Tag und Nacht Wach und Schlaf

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1 Band 71 Heft 11 November 2014 ISBN Therapeutische Umschau & Tag und Nacht Wach und Schlaf Gastherausgeber Prof. Ch. Cajochen Biologische Rhythmen, Schlaf und Jet Lag Schlafgewohnheiten, Schlafqualität und Schlafmittelkonsum der Schweizer Bevölkerung Schlafphysiologie bei Kindern Der Schlaf und die innere Uhr im Alter Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus Neurologisch bedingte Schlafstörungen Tagesschläfrigkeit und Fahrverhalten Nicht pharmakologische Insomnietherapie

2 2014 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern Therapeutische Umschau 2014; 71 (11): 627 Inhaltsverzeichnis 627 Tag-Wach & Nacht-Schlaf: Regulation, Störungen und Behandlung Gastherausgeber Prof. Christian Cajochen, PhD Zentrum für Chronobiologie, Universitäre Psychiatrische Kliniken (UPK), Basel Editorial Tag-Wach & Nacht-Schlaf: Regulation, Störungen und Behandlung Christian Cajochen Übersichtsarbeiten 631 Biologische Rhythmen, Schlaf und Jet Lag Jürgen Zulley 637 Schlafgewohnheiten, Schlafqualität und Schlafmittelkonsum der Schweizer Bevölkerung Ergebnisse aus einer neuen Umfrage bei einer repräsentativen Stichprobe Gilberte Tinguely, Hans-Peter Landolt und Christian Cajochen 647 Schlafphysiologie bei Kindern und deren Bedeutung für die Behandlung von nicht organischen Schlafstörungen Oskar Jenni, Caroline Benz, Peter Hunkeler und Helene Werner 657 Der Schlaf und die innere Uhr im Alter Mirjam Münch 663 Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus bei psychiatrischen Erkrankungen Vivien Bromundt 671 Neurologisch bedingte Schlafstörungen Ramin Khatami 679 Tagesschläfrigkeit und Fahrverhalten Johannes Mathis, David Schreier 687 Nicht pharmakologische Insomnietherapie Dieter Riemann Impressum 696

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4 Persönliches Autorenexemplar (e-sonderdruck) 2014 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern Therapeutische Umschau 2014; 71 (11): DOI / /a Übersichtsarbeit Abteilung für Klinische Psychologie und Psychophysiologie/Schlafmedizin, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinik Freiburg, Deutschland Dieter Riemann Nicht pharmakologische Insomnietherapie Chronische Insomnie, d. h. Klagen über Ein- und Durchschlafstörungen, frühmorgendliches Erwachen und damit verbundene Beeinträchtigung der Befindlichkeit während des Tages betreffen etwa 10 % der Bevölkerung in den meisten westlichen Industrienationen. Ursächlich für chronische Schlaflosigkeit können körperliche Erkrankungen, psychische Erkrankungen, die Einnahme von Medikamenten, Genussmittel oder Drogen sein. Ein Drittel aller chronischen Insomnien nicht-organische Form der Insomnien unterschieden werden. Das ICSD-2 ist weitaus differenzierter und schlägt 11 unterschiedliche Insomnieformen vor, die allerdings zum Teil schwierig von einander abzugrenzen sind. Im DSM-5 erfolgte ein vollkommen neuer Ansatz, wird als primäre Insomnie oder insomnische Störung bezeichnet, wenn keiner der oben genannten Faktoren ursächlich identifiziert werden kann. Üblicherweise werden chronische Insomnien in der ärztlichen Praxis medikamentös mit Hypnotika oder anderen sedierenden Substanzen, wie etwa sedierenden Antidepressiva behandelt. In den letzten 20 Jahren hat sich gezeigt, dass kognitiv- Tabelle 1 Schlaf-Wach-Störungen nach DSM-5 [5] Insonomische Störung verhaltenstherapeutische Ansätze (KVT) bei chronischen Insomnien auch unab- Hypersomnische Störung hängig von der Ursache erfolgreich eingesetzt werden können. Zu den Methoden Narkolepsie der kognitiven Verhaltenstherapie gehört die Aufklärung über Schlaf und Atmungsbezogene Schlafstörungen Obstruktive Schlaf-Apnoe/ Hypopnoe Zentrale Schlaf-Apnoe Schlafbezogene Hypoventilation Schlafhygiene (Psychoedukation), Entspannungstechniken wie etwa die progressive Muskelentspannung, spezifische verhaltenstherapeutische Techniken wie