GESUCH UM STIPENDIUM UND/ODER DARLEHEN

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1 Postfach 376, 1951 Sitten Tel / Fax bourses-formations@admin.vs.ch Internet: Öffnungszeiten Schalter und Hotline: Montag bis Freitag: 08h30-11h30 Eingabefrist (die Gesuche werden gemäss Eingang behandelt): Bis spätestens 30. November 2017 für das ganze Schuljahr oder für das Herbstsemester Bis spätestens 31. März 2018 für das Frühlingssemester GESUCH UM STIPENDIUM UND/ODER DARLEHEN für internen Gebrauch 1. Person in Ausbildung Frau Herr Sprache: Französisch Deutsch Geburtsdatum AHV Nr Zivilstand ledig verheiratet (1) in registrierter Partnerschaft (1) Strasse, Nr. PLZ / Ort getrennt/geschieden (2) verwitwet Wohnsitz bei Eltern Mutter Vater eigener Wohnsitz (3) Nationalität CH-Bürger/in (4) Herkunftskanton Ausländer/in (5) Herkunftsland Ausweis B C Flüchtling Datum der Einreise in die Schweiz 2. Ehepartner/in oder eingetragene/r Partner/in der Person in Ausbildung (1) (2) (3) (4) (5) Heirats-/ Partnerschaftsurkunde oder Familienbüchlein vollständiges Scheidungs-und/oder Trennungsurteil Wohnsitzbestätigung für die Person in Ausbildung mit eigenem Wohnsitz (gilt nicht für Wochenaufenthalter) Identitätskarte oder Pass Aufenthalts - oder Niederlassungsbewilligung (B, C, Flüchtling) der Person in Ausbildung und ihrer Eltern Geburtsdatum Datum der Heirat/Eintragung in Ausbildung Ja Nein ist berufstätig Ja (6) Nein 3. Kinder der Person in Ausbildung Führen Sie bitte nur jene Kinder auf, für die Sie Unterhalt leisten (Vorschulalter, Schulalter oder in post-obligatorischer Ausbildung). (7) Geburtsdatum Sorgerecht ( V=Vater / M=Mutter / MP=Mutter & Vater ) (6) (7) Lohnabrechnung / letzte Veranlagungsverfügung oder Quellensteuerbestätigung Geburtsurkunde oder Familienbüchlein / Vaterschaftsanerkennung und Unterhaltsvereinbarung / Ausbildungsbestätigung für Kinder in post-obligatorischer Ausbildung Weitere Kinder sind mit den gleichen Angaben auf einem Zusatzblatt aufzuführen. 1

2 4. Eltern der Person in Ausbildung Welches ist die aktuelle Situation Ihrer Eltern? verheiratet getrennt/geschieden (8) nie zusammen verheiratet (9) ein Elternteil verstorben beide Eltern verstorben beide Eltern unbekannt Vater der Person in Ausbildung ledig verheiratet (8) (9) vollständiges Scheidungs- und/oder Trennungsurteil vollständige Unterhaltsvereinbarung betreffend Beiträge für die Kinder, wenn die Eltern nie zusammen verheiratet waren Geburtsdatum Strasse, Nr. in eingetragener Partnerschaft getrennt/geschieden seit wiederverheiratet seit PLZ / Ort verwitwet seit Referenznummer _. _. _. (10) verstorben am Überweist Ihr Vater für Sie einen Beitrag gemäss richterlicher Verfügung? Ja Betrag: Nein Mutter der Person in Ausbildung (10) Wenn Ihr Vater nicht das Sorgerecht hat und keine Unterhaltsbeiträge (für Sie oder Ihre Mutter) zahlt, wird bei der Berechnung sein Einkommen berücksichtigt. ledig verheiratet Geburtsdatum in eingetragener Partnerschaft getrennt/geschieden seit Strasse, Nr. wiederverheiratet seit PLZ / Ort verwitwet seit Referenznummer _. _. _. (11) verstorben am Überweist Ihre Mutter für Sie einen Beitrag gemäss richterlicher Verfügung? Ja Betrag : Nein Neue Ehepartnerin des Vaters der Person in Ausbildung Geburtsdatum Beruf Referenznummer _. _. _. (12) Neuer Ehepartner der Mutter der Person in Ausbildung Geburtsdatum Beruf Referenznummer _. _. _. (13) 5. Sondergesuch (ANHANG A ausfüllen nur bei einer Änderung der Situation der Eltern nach 2015) (11) Wenn die Referenznummer nicht die gleiche wie die Ihres Vaters ist: Wenn Ihre Mutter nicht das Sorgerecht hat und keine Unterhaltsbeiträge (für Sie oder Ihren Vater) zahlt, wird bei der Berechnung ihr Einkommen berücksichtigt. (12) Wenn die Referenznummer Ihres Vaters nicht die gleiche ist: (13) Wenn die Referenznummer Ihrer Mutter nicht die gleiche ist: Änderung der Familiensituation oder Änderung des Einkommens von mindestens 30 % während 2 aufeinanderfolgender Jahre. 2

