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1 Allgemeiner Teil Seite 1 von _ Name Geburtsname Vorname(n) (Rufname bitte unterstreichen) Geburtsdatum Geburtsort Staat Staatsangehörigkeit Derzeitiger Wohnort mit PLZ Straße Hausnummer Telefonisch erreichbar unter Telefon privat Mobiltelefon Familienstand (bitte ankreuzen und Datum eintragen) ledig verheiratet getrennt lebend geschieden seit: Name des Partners/der Partnerin Geburtsname Vorname(n) (Rufname bitte unterstreichen) Geburtsdatum (Partner) Name(n) der Kinder Vorname(n) Geburtsdatum lebt bei Vater/Mutter abgeschlossene Berufsausbildung ja nein Berufsbezeichnung Schulabschluss ja nein Hauptschule Realschule Fachoberschule Abitur Andere (bitte eintragen)

2 Steuerliche und Sozialversicherungs-Fragen Bei Abgabe einer Steuerkarte: Steuerklasse lt. Lohnsteuerkarte Kirchensteuer des Partners/ der Partnerin Kinderfreibeträge (Anzahl) Kirchensteuer (Konfession) Hinweis: Bei Nichtvorlage der Steuerkarte ist der Arbeitgeber verpflichtet, den Lohn nach Steuerklasse 6 abzurechnen! Bei Abgabe einer Freistellungsbescheinigung Freistellungsbescheinigung erteilt vom Finanzamt: Ordnungs- oder Steuernummer Sozialversicherungsnummer Bitte unbedingt Sozialversicherungsausweis abgeben! Derzeitige Krankenversicherung Name, Anschrift Ich will Mitglied dieser Krankenversicherung bleiben: (bitte ggf. ankreuzen) Nein, ich will mit Beginn der Beschäftigung zu folgender Krankenversicherung wechseln. Die Kündigung bei der früheren Krankenkasse erfolgte fristgerecht. Ja Neue Krankenversicherung Name, Anschrift Ich verpflichte mich, spätere Wechsel unverzüglich und rechtzeitig vor dem nächstfolgenden Lohnabrechnungstermin anzuzeigen. Ich versichere, daß keine Hinderungsgründe vorliegen, die den Wechsel der Krankenversicherung usschließen. Ich verpflichte mich anderenfalls sämtliche Rechtsfolgen zu tragen.

3 Fragen zum Gehaltskonto, Vermögenswirksamen Leistungen (VL) Bei Abgabe einer Steuerkarte: Ich wünsche die Lohnzahlung bar unbar, auf folgendes Konto: Kontonummer: Bank/Sparkasse: BLZ: Ich habe folgenden VL-Vertrag abgeschlossen und wünsche die Einbehaltung eines monatl. Betrages i.h.v. von meinem Lohn und Überweisung an Institut: Vertragsnummer: Beginnend mit der Abrechnung für den Monat: Einen entsprechendes Formblatt (Antrag) lege ich noch vor.

4 Grundlagen des Arbeitsverhältnisses I 1. Die Einstellung erfolgt für folgende Tätigkeit Beginn der Beschäftigung (1. Arbeitstag) SV-Schlüssel (interner Vermerk) Es handelt sich um ein befristet/unbefristet eingegangenes Arbeitsverhältnis. (Nicht zutreffendes bitte streichen) Es wurde eine Probezeit von Tagen Wochen Monaten vereinbart. 4. Es gelten die gesetzlichen/die folgenden Kündigungsfristen 1 tarifvertragliche Kündigungsfristen 1 vereinbarte (längere) Kündigungsfristen (Nichtzutreffendes bitte streichen) 5. Arbeitsentgelt: Stundenlohn/brutto/netto Arbeitgeberzuschuß zur VL Monatsgehalt/brutto/netto 6. Sonderzahlungen tariflich bzw. tarifangelehnt, sonst: %/ Urlaubsgeld, zahlbar mit der Abrechnung für den Monat %/ Weihnachtsgeld, zahlbar mit der Abrechnung für den Monat 7. Urlaub Der Arbeitnehmer hat Anspruch auf einen Jahresurlaub von Arbeitstagen. Im Ein- und Austrittsjahr besteht ein Anspruch auf anteilige Urlaubsgewährung. Für jeden Beschäftigungsmonat, in dem der Arbeitnehmer mindestens erhält er 1/12 des Jahresurlaubes. Tage gearbeitet hat, 8. Behinderung Der Arbeitnehmer erklärt nicht wie folgt behindert oder schwerbehindert zu sein: % Grad der Erwerbsminderung

