Allokationsethik aus Sicht des Personalmanagements im Krankenhaus

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1 Ethik Med (2011) 23: DOI /s Originalarbeit Allokationsethik aus Sicht des Personalmanagements im Krankenhaus Jürgen Wallner Online publiziert: 27. Oktober 2011 Springer-Verlag 2011 Zusammenfassung Es ist in der Literatur weithin bekannt, dass im Gesundheitswesen auf unterschiedlichen Ebenen Allokationsentscheidungen getroffen werden. Während es auf der Makroebene um gesellschaftlich-politische Strukturfragen geht, stehen die Akteure der Mikroebene vor der Aufgabe, begrenzte Ressourcen in einer Organisation sinnvoll einzusetzen. In den ethischen Analysen der Mikro-Allokationsebene werden zumeist Entscheidungen der Healthcare Professionals thematisiert, weil sie eine unmittelbare Auswirkung auf die konkreten Patienten haben. Weniger in den Blick geraten Allokationen des Managements, welche die Rahmenbedingungen für Ressourcenzuteilungen beim Patienten betreffen. Hierbei geht es nicht bloß um den Einsatz von Sachmitteln (z. B. Medikamenten- oder Gerätebudgets), sondern auch um den Personaleinsatz. Das Personalmanagement ist damit in wichtige Allokationsentscheidungen eingebunden und trägt eine dreifache Verantwortung: für die Gesundheit der Patienten, der Mitarbeiter und der Organisation. Der vorliegende Beitrag geht der Frage nach, welche Aspekte der Allokationsethik aus der Sicht des Personalmanagements in einem Krankenhaus zu bedenken sind, um der dreifachen Verantwortung gerecht zu werden. Dadurch zeigt sich, dass Allokationsethik in einem Krankenhaus nicht adäquat erfasst werden kann, ohne sich mit dem Personalmanagement zu beschäftigen, da das Personal die wertvollste Ressource ist, die es in einem Krankenhaus zu allozieren gilt. Schlüsselwörter Organisationsethik Ressourcenallokation Personalmanagement Die in diesem Beitrag vertretenen Ansichten des Autors müssen sich nicht notwendigerweise mit der Position der Barmherzigen Brüder Österreich oder des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder Wien decken. Dr. J. Wallner, MBA ( ) Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien, Johannes-von-Gott Platz 1, 1020 Wien, Österreich juergen.wallner@univie.ac.at

2 284 J. Wallner Human resource management s perspective on ethics of allocation in a hospital Abstract Definition of the problem it is widely acknowledged that resource allocations are taking place at various levels of the health care system. On the macro level, resources are allocated according to societal and political considerations within the system as a whole. On the micro level, it is the health care organization where allocations have to be made. Ethical analyses of this micro level usually deal with decisions of health care professionals since they affect patients directly. Arguments allocation decisions by management are of less interest to the ethical literature, although they define the framework for patient care. In this respect, this concerns not only the use of drugs or infrastructure but also of human resources. Human resource management, therefore, is deeply involved in allocation decisions and, thereby, must shoulder a threefold responsibility: towards the health of the patient, the employees, and the organization. The objective of this article is to analyze the ethics of allocation that derives from this threefold responsibility from the perspective of human resource management in a hospital. Conclusion For an adequate ethical analysis of allocation in a hospital, human resource management has to be considered, since personnel is the most precious resource to allocate in a hospital. Keywords Organizational ethics Resource allocation Human resources management Einleitung Allokationsprobleme treten in der Praxis nicht immer unter diesem Label auf. Als am Freitagabend das Telefon läutete, dachte der Bereichsleiter sicher nicht in erster Linie