Keywords Saphenofemoral ligation, recurrence, varicose veins, duplex sonography. Saphenofemoral Recurrence a Follow-up Study after 34 Years

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1 17/ F. K. Schattauer Verlagsgesellschaft mbh Das Krosserezidiv eine Nachkontrolle nach 34 Jahren R. Fischer, N. Linde 1, C. Duff 1, Christina Jeanneret 2, Philline Seeber 3 1 Zentrum für Gefäßerkrankungen, St. Gallen, 2 Abteilung Angiologie, Universitätsspital Basel (Chefarzt: Prof. Dr. K. Jäger), 3 Spital Wattwil (Chefarzt: Dr. C. H. Eberle), Schweiz Schlüsselwörter Krossektomie, Rezidiv, Varikose, Duplexsonographie Zusammenfassung Ziel: Erfassung der Langzeit-Rezidivrate der Krossektomie der Vena saphena magna. Methode: anamnestische, inspektorische und farbduplexsonographische Nachkontrolle von 125 Fällen im Mittel 34 Jahre nach der Krossektomie. Ergebnis: Die klinisch-inspektorische Untersuchung ergab 47% Krosserezidive, doch farbduplexsonographisch war die Rezidivrate mit 60% wesentlich höher. 42,4% waren echte Rezidive genau aus der alten Ligaturstelle, und zwar waren sie in 17,6% strang- oder knäuelförmig und in 24,8% handelte es sich um eine einläufige Varize. Die übrigen 17,6% waren Pseudorezidive aus der Umgebung der alten Magnaligatur. Schlußfolgerung: Diese Langzeitverlaufskontrollstudie bestätigt die in der Literatur beschriebenen Daten über Krosserezidive. Mit Farbduplexsonographie werden Krosserezidive häufiger erfaßt als bei der klinischen Untersuchung. Eine Krossektomierezidivrate nach einer Verlaufszeit von 34 Jahren wurde unseres Wissens bisher noch nicht publiziert. Die Resultate können als Basis dienen für die anlaufende Forschung über die Ursachen und die Verhinderung der Rezidive nach korrekter Krossektomie. Keywords Saphenofemoral ligation, recurrence, varicose veins, duplex sonography Summary Objective: Investigation on the ultimate recurrence rate of crossectomy. Method: Reexamination (history, inspection, duplexsonography) of 125 legs 34 years after crossectomy. Result: On inspection there appeared to be 47% recurrencies, but on color coded duplexsonography the recurrence rate amounted to 60%. In 42,4% the recurrencies had their origin exactly at the site of the former ligation at the site of the former saphenofemoral junction. In 17,6% they appeared as a tortous cluster or cord and in 24,8% as a single lumen varix. In further 17,6% the recurrence did not stem from the former site of ligation but from elswhere in the neighbourhood of the former saphenofemoral junction. Conclusion: This long term follow-up study confirms the recurrence rate after crossectomy published in the literature so far. With color coded duplexsonography recurrences are detected more frequently than by clinical investigation. To our knowledge a recurrence rate after a mean of 34 years has never been published so far. These data may serve as a basis for the upcoming studies on the causes for recurrence after correct crossectomy and their prevention. Saphenofemoral Recurrence a Follow-up Study after 34 Years Mots clés Crossectomie, récidives, varices, sonographie en duplex Résumé Objet: Les récidives au niveau de la crosse de la saphène interne: résultats d un contrôle 34 ans après l opération. Evaluation à long terme du taux de récidives au niveau des crossectomies. Methode: 125 cas ont été contrôles au moyen 34 ans après la crossectomie, à l aide de l anamnèse, de l inspection et de la sonographie en duplex couleur. Résultat: L examen clinique donne 47% de récidives au niveau de la crosse, mais la sonographie en duplex donne un taux superieur: 60% de récidives. 