokumentation (Pflegebericht). Zusätzlich kann die Pflegefachkraft mit Hilfe des Postfachs von ProfSys Stationäre Pflege Nachrichten an andere Kollegen, wie z.b. das Küchenpersonal, versenden. Weiterhin gehört es zu den Aufgaben der Pflegefachkraft zusammen mit dem Bewohner und seinen Angehörigen Maßnahmen zur Unterstützung der Nahrungsaufnahme, der Gestaltung der Umgebung etc. zu planen (DNQP 2009: 31). Zur Erleichterung dieser anspruchsvollen Aufgabe kann sie die Assessment-Checkliste ausdrucken und als Leitfaden für das Bewohnergespräch nutzen. Nach Durchführung des Screenings und des Assessments wird der Anwender über notwendige nachfolgende Schritte informiert bzw. direkt dazu weitergeleitet. Die Erfüllung dieser Anforderung wird im III. Teil, Abschnitt 5.1, Anforderung 3 beschrieben. 5.3 Belege für die Umsetzung der DIN EN ISO Grundsätze der Dialoggestaltung im Ernährungsmanager Im Folgenden wird die Umsetzung der DIN EN ISO Grundsätze der Dialoggestaltung an Beispielen aus den Modulen Screening/Assessment und Bedarfsrechnung erläutert Aufgabenangemessenheit Ein interaktives System ist aufgabenangemessen, wenn es den Benutzer unterstützt, seine Arbeitsaufgabe zu erledigen, d. h., wenn Funktionalität und Dialog auf den charakteristischen Eigenschaften der Arbeitsaufgabe basieren, anstatt auf der zur Aufgabenerledigung eingesetzten Technologie (Schneider 2010a). 89

90 Die Gestaltung der Ansichten des Ernährungsmanagers erfolgte auf der Grundlage der zu erfüllenden Aufgaben und der Informationsbedürfnisse der Anwender. Somit werden nur medizinisch und/oder pflegerisch relevante Informationen angezeigt und Benutzereingaben gefordert, die zum Erfüllen der aktuellen Aufgabe in der aktuellen Situation von Bedeutung sind. Dies soll am Beispiel des Moduls Bedarfsrechnung verdeutlicht werden. In diesem Modul kann die Pflegefachkraft bei Bedarf den erhöhten Energiebedarf bei Dekubituswunden abschätzen. Leidet der Bewohner an einem Dekubitus, so wird die Pflegefachkraft bei ihrer Entscheidung über die Höhe des zusätzlichen abgeschätzten Energie-/ Protein- und Zinkbedarfs durch wichtige Hinweise unterstützt. Dazu gehören Informationen, wie der letzte Braden-Skala-Gesamtpunktwert, der Braden-Skala-Punktwert im Bereich Ernährung, die Anzahl der Dekubituswunden sowie die Gesamtwundfläche und der höchste Wundgrad. Benötigt die Pflegefachkraft zusätzliche Informationen, kann sie über die Schaltflächen Bradenskala und ärztl. Verordnungen die aktuelle Braden-Skala bzw. die aktuellen ärztlichen Verordnungen einsehen und ggf. aktualisieren (siehe Abbildung 13). Abb. 13: Anzeige zur Bestimmung des Dekubituswundfaktors bei vorhandenen Dekubituswunden. Hat der Bewohner lediglich ein Dekubitusrisiko und der Braden-Skala-Punktwert im Bereich Ernährung ist kleiner als vier Punkte, wird die Pflegefachkraft darüber informiert, dass eine zusätzliche Energiezufuhr nicht notwendig ist. Sie muss sich lediglich entscheiden, ob sie den vorgeschlagenen Protein- und Zinkbedarf in die Bedarfsrechnung aufnehmen will. Unterstützt wird sie durch die Anzeige des aktuellen Braden-Skala-Gesamtpunktwerts und den Braden-Skala-Punktwert im Bereich Ernährung (siehe Abbildung 14). Abb. 14: Anzeige bei vorhandenem Dekubitusrisiko und zu geringem Braden-Punktwert im Bereich Ernährung. 90