etwa die Stimuluskontrolle oder die Schlafrestriktion sowie kognitive Techniken zur Reduktion nächtlicher Grübeleien. Aufgrund von mehreren, in den letzten Jahren veröffentlichten Meta-Analysen können diese Techniken insbesondere in ihrer Applikation als Kombinationstherapie, als evidenz-basiert und der pharmakologischen Therapie als kurzzeitig gleichwertig und langfristig überlegen angesehen werden. Die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Techniken der Insomniebehandlung können von darin geschulten Ärzten und Psychotherapeuten mit Erfolg eingesetzt werden. Diagnostik und Differential diagnostik von Insomnien Eine ausführliche Darstellung dieser Thematik findet sich andernorts [1]. Insofern soll hier in gebotener Kürze auf die differentialdiagnostisch relevanten Schritte hingewiesen werden. Eine diagnostische Abklärung bei einer Klage über chronische Insomnie setzt sich zusammen aus einer ausführlichen medizinischen Untersuchung, einer psychologisch-psychiatrischen Untersuchung und schlafspezifischen Untersuchungen. Im Hinblick auf die schlafspezifische Untersuchung möchten wir neben der klinischen Anamnese den Einsatz von Schlaffragebögen, wie etwa dem Pittsburgher Schlafquali- tätsindex oder auch Schlaftagebüchern [2] empfehlen. Im Hinblick auf apparative Untersuchungen sind z. B. aktigraphische Daten oder, als Goldstandard der Diagnostik bei schweren therapierefraktären Fällen, eine Untersuchung im Schlaflabor indiziert. Hinsichtlich diagnostischer Kriterien stehen das ICD-10 [International Classification of Diseases, 10th. Edition, 3], die ICSD-2 [International Classification of Sleep Disorders, 2nd version4] sowie das DSM-5 [Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association, 5th. Edition, 5] zur Verfügung. Im ICD-10, das von der WHO herausgegeben wurde und für die meisten europäischen Staaten verbindlich ist, kann in die organische und Schlaf-Wach-Störungen des zirkadianen Rhythmus Verzögerte Schlafphase Vorverlagerte Schlafphase Irreguläre Schlaf-Wach-Phasen Non-24-Stunden Schlaf-WachPhasen Schichtarbeit Parasomnien Non-Rapid-Eye-Movement-Schlaf Arousal-Störungen Schlafwandeln Pavor nocturnus ( sleep terror ) Alptraumstörung REM-Schlaf-Verhaltensstörung Restless-Legs-Syndrom Substanz-/medikationsinduzierte Schlafstörung Andere spezifische insomnische Störungen Unspezifische insomnische Störungen Andere spezifische hypersom nische Störungen Unspezifische hypersomnische Störungen Andere spezifische Schlaf-WachStörungen Unspezifische Schlaf-Wach- Störungen 687

5 688 Dieter Riemann Nicht pharmakologische Insomnietherapie Übersichtsarbeit da nun Insomnien als Insomnische Störungen ( insomnia disorder ) diagnostiziert werden können. Tabelle 1 zeigt die verschiedenen Diagnosen von Schlaf-Wach-Störungen nach DSM-5. Tabelle 2 zeigt die Kriterien für die Insomnische Störung. ( insomnia disorder ) Pharmakotherapie von Insomnien Ausführliche Darstellungen dieses Themas sind andernorts vielfach erfolgt [6]. Tabelle 3 zeigt die aktuell in vielen europäischen Ländern verfügbaren hypnotischen Substanzen. Zur Behandlung von Schlafstörungen bzw. Insomnien zugelassen sind die Benzo-diazepine, die Benzodiazepin- Rezeptor-Agonisten, Antihistaminika sowie pflanzliche und einige, sogenannte endogene, schlafinduzierende Substanzen. Verschiedene Meta-Analysen der Literatur zu Benzodiazepinen und Benzodiazepin-Rezeptor-Ago-nisten [7 12] konnten zeigen, dass diese Präparate im Hinblick auf die Beeinflussung von Schlafparametern, wie Tabelle 2 Diagnostische Kriterien der Insomnischen Störung ( insomnia disorder ) nach DSM-5 [5] A. Eine im Vordergrund stehende Beschwerde der Unzufriedenheit mit der Schlafqualität oder -quantität, verbunden mit einem (oder mehreren) der folgenden Symptome: 1. Schwierigkeiten einzuschlafen 2. Schwierigkeiten durchzuschlafen, charakterisiert durch häufige Wachperioden oder Schwierigkeiten nach nächtlichen Wachperioden wieder einzuschlafen 