42,4% étaient de véritables récidives au niveau de l ancienne ligature, dont 17,6% en forme de corde ou d écheveau et 24,8% comme unique varice. Les 17,6% restants étaient des pseudorécidives provenant du voisinage de l ancienne ligature de la crosse. Conclusion: Ces résultats confirment les résultats préalables sur les récidives de la crossectomie. Nous n avons pas trouvé d autres études sur une durée d observation comparable. Cette étude peut étayer les recherches actuelles sur les causes et la prévention des récidives après une crossectomie correcte. Récidive de la Crosse Résultats 34 Ans après l Opération Phlebologie 2000; 29: Bekanntlich lautet die vorherrschende Lehrmeinung, daß es am wenigsten Krosserezidive gibt, wenn man bei der Krossektomie alle Seitenäste unterbricht und die Vena saphena magna an der Einmündung in die Vena femoralis bündig ligiert. Wir nennen dies die korrekte Krossektomie. Deshalb postulieren auch die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie dieses Vorgehen (16). Doch wird sich die Fachwelt zunehmend der Tatsache bewußt, daß es auch nach korrekter Krossektomie Rezidive geben kann. Bisher haben nur wenige Autoren (11, 12, 15, 18, 19) die Rezidivrate nach korrekter Krossektomie untersucht, und zwar mit einer Beobachtungszeit von bis zu sechs Jahren. Dabei sind für den Patienten nicht nur die Resultate der ersten Jahre wichtig. Ziel dieser Studie ist deshalb die Erfassung der Rezidivrate nach Jahrzehnten. Krankengut und Methode Krankengut: Folgende Kriterien waren Voraussetzung zur Qualifikation für die Nachkontrolle (Tab. 1): Operation durch ein und denselben Chirurgen, Magna-Krossektomie im Rahmen einer Strippingoperation, Alter unter 46, vollständige Dokumentation. 602 der von 1960 bis 1967 operierten Patienten erfüllten diese Voraussetzungen. Von diesen lebten 485 bei Eingegangen: 11. November 1999; angenommen nach Revision 20. Dezember 1999

2 18/33 Krosserezidiv Tab. 1 Krankengut der Nachkontrolle 1998/1999 nicht mehr oder waren unauffindbar. Die andern 117 konnten gefunden werden. Für 40 von ihnen war aus Distanz- oder Gesundheitsgründen die Nachkontrolle nicht zumutbar oder die angebotenen Termine paßten nicht, und einige wollten zur Nachkontrolle nicht erscheinen. Bei den letzteren ergaben Stichproben, daß kein Zusammenhang Abb. 1 Einteilung der Krosserezidive. Typ A = kein Rezidiv, Typ B1 = strang- oder knäuelförmiges echtes Rezidiv aus der Stelle der alten Ligatur. B2 = einläufiges echtes Rezidiv aus der Stelle der alten Ligatur. Typ C = Pseudorezidiv aus der Umgebung der alten Krosse. zwischen dem Resultat der Operation und dem Nichterscheinen bestand. Die Drop-out-Rate im engeren Sinne des Wortes betrug damit 34%. 77 (66%) der 117 Patienten (59 Frauen, 18 Männer) konnten persönlich nachkontrolliert werden. Die Beobachtungszeit betrug im Mittel 34 Jahre (39 bis 32 Jahre). Die Patienten waren bei der Operation durchschnittlich 35 Jahre alt (23 bis 45 Jahre). 