91 Besteht weder eine Wunde, noch laut Auswertung der Braden-Skala ein Dekubitusrisiko, das auf eine ungenügende Ernährung zurückzuführen ist, sind keine Eingaben seitens des Anwenders notwendig. Es werden lediglich der aktuelle Gesamtpunktwert und im Bereich Ernährung kein Risiko angezeigt. Ein weiterer Hinweis begründet, warum keine Eintragungen möglich sind (siehe Abbildung 15). Abb. 15: Anzeige, wenn weder eine Wunde noch ein zu geringer Braden-Skala-Punktwert im Bereich Ernährung vorliegt. Auf die Anzeige von Formeln, die im Programmhintergrund ablaufen, wurde verzichtet. Beispiele dafür sind die Dokumente in den Modulen Bedarfsrechnung und Bedarfsplanung. Ungeachtet der Wichtigkeit der Formeln, ist eine Anzeige dieser für den Benutzer für seine tägliche Dokumentationsarbeit uninteressant. Ihm geht es darum, dass die Berechnungen einwandfrei funktionieren. Dennoch muss ihm die Möglichkeit gegeben werden, die Formeln nachvollziehen zu können. Darum sind Erklärungen zu den Formeln und Rechenbeispiele im Handbuch und unter der Schaltfläche Tooltipps vorgesehen (nicht in der Arbeit umgesetzt). Auch wenn der genaue Ablauf der Prozesse oder die Berechnungsformel den Anwender nicht interessieren, kann die Akzeptanz einer Bildschirmansicht davon abhängen, ob der Anwender zumindest eine ungefähre Vorstellung über die im Hintergrund ablaufenden Prozesse und Zusammenhänge erhält. Aus diesem Grund wurde u. a. durch Beachtung der Reihenfolge und der logischen Gruppierung von Eingaben und Ergebnissen versucht, den Anwendern diese Vorstellung zu vermitteln. Abbildung 16 zeigt die Ansicht, in der schrittweise der tägliche Energie- und Flüssigkeitsbedarf nach Formeln des MDS berechnet werden kann. 91

92 Anzeige/Eingabe des aktuellen Körpergewichts und Körpergröße Bestimmung des Ziel-Gewichts oder Ziel-BMIs Bestimmung des Aktivitätsfaktors Ergebnis Abb. 16: Ansicht für die Berechnung des täglichen Energie- und Flüssigkeitsbedarfs Selbstbeschreibungsfähigkeit Ein Dialog ist in dem Maße selbstbeschreibungsfähig, in dem für den Benutzer zu jeder Zeit offensichtlich ist, in welchem Dialog, an welcher Stelle im Dialog er sich befindet, welche Handlungen unternommen werden können und wie diese ausgeführt werden können (Schneider 2010b). Zur Unterstützung der Orientierung wurden in den Dokumentenansichten, in denen viele Informationen über mehrere Bildschirmseiten vom Benutzer erfasst werden müssen, eine Navigationsspalte implementiert, mit deren Hilfe der Benutzer innerhalb des Dokuments zu den gewünschten Seiten springen kann. Der Anwender kann zum einen erkennen, wo er sich gerade im Dokument befindet und zum anderen erhält er Informationen über den Bearbeitungsstand und ggf. eine Kurzübersicht über bereits erfasste Inhalte, wie es beispielsweise im PEMU-Dokument der Fall ist (rote Markierung in Abbildung 17). Möchte der Anwender die Seiten im Dokument nacheinander abarbeiten, kann er auch den Navigationsbereich im rechten unteren Rand der Ansichten nutzen (grüne Markierung in Abbildung 17). Des Weiteren verfügen die Ansichten der Dokumente über zusätzliche Orientierungselemente, die dem Anwender zeigen, wo er sich gerade in der Software befindet (blaue Markierung in Abbildung 17). Es wurde großen Wert darauf gelegt, dass diese Elemente in möglichst allen Ansichtstypen an den gleichen Stellen angeordnet sind, um ein gleich- 92

93 mäßiges und widerspruchsfreies Bedienungskonzept zu erzeugen und damit potentielle Bedienungsfehler zu vermeiden. Abb. 17: Darstellung der Navigations- und Orientierungselemente am Beispiel des Dokuments Assessment-Checkliste. Um eine möglichst hohe Selbstbeschreibungsfähigkeit in einer Software zu erzielen, sind eindeutige und leicht verständliche Beschriftungen unersetzlich. Daher wurden die Beschriftungen im Ernährungsmanager so gewählt, dass sie möglichst kurz, eindeutig und vor allem der pflegerischen Fachsprache entsprechen. Allerdings gibt es in der Software auch wichtige Funktionen und Zusammenhänge, die dem Benutzer ohne zusätzliche Erklärung nicht sofort ersichtlich sein können. In diesem Fall erfolgen die Beschreibungen oder Hinweise meist direkt in der jeweiligen Ansicht (unterer Bereich) (siehe Abbildung 16) Steuerbarkeit Ein Dialog ist steuerbar, wenn der Benutzer in der Lage ist, den Dialogablauf zu starten sowie seine Richtung und Geschwindigkeit zu beeinflussen, bis das Ziel erreicht ist (Schneider 2010c). Der Ernährungsmanager verfügt über Terminfunktionen, die den Benutzer erinnern wann zu erledigende Aufgaben durchzuführen sind. Dabei überlässt das System ihm die Ent- 93