daran, dass es sich um ein solches Problem handelte. Er wurde darüber informiert, dass eine Krankenschwester selbst krank zuhause lag und daher nicht in etwa vier Stunden zum Nachtdienst in der Notfallambulanz kommen würde. Im Normalfall gibt es für ein solches Szenario einen Plan B, bei dem eine Kollegin für die Ausgefallene einspringt. Doch diesmal ging es nicht, denn es gab keine Springerin. Die eine Schwester, die in Frage kam, war im Ausland auf Urlaub, die andere hatte in den vergangenen Tagen bereits so viele Dienste geleistet, dass es nicht nur unerlaubt sondern auch unverantwortlich gewesen wäre, sie ins Krankenhaus zu holen. Das fundamentalere Problem, welches der Situation zugrunde lag, war eine seit einigen Monaten bestehende Unterbesetzung der betreffenden Ambulanz um zwei Personen. Außenstehende werden nun meinen, man könnte doch eine Krankenschwester von einer anderen Organisationseinheit einsetzen, aber so einfach lassen sich Allokationen in hochdifferenzierten Expertenorganisationen wie in einem Krankenhaus nicht lösen. Es muss schon jemand sein, der den Ambulanz-Tätigkeitsbereich fachlich beherrscht, ohne dass eine langwierige Einschulung nötig wäre. Das Besetzungsproblem wurde an jenem Abend gelöst, indem sich jemand im Haus fand, der sich darauf einließ. Aber die Grundproblematik dieser Situation macht die Tragweite der Allokationsethik im Krankenhaus deutlich: Betroffen sind Patienten (die eine kompetente Versorgung erwarten), Mitarbeiter (die das Recht auf eine Work-Life-Balance haben) und die Organisation (die Strukturen und Prozesse finden muss, um mit solchen Herausforderungen umzugehen). Als Leiter des Personalmanagements in einem Krankenhaus arbeite ich laufend mit den zuständigen Führungskräften daran, diese Strukturen und Prozesse zu etablieren und zu verbessern. Dabei geht es sehr oft um Allokationsentscheidungen, d. h. um die Frage, wie grundsätzlich begrenzte Ressourcen für alternative Verwendungszwecke eingesetzt werden

3 Allokationsethik aus Sicht des Personalmanagements im Krankenhaus 285 sollen in meinem Fall die Humanressourcen, in welche in allen Krankenhäusern nicht nur der Großteil des Budgets investiert wird, sondern die im Vergleich zu Sachmitteln als Menschen natürlich auch wesentlich komplexer sind. Im Kontext der Eingangserzählung wäre etwa daran zu denken, dass innerhalb des Ambulanzteams ein ausgesprochener Kameradschaftsgeist herrscht, sodass die Krankenschwester, die eigentlich außer Dienst gehen sollte, Probleme damit hat, weil sie ihre Kolleginnen nicht im Stich lassen möchte. Natürlich kann so etwas mit einer dienstlichen Weisung gelöst werden, aber die Herausforderung, dass es hierbei um die Allokation von Humanressourcen geht, welche man nicht wie eine Maschine ein- und ausschalten kann, bleibt. Es ist in der Literatur zwar weithin bekannt, dass im Gesundheitswesen auf unterschiedlichen Ebenen Allokationsentscheidungen getroffen werden ([2], S. 41 f.; [4], S. 259), und es gibt auch genügend Belege für die Beschäftigung mit klinischen Allokationsentscheidungen [1, 3]. Lebensrettende Medikamente oder knappe Intensivbetten sind beliebte Beispiele für solche Diskussionen. Was allerdings seltener in den Blick gerät, sind die Menschen, die für die Versorgung von Patienten ebenfalls alloziert werden müssen. Dies geschieht einerseits auf der Ebene der Krankenhausleitung im Zuge der Budgeterstellung, andererseits auf Ebene des operativen Managements, etwa bei der Dienstplanerstellung. Was für die Sachmittel als eherner ökonomischer Grundsatz gilt nämlich, dass sie grundsätzlich knapp sind, das gilt noch mehr für die Humanressourcen, und zwar in einem zweifachen Sinn: Erstens ist die Anzahl an ausreichend qualifizierten Fachkräften begrenzt. Zweitens ist die Leistungsfähigkeit der engagierten Kräfte begrenzt. Diese doppelte Knappheit zwingt zu Allokationsentscheidungen des Managements, aber auch des einzelnen