125 Beine der 77 Patienten konnten in die Untersuchung eingeschlossen werden. Die präoperative Beurteilung hatte in der Anamnese, der inspektorischen und palpatorischen Untersuchung sowie im Schlauchtest bestanden (Hand-held-Doppler- und Duplexsonographie standen damals noch nicht zur Verfügung). Die Operation: In allen Fällen war die Krossektomie im Rahmen der Magna- Strippingoperation durchgeführt worden. Letztere bestand neben der Krossektomie aus dem Strippen der Stammvene, der Phlebektomie und der Sanierung der insuffizienten Vv. Perforantes. Bei der Krossektomie wurde der proximale Abschnitt der Stammvene unter Durchtrennung aller ihrer mündungsnahen Seitenäste (ohne Mitnahme ihrer ersten Verzweigung) reseziert. Die Vena femoralis inspizierte der Chirurg auf eine Distanz von je etwa 1 cm ab Mündung nach proximal und distal sowie ihre Seitenwände, ohne letztere selbst frei zu präparieren. Die Vena pudenda externa profunda ligierte er nur, wenn Anhaltspunkte für ihre Insuffizienz bestanden. Die Ligatur der Vena saphena magna erfolgte genau an der Einmündung in die Vena femoralis. Die Magnarosette wurde unbehandelt belassen, die Fossa ovalis nicht verschlossen. Der Chirurg hat die Operation erstmals (1965) in der Zeit publiziert, aus der das vorliegende Krankengut stammt (6, 8, 9). Postoperative Behandlung: Die Kompression dauerte bis zum Abklingen der Schwellungstendenz, meist etwa drei Monate. Wenn nötig wurde nachsklerosiert. Die Nachkontrolle bestand aus der Erhebung der präoperativ festgehaltenen Daten aus der Krankengeschichte, der Zwischenanamnese, der klinischen Untersuchung und der Farbduplexsonographie mit Accuson 128/XP10 und Schallkopf 7,5 MHZ. Die duplexsonographische Untersuchung der Krosse erfolgte im Stehen und im Liegen. Die Vena femoralis wurde hierzu längs und quer bis zur Vena femoralis communis 2 cm distal der Bifurkation abgefahren. Dokumentation der Krosse im Quer- und Längsschnitt im Stehen in normaler Atemlage. Refluxtestung im Stehen

3 19/34 Fischer et al. mit distaler Kompression und im Liegen mit eingeübtem Valsalva. Hierbei wurde der maximale Reflux zur Auswertung akzeptiert. Die echten Rezidive (Typ B) fanden wir ausschließlich ventromedial an der Vena femoralis communis an der Stelle der ehemaligen Ligatur. Diese Tatsache war mitbestimmend für das Konzept unserer Einteilung der Krosserezidive. Mit Sicherheit diagnostizieren oder beweisen läßt sich nur eine fehlerhafte oder unvollständige Krossektomie, nicht aber eine korrekt durchgeführte: Der duplexsonographische Nachweis einer Mündungsklappe der Vena saphena magna liefert den Beweis für eine unvollständig durchgeführte Krossektomie. Dafür, daß eine Krossektomie korrekt durchgeführt worden war, gibt es hingegen nur Indizien: duplexsonographisch eben das Fehlen der Mündungsklappe, sodann das Fehlen eines Magnarestes und das Fehlen des typischen anatomischen Musters der Einmündungsäste. Bei keinem der nachkontrollierten Fälle war eine Mündungsklappe oder eines der erwähnten Indizien vorhanden. Einteilung der Rezidive: Wir haben die farbduplexsonoghraphisch erhobenen Rezidive in die vier Typen A, B1, B2 und C eingeteilt (Abb. 1.): Unter dem Typ A verstehen wir das Fehlen einer Varizenneubildung im Krossebereich, also ein einwandfreies Resultat ohne Rezidiv. Der Typ B ist eine refluxierende Verbindung zwischen der neuen Varikose im Oberschenkel- und/oder Leistenbereich und der V. femoralis am Ort der seinerzeitigen Ligatur. Dieses echte Rezidiv Typ B erscheint entweder als Strang oder