94 scheidung, wann er die Aufgabe durchführen möchte. Entschließt sich der Anwender die Aufgabe, beispielsweise ein Screening durchzuführen, kann er entweder den vorgegebenen Abarbeitungspfad mit den zurück - und weiter - Schaltflächen folgen oder durch Anwahl der jeweiligen Seite in der Navigationsspalte im linken Bildschirmbereich selbst entscheiden, in welcher Reihenfolge er dokumentieren möchte. Fallen während der Dokumentationsarbeit wichtigere Aufgaben an, kann der Anwender seinen aktuellen Bearbeitungsstand, bei Dokumenten mit mehr als einer Seite, jederzeit zwischenspeichern und später an derselben Stelle fortsetzen. In manchen Fällen ist es jedoch erforderlich, dass das System steuernd eingreift, um Bedienungsfehler und damit fehlerhafte Dokumentationen zu vermeiden. So wird der Anwender darauf hingewiesen, dass er erst ein neues PEMU-Screening durchführen kann, wenn er das vorangegangene Screening und ggf. das Assessment vollständig ausgefüllt hat. Diese Eventualität wurde aufgrund des hohen Aufwandes nicht im Prototyp visualisiert. Zum Aspekt der Steuerbarkeit gehört auch dem Benutzer die Wahl zu lassen, wie viel Informationen er sich anzeigen lassen möchte. Ein Beispiel dafür ist die bereits beschriebene Eigenschaft der abgestuften Informations- und Operationsdichte. Ein anderes Beispiel ist die Möglichkeit in allen Listenansichten die Zahl der angezeigten Dokumente mit Hilfe des Datums zu beschränken (siehe Abbildung 18). Abb. 18: Die Zahl der angezeigten Dokumente lässt sich mit Hilfe des Datums einschränken Erwartungskonformität Ein Dialog ist erwartungskonform, wenn er den aus dem Nutzungskontext heraus vorhersehbaren Benutzerbelangen sowie allgemein anerkannten Konventionen entspricht (Schneider 2010d). Es wurde darauf geachtet, die Seiten entsprechend ihrer Funktion möglichst einheitlich zu gestalten. Damit ist gemeint, dass sich die Detail- bzw. Eintragungs-, Informations- und Navigationsbereiche an denselben Stellen befinden. Ebenso wurde auf eine möglichst ein- 94