3. Frühmorgendliches Erwachen mit der Unfähigkeit wieder einzuschlafen B. Die Schlafstörung führt zu klinisch signifikantem Leiden oder Einschränkungen im sozialen, ausbildungs- und beruflichen Leben oder anderen wichtigen Funktionsbereichen C. Die Schlafstörung tritt mindestens 3 Nächte pro Woche auf D. Die Schlafstörung hält mindestens 3 Monate an E. Die Schlafstörung tritt trotz ausreichender Gelegenheit für Schlaf ein F. Die Insomnie wird nicht besser erklärt und tritt nicht ausschließlich im Rahmen einer anderen Schlaf-Wach-Rhythmusstörung auf G. Die Insomnie ist nicht zurückführbar auf die physiologischen Effekte einer Substanz (z. B. einer Droge, die Missbrauch auslöst, oder einer Medikation) H. Die koexistierenden psychischen und körperlichen Erkrankungen erklären nicht das Auftreten der Insomnie Spezifiziere: Mit einer nicht schlafstörungsbezogenen psychischen Komorbidität Mit einer anderen medizinischen Komorbidität Mit einer anderen Schlafstörung Tabelle 3 Hypnotika: In vielen europäischen Ländern zur Verfügung stehende Substanzgruppen (teilweise off-label ) [6] Benzodiazepine (BZ) BZ-Rezeptoragonisten Antidepressiva Neuroleptika Antihistaminika Alkoholderivate Pflanzliche Endogene Lormetazepam, Flurazepam, Triazolam,.etc. Zopiclon, Zolpidem Trimipramin, Doxepin, Amitriptylin, Mirtazapin Melperon, Pipamperon, Levomepromazin, etc. Diphenhydramin, etc. Chloralhydrat Baldrian, Hopfen, Melisse, etc. Melatonin, L-Tryptophan etwa Einschlafzeit oder nächtliche Wachzeiten, signifikant Placebo überlegen sind. Problematisch an den bislang durchgeführten Studien ist, dass die meisten Studien sich nur auf kurze Untersuchungszeiträume (maximal 6 Wochen mit einigen Ausnahmen) beschränken. Generell gilt für alle der in der Tabelle aufgeführten Substanzen, dass eine Verordnung primär über kurze Zeiträume, d. h. 3 bis 4 Wochen, empfohlen wird, da kontrollierte Studien letztendlich nur für entsprechende kurze Zeiträume vorliegen. Nicht pharmakologische Insomniebehandlung In der Zwischenzeit wurden mehrere Meta-Analysen veröffentlicht, die die Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Methoden bei chronischen Insomnien ausführlich dokumentierten (siehe Evidenzbasierung). Die Abbildung 1 zeigt ein psychobiologisches Modell der Entstehung und Aufrechterhaltung von Insomnien, das auch die Ausgangsbasis für die verschiedensten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen ist. Wir gehen in der Zwischenzeit davon aus, dass Insomnien sicherlich durch genetische Faktoren, aber zusätzlich auch durch neurobiologische Mecha-

6 Therapeutische Umschau 2014; 71 (11): Übersichtsarbeit 689 nismen und Persönlichkeitscharakteristika determiniert werden. Die genauen Prozesse der Interaktion zwischen den verschiedenen Ebenen und ihr entsprechender Anteil an der Erklärung von Insomnien sind bislang jedoch nicht geklärt. In der Regel spielen psychosoziale Faktoren, etwa Stressoren im privaten oder beruflichen Bereich, eine wichtige Rolle dabei, die insomnischen Symptome auszulösen. Wir nehmen an, dass dann ein chronisches Hyperarousal [13] auf psychologischer, emotionaler, autonomer, aber auch neurobiologischer Ebene die Schlafstörung aufrechterhält im Zusammenhang mit z. B. behavioralen Faktoren, wie etwa maladaptiven Verhaltensweisen. Dies hat letztendlich auch Konsequenzen für Prozesse wie die Tagesbefindlichkeit, emotionale GENETISCH BESTIMMTE DYSFUNKTIONEN z. B. Adenosinsystem, GABA Rezeptor Polymorphismen, Clock genes, CREB. NEUROBIOLOGISCHE MECHANISMEN z.b. homeostatische und zirkadiane Dysregulation (Cortisol, Serotonin, Dopamin, Orexin), veränderte Hirnstruktur? PERSÖNLICHKEITS- CHARAKTERISTIKA z. B. emotionale Unterdrückung (Hemmung aktueller Emotionen), maladaptiver Perfektionismus, Neurotizismus Vorhergehende / auslösende Faktoren AUSLÖSENDE FAKTOREN HYPERAROUSAL Kognitiv-kortikal (fokussierend auf den Schlaf, attentional bias) EMOTIONAL EMOTIONAL AUTONOM AUTONOM Psychosoziale