Knäuel mehr oder weniger feiner Varizen (Typ B1). Bei diesem Typ können Verbindungen mit einem dysplasieartigen Venennetz im Bereich der inguinalen Lymphknoten bestehen (14). Oder das Rezidiv besteht in einer einläufigen mehr oder weniger großen einzelnen Vene (Typ B2). Beim Typ C handelt es sich um eine Verbindung zwischen der neuen Varikose und der V. femoralis oder einer anderen Leitvene in der Nachbarschaft der seinerzeitigen Krosse, oder es besteht eine diffuse Herkunft aus der Umgebung der alten Krosse. Zum Begriff»Rezidiv«: Wir verwenden den Begriff»Rezidiv«, wenn in der Gegend Tab. 2 Häufigkeit des klinisch-inspektorischen Verdachts auf ein Krosserezidiv der primären Operation neue Varizen aufgetreten waren. Wenn ihr Ausgangspunkt genau an der alten Ligaturstelle liegt, nennen wir es ein echtes, und wenn ihr Ursprung lediglich in der Nähe liegt, ein Pseudorezidiv. Zur Literatur: Es besteht ein beträchtliches neues Literaturangebot über die Rezidive nach Krossektomie (z. B. 2 5, 7 10, 13, 17, 20 24). Heft 4/98 der Zeitschrift Phlebologie war diesem Thema gewidmet. In den genannten Arbeiten sind die unkorrekten Krossektomien eingeschlossen. Folgerichtig wird dort denn auch regelmäßig auf die Wichtigkeit der korrekten Krossektomie zur Rezidivprophylaxe hingewiesen. Frings (11), Jeanneret (12), Kluess (15), und Lefebvre (18) sind unseres Wissens die einzigen, die bisher gezielt korrekte Krossektomien nachkontrolliert haben. Abb. 2 Häufigkeit des klinisch-inspektorischen Verdachts auf ein Krosserezidiv nach durchschnittlich 34 Jahren. Resultate Häufigkeit von Rezidiven im Krossektomiegebiet Wir unterschieden zwischen den klinischinspektorisch und den dopplersonographisch diagnostizierten Rezidiven. Häufigkeit eines klinisch-inspektorischen Verdachts auf ein Krosserezidiv (Tab. 2 und Abb. 2): Bei 59 (47%) der 125 Beine lag klinisch-inspektorisch erneut eine Varikose im Oberschenkel- und/oder Leistenbereich vor, bei der Verdacht auf ein Krosserezidiv bestand. Von den 125 (100%) Beinen zeigten 46 (37%) leichte, und 13 (10%) schwere Rezidive. Häufigkeit eines duplexsonographisch festgestellten Krosserezidivs (Tab. 3 und Abb. 3): Nur 50 (40%) der 125 (100%) nachkontrollierten Beine wiesen duplexsonographisch ein einwandfreies Resultat ohne Neubildung in der Krossegegend auf (Typ A). Weitere 53 (42,4%) zeigten hingegen eine neue Verbindung mit Reflux zwischen dem epifaszialen Bereich und der Vena femoralis an der alten Ligaturstelle (Typ B), also ein echtes Rezidiv. Dieses erschien entweder als Strang oder Knäuel meist feiner, manchmal auch gröberer Varizen (Typ B1) bei 22 (17,6%) Fällen, oder als eine einzelne einläufige kleinbis großkalibrigen Varize (Typ B2) bei 31 (24,8%) Fällen. Bei den restlichen 22 (17,6%) stand die epifasziale Rezidivvarikose mit einer Vene aus der Nachbarschaft der alten Krossektomiegegend in Verbindung (Typ C). Bei diesen handelte es sich also um ein Pseudorezidiv. Korrelation zwischen dem klinisch-inspektorischen und dem duplexsonographischen Befund Bei den 66 klinisch-inspektorisch unverdächtigen Befunden bestand bei 27 (38% der 66) duplexsonographisch trotzdem ein Rezidiv (Typ B oder C) (Tab. 4), und von den 59 Beinen mit klinisch-inspektorischem Rezidivverdacht waren umgekehrt trotzdem 11 (19%) duplexsonographisch rezidivfrei. Anders ist es, wenn man für