95 heitliche Verkettung und Abfolge der Ansichten untereinander Rücksicht genommen. Wählt der Anwender beispielsweise die Reiterkarte Screening/Assessment oder Bedarfsrechnung an, gelangt er in beiden Reiterkarten zuerst in eine Listenansicht in der er sich über die bereits durchgeführten und geplanten Aktionen beim ausgewählten Bewohner informieren kann. Von dort aus gelangt er in die jeweiligen Dokumente, wie in das Screening oder in die Bedarfsrechnung täglicher Energie- und Flüssigkeitsbedarf, die wiederrum einander ähnelnd aufgebaut sind. Bei der Entwicklung des Ernährungsmanagers wurde auf bekannte Interaktionskonzepte (z.b. das Verhalten von Scrollleisten, Links etc.) und Elemente (z.b. Auswahllisten, Schaltflächen, Textelemente etc.) von Windows zurückgegriffen. Es wurden auch neue Interaktionselemente geschaffen, wie beispielsweise die Navigationsspalte. Verfügt der Anwender über Erfahrungen mit Windows, kann er sich schneller in die Software einarbeiten, da er bereits weiß, welchen Sinn und Auswirkungen Schaltflächen wie Speichern und Abbrechen haben oder wie er eine Auswahl aus einer Auswahlliste trifft. Das Wissen über den Umgang mit solchen Elementen hilft ihm auch dabei, sich neue Elemente und Funktionen durch Antizipieren oder durch Ausprobieren selbst zu erschließen. Dem Benutzer würde das Lernen erschwert werden, wenn das Interaktionskonzept und die Verwendung der Bedienungselemente in der Software nicht einheitlich sind. Hat der Anwender sich daran gewöhnt, dass er mit den Buttons weiter > und < zurück durch die Seiten navigieren kann, wäre er verunsichert, wenn die Schaltflächen plötzlich an einer anderen Stelle sind, eine andere Beschriftung oder eine andere Funktion haben. Aus diesem Grund wurde streng darauf geachtet, die Interaktionselemente konsistent, d.h. widerspruchsfrei einzusetzen Individualisierbarkeit Ein Dialog ist individualisierbar, wenn Benutzer die Mensch-System-Interaktion und die Darstellung von Informationen ändern können, um diese an ihre individuellen Fähigkeiten und Bedürfnisse anzupassen (Schneider 2010f). Bei der Entwicklung musste zwischen den Vor- und Nachteilen einer frei konfigurierbaren Software abgewogen werden. Für erfahrene Anwender, die genau wissen, was sie mit ihren Veränderungen erreichen wollen, kann es von Vorteil sein, Einfluss auf die angezeigten Informationen, Eintragungsmöglichkeiten oder sogar Funktionen nehmen zu können. Eine deutliche Arbeitserleichterung durch individuelle Anpassungen kann damit erzielt werden. 95

96 Andererseits können falsche Konfigurationen, bedingt durch die Unwissenheit des Anwenders, zu erheblichen Einschränkungen bei der Bedienbarkeit und des Funktionsumfangs führen. Es besteht somit die Gefahr, dass beispielsweise wichtige Informationen oder Eintragungsmöglichkeiten nicht mehr zur Verfügung stehen oder unnötige hinzukommen. Ebenso besteht durch eine falsche Gestaltung der Ansichten die Gefahr, dass die Übersicht leidet oder schlimmer noch, wichtige Informationen falsch interpretiert werden. Daher beschränken sich die Einstellmöglichkeiten auf wichtige Funktionen, wie beispielsweise die Festlegung der Grenzwerte für die tägliche Energie- und Flüssigkeitszufuhr. Weitere Einstellungsmöglichkeiten gibt es bei den Erinnerungsfunktionen, in denen festgelegt werden kann wie viele Tage vor Beginn eines Termins die Mitarbeiter erinnert werden sollen und wie viele Tage nach Ablauf des Termins die nächst höhere Hierarchie informiert werden soll. Diese Konfigurationen müssen im Hauptprogramm ProfSys vorgenommen werden. Weitere Konfigurationsmöglichkeiten gibt es im Dokument Therapieplan enterale Ernährung, wie die Eintragung von Sondenkostprodukten mit ihren Nährwert- und Flüssigkeitsmengen. In der Reiterkarte Formulare kann der Anwender neben den programmseitig angelegten Dokumenten und Protokollen, auch zusätzliche Dokumente hinzufügen und verwalten. Diese genannten Einstellmöglichkeiten gelten immer für die ganze Einrichtung Fehlertoleranz Ein Dialog ist fehlertolerant, wenn das beabsichtigte Arbeitsergebnis trotz erkennbar fehlerhafter Eingaben entweder mit keinem oder mit minimalem Korrekturaufwand seitens des Benutzers erreicht werden kann (Schneider 2010e). Hat der Anwender im Dokument Energiebedarfsrechnung täglicher Energie und Flüssigkeitsbedarf die Bedarfswerte errechnen lassen, kann er diese am Ende des Dokuments individuell anpassen. Überschreiten oder unterschreiten die errechneten Werte die programmseitig definierten bzw. individuell festgelegten Grenzwerte, so weist die Software den Anwender mit einer Begründung daraufhin, die errechneten Werte entsprechend abzuändern. Ebenso werden falsche Eingaben, wie sie durch Tippfehler (z.b. 150 ml Trinkmenge anstatt 1500 ml) oder durch Unwissenheit des Anwenders (z.b. der Bewohner hat eine Niereninsuffizenz und darf nicht mehr als 1300 ml trinken) entstehen können, durch Programmlogiken abgefangen (siehe Abbildung 19). Voraussetzung für das Funktionieren der Programmlogiken, ist eine lückenlose Dokumentation im Ernährungsmanager und in ProfSys Stationäre Pflege. 96

