8.) Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizulegen:

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1 Amt der Tiroler Landesregierung Gruppe Agrar Heiliggeiststraße Innsbruck El.Schad ensnr. Eingangsstempel der zuständigen Bezirkshauptmannschaft DVR: Antrag auf Gewährung einer Beihilfe für private Elementarschäden Antragstellung muss spätestens innerhalb eines 1/2 Jahres ab Schadenseintritt erfolgen 1.) Schadensangaben: Schadensdatum (TT.MM.JJJJ): Gemeinde: Bezirk: 2.a) Private Person (natürliche Person): Zuname, Vorname: Geburtsdatum: Hausname (vulgo): Straße, HNr.: Postleitzahl, Ort: Tel.Nr.: Hauptberuf: selbständig nicht selbständig Nebenberuf: Familienstand: ledig verheiratet geschieden verwitwet Anzahl der im Haushalt lebenden Kinder (lt. Familienbeihilfenkarte): Angaben über den/der Ehegatten/In bzw. den/der Lebensgefährten/In im gemeinsamen Haushalt: Zuname, Vorname: Hauptberuf: selbständig nicht selbständig Nebenberuf: 2.b) Juristische Person (Agrargemeinschaft, Verein, Firma, Verband usw.): Bezeichnung (Art, Name): Zuname, Vorname (Ansprechperson): Straße, HNr.: Postleitzahl, Ort: Tel.Nr.: Firmenbuch Nr.: Mitgliederanzahl: Öffentliche Anteile in Prozent (z.b. Bund, Land, Gemeinde, ÖBF usw.): Antrag auf Gewährung einer Beihilfe für private Elementarschäden (06/15) Seite 1 von 3

2 3.) Bankverbindung: Bankinstitut: IBAN: BIC: 4.) Außerordentliche Belastung; sonstige Sorgepflichten: 5.) Schadensart (bitte Zutreffendes ankreuzen): Hochwasser Erdrutsch Lawine Vermurung Erdbeben Schneedruck Bergsturz Orkan 6.) Schadensobjekt(e) (bitte Zutreffendes ankreuzen): Gebäude Garten landwirtschaftliche Fläche Brücke Gerätschaften Inventar Mauer Almfläche Weg Zaun Wasserversorgung Wald KFZ 7.) kurze und genaue Beschreibung des Schadensumfanges bzw. Schadensherganges (Überflutungshöhe, Räumlichkeiten usw.): Antrag auf Gewährung einer Beihilfe für private Elementarschäden (06/15) Seite 2 von 3