4 20/35 Krosserezidiv Tab. 3 Häufigkeit der duplexsonographisch festgestellten Rezidive diese Gegenüberstellung nur die 13 Fälle mit inspektorisch schwerem Befall (Tab. 2) in Betracht zieht: Von ihnen zeigten 12 auch duplexsonographisch ein Rezidiv, und zwar bei 9 von den 12 eines vom Typ B2 mit der einläufigen Varize, und bei 3 von den 12 vom Typ C, also ein Pseudorezidiv. Relevanz der festgestellten Rezidive Relevanz besteht, wenn wegen störenden Beschwerden, Komplikationen oder kosmetischem Aussehen zu einer neuerlichen Behandlung geraten wird (Tab. 5). 27 (36%) der 75 duplexsonographisch diagnostizierten Krosserezive waren relevant. Diskussion Zur Häufigkeit der Rezidive Bei 59 (47%) der 125 Beine war der klinisch-inspektorische Befund rezidivverdächtig (Abb. 2, Tab. 2), doch farbduplexsonographisch war bei 73 Beinen (60%) ein Krosserezidiv nachzuweisen (Abb. 2, Tab. 3). Obwohl die Krossektomie korrekt, d. h. entsprechend den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie unter Abtragung aller Seitenäste und bündiger Ligatur an der Einmündung erfolgt war, gab es diese vielen Rezidive. Zu unserer Einteilung der Rezidive Wir unterscheiden zunächst die echten Rezidive, die genau von der Stelle der alten Ligatur ausgehen (Typ B) von den Pseudorezidiven, die anderswoher aus deren Nähe stammen (Typ C) (Abb. 1, Tab 3). Wir gehen davon aus, daß wir mit operativ-technischen Maßnahmen keinen Einfluß auf die Verhinderung von Typ C haben können, denn dieser Rezidivtyp entspringt nicht am Ort der seinerzeitigen saphenofemoralen Ligatur. Deshalb analysieren und unterteilen wir Typ C im Rahmen dieser Arbeit nicht weiter. Anders steht es beim echten Rezidiv Typ B. Hier bestehen klar zwei Untergruppen: Die Anschlußverbindung ist entweder strangresp. knäuelförmig (Typ B1), oder sie erscheint als mehr oder weniger dicke einläufige Varize (Typ B2). Diese Unterteilung hat hinsichtlich ihrer Relevanz eine praktische Bedeutung: Abb. 3 Häufigkeit der duplexsonographisch festgestellten Rezidive nach durchschnittlich 34 Jahren. Praktische Bedeutung der Rezidive und ihre Einteilung Die strang- resp. knäuelartigen echten Rezidive (Typ. B1) führten nur in 2 von den 22 Fällen zu einem relevanten Rezidiv (Tab. 5). Anders bei den einläufigen echten Rezidiven (Typ B2): Bei ihnen war das Rezidiv in 25 von den 31 Fällen relevant. Es führen also vorwiegend die einläufigen Rezidive (Typ B2) zu Relevanz. Bei den 22 Rezidiven vom Typ C bestand überhaupt in keinem Fall Relevanz. 60% der 125 untersuchten Krossen hatten duplexsonographisch ein Rezidiv, doch nur bei 22% von den 125 war es relevant. Dies bedeutet, daß nur bei 22% der Krossektomierten wegen der Beschwerden, Komplikationen oder des kosmetischen Aussehens eine neuerliche Therapie empfohlen werden mußte. Klinisch-inspektorischer und duplexsonographischer Befund Auch wenn der Arzt klinisch-inspektorisch keinen rezidivverdächtigen Befund erheben kann, besteht in 41% der Fälle duplexsonographisch ein Rezidiv (Tab. 4). Häufig handelt es sich dabei um einen Typ B1, seltener um einen Typ B2, und selten um den Typ C. Erwartungsgemäß ist die Relevanz der Rezidive in dieser Gruppe gering (s. auch Tab. 5).Anders ist es, wenn der Arzt bereits bei der Inspektion ein Krosserezidiv vermuten muß: Dann besteht in 81% nämlich auch duplexsonographisch ein Rezidiv, und zwar in 54% ein echtes vom Typ B, und in 27% ein solches vom Typ C. Anders als in der Gruppe ohne klinischinspektorischen Verdacht sind hier die Rezidive des Typ B2 mit 39% (gegenüber 15% mit Typ B1) wesentlich häufiger. Auch diese Zahlen reflektieren die Relevanz des Rezidivs Typ B2. Vergleich mit früheren Bearbeitungen unseres Krankengutes Leu (19) hat 1968, also vor der Zeit von CW-Doppler und Duplexsonographie, drei