97 Abb. 19: Automatisierte (Warn-)Hinweise geben dem Benutzer Rückmeldung über seine Eingaben und weisen ihn auf besondere Umstände beim Bewohner hin (z.b. bestehende Niereninsuffizienz) Lernförderlichkeit Ein Dialog ist lernförderlich, wenn er den Benutzer beim Erlernen der Nutzung des interaktiven Systems unterstützt und anleitet (Schneider 2010g). Wie bereits im Grundsatz Erwartungskonformität (siehe III. Teil, Abschnitt 5.3.4) beschrieben, sollen die stets wiederkehrenden Strukturen, Interaktionsmöglichkeiten und Elemente den Einstieg des Anwenders in die Software erleichtern. Um dem Anwender das Lernen effizienter zu gestalten, muss er auch wissen, welche Möglichkeiten ihm in einer bestimmten Situation zur Verfügung stehen und über den Funktionsumfang und die Möglichkeiten des Ernährungsmanagers Bescheid wissen. Aus diesem Grund wurden in jeder Maske die zur Verfügung stehenden Funktionen hervorgehoben und deaktivierte Funktionen ausgegraut. Im Abbildungsbeispiel 20 steht dem Anwender nur die Funktion Neue Erfassung zur Verfügung. Würde er ein Dokument mit Klick in der Liste darunter auswählen, würden sich die anderen Schaltflächen aktivieren. Er hätte damit die Möglichkeit das gewählte Dokument zu bearbeiten, es sich anzeigen zu lassen oder es über den Seitenansichtsmodus auszudrucken. 97

98 Abb. 20: Entsprechend des jeweiligen Benutzerkontextes, stehen dem Anwender unterschiedliche Funktionen zur Verfügung. Des Weiteren wurde stets versucht, Schaltflächen, Eintragungsfelder, Überschriften etc. mit eindeutigen und leicht verständlichen Beschriftungen zu versehen, auch wenn dies teilweise zu Lasten möglichst kurzer Beschriftungen ging. Eine leichte Verständlichkeit hatte höhere Priorität als das Layout. Ebenfalls wurden sparsam Icons eingesetzt, um die Aufmerksamkeit des Anwenders auf wichtige Hinweise zu lenken. Im Wesentlichen sind dies vier Symbole mit folgender Bedeutung: Das Info-Symbol, weist den Benutzer darauf hin, dass eine wichtige Information zur Verfügung steht, wie beispielsweise ein Termin für eine Wiedervorlage. Das grüne Häkchen-Symbol steht für ein positives Ereignis. Es ist beispielsweise in der Listenansicht der Reiterkarte Screening/Assessment zu finden und bedeutet in diesem Fall, dass ein Screening abgeschlossen wurde und keine Mangelernährungsrisiken gefunden wurden. Innerhalb der Dokumente des Ernährungsmanagers wird es auch verwendet, um dem Anwender zu zeigen, dass ein Dokument vollständig ausgefüllt wurde. Das rote Ausrufezeichen-Symbol steht für ein negatives Ereignis und ist u. a. in der Listenansicht der Reiterkarte Screening/ Assessment zu finden. In diesem Fall bedeutet es, dass in einem Screening oder einem Assessment Mangelernährungsrisiken gefunden wurden. Innerhalb der Dokumente des Ernährungsmanagers wird es auch verwendet, um dem Anwender zu zeigen, dass ein Dokument nicht vollständig ausgefüllt wurde. 98