Mitarbeiters. Solche Entscheidungen haben eine dreifache Verantwortung wahrzunehmen: Der Personaleinsatz berührt die Gesundheit der Patienten, der Mitarbeiter und (in analogem Sinn) des Krankenhauses. Diese drei Aspekte werde ich im Folgenden näher beleuchten. Humanressourcen-Allokation und die Verantwortung gegenüber den Patienten Wer die gesundheitspolitischen Diskussionen der letzten Jahre verfolgt, der wird regelmäßig damit konfrontiert, dass von nicht genügend Personal in den Krankenhäusern die Rede ist, was sich negativ auf die Versorgungsqualität der Patienten auswirke. Zu wenig Ärzte, zu wenig Pflegepersonen das erhöht nicht nur die Arbeitslast für die vorhandenen, sondern schränkt die Zeit ein, die man sich den Patienten widmen kann, um eine ausführliche Anamnese zu erheben, um eine qualitätsgesicherte Aufklärung durchzuführen oder um ein persönliches Gespräch über die sonstigen Lebensumstände zu führen. Doch wann reicht das Personal aus, um der Verantwortung gegenüber den Patienten adäquat nachzukommen? Diese Frage wird regelmäßig in Budgetverhandlungen diskutiert. Eine banale Antwort lautet: bedarfsgerecht soll die Personalausstattung sein. Darunter kann man verstehen, dass die Versorgung der Patienten lege artis sichergestellt ist. Schon etwas anderes ist es, wenn man auch den individuellen Bedürfnissen der Patienten gerecht werden möchte. Denn diese können wesentlich mehr verlangen, als vom öffentlichen Gesundheitssystem vorgesehen ist. So wäre es z. B. vielen Patienten natürlich nur Recht, wenn sie einen Concierge hätten, wenn ein Facharzt ihr ständig ansprechbarer Coach wäre und wenn sich die Sozialarbeit bei allen um ein umfassendes Entlassungsmanagement kümmern könnte. Bei manchen Patienten wird es aufgrund ihrer Erkrankung und persönlichen sowie sozialen Situation notwendig sein, in diese Richtung zu gehen dann ist die Humanressourcen-Allokation für sie bedarfsgerecht. Bei vielen anderen ginge es aber in Richtung Surplus, wofür sich vielleicht gewinnorientierte Privatkliniken zuständig fühlen, nicht aber das öffentliche

4 286 J. Wallner Gesundheitssystem. Dieses spricht dann beim Personalbudget, d. h. beim Stellenplan,natürlich berechtigterweise mit und hinterfragt, ob die Personalausstattung gemessen am Versorgungsauftrag und Leistungsspektrum des Krankenhauses bedarfsgerecht ist. Für den Pflegebereich gibt es hier in Österreich und Deutschland ein etabliertes Beurteilungssystem, die Pflegepersonalrechnung (PPR). Grundlage ist der täglich erhobene Pflegebedarf jedes Patienten. Die PPR stellt den Versuch dar, rational nachvollziehbare Allokationsentscheidungen bei der Personalbudgetierung zu treffen. Dass Allokationsentscheidungen im Gesundheitswesen nicht immer so rational erfolgen, zeigt sich daran, dass die PPR regelmäßig einen Mehrbedarf an Personal aufzeigt, welcher aber von den politischen Entscheidungsträgern nicht finanziert wird. Für den ärztlichen Bereich gibt es kein vergleichbares Bedarfsplanungsinstrument. Dementsprechend sind die Argumentationsspielräume in den Budgetverhandlungen größer. Was letztlich beim Patienten ankommt, hängt allerdings nicht nur vom Stellenplan ab, der in den Budgetverhandlungen festgelegt wird. Hinzu kommt die Allokation der vorhandenen Humanressourcen in der Organisation durch die Personaleinsatzplanung einer Abteilung. Dabei zeigt sich, dass ein Immer-Mehr an Personal nicht unbedingt die Versorgungsqualität steigern muss, weil damit Ineffizienzen und mangelnde Organisation länger bestehen können. Wo eine Abteilung beispielsweise über eine große (manche würden eben sagen: übergroße) Anzahl an Ärzten in Ausbildung verfügt, dort ist bei mangelnd wahrgenommener Führungsverantwortung des Abteilungsleiters die Verführung groß, aus dem Vollen zu schöpfen und die Ärzte auf Zuruf zu Aufgaben heranzuziehen, anstatt in der Abteilung ihren Personaleinsatz sinnvoll so zu planen, dass der qualitätsorientierten Patientenversorgung