5 Grundlagen des Arbeitsverhältnisses II 9. Wehrpflicht bzw. Zivildienstpflicht Der Arbeitnehmer erklärt, seinen Wehrdienst bzw. Zivildienst bereits/ noch nicht * abgeleistet zu haben. *(Zutreffendes ankreuzen) Für den Fall, daß der Wehr-/Zivildienst noch nicht abgeleistet wurde: Mit der Einberufung ist im Jahr zu rechnen. Zusätzliche Vereinbarungen:

6 Unterschriftenblatt Ich habe die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht. Ich bestätige, daß mir Zweifelsfragen erklärt wurden und ich die Fragen verstanden habe. Ich trage die Rechtsfolgen für nicht wahrheitsgemäß beantwortete Fragen.,den Unterschrift des Arbeitnehmers Ich/Wir bestätige(n), den Arbeitnehmer gemäß den vorstehenden Bedingungen zu beschäftigen.,den Unterschrift des Arbeitgebers

7 Zusatzfragen für geringfügig Beschäftigte Lohnsteuer-Pauschalierung (2 %) gewünscht Lohnsteuerkarte wird vorgelegt (bitte ankreuzen) Üben Sie weitere, sozialversicherungspflichtig Beschäftigungen aus? ja nein Falls ja, bitte hier die anderen Beschäftigungsverhältnisse eintragen: Arbeitgeber Vollzeit Teilzeit Art der Beschäftigung Stundenzahl je Woche Üben Sie weitere, geringfügige/kurzfristige Beschäftigungen aus? ja nein Falls ja, bitte hier die anderen Beschäftigungsverhältnisse eintragen: Arbeitgeber Vollzeit Teilzeit Art der Beschäftigung Stundenzahl je Woche Hinweis auf die Rentenversicherungspflicht nach dem Nachweisgesetz Hinweis zur gesetzlichen Rentenversicherung Der Arbeitnehmer wird darauf hingewiesen, daß er in der gesetzlichen Rentenversicherung die Stellung eines versicherungspflichtigen Arbeitnehmers erwerben kann, wenn er nach 5 Abs. 2 S. 2 SGB VI auf die Versicherungsfreiheit durch Erklärung gegenüber dem Arbeitgeber verzichtet. (Unterschrift des geringfügig entlohnt Beschäftigten) Ja, ich verzichte auf die Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Rentenversicherung und wünsche die Einbehaltung des Beitrages zur Rentenversicherung von meinem Lohn. (Unterschrift des geringfügig entlohnt Beschäftigten)

8 Zusatzfragen für Studenten, Praktikanten, Diplomanden An welcher Universität/Gesamthochschule sind Sie eingeschrieben? Bezeichnung der Hochschule Studienfach/-fächer Semester Bitte unverzüglich Immatrikulationsbescheinigung vorlegen! Hinweis Studenten sind mit Ihrem während vorlesungsfreier Zeiten erzielten Einkommen sozialversicherungsfrei, außer in der gesetzlichen Rentenversicherung, wenn Sie wöchentlich nicht mehr als 20 Stunden beschäftigt werden. Diese Grenze kann z.b. in den Semesterferien überschritten werden. Bei kurzfristiger Beschäftigung (nicht mehr als an 50 Arbeitstagen in einem Kalenderjahr): Bitte geben Sie alle Arbeitsverhältnisse während der vergangenen 12 Monate an: vom bis Arbeitgeber (ggf. auf der Rückseite fortsetzen)

9 Zusatzfragen für Beschäftigte im Baugewerbe Bitte geben Sie Ihre Beschäftigungszeiten im Baugewerbe einschließlich des Baunebengewerbes an: vom bis Arbeitgeber Meine Arbeitnehmernummer bei der Sozialkasse/Urlaubskasse lautet: Bezeichnung der Sozialkasse/Urlaubskasse Bitte unverzüglich Lohnnachweiskarte, Sozialkassennachweis etc. vorlegen!

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