Stressoren INSOMNIE NACHT- SCHLAF- SYMPTOME INSOMNIE TAGES- SYMPTOME AUFRECHTERHALTENDE FAKTOREN BEHAVIORALE ANPASSUNG z. B. lange Bettzeiten, verlängerte Schlafmöglichkeit (Tagschlaf), unreguläre Schlafzeiten KONDITIONIERENDE EFFEKTE MEMORY KONSOLIDIERUNG Einschränkung prozeduraler und deklarativer Gedächtniskonsolidierung Emotionale Dysregulation KOGNITIVE PERFORMANZ Performanz in neurokognitiven Tests PSYCHOPATHOLOGIE Abbildung 1 Insomniemodell inklusive prädisponierender (genetische, biologische, psychologische Faktoren), vorhergehender (Stressoren) sowie aufrechterhaltender (hyperarousal/behaviorale Adaptation) Faktoren sowie Konsequenzen (Psychopathologie) der chronischen Insomnie [26]

7 690 Dieter Riemann Nicht pharmakologische Insomnietherapie Übersichtsarbeit Tabelle 4 Die Hauptkomponenten der kognitiv-behavioralen Therapie der Insomnie [26] KVT-I Strategie Stimulus-Kontrolle Schlaf-Restriktion Zu den Entspannungstechniken gehören die Muskelentspannung nach Jacobson, das autogene Training, Biofeedback-Techniken, aber auch aktuell sehr populäre Techniken, wie z. B. die achtsamkeitsbasierte Therapie. Die Entspannungstechniken zielen darauf ab, das psychophysiologische Hyperarousal bei Patienten mit chronischer Insomnie zu senken. Bei der praktischen Durchführung von Ent- Entspannungsmethoden Schlafhygiene Kognitives Restrukturieren Kognitive Kontrolle Paradoxe Intention Beschreibung Verhaltensorientierte Strategie: Diese setzt sich zusammen aus einem Kanon von Instruktionen, die darauf abzielen, den Stimulus Bett wieder mit Schlaf zu verbinden und einen regelmäßigen Schlaf-Wach-Rhythmus zu verstärken: 1) nur zu Bett gehen, wenn man müde ist; 2) das Bett nur zum Schlafen nutzen; 3) geplante Rituale vor dem Schlafengehen; 4) Aufstehen, wenn man nicht einschlafen kann; 5) jeden Morgen zur selben Zeit aufstehen; 6) Keine Nickerchen am Tag. Verhaltensstrategie: Diese Methode zielt darauf ab, dass der Patient nur dann im Bett ist, wenn er/sie schläft. Die Bettzeit wird reduziert auf die nach dem Schlaftagebuch gemessenen Schlafzeit. Die Bettzeit wird dann bei Ansprechen auf die Behandlung wieder erweitert. Sowohl behaviorale als auch kognitive Strategien; z. B. progressive Muskelentspannung nach Jacobson; diese Methoden zielen darauf ab, das somatische oder kognitive Hyperarousal zu reduzieren (neben der progressiven Muskelentspannung kommen hier auch das autogene Training, Ruhebilder, Meditationstechniken etc. in Frage). Verhaltens- und edukative Strategie: generelle Gesundheitsinstruktionen zu Faktoren, die den Schlaf beeinflussen können: Sport, Licht, Temperatur, Vermeidung von Alkohol, Nikotin und Koffein; nachts nicht auf den Wecker schauen. Kognitive Strategie: Diese zielt darauf ab, dysfunktionale Annahmen, Einstellungen, Ängste und falsche Glaubenssätze über die Ursachen der Insomnie und die eigene Fähigkeit bzw. Unfähigkeit des Schlafens in Frage zu stellen. Kognitive Strategie, die darauf abzielt, dass Probleme bewältigt werden. Die Patienten werden instruiert, bequem in einem Stuhl zu sitzen und eine Liste von Sorgen, Problemen, die ihnen heute Probleme gemacht haben bzw. die ihnen bevorstehen niederzuschreiben. Dadurch sollen emo tionale, vor allem negativ aufgeladene Gedanken während des Einschlafprozesses verhindert werden, da sie schon vor dem Schlafengehen bearbeitet wurden. Kognitive Strategie: diese zielt darauf ab, die antizipatorische Angst vor dem Zubettgehen und während des Zubettgehens abzubauen. Patienten werden dazu instruiert, ruhig im Bett liegen zu bleiben mit geschlossenen Augen und sie sollen versuchen so lange wach zu bleiben wie möglich. Dadurch wird die Verantwortung einschlafen zu müssen aufgehoben, was zu besserem Einschlafen führt. Dysregulation, sowie kognitive Leistungsfähigkeit und geht mit einem erhöhten Risiko der Entwicklung psychischer Erkrankungen einher [14]. Tabelle 4 zeigt die Hauptkomponenten der kognitiv-behavioralen