und der strukturierten Ausbildungsverpflichtung nachgekommen werden kann. Hier zeigt sich, dass begrenzte Mittel durchaus zu einem verantwortungsbewussteren Umgang mit den Ressourcen zwingen, weil nun eben über einen alternativen einsatz des konkreten Arztes (z. B. OP-Saal oder Station) entschieden werden muss. Dass die Verantwortung gegenüber dem Patienten, ihn bedarfsgerecht zu versorgen, nicht gleichbedeutend sein muss, ihn seinen Bedürfnissen gerecht zu versorgen und dafür die entsprechenden Humanressourcen vorzuhalten, zeigt sich regelmäßig in den Krankenhausambulanzen. Zumindest in Österreich werden sie von vielen Patienten als bequeme Ausweichstelle zu den niedergelassenen Haus- und Fachärzten gebraucht. Denn das Krankenhaus bietet neben attraktiven Öffnungszeiten (24/7) auch gleich die gesamte Palette an diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten, für die man im niedergelassenen Bereich zahlreiche Einzeltermine wahrnehmen müsste. Die Versorgungsstruktur einer Krankenhausambulanz ist dort bedarfsgerecht, wo die Schwere und Akutheit einer Erkrankung einen derartig umfassenden Apparat erfordert. Dafür werden auch Personalressourcen vorgehalten. Problematisch wird es, wenn Patienten die Ambulanz aufsuchen, die ebenso zu einem niedergelassenen Arzt gehen könnten. Aus Sicht des Krankenhausmanagements wäre es falsch, dieses Verhalten dadurch zu bestärken, dass die Personalressourcen aufgestockt werden, um die Ambulanz attraktiver zu machen. Die im Dienst befindlichen Mitarbeiter bekommen allerdings die Last dieser rationalen Allokationsentscheidung zu spüren, wenn sich die Patienten nicht so rational verhalten, wie es das Gesundheitssystem für sie vorsieht. Damit wird zusammenfassend klar, dass sich Allokationsentscheidungen, die mittels Stellenplan oder Personaleinsatzplanung getroffen werden, auf die Versorgung der Patienten auswirken. Bei solchen Entscheidungen ist der ethische Maßstab die Bedarfsgerechtigkeit, die sich aus dem Aufwand einer Lege-artis-Versorgung (welche nicht in jedem Krankenhaus und jeder Abteilung gleichbedeutend mit einer State-of-the-art-Versorgung sein muss) ergibt.

5 Allokationsethik aus Sicht des Personalmanagements im Krankenhaus 287 Humanressourcen-Allokation und die Verantwortung gegenüber den Mitarbeitern Die Allokation von Humanressourcen im Krankenhaus wirkt sich nicht nur auf die Versorgung der Patienten aus, sondern hat auch direkten Einfluss auf die Situation der Mitarbeiter selbst. Das Krankenhausmanagement trägt als Arbeitgeber die Fürsorgepflicht gegenüber dem Personal. Zu dieser gehört, dass der Beruf fachlich und persönlich in einem Umfeld praktiziert werden kann, der dies verantwortungsvoll zulässt. Fehlallokationen sind für die Erfüllung der Fürsorgepflicht hinderlich. Sie können in einer Über-, Unter- oder Fehlversorgung mit Humanressourcen bestehen. Eine Überversorgung findet sich dort, wo gemessen am Bedarf zu viel Personal eingesetzt wird. Was auf den ersten Blick nicht als Problem erscheint, kann im Rahmen der spezifischen Anreizsysteme eines Krankenhauses sehr wohl zu einem solchen werden. So ergibt sich durch eine Personalaufstockung unter Umständen ein kleinerer Anteil des Einzelnen an gewünschten Nacht- und Wochenenddiensten oder Bonuszahlungen beides eine Gehaltsfrage. Häufiger sind freilich die Probleme, die sich aus einer Unterversorgung ergeben, weil damit die aufgrund kürzerer Liegezeiten ohnedies verdichtete Arbeitslast für den Einzelnen weiter zunimmt. Die Behebung einer Unterversorgung mit Humanressourcen ist jedoch nicht bloß auf monetäre Restriktionen zurückzuführen. Oftmals hat das Personalmanagement in Krankenhäusern damit zu kämpfen, dass Personalstellen zwar budgetiert sind, aber mangels ausreichend vorhandener Fachkräfte nicht (rechtzeitig) besetzt werden können. Der derzeitige Arbeitsmarkt der Healthcare Professionals führt in manchen Fachbereichen deutlich vor