99 Das gelbe Ausrufezeichen-Symbol ist beispielsweise im Dokument Bedarfsrechnung täglicher Energie- und Flüssigkeitsbedarf zu finden und hat die Aufgabe den Anwender auf kritische Werte hinzuweisen, wie z.b. das Über- oder Unterschreiten von täglichen Trinkmengen oder des BMI-Werts. Es ist zu beachten, dass die gewählten Symbole nur Beispiele sind, wie sie in der fertigen Software aussehen könnten. Mit Hilfe sogenannter Tooltipps kann sich der Anwender in allen Dokumentenansichten des Ernährungsmanagers eine dem aktuellen Benutzungskontext entsprechende Hilfe anzeigen lassen, ohne erst im Handbuch nachschlagen zu müssen. Die Hilfe ist in den Ansichten in der rechten oberen Ecke zu finden. Diese Funktionalität und ebenso das Handbuch wurden in der Diplomarbeit nicht umgesetzt, da vom Softwareprototyp bis hin zum fertigen Softwareprodukt noch viele Änderungen zu erwarten sind. 6. Fazit Eine moderne Pflegedokumentationssoftware zeichnet sich durch die Berücksichtigung und Umsetzung aktueller Anforderungen und Erkenntnisse aus Wissenschaft und Pflegepraxis aus. Dieses Ziel wurde bei der Entwicklung des Softwarekonzepts für den Ernährungsmanager theoretisch und praktisch umgesetzt. Mit der Software soll auch zukünftig gewährleistet werden, dass die Pflegekräfte die Planung und Dokumentation für ihre Bewohner auf Basis des aktuellen wissenschaftlichen Standards durchführen können. Durch die Berücksichtigung der Pflegeprozesse im Ernährungsmanager soll den Pflegekräften die Bedienung der Software erleichtert und eine effiziente Einbindung der täglichen Planungs- und Dokumentationsarbeit in den Pflegealltag ermöglicht werden. Eine moderne Software zeichnet sich ebenfalls durch einen hohen Grad an Usability (Gebrauchstauglichkeit) aus, denn die Einbindung wissenschaftlicher Inhalte und Erkenntnisse, ohne ausreichende Berücksichtigung des Softwaredesigns, kann dem Benutzer den Umgang mit der Software erheblich erschweren. Um die Usability für den Pflegealltag zu verbessern, haben sich die Analysen der Pflegeprozesse, der Einbezug der Pflegekräfte bei der Entwicklung des Softwarekonzepts, sowie die Umsetzung in Form eines Prototyps und die Evaluation mit Hilfe von Benutzertests bewährt. 99

100 Bevor die Umsetzung des Softwarekonzepts durch die Programmierung erfolgt, ist es sinnvoll die bisher ausschließlich theoretisch formulierten Teilmodule, wie beispielsweise die Vitaminmangelidentifizierung, auch prototypisch umzusetzen und in Benutzertests auf ihre Tauglichkeit hin zu überprüfen. Auch wenn das Screendesign nicht Gegenstand der Diplomarbeit war, sollte es, in Einklang mit dem bestehenden Design von ProfSys Stationäre Pflege, entwickelt und in weiteren Benutzertests mit den Pflegekräften überprüft werden. Nach Fertigstellung des Ernährungsmanagers und Auslieferung des Produkts ist ein enger Kundenkontakt sehr wichtig, um die Weiterentwicklung des Programms voranzutreiben. Nur durch eine fortlaufende Orientierung an den aktuellen Anforderungen aus der Pflegewissenschaft und Pflegepraxis kann der Ernährungsmanager dauerhaft den hohen Ansprüchen des Ernährungsmanagements in der stationären Altenpflege gerecht werden. Damit kann die Software einen wichtigen Beitrag zur bedürfnisorientierten und bedarfsgerechten Ernährung und Flüssigkeitsversorgung der Pflegebedürftigen leisten. 100

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107 Zeit Online (2010): Apple enttäuscht mit Rekordgewinn. / /apple-gewinn-rekord. Gefunden am ZDFheute (2009): Ernährungssituation in deutschen Altenheimen. inhalt/11/0,3672, ,00.html. Gefunden am

108 Anlagenverzeichnis Seite Anlage 1: Mini Nutritional Assessment Anlage 2: Qualitätssicherung Essen und Trinken im Alter Anlage 3: Instrument zur zweiphasigen Erfassung der Ernährungssituation in der stationären Langzeit-/Altenpflege Anlage 4: Mitarbeit an der Entwicklung eines Ernährungsdokumentationsmoduls Anlage 5: Informationsblatt: Mitarbeit an der Entwicklung eines Ernährungsdokumentationsmoduls gesucht Anlage 6: Erstellte Prozessablaufdiagramme zum Ernährungsmanagement Anlage 7: Anforderungsspezifikation für den Ernährungsmanager für ProfSys Stationäre Pflege... CD Anlage 8: Prototyp "Ernährungsmanager"... CD Anlage 9: Informationen zu den Vitaminen... CD Anlage 10: Synopse der gewählten Screening- und Assessmentinstrumente

109 Anlage 1 109

110 Anlage 2: QuETiA-Konzept (entwickelt von apetito, Dr. Dorothee Volkert) 110

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116 Anlage 3 116

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121 Anlage 4 121