Therapie bei Insomnien [15 17], wie sie sich standardmäßig in den letzten Jahrzehnten bewährt hat. Aufklärung über Schlaf und Schlafhygiene Die Regeln der Schlafhygiene sind in Tabelle 5 dargestellt. Wichtig ist es die schlafhygienischen Regeln mit Patienten, die unter einer Insomnie leiden, ausführlich zu besprechen und das Rationale der einzelnen Maßnahmen zu erklären. Zentral z. B. für die schlafhygienischen Regeln wird erachtet, dass auf Alkohol verzichtet wird und dass nachts nicht auf die Uhr geschaut wird. Entspannungstechniken Tabelle 5 Schlafhygienische Regeln [17] 1. Trinken Sie nach dem Mittagessen keine koffeinhaltigen Getränke 2. Vermeiden Sie Alkohol weitgehend und setzen sie ihn keinesfalls als Schlafmittel ein 3. Seien Sie regelmäßig körperlich aktiv 4. Verringern Sie allmählich Ihre geistige und körperliche Anstrengung vor dem Zubettgehen 5. Führen Sie ein persönliches Einschlafritual ein 6. Sorgen Sie im Schlafzimmer für eine angenehme Atmosphäre 7. Schauen Sie in der Nacht nicht auf den Wecker oder auf die Armbanduhr

8 Therapeutische Umschau 2014; 71 (11): Übersichtsarbeit 691 spannungstechniken sollte darauf geachtet werden, dass die Entspannungstechniken zuerst tagsüber eingeübt und erst später im Bett durchgeführt werden, wenn die Patienten das Verfahren genügend beherrschen. Stimuluskontrolle/ Schlafrestriktion Tabelle 7 Schlafrestriktion [17] 1. Schlaftagebuch über mind. 2 Wochen 2. Schlafeffizienz berechnen: Schlafdauer/Bettzeit Verkürzung der Bettzeit auf die vom Patienten genannte Schlafdauer 4. mind. 1 Woche 5. Wenn der Patient in der verkürzten Bettzeit eine Schlafeffizienz von 85 % erreicht hat, wird die Bettzeit stufenweise wieder langsam ausgedehnt, z. B. wöchentlich um 30 Minuten. Die Regeln der Stimuluskontrolle sind in Tabelle 6 dargestellt. Die Stimuluskontrolle [18] hat sich in kontrollierten Untersuchungen als die am besten belegte verhaltenstherapeutische Technik erwiesen. Dabei dreht es sich darum, das Bett ausschließlich zum Schlafen zu nutzen. Das Rationale dieser Therapieform geht davon aus, dass bei schlafgestörten Menschen das Bett seine Qualität als Stimulus, d. h. als Auslöser für das Verhalten Schlaf, verloren hat. Dies äußert sich darin, dass schlafgestörte Patienten oft sehr lange Bettzeiten haben, zudem das Bett nicht nur zum Schlafen, sondern auch zum Lesen, Fernsehen und vielen anderen Aktivitäten nutzen. Dadurch, dass mit den Regeln der Stimuluskontrolle vermieden wird lange im Bett liegen zu bleiben und zu grübeln, wird erreicht, dass das Bett wieder zum Auslöser für Schlaf wird. Letztendlich geht mit dieser Therapie auch eine leichte Schlafdeprivation einher, d. h. eine Erhöhung des Schlafdrucks, die infolge dazu führt, dass bei strikter Befolgung der Regeln in der verkürzten Zeit im Bett besser ein- und durchgeschlafen wird. Die Regeln der Schlafrestriktion sind in Tabelle 7 dargestellt. Bei der Schlafrestriktion bzw. Bettzeitrestriktion [19] handelt es sich um eine noch striktere Form der Rhythmusstrukturierung. Dabei müssen Patienten 2 Wochen vor Beginn der Therapie ein Schlafprotokoll führen und die daraus hervorgehende mittlere Schlafzeit wird als neue Bettzeit festgelegt, etwa 6 Stunden. Dies wird 2 Wochen lang eingehalten, wobei der erhöhte Schlafdruck zu einer deutlichen Verbesserung der Schlafeffizienz, dem Quotienten aus Schlafzeit zu Bettzeit, führt. Ist dieser Quotient über 85 %, kann die Schlafzeit wochenweise wieder um eine halbe Stunde ausgedehnt werden. Bei der praktischen Umsetzung sollte darauf geachtet werden, dass eine Untergrenze der Bettzeit von 4,5 Stunden nicht unterschritten wird, selbst wenn im Schlaftagebuch geringere Werte angegeben werden. Bei der Schlafrestriktion ist darauf zu achten, dass als Nebenwirkung doch erhebliche Müdigkeit und Schläfrigkeit (wohl als Folge einer Schlafdeprivation) tagsüber auftreten kann. Insofern müssen Patienten darauf hingewiesen werden, dass es Einschränkungen beim Führen eines Kraftfahrzeugs bzw. beim Bedienen von Maschinen mit Gefährdungspotential geben kann. Tabelle 6 Regeln der Stimuluskontrolle [17] 1. Gehen Sie nur bei ausgeprägter Müdigkeit zu Bett. 2. Verwenden Sie das Bett nur zum Schlafen. 