Augen, was die Rede von knappen Mitteln bedeutet. Im Gegensatz zu vielen Sachmitteln können diese Humanressourcen selbst bei finanzieller Bedeckung nicht kurzfristig eingesetzt werden. Bei der Allokation, die auf diesem Gebiet im Moment zwischen europäischen Ländern und zwischen einzelnen Krankenhäusern stattfindet, müssen dementsprechend ebenso neue Wege des Personalmanagements beschritten werden, wie bei der Linderung anderer Knappheitsprobleme. Ein Weg führt dabei über die Reduktion von Fehlversorgungen mit Humanressourcen. Eine Fehlversorgung liegt vor, wo Personal nicht entsprechend seiner Qualifikation und seinen Kompetenzen eingesetzt wird. Hierbei wird in letzter Zeit immer wieder darauf hingewiesen, klinisch Tätige (v. a. Ärzte und Pflegekräfte) von nicht-klinischen Aufgaben zu entlasten, um ihre Ressourcen auf Kernaufgaben konzentrieren zu können. Neue Berufsbilder, wie es sie in anderen Ländern bereits seit längerem gibt (z. B. physician assistants), sind ein Weg, um dies zu erreichen. Der Fehlversorgung mit Humanressourcen kann auch durch eine strukturierte Personalentwicklung entgegengesteuert werden. Dies ist bei funktional ausdifferenzierten Expertenorganisationen wie einem Krankenhaus ungleich schwieriger als in Organisationen mit breiter angelegten Berufsgruppen. Wohl können damit aber Probleme, wie jenes in der Eingangserzählung des Beitrags gemildert werden, indem Mitarbeiter im Rahmen ihrer fachlichen und persönlichen Kompetenzen für verschiedene Tätigkeitsbereiche eingeschult werden. Eine Reduktion der Über-, Unter- und Fehlversorgung mit Humanressourcen kommt der Fürsorgepflicht des Krankenhauses gegenüber seinen Mitarbeitern insofern nach, als damit einerseits eine qualitätsorientierte Arbeit gewährleistet wird und andererseits die Balance zwischen Arbeit und Privatleben leichter aufrechterhalten werden kann. Vor welch großer Herausforderung die Allokationspolitik im Rahmen des Personalmanagements hier steht, zeigen die Untersuchungen zu emotionaler Erschöpfung und Burnout im Krankenhausbetrieb [5, 6]. Eine ethisch verantwortungsvolle Allokation von Humanressourcen wird damit

6 288 J. Wallner gegenüber den Mitarbeitern selbst zur mindestens ebenso wichtigen Aufgabe wie gegenüber den Patienten, die ihre Hilfe in Anspruch nehmen möchten. Humanressourcen-Allokation und die Verantwortung gegenüber der Organisation Als dritte Dimension muss das Personalmanagement mit Allokationsentscheidungen die Humanressourcen betreffend dem Krankenhaus als Organisation gerecht werden. Dabei geht es erstens um die wirtschaftliche Überlebensfähigkeit und zweitens um die Voraussetzungen für die weitere Organisationsentwicklung entsprechend strategischen Überlegungen. Die wirtschaftliche Überlebensfähigkeit hängt bei einer Organisation, deren Ausgaben zu einem Großteil für Personal getätigt werden, ganz wesentlich von einer auch ökonomisch verantwortungsvollen Personalpolitik ab. Dabei wird es immer wieder zu Spannungen zwischen zwei Vorsichtsprinzipien kommen: einerseits dem kaufmännischen Vorsichtsprinzip, welches Personalaufstockungen nicht gutheißen kann, wenn damit nicht auch Leistungsausweitungen (und damit mehr Einnahmen) sichergestellt werden können; und andererseits dem klinischen Vorsichtsprinzip, welches zur Absicherung vor kritischen Situationen mehr Ärzte und mehr Pflegepersonal verlangt. Beiden Vorsichtsprinzipien wird in der Praxis relativ gefolgt: Würde man das kaufmännische Vorsichtsprinzip verabsolutieren, wäre es schwierig, neue Leistungsbereiche zu erschließen, bei denen oftmals noch unklar ist, ob sie auch genügend Einnahmen bringen werden. Würde man andererseits das klinische Vorsichtsprinzip verabsolutieren, so müsste für jede erdenkliche kritische Situation Personal zur Verfügung stehen, was die Vorhaltekosten explodieren ließe. In beiden Sphären der kaufmännischen und der klinischen gibt es also stets ein kalkuliertes Risiko in den