3 8.) Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizulegen: detailliertes Schätzungsgutachten Bestätigung über die Höhe der Versicherungsleistung Einkommensnachweis(e) in Kopie (z.b. aktueller Jahreslohnzettel, Pensionsabschnitt, Arbeitslosenbestätigung usw.) Einkommensnachweis(e) des/der Ehegatten/In bzw. des/der Lebensgefährten/In in Kopie (z.b. aktueller Jahreslohnzettel, Pensionsabschnitt, Arbeitslosenbestätigung usw.) Jahresabschlüsse der letzten zwei Jahre in Kopie (bei Unternehmen) Einkommen-Umsatzsteuer-Bescheide der letzten zwei Jahre in Kopie Kassaberichte der letzten zwei Jahre in Kopie (bei Straßeninteressentschaften, Agrargemeinschaften und Bringungsgemeinschaften) Einheitswertbescheid in Kopie bei Land- und Forstwirten Haushaltsbestätigung (gemeldete Personen im gemeinsamen Haushalt) bei Schäden am Wohnobjekt Zulassungsschein in Kopie bei Schäden am KFZ (PKW, LKW usw.) Sie werden gebeten, den Antrag vollständig und wahrheitsgetreu auszufüllen und die erforderlichen Unterlagen beizulegen, da ansonsten eine rasche Bearbeitung Ihres Antrages nicht gegeben ist. Der Antrag und die erforderlichen Unterlagen sind bei der zuständigen Bezirkshauptmannschaft einzureichen. Ich erkläre hiermit eidesstattlich, dass für das eingetretene Schadensereignis keine Abdeckung durch eine Versicherung besteht und bin damit einverstanden, dass mich betreffende personenbezogene Daten, die im Rahmen dieses Ansuchens zur Abwicklung des Schadensfalles benötigt werden, automationsunterstützt verarbeitet und allen mit der Förderabwicklung befassten Dienststellen, dem Bundes- und Landesrechnungshof, in elektronischer Form übermittelt werden können. Ich nehme zur Kenntnis, dass nach dem Tiroler Fördertransparenzgesetz LGBl. Nr. 149/2012, die Landesregierung verpflichtet ist, bei Landesförderungen über einen Betrag von 2.000,-- pro Förderart, meinen vollständigen Namen bzw. die Bezeichnung der juristischen Person, die Postleitzahl, die Art und Höhe der Förderung, die Gesamtinvestitionssumme, sofern diese ein Kriterium für die Höhe der Förderung ist, sowie die gewährten Kredite jährlich dem Landtag bekannt zu geben und auf der Landeshomepage zu veröffentlichen. HINWEIS: Der Antrag muss spätestens innerhalb eines 1/2 Jahres ab Schadenseintritt beim Amt der Tiroler Landesregierung, Gruppe Agrar, Heiliggeiststraße 7-9, A-6020 Innsbruck, eingelangt sein. Da im Falle einer Beihilfenauszahlung der Nachweis für die Schadensbehebung (Wiederherstellung bzw. Wiederbeschaffung) in Form von Originalrechnungen und Originalzahlungsbelegen erforderlich ist, werden Sie gebeten, diese ab Schadensdatum aufzubewahren. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Antrag auf Gewährung einer Beihilfe für private Elementarschäden (06/15) Seite 3 von 3

4 Amt der Tiroler Landesregierung Gruppe Agrar Private Elementarschäden Sehr geehrte Antragstellerin! Sehr geehrter Antragsteller! DI Alois Poppeller Ausfüllhilfe zum Antrag auf Gewährung einer Beihilfe für private Elementarschäden Mit der Anleitung zur Antragstellung möchten wir Ihnen konkrete Hinweise geben, wie Sie den Antrag und alle notwendigen Unterlagen vorlegen können. Bitte füllen Sie den Antrag Punkt für Punkt gewissenhaft aus und unterschreiben Sie persönlich. Folgende Punkte sind dabei besonders wichtig: Unter Punkt 1.) sind das konkrete Schadensdatum und der Schadensort (Gemeinde und Bezirk) einzutragen. Die Wohnadresse ist unter Punkt 2.a) anzuführen. Unter Punkt 2.a) sind die Angaben zur Person einzutragen. Bitte beachten Sie, dass Sie auch bei vorübergehender Nutzung einer Ausweichwohnung am Postwege erreichbar sein sollten (Postumleitung oder zusätzliche Information über vorübergehende Wohnadresse). Bitte geben Sie uns jene Telefonnummer an, mit der wir Sie während der üblichen Arbeitszeiten erreichen können (im Idealfall eine Festnetznummer und/oder eine Handy-Nummer). Falls Sie über einen kontakt verfügen, geben Sie uns die adresse gut leserlich an. Mit diesen zwei Eintragungen (Telefon und ) ermöglichen Sie uns eine rasche und verlässliche Kontaktaufnahme wenn es offene Fragen oder Nachforderungen von Unterlagen gibt. Unter Punkt 2.b) sind die Antragsdaten von Unternehmen, Firmen, Gemeinschaften, Vereinen und ähnlichen einzutragen. Unter Punkt 3.) ist die Bankverbindung (Bankbezeichnung, IBAN, BIC)anzugeben. Bitte beachten Sie, dass wir diese Bankverbindung für die Auszahlung der Beihilfen verwenden und auch überprüfen ob Ihre Kostennachweise/Zahlungen für die Sanierung über dieses Konto durchgeführt wurden. Unter Punkt 4.) können Sie besondere Situationen darstellen, die für die Beihilfenbemessung wichtig sein können. Als besondere Situationen gelten beispielsweise hohe Rückzahlungsbelastungen aus der Wohnraumbeschaffung (Hausbau oder Wohnungskauf), hohe Belastungen durch die Ausbildungskosten der Kinder, besondere familiäre Situationen aufgrund von Pflegefällen, etc. Diese Sondersituationen sollen kurz aber möglichst nachvollziehbar und auch soweit möglich mit konkreten Zahlen dargestellt werden. Ausfüllhilfe zum Antrag auf Gewährung einer Beihilfe für private Elementarschäden (06/15)