3. Vermeiden Sie lange Wachphasen im Bett. Wenn das Einschlafen längere Zeit nicht gelingt bzw. wenn längere Wachphasen auftreten, stehen Sie auf und gehen Sie einer angenehmen Tätigkeit nach. Gehen Sie erst wieder zurück ins Bett, wenn Sie müde sind. 4. Wenn Sie die 3. Regel befolgt haben und anschließend das Einschlafen immer noch nicht gelingt, befolgen Sie die 3. Regel erneut. 5. Stellen Sie sich einen Wecker und stehen Sie morgen immer um die gleiche Zeit auf, unabhängig von der Dauer des Nachtschlafs. Weichen Sie von dieser Regel auch am Wochenende nicht ab. 6. Schlafen Sie nicht am Tag. Machen Sie keinen Mittagsschlaf und schlafen Sie nicht abends vor dem Fernseher. Kognitive Techniken Bei vielen schlafgestörten Patienten hat sich gezeigt, dass sie typische schlafbezogene Gedanken und daraus resultierende Gefühle aufweisen (Tab. 8). Daraus abgeleitet wurden verschiedene kognitive Techniken, zur Reduktion nächtlicher Grübeleien und zur Korrektur schlafdysfunktionaler Gedanken, entwickelt (Tab. 9). Die kognitiven Techniken zielen darauf ab, kognitives Hyperarousal sowie dysfunktionale Gedanken und Grübeleien, die den Schlaf stören, in den Griff zu

9 692 Dieter Riemann Nicht pharmakologische Insomnietherapie Übersichtsarbeit Tabelle 8 Typische schlafbezogene Gedanken und daraus resultierende Gefühle [17] Situation Gedanken Gefühle Am Abend Nach dem Zubettgehen Nachts um 1.00 Uhr Beim Aufstehen am Morgen Am Nachmittag bei der Arbeit oder Hausarbeit Heute nacht muss ich aber unbedingt schlafen, sonst weiß ich nicht, wie es mit mir noch weitergehen soll. Jetzt muss es aber doch klappen mit dem Einschlafen, ich habe doch letzte Nacht schon so wenig Schlaf gehabt. Jetzt ist schon wieder eine Stunde um und morgen bin ich wieder wie gerädert. Jetzt ist es schon 1.00 Uhr, ich habe also nur noch maximal 6 Stunden zum Schlafen. Wenn ich nicht gleich einschlafe, kann ich morgen wirklich nichts leisten. Warum können andere so problemlos schlafen nur ich nicht? Das war wieder eine fürchterliche Nacht, der ganze Tag ist dadurch hinüber. Wenn ich besser geschlafen hätte, würde ich viel mehr schaffen können. Ängstlichkeit, Aufgeregtheit Hilflosigkeit, Ängstlichkeit Hilflosigkeit, Ängstlichkeit, Ärger wegen der Schlaflosigkeit Hilflosigkeit Ärger Tabelle 9 Kognitive Techniken [17] 1. Präventiv: Gedankenstuhl, Problemlösen (aktuelle Probleme tagsüber bearbeiten, nicht in der Nacht) 2. Wahrnehmungsdifferenzierung (nicht nur auf die schlechten Nächte fixieren) 3. Kognitives Umstrukturieren schlafdysfunktionaler Gedanken und Erwartungen bekommen. Bei der Technik des Gedanken- oder Grübelstuhls handelt es sich um eine präventive Technik, bei der trainiert wird, aktuelle Probleme nicht mehr im Bett durchzudenken. Konkret besteht das Vorgehen darin, sich tagsüber auf einen bequemen Stuhl oder Sessel außerhalb des Schlafzimmers zu setzen, um dort wichtige relevante Gedanken oder Termine durchzudenken und aufzuschreiben. Dadurch können diese Gedanken vor dem Vergessen gesichert werden und müssen nicht mehr abends im Bett durchgedacht werden. Bei der Wahrnehmungsdifferenzierung und dem kognitiven Umstrukturieren schlafdysfunktionaler Gedanken und Erwartungen handelt es sich um kognitive Techniken, die einerseits das Fokussieren auf das Thema Schlaf und Schlaflosigkeit reduzieren sollen und andererseits spezifische schlafdysfunktionale Gedanken in Frage stellen sollen. So kann es z. B. sehr hilfreich sein, im Rahmen einer Therapie herauszuarbeiten, dass z. B. nach guten Nächten nicht automatisch alles am nächsten Tag gut läuft private oder berufliche Probleme lösen sich durch guten Schlaf nicht in Luft auf! Dadurch kann jedoch erreicht werden, dass die