Allokationsentscheidungen. Wo dieses Risiko unverantwortlich wird, kann nicht pauschal gesagt werden, sondern hängt vom jeweiligen Kontext ab. Aus ethischer Sicht jedenfalls unzureichend ist aber die Argumentation, wonach es bislang auch gut gegangen, d. h. kein Schaden eingetreten, sei. Denn für eine rationale Allokationsentscheidung müssten die Kosten eines potentiellen Schadens berücksichtigt werden. Allokationsentscheidungen über Humanressourcen im Krankenhaus haben in Hinblick auf die Verantwortung gegenüber der Organisation auch deren weitere strategische Entwicklung zu berücksichtigen. Dabei geht es um Entscheidungen, wie sich die einzelnen Leistungsbereiche und das Profil des Krankenhauses insgesamt weiterentwickeln sollen. Die strategische Entscheidung, in einen neuen Fachbereich zu investieren, bedeutet nicht nur, Allokationsentscheidungen über Sachmittel zu treffen, sondern auch die für das Personal zur Verfügung stehenden Mittel (zumindest teilweise) anders einzusetzen. Wenn sich beispielsweise ein Krankenhaus entschließt, mehr onkologische Leistungen zu erbringen, dann gehört dazu auch ein personalentwicklerisches Investment in die psychosoziale Fortund Weiterbildung der Mitarbeiter. Die hierfür zur Verfügung gestellten Ressourcen stehen für andere Personalentwicklungsmaßnahmen dann nicht mehr bereit, was unter Umständen zu Verteilungsdiskussionen innerhalb der Organisation führt. Um hier eine argumentativ gut nachvollziehbare Allokationsentscheidung treffen zu können, ist es wichtig, dass das Personalmanagement in strategische Entscheidungen des Krankenhauses frühzeitig eingebunden wird. Ein weiterer Grund ist darin zu sehen, dass personalpolitische Maßnahmen vom Recruiting von Fachkräften über das Teambuilding für neue Stationen eine entsprechend lange Vorlaufzeit haben. Das Krankenhaus als Organisation wird also zum einen von personalpolitischen Allokationsentscheidungen wesentlich beeinflusst; zum anderen wirken sich solche Entscheidungen wiederum in einem systemischen Sinn auf die Organisation aus. Zusammenlegungen

7 Allokationsethik aus Sicht des Personalmanagements im Krankenhaus 289 von Stationen aufgrund von Effizienzüberlegungen sind eben nicht nur eine organisatorisch-technische Herausforderung, sondern auch eine soziale. Fazit Die Auswirkungen, welche Entscheidungen über die alternative Verwendung von Humanressourcen im Krankenhaus auf die Gesundheit der Patienten, der Mitarbeiter und (in einem analogen Sinn) der Organisation haben, sind weitreichend. Die im Rahmen dieses Beitrags angesprochenen Aspekte und Beispiele berühren lediglich die Spitze dieses Eisbergs und können nur Anstoß dazu geben, das Augenmerk der Beschäftigung mit Allokationsethik auf der Mikroebene verstärkt auf die Humanressourcen zu richten. Letztlich sind nämlich sie es, die auch aus ethischer Perspektive die wertvollste Ressource im Gesundheitssystem darstellen. Interessenkonflikt Der Autor gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen. Literatur 1. Calabresi G, Bobbit P (1978) Tragic choices: the conflict society confronts in the allocation of tragically scarce resources. Norton & Company, New York 2. Engelhardt HT Jr (1988) Zielkonflikte in nationalen Gesundheitssystemen. In: Sass H-M (Hrsg) Ethik und öffentliches Gesundheitswesen. Springer, Berlin, S Harris J (2009) Deciding between patients. In: Kuhse H, Singer P (Hrsg) A companion to bioethics, 2. Aufl. Wiley-Blackwell, Malden, S Henke K-D, Hesse M (1999) Gesundheitswesen. In: Korff W (Hrsg) Handbuch der Wirtschaftsethik. Gütersloher Verlagshaus, Gütersloh, S Iseringhausen O (2010) Psychische Belastung und gesundheitliches Wohlbefinden von Beschäftigten im Krankenhaus. In: Badura B, Schröder H, Klose D, Macco K (Hrsg) Fehlzeiten-Report Springer, Berlin, S Ratheiser K, Menschik-Bendele J, Krainz EE, Burger M (2011) Burnout und Prävention: Ein Lesebuch für Ärzte, Pfleger und Therapeuten. Springer, Wien