5 - 2 - Unter Punkt 5.) und 6.) kreuzen Sie bitte die Schadensart und die Schadensobjekte an (es können dabei auch Mehrfacheintragungen erfolgen). Unter Punkt 7.) ersuchen wir um eine kurze Schilderung des Schadensumfanges und Schadensherganges. Sie können sich dabei auf die Hauptschadenskomponenten beschränken. Hilfreich sind Angaben über die Überflutungshöhe (z.b. gesamter Kellerraum; Keller zur Gänze und Erdgeschoss 50 cm unter Wasser ). Der Verweis auf die Erfassung des Schadens durch die Feuerwehr, Gemeinde oder andere Einrichtungen ist hier nicht ausreichend. Unter Punkt 8.) kreuzen Sie bitte jene Unterlagen an, die Sie dem Antrag beifügen. Sofern mit Ihnen keine andere Vorgangsweise vereinbart wurde (z.b. die Beibringung eines externen Gutachtens bei besonderen Schadenssituationen oder auch bei Schäden an gewerblichen Betrieben und Firmenanlagen) wird die Schadensschätzung direkt in der Geschäftsstelle für private Elementarschäden zu Ihrem Antrag beigefügt; d.h. wenn der Schaden von Mitarbeitern der Landesregierung erhoben wurde, leiten Sie den Antrag ohne Schätzgutachten weiter. Sie sollten zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits eine Benachrichtigung über die Versicherungsleistung haben. Legen Sie eine Kopie dieser Versicherungsbestätigung (auch eine Nachricht, dass keine Versicherungsleistung erfolgt) dem Antrag bei. Die Erstauszahlung bzw. Vorauszahlung kann erst nach Vorlage dieser Versicherungsbestätigung durchgeführt werden. Legen Sie bitte die Einkommensnachweise vollständig bei (Einkommensnachweise der Ehepartner oder Lebensgefährten im gemeinsamen Haushalt). Die Einkommensnachweise müssen aktuell sein und zumindest über ein gesamtes Jahr reichen. Bei Schäden an Wohnungen und Wohnhäusern ist ein Melderegisterauszug (Haushaltsbestätigung) beizulegen. Damit kann bei der Antragsbearbeitung die Anzahl der Personen im Haushalt und auch die Art des Wohnsitzes geprüft werden. Freizeit- und Zweitwohnsitze sind von einer Beihilfe ausgeschlossen, da sie nicht als existenzielle Lebensgrundlagen eingestuft werden können. Bei Schäden an PKW s lassen Sie eine Beurteilung von einer Fachwerkstätte oder einem Sachverständigen vornehmen. Für eindeutige Totalschäden (Bestätigung der Fachwerkstätte oder Sachverständigen, dass Totalschaden vorliegt) ist die Eurotax-Fahrzeugbewertung mit einer Kopie des Zulassungsscheines dem Antrag beizulegen. Falls die Reparatur des Fahrzeugs beabsichtigt ist, ist ein Gutachten oder ein Kostenvoranschlag für die Reparatur und die Eurotax-Fahrzeugbewertung mit der Kopie des Zulassungsscheines vorzulegen. Bitte lesen Sie vor Unterfertigung des Antrages die zusätzlichen Bestimmungen auf Seite 3 durch und beachten Sie insbesondere die Verpflichtungen nach dem Tiroler Fördertransparenzgesetz. Bitte geben Sie den vollständigen Antrag mit allen notwendigen Unterlagen (Punkt 8.) bei der Gemeinde ab oder übermitteln ihn direkt an die zuständige Bezirkshauptmannschaft. Ausfüllhilfe zum Antrag auf Gewährung einer Beihilfe für private Elementarschäden (06/15)