3 6. Unterhaltsberechtigte Kinder der Eltern und derer Ehepartner Bitte nur Kinder angeben, die im Vorschul-/Schulalter oder in post-obligatorischer Ausbildung sind. Bitte eintragen: In die Spalte Geschwister: G Geschwister HM Halbgeschwister mütterlicherseits HV Halbgeschwister väterlicherseits SM Kinder der Stiefmutter SV Kinder des Stiefvaters In die Spalte WS (Wohnsitz): EL für Geschwister, die im Haushalt beider Elternteile leben M für Geschwister, die im Haushalt Ihrer Mutter leben V für Geschwister, die im Haushalt Ihres Vaters leben GS wenn das Sorgerecht gemeinsam wahrgenommen wird EW mit eigenem Wohnsitz Bei post-obligatorischen Ausbildungen bitte Ausbildungsbestätigung beilegen. In die Spalte Statut: VS für Kinder im Vorschulalter PR für Kinder, welche den Kindergarten oder die Primarschule besuchen (1H bis 8H) OS für Kinder, welche die Orientierungsschule besuchen (9OS bis 11OS) PO für Kinder in post-obligatorischer Ausbildung (Gymnasium, HMS/FMS, Berufslehre, tertiäre Ausbildung, ) Geschwister WS Geburtsdatum Statut Ausbildung Anfang Ende Weitere unterhaltsberechtigte Kinder sind mit den gleichen Angaben auf einem Zusatzblatt aufzuführen. 7. Konto-Angaben für die Überweisung Kontoinhaber Person in Ausbildung Elternteil ( und ) zugunsten von (14) Art des Kontos Bank Postcheck IBAN- Nummer (15) 8. Ausbildung Bezeichnung der Ausbildung (16) der Ausbildungsstätte Ausbildungsort C H Art des Abschlusses EFZ/EBA (17) Diplom Maturitätsausweis (gym./eidg./beruf./fach.) Bachelor Master Doktorat anderer Abschluss: (14) Wird der Betrag weder an Sie noch an Ihre Eltern überwiesen, muss eine Abtretungserklärung beigelegt werden. (15) Kopie der Bank/Postkarte oder IBAN Bestätigung (16) Anmeldebestätigung Bemerkung: Für die Überweisung der Stipendien muss eine neue Bestätigung nach Schulbeginn eingereicht werden! (17) Lehrvertrag Beginn vorgesehenes Ende Dauer der Ausbildung (in Jahren) andere: Ausbildungsjahr im Schuljahr 2017/ anderes: Ausbildung Vollzeit Teilzeit berufsbegleitend Obligatorisches Praktikum vom bis Ort 3

4 9. Einkommen und Ausgaben der Person in Ausbildung Einkommen vom bis Person in Ausbildung Partner/in Bruttoeinkommen während des Schuljahres (18) /Jahr CHF CHF Unterhaltsbeiträge (19) /Jahr CHF CHF AHV-, IV-, Waisenrenten, (19) /Jahr CHF CHF Nettovermögen (20) CHF (Veranlagungsverfügung : Ziffer 4100) (18) Lohnausweis / Arbeitsvertrag Lehr- oder Praktikumsvertrag (19) Zahlungsbestätigung, Rentenentscheid (20) Veranlagungsverfügung 2016 der Person in Ausbildung Ausgaben im laufenden Ausbildungsjahr Mittagessen auswärts Nein Ja Anzahl/Woche : Unterkunft (ausserhalb Wohnort der Eltern) Nein Ja, im Wallis (21) Ja, ausserhalb des Kantons (21) CHF /Monat CHF /Monat (21) Mietvertrag oder Bestätigung des Vermieters mit Mietbetrag Fahrkosten im Zusammenhang mit der Ausbildung (22) CHF / Jahr Einschreibegebühren/ Gebühren / Schulgeld (23) CHF / Jahr (22) Abonnement (23) Bei Privatschulen oder Weiterbildungen: Kostenbeleg 10. Lebenslauf (ANHANG B nur von Personen auszufüllen, die älter als 25 Jahre sind oder eine Zweitausbildung absolvieren) 11. Unterschriften (kein Antrag wird ohne die nachstehenden Unterschriften behandelt) Der vorliegende Antrag muss die Unterschriften der Person in Ausbildung sowie die ihrer beiden Eltern enthalten (auch wenn die Person in Ausbildung volljährig ist). Die Unterschrift nur eines Elternteils wird akzeptiert, wenn dieser das alleinige Sorgerecht hat und der andere Elternteil gemäss richterlicher Verfügung einen festgelegten Beitrag für die Person in Ausbildung überweist. Mit ihrer Unterschrift stimmen die Unterzeichneten zu, dass: sie die Steuerverwaltung dazu ermächtigen, sämtliche zur Berechnung des Beitrags nötigen Steuerinformationen freizugeben und diese entsprechend vom Amts- und Steuergeheimnis befreien; die die für die Berechnung des Stipendiums nötigen Informationen, einschliesslich der finanziellen und steuerpflichtigen Daten, in der detaillierten Berechnung an die Person in Ausbildung oder an ihren gesetzlichen Vertreter weiterleitet; bei den Ausbildungsstellen Informationen zur Ausbildung einholen kann. Mit ihren Unterschriften bestätigen die Unterzeichneten, dass: das vorliegende Gesuch vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt wurde; sie sich dazu verpflichten, die unmittelbar und unaufgefordert zu kontaktieren, wenn sich Umstände ändern, die Auswirkungen auf die Berechnung des Ausbildungsbeitrags haben. Unterschrift des Vaters: Unterschrift der Mutter: Unterschrift der Person in Ausbildung: Gegebenenfalls: Unterschrift der neuen Ehepartnerin des Vaters: Unterschrift des neuen Ehepartners der Mutter: Unterschrift des Ehepartners der Person in Ausbildung: Ort Datum 4