5 21/36 Fischer et al. Tab. 4 Korrelation zwischen klinisch-inspektorischen und duplexsonographischen Befund (125 Beine) Jahre postoperativ, 57 Fälle nachkontrolliert. Er fand klinisch-inspektorisch 6,5% Krosserezidive. Jeanneret (12) kontrollierte 1998 eine Kohorte von 176 Fällen durchschnittlich sechs Jahre nach Krossektomie und fand in 24,4% duplexsonographisch einen signifikanten Reflux (nach unserer Einteilung Rezidiv Typ B). Im Verein mit der vorliegenden Studie erscheinen diese beiden Untersuchungen mit der Ansicht kompatibel, daß sich die Rezidive lebenslang kontinuierlich entwickeln. Vergleich mit anderen Arbeiten über Resultate nach korrekter Krossektomie Frings (11) beobachtete vier bis fünf Jahre nach Krossektomie bei 81 Fällen duplex-sonographisch 26% kleinere»inguinale Insuffizienzen«und 7%»echte Krosserezidive«, die zur Revision führten. Kluess (15) fand bei 78 Fällen nach 30 Monaten duplexsonographisch 8% Krosserezidive. Die sehr differenzierte Nachkontrolle Lefebvres (18) etwa sechs Jahre postoperativ ergab ähnliche Resultate, deren genaue Zahlen noch nicht vorliegen. Stärken und Schwächen dieser Arbeit Stärken: Alle Krossen waren durch den gleichen Chirurgen nach den heute geltenden Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie operiert worden. Die duplexsonographische Nachkontrolle erfolgte nicht durch den Operateur, sondern durch einen anderen Phlebologen aus der Untersuchergruppe. Tab. 5 Relevanz der duplexsonographisch diagnostizierten Krosserezidive Schwächen: Es handelt sich weder um eine prospektive noch um eine randomisierte Studie. Immerhin hatten wir uns seit jeher für die Resultate der Varizenoperation interessiert und entsprechend dokumentiert (z. B. [1]). Natürlich konnten nur Patienten erfaßt werden, die zur Zeit der Operation so jung (in dieser Studie unter 46) waren, daß sie 39 bis 32 Jahre später zu einer Nachkontrolle fähig waren. Das Rezidivmuster von älteren Patienten wurde also nicht erfaßt. Bei den B2-Rezidiven mit einer einläufigen Rezidivvarize könnte sich der Verdacht aufdrängen, daß bei der Erstoperation eine technische Unvollständigkeit bestanden hat. Wir können uns vorstellen, daß dies zutrifft; allerdings nur in Einzelfällen. Jedenfalls wird dieser Einwand bei der weiteren Forschung ein wichtiger Aspekt bleiben. Lefebvre (18) setzt sich damit in ähnlicher Weise auseinander. Schluß und Ausblick Bekanntlich hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, daß nach korrekter Krossektomie Rezidive seltener sind als nach unvollständiger. Die vorliegende Studie zeigt, daß es bei genügend langer Beobachtungszeit trotzdem viele Rezidive gibt. Werden in Zukunft auch diese zu vermeiden sein? Frings, Kluess und Lefebvre zum Beispiel (11, 15, 18) beschäftigen sich bereits mit dieser Frage. Bei der entsprechenden Forschung werden mechanische, biochemische, histologische und anatomische Aspekte zu berücksichtigen sein. Auch das Dogma von Netzer über die proprotektive Wirkung bestehender Varizen und das Konzept von Hach über den Rezirkulationskreislauf wird in Betracht gezogen werden müssen. Literatur 1. Billeter A. Resultate der radikalen Varizenoperation. Zentralblatt für Phlebologie 1965; 4: Bradbury AW, Stonebridge PA, Callam MJ, Walker AJ, Allan PL, Beggs I, Ruckley CV. Recurrent varicose veins: assessment of the saphenofemoral junction. Br J Surg 1994: 81;