Patienten nicht alle negativen Ereignisse während des Tages auf ihren schlechten Schlaf attribuieren. Hinsichtlich schlafdysfunktionaler Gedanken ist es wichtig, diese zu identifizieren und zu beschreiben. Dazu empfiehlt es sich Patienten zu instruieren, einmalig während 1 2 Nächten aufzuschreiben, was in ihnen vorgeht welche Gedanken treten nachts auf, insbesondere auf den Schlaf bezogen? Häufig werden Gedanken festgestellt wie ich brauche 8 Stunden Schlaf, wenn ich nicht gleich einschlafe, dann ist wieder alles gelaufen usw. Während der Therapiesitzungen können diese schlafdysfunktionalen Gedanken bei wachem Bewusstsein reflektiert und in Frage gestellt werden. Evidenzbasierung In der Zwischenzeit wurde eine Vielzahl von empirischen Studien durchgeführt, die in mehreren Meta-Analysen [20 23] zusammengefasst wurde. Daraus geht eindeutig hervor, dass die verschiedenen Techniken, sowohl alleine als auch insbesondere in Kombination, kurzfristig erfolgreich zur Reduktion schlafbezogener Symptome eingesetzt werden. Im Vergleich zur Pharmakotherapie hat sich für diese Techniken gezeigt, dass sie auch langfristig, d. h. bei Katamnesen nach 8 oder auch 12 Monaten, Wirksamkeit aufweisen, was bei pharmakotherapeutischen Interventionen, sobald das Medikament abgesetzt wird, nicht der Fall ist. In den letzten Jahren konnte zudem gezeigt werden, dass Selbsthilfeansätze, etwa die Bibliotherapie, bei Insomnien durchaus wirksam sind [24], jedoch nicht in dem Umfang wie die von einem Therapeuten durchgeführte kognitive Verhaltenstherapie. Interessant scheinen auch internetbasierte Ansätze, für die auch eine gewisse Effektivität bei chronischen Insomnien belegt werden konnte [25]. Zusammenfassend konnten seit den 70er Jahren mehrere verschiedene kog-

10 Therapeutische Umschau 2014; 71 (11): Übersichtsarbeit 693 nitiv-verhaltenstherapeutische Techniken zur Behandlung von Insomnien entwickelt werden. Eine umfassend klinische Erprobung dieser Verfahren, auch belegt durch Evidenzen aus vielen Studien, zeigt, dass kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnien nicht nur kurzfristig, sondern auch langfristig wirksam ist. Setzt man diese Daten in Relation zum Wissen über die therapeutische Effektivität von Schlafmitteln oder sedierenden Substanzen bei Insomnien, kann eindeutig geschlussfolgert werden, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken als First Line Treatment bei chronischen Insomnien anzusehen sind. Non-pharmacological treatment of insomnia Chronic insomnia, i. e. complaints about prolonged sleep onset, difficulties in maintaining sleep, early morning awakening and associated impairments of daytime functioning afflicts approximately 10 % of the population in most Western industrialized countries. Chronic insomnia can be due to somatic disorders, mental disorders, intake of medications, legal or illicit drugs. One third of all patients with chronic insomnias suffers from primary insomnia, a diagnosis which is given when none of the above mentioned factors can be identified as a causal factor. In medical practice, insomnia usually is treated with hypnotic drugs or other sedative drugs such as antidepressants. In the last 20 years it was shown that cognitive-behavioral therapy for insomnia can be applied successfully independent of causal factors. Cognitive-behavioral treatment for insomnia (CBT-I) encompasses psychoeducation about sleep and sleep hygiene, relaxation techniques, i. e. progressive muscle relaxation, specific behavioral techniques like stimulus control or sleep restriction and cognitive techniques to reduce nocturnal ruminations. Several published meta-analyses from the last two decades showed that these techniques, especially in their combined form, can be considered as evidence-based. It was shown that they are as effective as pharmacological therapy in the short-term and in the long-run even superior to pharmacotherapy. Cognitive-behavioral techniques for the therapy of insomnia can be used very successfully by trained physicians and psychotherapists. Literatur 1. Baglioni C, Spiegelhalder K, Nissen C, Riemann D. Future directions in insomnia diagnosis and treatment. In. Kushida C, eds. Encyclopedia of sleep. 