5 SONDERGESUCH Information Dieser Anhang muss nur ausgefüllt werden, falls einer der zwei folgenden Situationen während 2015 eingetroffen ist: eine Änderung der Familiensituation der Eltern; eine Änderung beim Einkommen der Eltern von mindestens 30 Prozent während zweier aufeinanderfolgender Jahre. Rechtsgrundlage Verordnung über die Ausbildungsbeiträge (Stipendien und Ausbildungsdarlehen) vom 24. Juni 2011 Art. 6 Massgebendes Einkommen der Eltern 1 Das massgebende Einkommen der Eltern errechnet sich aus der definitiven Steuerveranlagung, die dem Schuljahr, für das ein Gesuch gestellt wird, zwei Jahre zurückliegt. 5 Vorbehalten bleibt die massgebende Steuerperiode bei Sondergesuchen gemäss Art. 6ter der vorliegenden Verordnung. Art. 6ter Sondergesuche Begründete Sondergesuche können gestellt werden bei: a) Änderungen des Zivilstandes (z.b. ledig, verheiratet, verwitwet, geschieden, gerichtlich getrenntlebend, in eingetragener Partnerschaft); b) Änderungen beim Einkommen von mindestens 30 Prozent während zweier aufeinanderfolgender Jahre. Grund des Sondergesuchs Betroffene Personen: die Eltern die Mutter der Vater Seit der Veranlagungsverfügung 2015: Änderung bei der Situation der Eltern getrennt/geschieden verheiratet / wiederverheiratet ein Elternteil verstorben beide Eltern verstorben anderes: _ Änderungen beim Einkommen von mindestens 30 Prozent während zweier aufeinanderfolgender Jahre Vater Mutter Einkommen gemäss Veranlagungsverfügung 2015 (Ziffer 800/800a) CHF CHF Einkommen gemäss Veranlagungsverfügung 2015 (Ziffer 2400) CHF CHF Einkommen 2016 CHF CHF Beilage der Veranlagungsverfügung 2016 sofern vorhanden oder eine Einkommensbestätigung 2016 (Lohnausweis, Arbeitslosenbestätigung, Rentenausweis,.) Einkommen 2017 CHF CHF Beilage der Einkommensausweise 2017 (Lohnausweis, Arbeitslosenbestätigung, Rentenausweis,.) Unterschrift der betroffenen Personen Unterschrift der Mutter: Unterschrift des Vaters: ANHANG A

6 LEBENSLAUF Lebenslauf der Person in Ausbildung Dieses Formular muss nur von Personen ausgefüllt werden, welche: bei Beginn der Ausbildung älter als 25 Jahre sind; eine Zweitausbildung absolvieren. Geburtsdatum AHV Nr Ausbildungen Ausbildungen Orientierungsschule von bis Abschluss/Titel wo (Kanton/Land) Berufliche Tätigkeit Legen Sie bitte eine Kopie der Gehaltsabrechnung oder eine Bestätigung Ihrer Erwerbslosigkeit bei. Beruf/Tätigkeit von bis Nettoerwerb monatlich in CHF (während der Ausbildung) Arbeitgeber ANHANG B