6 22/37 Krosserezidiv 3. Brunner U, Pouliadis GP, Thürlemann A. Zur Vermeidung von Rezidivvarikosen ab Leiste. In: Brunner U (Hrsg.). Die Leiste. Reihe Aktuelle Probleme in der Angiologie 38. Bern: Verlag Hans Huber 1979; Darke SG. The morphology of recurrent varicose veins. Eur J Vasc Surg 1992; 6: Englund R. Duplex scanning for recurrent varicose veins.aust N Z J Surg 1996; 66: Fischer R, Brunner U. Die radikale Varizenoperation. Praxis 1965; 54: Fischer R. Varizenchirurgie, Propaedeutik und Update. Cardiologisches Angiologisches Bulletin 1989; 26: Fischer R. Die chirurgische Behandlung der Varizen. Bern: Verlag Hans Huber Fischer R. Die chirurgische Behandlung der Varizen Grundlagen und heutiger Stand. Praxis 1990; Franco G. Exploration ultrasonographique des récidives variqueuses post-chirurgicales. Phlébologie 1998, 51: Frings N, Tran VTP, Nelle A, Glowacki P. Crossenrrezidiv der Vena saphena magna trotz korrekter Crossektomie: Neoangiogenese. Phlebologie 1999; 28: Jeanneret C, Fischer R, Galeazzi RL, Labs KH, Aschwanden M, Jäger KA. Langzeitergebnisse nach Crosssektomie, Stripping der Vena saphena magna und endoskopischer Durchtrennung insuffizienter Perforansvenen, erhoben durch eine Fragebogenauswertung (Abstract). VASA 1999; 28: Jiang P, van Rij M, Christie R. Recurrent varicose veins. Patterns of reflux and clinical severity. Cardiovasc Surg 1999; 7: Kohler A, Dirsch O, Brunner U. Veno-lymphatische Angiodysplasie als Ursache einer inguinalen Rezidivvarikose. VASA 1997; 26: Kluess HG, Gallenkemper G, Mulkens PJM, Rabe E. Die modifizierte Crossektomie der Vena saphena magna - farbduplexsonographische Kontrolle nach Jahren. Abstract. Vasomed 1997; 9 (Suppl. zu Heft 4). 16. Langer C, Fischer R., Fratila A, Kaufmann R, Kluess HG, Lill G, Salzmann G, Schimmelpfennig L. Leitlinien zur operativen Behandlung von Venenkrankheiten. Phlebologie 1998; 27; Larson RH, Lofgren EP, Myers TT, Lofgren KA.: Long-term results after vein surgery. Study of 1000 cases after 10 years. Mayo Clin Proc 1974; 49: Lefebvre-Vilarbedo M. pers. Mitt. 19. Leu HJ. Zur Therapie der Saphena-magna- Varikosis. Chirurgie oder Sklerosierung? Praxis 1968; 57: Perrin M, Gobin JP, Calvignac JL, Grossetête C, Leprêtre M. Comprendre les mauvais résultats après chirurgie de l insuffisance veineuse superficielle. J Mal Vasc 1994; 19: Perrin M. Classification des récidives variqueuses après chirurgie: Un document de travail préliminaire. Phlébologie 1998; 51: Tong Y, Royle G. Recurrent varicose veins following high ligation of long saphenous vein: a duplex ultrasound study. Cardiovasc Surg 1995; 3: Viani MP, Poggi RV, Pinto A, Andreani SM, Spagnoli C, Maruotti RA. Re-exploration of the saphenofemoral junction in the treatment of recurrent varicose veins. Int Surg 1996; 81: Weber J. Récidives post-chirurgicales des varices du membre inférieur. Phlébologie 1998: 51; Korrespondenzadresse: Dr. R. Fischer Hembergerstr. 20, CH-9630 Wattwil Tel. +41/71/ , Fax +41/71/ rhfischer@bluewin.ch