2013: Carney CE, Buysse DJ, Ancoli-Israel S et al. The consensus sleep diary: standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep 2012; 35: WHO ed. ICD-10: Internationale Klassifikation psychischer Störungen. 3. Auflage. Bern: Hans Huber, AASM (American Academy of Sleep Medicine) ed. International Classification of Sleep Disorders. 2 nd ed. Westchester, Il: AASM, APA ed. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5 th ed. DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Nissen C, Frase L, Hajak G, Wetter TC. Hypnotika Stand der Forschung. Nervenarzt 2014, 85: Biwekk PD, Mazumdar S, Buysse DJ et al. Benzodiazepines and zolpidem for chronic insomnia. JAMA 1997; 278: Holbrook AM, Crowther R, Lotter A et al. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ 2000; 162: Dündar Y, Dodd S, Strobl J et al. Comparative efficacy of newer hypnotic druges for the short-term management of insomnia: a systematic review and meta-analysis. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2004; 19: Glass J, Lanctôt, KL, Herrmann N et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005; 331: Buscemi N, Vandermeer B., Friesen C et al. The efficacy and safety of drug treatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RCTs. J Gen Intern Med 2007; 22: Huedo-Medina TB, Kirsch I, Middlemass J et al. Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia: metaanalysis of data submitted to the Food and Drug Administration. BMJ 2012; 345: Riemann D, Spiegelhalder K, Feige B et al. The hyperarousal model of insomnia: a review of the concept and its evidence. Sleep Med Rev 2010; 14: Baglioni C, Battagliese G, Feige B et al. Insomnia as a predictor of depression: A meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. J Affect Disord 2011; 135: Morin CM ed. Insomnia. New York, London: Guildford Press, Riemann D, Perlis ML. The treatments of chronic insomnia: A review of benzodiazepine receptor agonists and psychological and be-

11 Persönliches Autorenexemplar (e-sonderdruck) Dieter Riemann Nicht pharmakologische Insomnietherapie 694 Übersichtsarbeit havioral therapies. Sleep Med Rev 2009; 13: Spiegelhalder K, Backhaus J, Riemann D. eds. Schlafstörungen Fortschritte der Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe, Bootzin RR. Stimulus control treatment for insomnia. Proceedings of the 80th Annual Convention of the American Psychological Association 1972, Spielmann AJ, Shaskin P, Thorpy M. Treatment of insomnia by restriction of time in bed. Sleep 1987; 10: Harris J, Lack I, Wright H et al. Intensive sleep retraining treatment for chronic primary insomnia: a preliminary investigation. J Sleep Res 2007; 16: Murtagh DR, Greewood KM. Iden tifying effective psychological treat ments for insomnia: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol 1995; 63: Smith MT, Perlis ML, Park A et al. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry 2002; 159: Mitchell MD, Gehrman P, Perlis M et al. Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review. BMC Family Practice 2012; 13: 40. van Straten A, Cuijpers P. Self-help therapy for insomnia: A meta-ana lysis. Sleep Med Rev 2009; 13: Cheng SK, Dizon J. Computerised cognitive behavioural therapy for insomnia: A systematic review and meta-analysis. Psychother Psychosom 2012; 81: Riemann D, Baglioni C, Feige B et al. Insomnien Stand der Forschung. Nervenarzt 2014; 85: Korrespondenzadresse Prof. Dr. rer. soc. Dipl.-Psych. Dieter Riemann Abteilung für Klinische Psychologie und Psychophysiologie/Schlafmedizin Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinik Freiburg Hauptstr Freiburg Deutschland Tel / Fax / dieter.riemann@uniklinik-freiburg.de